Редкие коагулопатии: наследственный дефицит факторов свертывания крови II, VII, X

Болезнь Стюарта-Прауэра – дефицит фактора свертывания крови Х. Гемартроз – кровоизлияние в полость сустава. Гематома – ограниченное скопление крови при закрытых и открытых повреждениях органов и тканей с разрывом сосудов, в результате чего образуется полость, содержащая жидкую или свернувшуюся кровь. Гематурия – наличие эритроцитов в моче сверх физиологических норм. Гемостатическая терапия – терапия, направленная на остановку кровотечения. Гипопроконвертинемия – дефицит фактора свертывания крови VII. Гипопротромбинемия – дефицит фактора свертывания крови II. Диспротромбинемия – функциональная недостаточность фактора свертывания крови II. Коагулопатия – нарушение в свертывающей системе крови. Фактор свертывания крови – белок, содержащийся в плазме крови и тромбоцитах, участвующий в свёртывании крови.

Наследственный дефицит фактора свертывания крови II (гипопротромбинемия) - геморрагическое заболевание, характеризующееся снижением активности протромбина в плазме, возникающим вследствие генетических дефектов, обуславливающих количественные (гипопротромбинемия) или качественные (диспротромбинемия) нарушения фактора свертывания крови II (FII). Наследственный дефицит фактора свертывания крови VII (гипопроконвертинемия) - геморрагическое заболевание, возникающее вследствие генетически обусловленного снижения активности фактора свертывания крови VII (FVII) в плазме. Наследственный дефицит фактора свертывания крови Х - геморрагическое заболевание, возникающее вследствие генетически обусловленного количественного или качественного дефекта FX, приводящего к снижению активности FХ в плазме [1].

К редким нарушениям свертывания крови (РНСК) относят моногенные коагулопатии, вызванные дефицитом плазменных белков, участвующих в гемостазе, не относящиеся к болезни Виллебранда и гемофилии А или В. РНСК включают наследственные дефициты или аномалии фибриногена, протромбина (фактора II), факторов свертывания крови V, VII, X, XI, XII, XIII. Все эти нарушения в подавляющем большинстве случаев приводят к нарушениям формирования фибрина [2]. Причинами развития РНСК являются, как правило, рецессивное наследование уникального нарушения или редких нуклеотидных изменений в генах, кодирующих коагуляционные факторы, или в белках, необходимых для посттрансляционных модификаций данных факторов. РНСК наиболее распространены в этнических группах, в которых приняты близкородственные браки, вследствие большей вероятности гомозиготного носительства дефекта гена. Опубликованные описания РНСК до недавнего времени исторически состояли из исследований случай-контроль или малочисленных когортных исследований. Однако, в течение последних 10 лет появилось несколько специфических регистров [2–7], позволивших улучшить понимание РНСК. Создание международной базы РНСК способствовало определению четких лабораторных критериев тяжести большинства РНСК, которые были разработаны под эгидой Международного Общества по Тромбозу и Гемостазу (ISTH) в 2012 году. Наследственный дефицит фактора свертывания крови II (протромбина) - аутосомно-рецессивное заболевание. Характеристика: FII – гликопротеид, образуется в печени в присутствии витамина К. Под влиянием активированного фактора свертывания крови X (FXа) в инициирующей фазе коагуляционного каскада и протромбиназного комплекса (фаза амплификации) переходит в тромбин. Тромбин, в свою очередь, активирует другие плазменные белки свертывания крови и тромбоциты с конечным формированием фибринового сгустка. Кроме того, тромбин участвует в активации ингибиторов свертывания крови и в регуляции фибринолиза. Дефицит FII обусловлен вариациями в F2 гене, который кодирует протромбин. Не существует прямой корреляции между F2 генотипом и фенотипом заболевания. Гемостатически достаточный уровень FII составляет около 40%. Период полувыведения FII – около 60 часов. Наследственный дефицит фактора свертывания крови VII - аутосомно-рецессивное заболевание. Физиологическая роль FVII заключается в инициации процесса свертывания крови в зоне повреждения сосудистой стенки. В комплексе с тканевым фактором (ТФ), FVIIа активирует FX и FIX, участвующих в генерации тромбина. Период полувыведения FVII составляет 4–6 часов. Достаточный гемостатический уровень – не менее 10%. При тяжелых травмах клинически значимое кровотечение может развиться при активности FVII более 20%. Наследственный дефицит фактора свертывания крови Х - аутосомно-рецессивное заболевание. Активация FX происходит в инициирующей фазе свертывания крови при участии комплекса ТФ-FVIIa и в фазе амплификации c теназным комплексом. Активированный FX (FXa) и его кофактор, фактор свертывания крови V (FV), входят в состав протромбиназного комплекса, который активирует протромбин. Период полувыведения FX составляет 30–50 часов. Достаточный гемостатический уровень: кровотечения не наблюдаются у лиц с активностью FХ>40% [8].

