Геморрой

Анальный канал – это терминальная часть пищеварительного тракта, располагающаяся между нижнеампулярным отделом прямой кишки и наружным отверстием заднего прохода. Зубчатая линия – это линия, сформированная краями заднепроходных заслонок - карманов, образованных слизистой кишки между морганиевыми столбами. Малоинвазивные операции (процедуры) – щадящие операции или процедуры, не сопровождающиеся выраженными болевыми ощущениями и, как правило, не требующие специального обезболивания и пребывания в стационаре. Данные вмешательства не приводят к длительному ограничению трудоспособности и сопровождаются достаточно быстрым периодом реабилитации. Радикальная операция – операция, сопровождающаяся полным удалением субстрата заболевания, т.е. при геморрое – это удаление увеличенных внутренних и наружных геморроидальных узлов (геморроидэктомия). Рецидив геморроя – повторное появление симптомов, характерных для заболевания: выделение крови при дефекации, выпадение внутренних геморроидальных узлов (при условии, что во время операции или малоинвазивного вмешательства производили воздействие на узлы данной локализации).

Геморрой – патологическое увеличение объема кавернозной ткани в анальном канале (внутренний геморрой) и/или в перианальной области (наружный геморрой). Комбинированный геморрой – увеличение одновременно наружных и внутренних геморроидальных узлов [1, Ошибка! Источник ссылки не найден. ]. Синонимы: геморроидальная болезнь.

Причиной патологического увеличения объема геморроидальных узлов является острое или хроническое нарушение кровообращения в кавернозных образованиях. Наряду с нарушением кровообращения, в развитии геморроя значительную роль играют дистрофические изменения в связочном аппарате геморроидальных узлов [1-4]. Под действием перечисленных факторов внутренние геморроидальные узлы увеличиваются в размерах, смещаются в дистальном направлении, при этом нарастают процессы дистрофии в удерживающем аппарате, и геморроидальные узлы начинают выпадать из анального канала. Развитие дистрофических процессов в общей продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки (мышца Трейтца) и связке Паркса, удерживающих кавернозные сплетения в анальном канале, приводит к постепенному, но необратимому смещению геморроидальных узлов в дистальном направлении [1-4].

Коды по МКБ-10: Класс - Болезни органов пищеварения (XI): K64 Геморрой и перианальный венозный тромбоз. K64.0 Геморрой первой степени. K64.1 Геморрой второй степени. K64.2 Геморрой третьей степени. K64.3 Геморрой четвертой степени. K64.4 Остаточные геморроидальные кожные метки. K64.5 Перианальный венозный тромбоз. K64.8 Другой уточненный геморрой. K64.9 Геморрой неуточненный.

Геморрой бывает [1-4, 6]: 1. По форме: · Внутренний. · Наружный. · Комбинированный. 2. По течению: · Хронический (таблица 1). · Острый тромбированный геморрой (таблица 2). · Острый кровоточащий геморрой (таблица 3). Таблица 1. Классификация хронического геморроя Стадии Симптоматика 1 Кровотечение, без выпадения узлов 2 Выпадение внутренних геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал, с/без кровотечения 3 Выпадение внутренних геморроидальных узлов с необходимостью их ручного вправления в анальный канал, с/без кровотечения 4 Постоянное выпадение внутренних геморроидальных узлов и невозможность их вправления в анальный канал, с/без кровотечения Таблица 2. Классификация острого тромбированного геморроя Степени Критерии 1 Тромбоз узлов без воспалительной реакции 2 Тромбоз узлов с их воспалением 3 Тромбоз узлов с их воспалением и переходом воспаления на подкожную клетчатку, отеком перианальной кожи, некрозом слизистой и/или кожи в области узлов Таблица 3. Классификация острого кровоточащего геморроя Степени Критерии 1 Острый кровоточащий геморрой, осложненный анемией легкой степени тяжести (Hb> 90 г/л) 2 Острый кровоточащий геморрой, осложненный анемией средней степени тяжести (Hb–70-90 г/л) 3 Острый кровоточащий геморрой, осложненный анемией тяжелой степени (Hb<70г/л)

Критериями установки диагноза «геморрой» является наличие увеличенных внутренних и/или наружных геморроидальных узлов. Диагноз «внутренний геморрой» устанавливают при наличии увеличенных внутренних геморроидальных узлов и исключении других заболеваний со схожей клинической симптоматикой. Диагноз «наружный геморрой» устанавливают при наличии увеличенных наружных геморроидальных узлов. Диагноз «тромбоз геморроидального узла» устанавливают при наличии компактного плотного, подвижного образования округлой формы с гладкой «синюшной» поверхностью. Диагноз «острый кровоточащий геморрой» устанавливают при наличии однократного обильного и/или рецидивирующего выделения крови из прямой кишки, ведущего к развитию анемии. В большинстве случаев для установления диагноза геморроя достаточно данных клинического исследования. При этом необходимо проводить дифференциальную диагностику с целью исключения других заболеваний анального канала, толстой кишки и промежности (Приложение А3) [1-4]: доброкачественные и злокачественные новообразования; свищ заднего прохода; анальная трещина; выпадение прямой кишки; воспалительные заболевания кишечника; дивертикулярная болезнь ободочной кишки; ангиодиспалазия и др. Принципы формирования диагноза. При формировании диагноза следует отразить наличие наружного и/или внутреннего компонента, указать стадию заболевания при хроническом течении, желательно отразить локализацию узлов по условному циферблату, соответствующих данной стадии заболевания. Примеры формулировок диагноза: 1. «Внутренний геморрой 2 стадии»; 2. «Наружный и внутренний геморрой 3 стадии»; 3. «Острый тромбоз наружного геморроидального узла на 7 часах»; 4. «Внутренний геморрой 2 стадии (3, 11 часов) - 4 стадии (7 часов)»; 5. «Острый кровоточащий геморрой, осложненный анемией средней степени тяжести».

