Гемофилия

Гемартроз – кровоизлияние в полость сустава Гематома – ограниченное скопление крови при закрытых и открытых повреждениях органов и тканей с разрывом сосудов, в результате чего образуется полость, содержащая жидкую или свернувшуюся кровь Гематурия – наличие эритроцитов в моче сверх физиологических норм Гемостаз – система свертывания крови Гемостатическая терапия – терапия, направленная на остановку кровотечения Гемофилия А – наследственный дефицит фактора свертывания крови VIII Гемофилия В – наследственный дефицит фактора свертывания крови IX Ингибиторы – антитела, вырабатывающиеся на экзогенно введенный белок Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) – исследование свертывающей системы крови Коагулопатия – нарушение свертывания крови Препараты шунтирующего действия – отдельные препараты из группы факторов свертывания крови (B02BD факторы свертывания крови по АТХ классификации): антиингибиторный коагулянтный комплекс** и эптаког альфа (активированный)** Фактор свертывания крови – белок, содержащийся в плазме крови и тромбоцитах и обеспечивающий свёртывание крови

Гемофилия – это сцепленное с Х-хромосомой врожденное нарушение плазменного гемостаза, возникающее в результате дефицита или отсутствия фактора свертывания крови VIII (FVIII) - гемофилия А или фактора свертывания крови IX (FIX) - гемофилия В.

Гемофилия передается по Х-сцепленному рецессивному пути наследования. Примерно у 70% больных имеется положительный семейный анамнез по заболеванию. Причиной гемофилии являются мутации гена, кодирующие FVIII (Xq28), или гена, кодирующего FIX (Xq27). В 30–35% случаев возможны спорадические мутации без наличия семейного анамнеза заболевания.

Классификация гемофилии по степени тяжести основана на определении активности FVIII и FIX (табл.1) [1–3]. Таблица 1. Классификация гемофилии по степени тяжести Форма Активность FVIII/FIX (норма 50 – 150%) Клинические проявления Тяжелая 5% Кровотечения возникают после травм или при проведении инвазивных вмешательств Около 60–70% всех диагностированных случаев гемофилии составляют тяжелые формы заболевания, для которых характерны спонтанные геморрагические эпизоды (преимущественно гемартрозы и гематомы мягких тканей различных локализаций). Степень тяжести нарушений свертывания крови и клинических проявлений при гемофилии зависит, как правило, от уровня активности фактора в крови, однако в клинической практике не всегда существует прямая корреляция между лабораторным и клиническим фенотипами заболевания.

Для установления диагноза гемофилии у пациента с наличием геморрагического синдрома в анамнезе или при отягощенном семейном анамнезе используются критерии диагноза гемофилии (диагноз устанавливается при наличии как минимум двух из трех критериев ) [1,3]: отсутствие приобретенных коагулопатий; снижение активности FVIII/FIX ниже 50%; наличие мутаций генов FVIII или FIX.