Существует 3 формы тяжести РНСК в зависимости от активности FII, FVII, FX, определяемой лабораторно (табл.1) [9]. Таблица 1. Формы РНСК по степени тяжести Фактор свертывания крови Форма заболевания (по активности факторов свертывания крови, %) тяжелая средней тяжести легкая FII не определяется ≤ 10% > 10% FVII 20% FX 40% Тяжелый дефицит факторов , как правило, связан с развитием тяжелых спонтанных кровотечений/кровоизлияний. Умеренный дефицит факторов проявляется в виде легких/умеренных спонтанных и посттравматических эпизодов кровотечений. Легкие формы дефицита факторов в большинстве случаев протекают бессимптомно.

Критерии установления диагноза/состояния: п ри установке диагноза РНСК необходимо использовать следующие критерии, независимо от наличия геморрагического синдрома в персональном или семейном анамнезе [8,9,12–16] : 1. отсутствие данных о наличии приобретенного дефицита факторов свертывания крови; 2. снижение активности FII/FVII/FX ниже референсных значений; 3. наличие мутаций генов FII, FVII, FX. Диагноз наследственного РНСК устанавливается при наличии не менее двух из трех вышеперечисленных критериев.

Рекомендуется при наследственном дефиците FII проведение специфической заместительной терапии неактивированными препаратами, содержащими FII. Строго рекомендуется использование плазматических очищенных вирус-инактивированных концентратов протромбинового комплекса (КПК – отдельные препараты из группы B02BD по АТХ классификации): Факторы свертывания крови IX, II, VII и X в комбинации) – #факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [протромбиновый комплекс]** и #факторы свертывания крови II, IX и X в комбинации** (вне зарегистрированных показаний для детей – эффективность и безопасность недостаточно изучены) с индивидуальным подбором дозы в зависимости от содержания FII в препарате и массы тела пациента (см. комментарий) [1,8,13,20,24,27–29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: # КПК вводятся внутривенно. Используется болюсная инфузия со скоростью, рекомендованной производителем . Активность КПК, обычно, указывается по активности содержащегося в них фактора свертывания крови IX (FIX). Поэтому, необходимо отдельно уточнять содержание FII, которое указывается в инструкции. Как правило, КПК содержат приблизительно равное количество FIX и при расчете дозы и схемы заместительной терапии необходимо учитывать, что введение 1 МЕ FII на 1 кг массы тела пациента повышает активность FII, в среднем, на 1,5-1,9% (восстановление активности FII – тест восстановления = 2). Период полувыведения FII составляет около 60 часов. Таким образом, стандартная терапевтическая доза КПК 20-30 МЕ/кг массы тела пациента (здесь и далее расчет по FIX) повышает активность плазменного FII до 40-60%. У пациентов с активным кровотечением этот показатель может быть меньше [8,13,20,28] . При тяжелых кровотечениях или больших хирургических вмешательствах у пациентов с дефицитом FII КПК назначается в стартовой насыщающей дозе 20 - 50 МЕ/кг массы тела пациента с последующими повторными инфузиями препарата в дозе 10 - 30 МЕ/кг массы тела пациента с интервалами в 24 - 48 часов для достижения и поддержания активности FII > 20% [29,30]. Рекомендуется проведение профилактического лечения с введением #КПК: у пациентов с дефицитом FII в дозе 20-40 МЕ/кг массы тела пациента с интервалом в 5-7 дней с целью достижения активности FII ≥ 10%, с целью предотвращения развития геморрагического синдрома, при наличии персонального или семейного...

Рекомендуется пациентам проведение профилактической заместительной терапии препаратами группы B02BD факторы свертывания крови при повторных кровоизлияниях в суставы, рецидивирующих кровоизлияниях и кровотечениях другой локализации, при условии, что геморрагический синдром определяет прогноз для здоровья и жизни пациента и значимо нарушает качество его жизни [5,8,11,13,31,37]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Основным принципом предотвращения возникновения геморрагических эпизодов является проведение своевременной заместительной терапии концентратами дефицитных факторов. Профилактическая терапия может осуществляться после подписания информированного согласия пациентом или его законными представителями. Профилактическое лечение может проводиться на дому пациентом или его родственниками. Рекомендуется всем пациентам проводить осмотр пациентов врачом-гематологом, врачом-травматологом-ортопедом и врачом-стоматологом не менее 2-х раз в год; остальными специалистами - по необходимости [1]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: целесообразно проведение диспансеризации пациентов 1 раз в год в специализированном центре нарушений гемостаза, если центр располагает достаточной клинико-лабораторной базой. Диспансерное наблюдение за пациентами с РНСК должно включать: обязателен динамический мониторинг состояния пациента с оценкой наличия нежелательных явлений при проведении заместительной терапии: появление ингибитора к факторам свертывания крови, индивидуальная непереносимость препаратов, вирусная контаминация, изменения психологического или социального статуса пациента, оценка состояния периферической венозной системы. лечение осложнений РНСК: коррекция дефицита железа, ингибиторов. выявление и лечение сопутствующих заболеваний, особенно заболеваний зубов, полости рта, ЖКТ, ЛОР-органов, патологии сердечно-сосудистой системы и др.

антиингибиторный коагулянтный комплекс геморрагический синдром гемостатические препараты дефицит факторов свертывания крови коагулопатия концентрат протромбинового комплекса концентраты факторов свертывания крови плазменный гемостаз препараты шунтирующего действия редкие нарушения свертывания крови свертывание крови спонтанные кровотечения укорочение протромбинового индекса фактор свертывания крови II фактор свертывания крови VII фактор свертывания крови X эптаког альфа (активированный)

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время АИКК – антиингибиторный коагулянтный комплекс ВК – время кровотечения ЖКТ – желудочно-кишечный тракт КПК – концентраты протромбинового комплекса – отдельные препараты из группы B02BD по АТХ классификации): #факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [протромбиновый комплекс]** и #факторы свертывания крови II, IX и X в комбинации** (вне зарегистрированных показаний для детей – эффективность и безопасность недостаточно изучены) НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты ПВ – протромбиновое время РНСК – редкие нарушения свертывания крови СЗП – свежезамороженная плазма ТФ – тканевой фактор ТВ – тромбиновое время ЦНС – центральная нервная система FII – фактор свертывания крови II FVII – фактор свертывания крови VII FVIII – фак тор свертывания крови VIII FIX – фактор свертывания крови IX FX – фактор свертывания крови X ISTH – Международное Общество по Тромбозу и Гемостазу rFVIIа – эптакок альфа (активированный)** (фактор свертывания крови VIIа)

Распространенность наследственного дефицита фактора свертывания крови II (протромбина) в большинстве стран составляет 1:2 000 000 населения. Распространенность гипопроконвертинемии – 1:300 000 - 500 000 населения. Средняя распространенность спорадических форм наследственного дефицита фактора свертывания крови Х составляет 1:1 000 000 населения [1].