3.1 Общие принципы лечения Всем пациентам с гемофилией рекомендуется проведение специфической заместительной терапии факторами свертывания крови [1,3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: проведение специфической заместительной терапии факторами свертывания крови показано пациентам с любой тяжестью заболевания. Выбор режима лечения (по требованию или профилактически) зависит от клинического фенотипа заболевания. Факторы свертывания крови вводятся внутривенно. Современная терапия гемофилии базируется на принципе «домашнего лечения» (профилактическом или по требованию). Обязательными условиями для проведения «домашнего лечения» являются: наличие у пациента препаратов факторов свертывания крови (препарат находится там же, где пациент), решение о применении препарата принимает пациент или его родственники в соответствии с рекомендациями врача-гематолога, пациент и/или его родственники обучены правилам хранения и использования препаратов. Необходимо использовать очищенные, вирусинактивированные препараты, изготовленные из донорской плазмы человека, из группы «Факторы свертывания крови» (B02BD по АТХ классификации) – плазматические (фактор свертывания крови VIII**, фактор свертывания крови IX**, фактор свертывания крови VIII + фактор Виллебранда**, антиингибиторный коагулянтный комплекс**), или рекомбинантные (октоког альфа**, мороктоког альфа**, нонаког альфа**, эптаког альфа (активированный)**, симоктоког альфа (фактор свертывания крови VIII человеческий рекомбинантный)**, лоноктоког альфа, туроктоког альфа), или рекомбинантные концентраты факторов свертывания крови VIII/IX с пролонгированным периодом полувыведения (эфмороктоког альфа**, руриоктоког альфа пэгол, албутрепенонаког альфа ) [1,3]. У ранее нелеченых пациентов целесообразно проводить терапию факторами свертывания крови, изготовленными из донорской плазмы или рекомбинантными концентратами факторов свертывания крови VIII/IX без смены терапии в течение 100 дней введений (при условии отсутствия выработки ингибитора) . В настоящее время нет оснований для предпочтения той или иной группы факторов свертывания крови: плазматических (содержащих или не содержащих фактор Виллебранда) или рекомбинантных. При удовлетворительной эффективности и переносимости получаемой пациентом специфической терапии смена МНН факторов свертывания крови VIII или IX на...

Пациенты с гемофилией должны наблюдаться группой специалистов различного профиля, включающей врача-гематолога, врача-педиатра, врача-травматолога-ортопеда, врача-стоматолога, врача-физиотерапевта, врача ЛФК, медицинского психолога, имеющих опыт работы с больными гемофилией [1,24]. Осмотр пациентов врачом-гематологом, врачом-травмотологом-ортопедом и врачом-стоматологом должен проводиться не менее 2-х раз в год; остальными специалистами - по необходимости. Целесообразно проведение диспансеризации пациентов 1 раз в год в специализированном центре нарушений гемостаза, если центр располагает достаточной клинико-лабораторной базой [1,63]. Диспансерное наблюдение за пациентами с гемофилией включает: Динамический мониторинг состояния пациента с оценкой наличия нежелательных явлений при проведении заместительной терапии: появление ингибитора к фактору свертывания крови, индивидуальная непереносимость препарата, вирусная контаминация, изменения психологического или социального статуса пациента, оценка состояния периферической венозной системы. Лечение осложнений гемофилии: коррекция дефицита железа, ингибиторов. Выявление сопутствующих заболеваний, особенно заболеваний зубов, полости рта, ЖКТ, ЛОР-органов, патологии сердечно-сосудистой системы и др. и направление к профильным специалистам. Всех пациентов с гемофилией рекомендовано регистрировать и наблюдать в специализированном центре (по возможности) [1,3]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) . Комментарии: у пациентов или врачей, к которым они обращаются, круглосуточно должна быть возможность контакта с врачом-гематологом, имеющим опыт лечения больных с нарушениями гемостаза.

антиингибиторный коагулянтный комплекс гемартроз гематома геморрагический синдром гемостатические средства гемофилия жизнеугрожающие кровотечения ингибиторы к факторам свертывания крови индукция иммунологической толерантности коагулопатия концентраты факторов свертывания крови плазменный гемостаз препараты шунтирующего действия рекомбинантные факторы свертывания крови свертывание крови спонтанные кровотечения фактор свертывания крови VIII фактор свертывания крови IX эптаког альфа (активированный)

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время АИКК – антиингибиторный коагулянтный комплекс БЕ – Бетезда Единица ГА – гемофилия А ГВ – гемофилия В ДВ – день введения ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИИТ – индукция иммунологической толерантности КТ – компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (М01А по АТХ классификации) ПВ – протромбиновое время ТВ – тромбиновое время FVIII – фактор свертывания крови VIII FIX – фактор свертывания крови IX FXI – фактор свертывания крови XI FXII – фактор свертывания крови XII ЦНС – центральная нервная система ЦОГ-2 – циклооксигеназа-2