Типичными для РНСК являются кровотечения/кровоизлияния, возникающие спонтанно или вследствие травмы. Геморрагический синдром представлен кровотечениями из слизистых (носовые, десневые, луночковые), экхимозами, гематомами мягких тканей различной локализации, кровотечениями во время и после хирургических вмешательств, меноррагиями, гематуриями, реже – кровоизлияниями в суставы (гемартрозами). Кроме того, при значительных дефицитах факторов у пациентов отмечаются жизнеугрожающие кровотечения, к которым относятся [8,10,11]: кровотечения/кровоизлияния в ЦНС; кровотечения/кровоизлияния в ЖКТ; кровотечения/кровоизлияния в шею/горло; забрюшинная гематома. При гипопротромбинемии с активностью FII 1% отмечаются, как правило, умеренные и легкие кровотечения из слизистых оболочек или бессимптомное течение заболевания. Однако в ряде случаев регистрируются тяжелые проявления геморрагического синдрома у лиц с активностью FVII > 20%, что говорит об отсутствии прямой корреляции между клиническим и лабораторным фенотипом заболевания. У гетерозиготных носителей дефицита FVII в большинстве случаев определяется активность FVII в пределах 40-60% с бессимптомным течением заболевания. При дефиците FX тяжелые кровотечения наиболее характерны для пациентов с активностью FX ≤ 10%. У пациентов с активностью FX > 10%, как правило, отмечаются умеренные и легкие кровотечения из слизистых оболочек, кровотечения после хирургических вмешательств или бессимптомное течение заболевания. Кровоизлияния в ЦНС, кровотечения из слизистых ЖКТ, гемартрозы отмечаются у пациентов с активностью FX ≤ 2%. Тем не менее, в ряде случаев регистрируются тяжелые проявления геморрагического синдрома у лиц с активностью FX 0,1 - 39%, указывая, таким образом, на отсутствие прямой корреляции между клиническим и лабораторным фенотипом заболевания. У гетерозиготных носителей дефицита FX в большинстве случаев активность FX составляет около 50%, заболевание имеет бессимптомное течение [8].

Диагностика РНСК начинается с выявления клиники геморрагического состояния, либо (при отсутствии признаков избыточной кровоточивости) выяснения наличия семейного анамнеза нарушений свертывания крови. Рекомендуется при сборе анамнеза заболевания и семейного анамнеза выяснять у всех пациентов наличие проявлений геморрагического синдрома: жалоб на легко появляющиеся экхимозы и гематомы в раннем детстве; возникновение спонтанных кровотечений (в том числе гематом различных локализаций); длительных кровотечений после травм или хирургического вмешательства [8,11,13,17]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: примерно у 2/3 больных нет указаний на геморрагические проявления у близких родственников. Данные личного анамнеза могут содержать информацию о геморрагических проявлениях у пациента. При сборе анамнеза заболевания необходимо обращать внимание на наличие геморрагических проявлений в неонатальном периоде в виде кефалогематом, внутричерепных кровоизлияний, кровоточивости и длительном заживлении пупочной ранки; у грудных детей – экхимозов, не связанных со значимой травмой, гематом мягких тканей после незначительных ушибов или спонтанных. Важно обращать внимание на несоответствие выраженности геморрагических проявлений тяжести предшествовавшей травмы, на рецидивы кровотечений после первичной остановки, не связанные с повторной травмой, массивные и/или множественные гематомы, системность геморрагических проявлений (проявления различной локализации). У лиц, с незначительными дефицитами факторов свертывания крови кровотечения могут отсутствовать до первой травмы или хирургического вмешательства. Сбор жалоб и анамнеза позволит определить объем обследования пациента.

Рекомендуется у всех пациентов обращать внимание на наличие кожного геморрагического синдрома различной выраженности в виде множественных экхимозов и гематом при значительном снижении активности факторов свертывания крови. Физикальное обследование позволяет определить тяжесть состояния пациента и необходимость проведения гемостатической терапии [1,8] . Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: в ыявление признаков поражения суставов – маловероятно.