Распространенность гемофилии в общем популяции составляет 1:10 000 населения. Гемофилия А (ГА) встречается чаще, чем гемофилия В (ГВ), и составляет 80–85% общего числа случаев. Подавляющее большинство больных гемофилией – мужчины. Известны единичные случаи гемофилии у женщин при наследовании гена одновременно от отца (больной гемофилией) и от матери (носитель гена), либо у женщины с мутацией гена на одной хромосоме, когда ген на другой не активен (болезнь Шерешевского-Тёрнера и др.). У некоторых женщин, являющихся носительницами мутаций генов FVIII или FIX, также могут быть клинические проявления гемофилии [1].

Основное проявление гемофилии – кровотечения и кровоизлияния, возникающие спонтанно или вследствие травмы (табл. 2). ГА и ГВ имеют схожую клиническую картину [1,3]. Таблица 2. Клинические проявления гемофилии Виды кровотечений/кровоизлияний Частота, % Типичные Гемартрозы крупных суставов 70–90 Гематомы (кровоизлияния в мышцы/мягкие ткани) 20–40 Кровотечения из слизистых (носовые, десневые, луночковые) 10 Гематурии 5–10 Жизнеугрожающие В ЦНС 5 В ЖКТ В области шеи/горла Забрюшинные гематомы Для тяжелой формы гемофилии характерно появление геморрагического синдрома на первом году жизни с начала активного периода у ребенка (гематомы мягких тканей, посттравматические кровотечения из слизистых, гемартрозы). Поражаются в основном крупные суставы: коленные, голеностопные, локтевые и тазобедренные. Гемофилия средней тяжести имеет сходные проявления. Первые признаки, как правило, развиваются после года. У пациентов с активностью факторов более 2% реже возникают кровоизлияния в суставы, забрюшинные гематомы, гематурии. Наиболее типичны посттравматические гематомы и длительные кровотечения, особенно при травмах слизистых оболочек. Легкая гемофилия может никак не проявляться на протяжении всей жизни. Геморрагический синдром обычно возникает вследствие значительных травм или при хирургическом лечении. Поражение опорно-двигательного аппарата встречается чрезвычайно редко.

Диагностика гемофилии начинается с выявления наличия геморрагического синдрома в анамнезе у пациента и членов семьи. Всем пациентам с подозрением на гемофилию рекомендуется сбор анамнеза и жалоб при заболеваниях органов кроветворения и крови [1,3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: при сборе анамнеза заболевания и семейного анамнеза пациента выяснять наличие проявлений геморрагического синдрома: жалоб на легко появляющиеся экхимозы и гематомы в раннем детстве; возникновение спонтанных кровотечений (особенно в суставы, мышцы и мягкие ткани); длительных кровотечений после травм или хирургического вмешательства. Данные семейного анамнеза примерно у 2/3 больных содержат указания на геморрагические проявления у близких родственников по женской линии (у мужчин, реже у женщин). Данные персонального анамнеза могут содержать информацию о геморрагических проявлениях у пациента. При сборе анамнеза заболевания необходимо обращать внимание на наличие геморрагических проявлений в неонатальном периоде в виде кефалогематом, внутричерепных кровоизлияний, кровоточивости и длительном заживлении пупочной ранки; у грудных детей – экхимозов, не связанных со значимой травмой, гематом мягких тканей после незначительных ушибов или спонтанных. У некоторых детей кровотечения могут отсутствовать на первом году жизни до тех пор, пока ребенок не начнет ходить [4,5]. Важно обращать внимание на несоответствие выраженности геморрагических проявлений тяжести предшествовавшей травмы, на рецидивы кровотечений после первичной остановки, не связанные с повторной травмой, массивные и (или) множественные гематомы, системность геморрагических проявлений (проявления различной локализации), «спонтанные геморрагические проявления». При легкой форме гемофилии кровотечения могут отсутствовать до первой травмы или хирургического вмешательства. Сбор жалоб и анамнеза позволит определить объем обследования пациента.

Всем пациентам с подозрением гемофилию, а также всем пациентам с установленным диагнозом гемофилия на каждом врачебном приеме рекомендуется визуальное исследование, пальпация, перкуссия при заболеваниях органов кроветворения и крови [1,3]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: необходимо обращать внимание на наличие кожного геморрагического синдрома различной выраженности в виде множественных экхимозов и гематом, возможных при тяжёлой и среднетяжелой форме гемофилии. В ысоковероятно выявление признаков поражения суставов в виде деформации, отека и локального повышения температуры кожи (острый гемартроз) и/или признаков нарушения подвижности, объема движений суставов, гипотрофии мышц конечности на стороне поражённого сустава, нарушение походки (деформирующая артропатия). Позволяет определить тяжесть состояния пациента и необходимость проведения специфической заместительной и/или гемостатической терапии.

Получение максимального количества лабораторных данных способствует верификации диагноза и исключению приобретенных дефицитов факторов свертывания крови VIII/IX, а также исключению дефицитов других факторов свертывания крови. Пациентам с подозрением на гемофилию, а также пациентам с верифицированной гемофилией при каждом визите к врачу-гематологу рекомендовано выполнение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза), с обязательным включением следующих параметров: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение тромбинового времени в крови, исследование уровня фибриногена в крови для контроля состояния свертывающей системы крови [1,3,6]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: для гемофилии характерно изолированное увеличение АЧТВ, при сохранении других показателей в пределах нормальных значений. Необходимо иметь в виду, что при проведении скрининга у пациентов с легкой формой гемофилии возможны нормальные значения АЧТВ. Для экстренного контроля эффективности терапии необходимо использование теста АЧТВ (необходимо получить нормальные или субнормальные значения), однако эти данные не позволяют дифференцировать значения активности выше 30-50% и не отражают прямой корреляции с активностью факторов VIII и IX. Пациентам с подозрением на гемофилию, рекомендовано выполнение общего (клинического) анализа крови и исследование уровня тромбоцитов в крови для контроля показателей крови [1,3,6]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Пациентам с геморрагическим синдромом при выявлении изолированного удлинения АЧТВ при подозрении на гемофилию рекомендовано исследование крови для диагностики врожденного дефицита факторов свертывания, включающее определение активности фактора VIII в сыворотке крови, определение активности фактора IX в сыворотке крови, определение активности фактора XI в сыворотке крови, определение активности фактора XII в сыворотке крови, исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови, исследование антигена фактора Виллебранда [1,3,6]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: на втором этапе определяют активность факторов плазменного гемостаза — FVIII, FIX, XI и XII, активность...

Инструментальные исследования могут позволить визуализировать кровотечения/кровоизлияния различных локализаций, а также выявить осложнения, развившиеся вследствие геморрагических проявлений. Всем пациентам с подозрением гемофилию или с установленной гемофилией при наличии подозрения на кровотечения/кровоизлияния в органах желудочно-кишечного тракта рекомендуется эзофагогастродуоденоскопия и/или тонкокишечная/толстокишечная эндоскопия видеокапсульная для определения выраженности проявлений гемофилии и уточнения локализации кровотечения [15,16]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Всем пациентам с подозрением гемофилию или с установленной гемофилией при наличии подозрения на кровотечение/кровоизлияние в сустав рекомендуется ультразвуковое исследование сустава, или рентгенография пораженного сустава, или магнитно-резонансная томография сустава для определения выраженности проявлений гемофилии и уточнения локализации кровотечения [1,3]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Всем пациентам с подозрением гемофилию или с установленной гемофилией при наличии подозрения на кровотечения/кровоизлияния в органах брюшной полости и/или забрюшинного пространства рекомендуется ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) и забрюшинного пространства для определения выраженности проявлений гемофилии и уточнения локализации кровотечения [1,3]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Всем пациентам с подозрением гемофилию или с установленной гемофилией при наличии подозрения на кровотечения/кровоизлияния в мочевыводящих путях рекомендуется ультразвуковое исследование мочевыводящих путей для определения выраженности проявлений гемофилии и уточнения локализации кровотечения [17]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Всем пациентам с подозрением гемофилию или с установленной гемофилией при наличии подозрения на кровотечения/кровоизлияния в органах грудной клетки рекомендуется компьютерная томография органов грудной клетки для определения выраженности проявлений гемофилии и уточнения локализации кровотечения [18,19]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Всем пациентам с подозрением гемофилию или с установленной гемофилией при наличии подозрения на...