Для диагностики РНСК проводятся поэтапные лабораторные исследования – коагулологический скрининг, определение активности факторов и молекулярно-генетическая диагностика [10,13,14,17,18] . Получение максимального количества данных способствует верификации диагноза и исключению приобретенных дефицитов факторов свертывания крови II, VII, X, а также исключению дефицитов других факторов свертывания крови. Рекомендуется всем пациентам, у которых подозреваются геморрагические состояния, выполнение общего анализа крови, в том числе исследование уровня тромбоцитов в крови, с целью уточнения общего состояния пациента, тяжести геморрагических осложнений и состояния свертывающей системы [4,5,7,10,13,19,20]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется всем пациентам, у которых подозреваются геморрагические состояния, на первом этапе выполнение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза), включающей проведение коагулологического скрининга, включающего определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового времени (ПВ), тромбинового времени (ТВ), концентрации фибриногена (по Клауссу), времени кровотечения (ВК) стандартизованным методом и подсчет количества тромбоцитов по Фонио [4,5,7,10,13,19,20]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Показатели скрининговых тестов для дефицита FII, FVII, FX представлены в таблице 2. Таблица 2. Скрининговые коагулологические тесты для диагностики РНСК Параметры коагулограммы Дефицит FII Дефицит FVII Дефицит FX АЧТВ Увеличение Норма Увеличение ПВ Увеличение Увеличение Увеличение ТВ Норма Норма Норма Уровень фибриногена Норма Норма Норма П ри любом удлинении ПВ должны быть исключены все виды приобретенного дефицита факторов протромбинового комплекса, в первую очередь обусловленные тяжелой патологией печени, механической желтухой, токсическим действием антикоагулянтов непрямого действия, эндогенным К-гиповитаминозом. С ледует иметь в виду возможность наличия приобретенного дефицита FII при антифосфолипидном синдроме с выработкой антител к протромбину и другим белкам в крови, который отличается от наследственного дефицита FII по клиническому течению и присутствию антифосфолипидных антител, при болезнях печени и желчевыводящих путей, при дефиците витамина К, а также при приеме...

Рекомендуется проведение инструментальной диагностики у пациентов с наследственным дефицитом FII, FVII или FX для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями с возможным наличием геморрагического синдрома, которая может по показаниям включать следующие методы исследования [2,4,13,19,20,22–25]: эзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование сустава, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ультразвуковое исследование мочевыводящих путей, ультразвуковое исследование органов малого таза, ультразвуковое исследование забрюшинного пространства, магнитно-резонансная томография сустава, мягких тканей, магнитно-резонансная томография головного мозга, рентгенография сустава, компьютерная томография органов грудной клетки, компьютерная томография головного мозга, риноскопия эндоскопическая, ректороманоскопия, кольпоскопия, гистероскопия, колоноскопия. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: исследования позволяют визуализировать кровотечения/кровоизлияния различных локализаций, а также выявить осложнения, развившиеся вследствие геморрагических проявлений.

Рекомендуются консультации следующих врачей-специалистов пациентам с выявленным дефицитом FII, FVII или FX для подтверждения наличия геморрагических проявлений (или их последствий) [2,13]: врача-травматолога-ортопеда, врача-хирурга, врача-уролога, врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-стоматолога, врача-акушера-гинеколога Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) . Комментарии: позволяют определить нарушения различных органов и систем вследствие состоявшегося (перенесенного ранее) кровотечения/кровоизлияния. Рекомендуется пациентам с РНСК в случае невозможности проведения полноценного двухэтапного коагулологического исследования, а также в некоторых случаях для контроля за проводимой терапией выполнять интегральные тесты оценки гемостаза: тромбодинамика, тромбоэластография, тест генерации тромбина, с целью выявления и мониторинга нарушений свертывающей системы крови [26]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Специфическая реабилитация для пациентов с редкими коагулопатиями не разработана. Реабилитационные мероприятия показаны пациентам после кровоизлияний в ЦНС, с поражением опорно-двигательного аппарата [1] . Разработка реабилитационных мероприятий должна проводиться совместно специалистами по реабилитации, курортологии и врачамии-гематологами, имеющими опыт лечения пациентов с нарушениями свертывания крови. Лечение можно проводить в санаторно-курортных организациях в санаториях общего профиля в климатической зоне проживания пациента, а также на бальнеологических курортах. Целесообразно проведение школ психологической адаптации для пациентов с РНСК.