Всем пациентам с подозрением гемофилию или с установленной гемофилией при наличии подозрения на геморрагические проявления или их последствия рекомендуются консультации профильных специалистов, в зависимости от локализации кровотечения, для определения нарушений в различных органах и системах вследствие состоявшегося (перенесенного ранее) кровотечения/кровоизлияния [1,3]: врача-травматолога-ортопеда врача-хирурга врача-уролога врача-невролога врача-оториноларинголога врача-стоматолога Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Пациентам с гемофилией с поражением элементов опорно-двигательного аппарата рекомендовано долгосрочное лечение повреждений суставов и мышц, и функциональная реабилитация, а также санаторно-курортное лечение с целью предотвращения прогрессирования нарушений опорно-двигательного аппарата и улучшения их ортопедического статуса [24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : основным клиническим проявлением гемофилии являются рецидивирующие кровоизлияния в суставы, что необратимо приводит к развитию деформирующей артропатии и хронического синовита у этих пациентов. Поражение опорно-двигательного аппарата существенно лимитирует социальную адаптированность пациентов, ухудшает их качество жизни. Лечение можно проводить в санаторно-курортных организациях в климатической зоне проживания пациента, а также на бальнеологических курортах. Разработка реабилитационных мероприятий должна проводиться совместно специалистами по реабилитации, курортологии и врачами-гематологами, имеющими опыт лечения пациентов с нарушениями свертывания крови. Возможны такие виды терапии как: - школа психологической профилактики для пациентов и родственников; - воздействие ультразвуком при заболеваниях суставов; - лекарственный ультрафонофорез при заболеваниях суставов; - электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях суставов; - воздействие высокочастотными электромагнитными полями (индуктотермия); - воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ); - воздействие переменным магнитным полем (ПеМП).

Всех пациентов с гемофилией рекомендовано регистрировать и наблюдать в специализированном центре (по возможности). Должна быть круглосуточная возможность контакта с врачом-гематологом, имеющим опыт лечения больных с нарушениями гемостаза. Показания для плановой госпитализации: плановое оперативное лечение. Показания для экстренной госпитализации: жизнеугрожающее кровотечение; проведение экстренного оперативного вмешательства. Показания к выписке пациента из стационара: полная остановка кровотечения

7.1 Основные принципы организации помощи пациентам с гемофилией Гарантированное бесперебойное обеспечение факторами свертывания крови VIII** и FIX**, фактором свертывания крови VIII + фактор Виллебранда**, октокогом альфа**, мороктокогом альфа**, симоктокогом альфа (фактор свертывания крови VII человеческий рекомбинантный)**, нонакогом альфа**, лоноктокогом альфа, туроктокогом альфа, эфмороктокогом альфа**, руриоктокогом альфа пэгол, албутрепенонакогом альфа, эмицизумабом** у пациентов с неосложненной гемофилией или препаратами шунтирующего действия, эмицизумабом** у пациентов с ингибиторной формой гемофилии A, обучение применению этих препаратов членов семьи больных гемофилией является приоритетом в организации помощи больным гемофилией. При лечении кровотечений необходимо придерживаться следующих принципов: Для остановки кровотечений должна применяться заместительная терапия факторами свертывания крови VIII** и FIX**, фактором свертывания крови VIII в комбинации с фактором Виллебранда**, октокогом альфа**, мороктокогом альфа**, симоктокогом альфа (фактор свертывания крови VIII человеческий рекомбинантный)**, нонакогом альфа**, лоноктокогом альфа, туроктокогом альфа, эфмороктокогом альфа**, руриоктокогом альфа пэгол, албутрепенонакогом альфа , либо препаратами шунтирующего действия у пациентов с ингибиторной формой гемофилии. Необходимо сразу применять эффективные дозы факторов свертывания крови или препаратов шунтирующего действия. Терапия недостаточными дозами не позволит остановить кровотечение, приведет к потере времени, нарастанию геморрагического синдрома и необоснованному расходу дорогостоящего препарата. Гемостатическую терапию (введение факторов свертывания крови) необходимо начинать как можно раньше (в максимально сжатые сроки настолько насколько это возможно, желательно в течение первых 2-х часов после получения травмы или появления первых субъективных или объективных признаков кровоизлияния). Поэтому основанием для начала терапии могут быть субъективные ощущения пациента или факт травмы. Введение препарата должно быть выполнено обязательно. Необходимо стремиться остановить кровотечение или кровоизлияние до развития значимых клинических проявлений. При наличии травмы пациент должен быть осмотрен врачом-гематологом в обязательном порядке. Лечение легких и средних кровотечений должно проводиться на дому пациентом или его родственниками в...

№ Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций 1. Пациенту с подозрением на гемофилию либо с верифицированной гемофилией выполнены общий (клинический) анализ крови и исследование уровня тромбоцитов в крови 5 С 2. Пациентау с подозрением на гемофилию либо с верифицированной гемофилией выполнена коагулограмма (ориентировочного исследования системы гемостаза), включающая активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПВ), тромбиновое время (ТВ), концентрацию фибриногена (по Клауссу) 5 С 3. Пациенту с геморрагическим синдромом и удлиненным АЧТВ при подозрении на гемофилию выполнено исследование крови для диагностики врожденного дефицита факторов свертывания, включающее определение активности фактора VIII в сыворотке крови, определение активности фактора IX в сыворотке крови 5 С 4. Пациенту с гемофилией проведена специфическая заместительная терапия факторами свертывания крови 5 С

Зозуля Надежда Ивановна , д.м.н., ассоциация содействия развитию гематологии, трансфузиологии и трансплантации костного мозга «Национальное гематологическое общество», г. Москва Аль-Ради Любовь Саттаровна , к.м.н., ассоциация содействия развитию гематологии, трансфузиологии и трансплантации костного мозга «Национальное гематологическое общество», г. Москва Андреева Татьяна Андреевна , к.м.н., г. Санкт-Петербург Галстян Геннадий Мартинович , д.м.н., ассоциация содействия развитию гематологии, трансфузиологии и трансплантации костного мозга «Национальное гематологическое общество», г. Москва Жарков Павел Александрович , д.м.н., Национальное общество детских гематологов и онкологов, г. Москва Мамаев Андрей Николаевич , д.м.н., ассоциация содействия развитию гематологии, трансфузиологии и трансплантации костного мозга «Национальное гематологическое общество», г. Барнаул Петров Виктор Юрьевич , д.м.н. Национальное общество детских гематологов и онкологов, г. Москва Полянская Татьяна Юрьевна, к.м.н., ассоциация содействия развитию гематологии, трансфузиологии и трансплантации костного мозга «Национальное гематологическое общество», г. Москва Конфликт интересов: отсутствует