Показания для плановой госпитализации: 1) плановое оперативное лечение. Показания для экстренной госпитализации: 1) жизнеугрожающее кровотечение; 2) проведение экстренного оперативного вмешательства. Показания к выписке пациента из стационара: 1) полная остановка кровотечения

Применение неспецифических гемостатических препаратов. Помимо специфической гемостатической и заместительной терапии врач-гематолог может использовать дополнительные лекарственные средства в лечении пациентов с РНСК, например, гормональную терапию у женщин с рецидивирующими тяжелыми маточными кровотечениями. Транексамовая кислота** и другие антифибринолитические средства могут применяться для купирования меноррагий и легких кровотечений из слизистых оболочек, за исключением почечных кровотечений. Антифибринолитические средства могут использоваться в монотерапии или в дополнение к концентратам факторов свертывания крови. В случае высокого риска возможных тромботических осложнений применение антифибринолитических средств недопустимо. Для предупреждения хирургических или акушерских кровотечений транексамовая кислота** должна быть назначена перорально или внутривенно не позднее, чем за 2 часа до операции или родов для достижения пиковых значений в плазме во время проведения манипуляции. Транексамовая кислота** должна с осторожностью использоваться одновременно с КПК из-за высокого риска развития тромботических осложнений. Особенности дефицита FII у детей. Проявлением дефицита FII у детей могут быть пупочные кровотечения или кровоизлияния в ЦНС. Важно помнить, что у детей в первом полугодии жизни нормальная активность FII составляет 26–70%. Взрослых значений активность FII достигает к 6-месячному возрасту. Необходимо проведение неоднократных повторных обследований пациента после достижения 6-месячного возраста. Поэтому точно установить диагноз дефицита FII можно у детей старше 1 года. В любом случае при диагностике удлинения ПВ у детей в этом возрасте показано назначение препаратов витамина К1 [1,20,41,48]. Ведение женщин c дефицитом FII во время беременности и родов. В течение нормально протекающей беременности активность FII существенно не меняется и обычно остается недостаточной для неосложненного родоразрешения у женщин с тяжелым дефицитом протромбина. При активности FII 20% в течение, как минимум, 3-5 дней после вагинальных родов или 5-7 дней после кесарева сечения [8]. При отсутствии клинических проявлений заболевания во время беременности заместительная терапия КПК не проводится, в случае развития кровотечения терапия проводится по общим принципам [49]. Особенности течения гипопроконвертинемии у детей. У новорожденных с дефицитом FVII существует...

№ Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций 1. Пациенту с подозрением на геморрагические состояния выполнен общий анализа крови, в том числе исследование уровня тромбоцитов в крови 5 С 2 Пациенту с подозрением на геморрагические состояния выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), включающая определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового времени (ПВ), тромбинового времени (ТВ), концентрации фибриногена (по Клауссу), времени кровотечения (ВК) стандартизованным методом и подсчет количества тромбоцитов по Фонио 5 С 3 Пациенту с выявленными на первом этапе нарушениями гемостаза (увеличение АЧТВ и/или ПВ, нормальные ТВ и уровень фибриногена) выполнены определение активности фактора V в сыворотке крови, определение активности фактора VII в сыворотке крови, определение активности фактора VIII в сыворотке крови, определение активности фактора IX в сыворотке крови, определение активности фактора X 5 C 4 Пациенту со сниженной активностью FII, FVII, и/или FX проведена молекулярно-генетическая диагностики нарушений соответствующего фактора 5 C