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-гематологи Врачи-педиатры Врачи-терапевты Врачи-хирурги Врачи-стоматологи Врачи-оториноларингологи Врачи-травматологи-ортопеды Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: Поиск публикаций в специализированных периодических печатных изданиях с импакт-фактором > 0,3. Поиск в электронных базах данных. Базы данных, использованных для сбора/селекции доказательств: Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в базы данных PUBMED, MEDLINE, Кокрановской библиотеки. Поиск проводился на глубину более 20 лет. Методы, использованные для анализа доказательств: - Обзоры мета-анализов, рандомизированных проспективных контролируемых перекрестных клинических исследований. - Обзоры опубликованных исследований случай-контроль или когортных исследований. - Систематические обзоры с таблицами доказательств. Методы, использованные для качества и силы доказательств: - Консенсус экспертов; - Оценка значимости доказательств в соответствии с рейтинговой системой убедительности доказательств (приложение 1). Методология разработки рекомендаций: Описание методики анализа доказательств и разработки рекомендаций При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология должна быть изучена для того, чтобы убедиться в соответствии ее принципам доказательной медицины. Результат изучения влияет на уровень доказательности, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций. Методологическое изучение фокусируется на особенностях дизайна исследования, которые оказывали существенное влияние на качество результатов и выводов. С целью исключения влияния субъективных факторов каждое исследование оценивается, как минимум, двумя независимыми членами авторского коллектива. Различия в оценке обсуждаются на совещаниях рабочей группы авторского коллектива данных рекомендаций. На основании анализа доказательств разработаны разделы клинических рекомендаций с оценкой силы в соответствии с рейтинговой системой градаций доказательности рекомендаций (приложение 2). Методы, использованные для формулирования рекомендаций: - Консенсус экспертов. - Оценка значимости рекомендаций в соответствии с рейтинговой системой градаций доказательности рекомендаций. Методология валидизации рекомендаций: Методы валидизации рекомендаций: -...

Приложение А3.1. Рекомендуемая активность фактора и продолжительность терапии при различных видах кровотечений

Приложение В.1 Образец протокола проведения заместительной / гемостатической терапии факторами свертывания крови в домашних условиях ПРОТОКОЛ заместительной / гемостатической терапии факторами свертывания крови за ________________ 202__ года Ф.И.О. больного_____________________________________________________ Вес_______(кг) Дата рождения_______________Тел.________________ Диагноз________________ № п\п показания (профилактика/ кровотечение) тип кровотечения (если применимо) Дата введения Наименование препарата доза препарата, МЕ Клинический эффект 1. 2. 3. 4. дата подпись пациента Ориентировочные дозы, необходимые для введения: кровоизлияние в сустав: 20-40 МЕ/кг массы тела гематома мягких тканей: 20-40 МЕ/кг массы тела гематурия (кровь в моче): 10-15 МЕ/кг массы тела кровотечение из слизистых (носовое, десневое, луночковое): 20-30 МЕ/кг массы тела забрюшинная гематома: 40-50 МЕ/кг массы тела (немедленно обратиться к врачу) кишечное кровотечение: 60-80 МЕ/кг массы тела (немедленно обратиться к врачу) ВНИМАНИЕ! Вводить факторы свертывания крови необходимо в самом начале кровоизлияния! Для консультаций звонить по тел. _____________________ Приложение В.2 Образец информированного согласия больного на проведение домашнего лечения ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ БОЛЬНОГО НА ПРОВЕДЕНИЕ ДОМАШНЕГО ЛЕЧЕНИЯ Я, ____________________________________________________________________ Я согласен, что мое участие в программе домашнего лечения накладывает на меня следующие обязанности: проходить все необходимые лабораторные обследования; лечение проводить строго по рекомендации врача; ежемесячно заполнять и сдавать протоколы введения факторов свертывания крови; в случае наступления осложнений или отсутствия клинического эффекта немедленно обращаться в_*______________________________________________________ В случае невыполнения моих обязанностей, врачебных рекомендаций или обследований мое участие в программе домашнего лечения будет прекращено. дата подпись пациента * название медицинской организации, ее адрес и телефон. Приложение В.3 Образец информированного согласия родителей (законных представителей) ребенка на проведение домашнего лечения ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЕЙ (ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ) РЕБЕНКА НА ПРОВЕДЕНИЕ ДОМАШНЕГО ЛЕЧЕНИЯ Я, ____________________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью, степень родства или статус) согласен на участие...