Зозуля Надежда Ивановна , д.м.н., ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, Москва, Национальное гематологическое общество Свирин Павел Вячеславович , ГБУЗ г. Москвы «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Национальное общество детских гематологов и онкологов Жарков Павел Александрович , д.м.н., ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва, Национальное общество детских гематологов и онкологов Конфликт интересов : авторы не имеют конфликта интересов.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-гематологи Врачи-педиатры Врачи-терапевты Врачи-хирурги Врачи-стоматологи Врачи-отоларингологи Врачи-травматологи-ортопеды Врачи-акушеры-гинекологи Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: Поиск публикаций в специализированных периодических печатных изданиях с импакт-фактором > 0,3. Поиск в электронных базах данных. Базы данных, использованных для сбора/селекции доказательств: Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в базы данных PUBMED, MEDLINE, Кокрановской библиотеки. Поиск проводился на глубину более 20 лет. Методы, использованные для анализа доказательств: Обзоры мета-анализов, рандомизированных проспективных контролируемых перекрестных клинических исследований. Обзоры опубликованных исследований случай-контроль или когортных исследований. Систематические обзоры с таблицами доказательств. Методы, использованные для качества и силы доказательств: Консенсус экспертов; Оценка значимости доказательств в соответствии с рейтинговой системой убедительности доказательств. Методология разработки рекомендаций: Описание методики анализа доказательств и разработки рекомендаций При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология должна быть изучена для того, чтобы убедиться в соответствии ее принципам доказательной медицины. Результат изучения влияет на уровень доказательности, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций. Методологическое изучение фокусируется на особенностях дизайна исследования, которые оказывали существенное влияние на качество результатов и выводов. С целью исключения влияния субъективных факторов каждое исследование оценивается, как минимум, двумя независимыми членами авторского коллектива. Различия в оценке обсуждаются на совещаниях рабочей группы авторского коллектива данных рекомендаций. На основании анализа доказательств разработаны разделы клинических рекомендаций с оценкой силы в соответствии с рейтинговой системой градаций доказательности рекомендаций (приложение 2). Методы, использованные для формулирования рекомендаций: Консенсус экспертов. Оценка значимости рекомендаций в соответствии с рейтинговой системой градаций доказательности рекомендаций Методология валидизации рекомендаций: Методы валидизации рекомендаций: Внешняя...

Памятка для пациентов с РНСК В основе лечения пациентов с РНСК лежит специфическая заместительная терапия препаратами, содержащими дефицитный (сниженный или отсутствующий) фактор свертывания крови. Обеспечение этими препаратами и обучение их применению пациентов и членов семей больных РНСК являются принципиально важными задачами в организации помощи больным РНСК. Для остановки кровотечений должна применяться заместительная терапия концентратами факторов свертывания крови. При проведении специфической заместительной терапии предпочтение должно отдаваться использованию рекомбинантных или высокоочищенных вирусинактивированных плазматических концентратов факторов свертывания крови по отношению к СЗП. В отношении пациентов с РНСК, тогда, когда возможно, должна проводиться стратегия домашнего лечения. Основными элементами стратегии являются: наличие у пациента гемостатических препаратов (препарат находится там же, где пациент), решение о применении гемостатического препарата принимает пациент или его родственники в соответствии с рекомендациями гематолога, пациент и (или) его родственники. Необходимо сразу применять эффективные дозы концентратов факторов свертывания. Терапия недостаточными дозами не позволит остановить кровотечение, приведет к потере времени, нарастанию геморрагического синдрома и необоснованному расходу дорогостоящего препарата. Гемостатическую терапию необходимо начинать как можно раньше (по возможности в течение первых 2-х часов после получения травмы, начала кровотечения или появления первых субъективных признаков кровоизлияния), поэтому основанием для начала терапии могут быть субъективные ощущения пациента или факт травмы. Желательно остановить кровотечение или кровоизлияние до развития значимых клинических проявлений. Лечение легких и средних кровотечений должно проводиться на дому пациентом или его родственниками в соответствии с рекомендациями гематолога. При развитии жизнеугрожающего кровотечения терапия должна быть начата как можно раньше (на дому) и продолжена под наблюдением гематолога стационарно или амбулаторно. Ключевым аспектом улучшения состояния здоровья и качества жизни при лечении РНСК является предотвращение кровотечений: гемартрозов, угрожающих жизни кровотечений и кровоизлияний (в центральную нервную систему (ЦНС), желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), др.). Все пациенты с РНСК должны быть зарегистрированы и наблюдаться в...