3.1 Общие принципы лечения острого и хронического геморроя Лечение острого и хронического геморроя преследует следующие цели: 1. нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта; 2. купирование симптомов заболевания; 3. профилактика обострений и осложнений; 4. воздействие на раневой процесс. 3.1.1 Диетотерапия Учитывая главенствующую роль нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта (диарея, запор) в этиопатогенезе заболевания, всем пациентам с острым или хроническим геморроем целесообразно потребление адекватного количества жидкости и пищевых волокон. В тех случаях, когда не удалось нормализовать стул при соблюдении диеты, возможно применение слабительных средств с целью формирования у пациентов оформленного регулярного стула [13, 1.16-1.19]. Рацион пациентов должен включать в себя продукты, богатые растительной клетчаткой, и достаточное количество жидкости. Доказано, что ежедневный прием 25 граммов пищевых волокон увеличивает частоту стула у пациентов с хроническими запорами. Употребление жидкости до 1,5 - 2 литров в день увеличивает частоту стула и снижает необходимость в приеме слабительных средств у пациентов, соблюдающих высокошлаковую диету. В качестве источника пищевых волокон в нашей стране традиционно применяют пшеничные отруби, морскую капусту и льняное семя в их природном виде и в форме фармакологических препаратов. Также, для нормализации деятельности желудочно-кишечного тракта применяют слабительные средства, увеличивающие объем кишечного содержимого или препараты на основе макрогола, которые обладают высокой водоудерживающей способностью, что позволяет пациенту избегать натуживания при дефекации. Дозы препаратов подбираются индивидуально. При этом, консервативная терапия, направленная на нормализацию деятельности желудочно-кишечного тракта, не является самостоятельным эффективным методом лечения геморроя, особенно при 3-4 стадии заболевания [1]. 3.1.2 Консервативное лечение Всем пациентам с острым и хроническим геморроем рекомендуется фармакотерапия с целью [1.1-1.4] 1. купирования симптомов острого геморроя; 2. предотвращения осложнений; 3. профилактики обострений при хроническом течении; 4. подготовки пациента к операции; 5. послеоперационной реабилитации. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: в базисную фармакотерапию геморроя входят как системные, так и местные...

ЗАПК – запирательный аппарат прямой кишки НПВС – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты НОШ – нумерологическая оценочная шкала РКИ – рандомизированное клиническое исследование УДД – уровни достоверности доказательств УУР – уровни убедительности рекомендаций

Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека и наиболее частой причиной обращения к врачу-колопроктологу. Распространённость заболевания составляет 130-145 человек на 1000 взрослого населения, а его удельный вес в структуре заболеваний толстой кишки, анального канала и промежности колеблется от 39 до 41 %. Эта патология одинаково часто встречается у мужчин и женщин [1-5]. Современный темп жизни сопровождается гиподинамией. Вынужденное длительное сидение за компьютером, на работе и дома, за рулем автомобиля и т. п. сопровождается застоем кровообращения в органах малого таза, и, в первую очередь, в прямой кишке. Это, в свою очередь, приводит к росту заболеваемости геморроем, которым все чаще страдают люди молодого трудоспособного возраста [1-5]. Ежегодно в России за помощью к колопроктологу в амбулаторных условиях в государственные медицинские учреждения по поводу геморроя обращаются более полумиллиона человек, и около 60 тыс. из них получают хирургическую помощь в условиях стационара. За 2018 год количество обращений пациентов с данным заболеванием, в среднем по субъектам Российской Федерации, составило 304,9 на 100 тысяч населения и с каждым годом неуклонно растет. А с учетом оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях в коммерческих медицинских организациях, ежегодно общее количество пациентов с геморроем может достигать более миллиона человек [5].

К основным клиническим симптомам хронического геморроя относятся: выделение крови из заднего прохода при дефекации (примесь алой крови к кишечному содержимому, выделение крови в виде капель или струйки), выпадение внутренних геморроидальных узлов из заднего прохода при дефекации, наличие увеличенных наружных геморроидальных узлов (таблица 4). Таблица 4. Ведущие симптомы геморроя (данные обследования 1025 пациентов с геморроем) [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Симптомы Первоначальные симптомы (%) Симптомы при обращении к врачу (%) Кровотечение 76 56 Выпадение узлов 39 44 Боль постоянная 11 19 Боль после дефекации 7 29 Дискомфорт 8 19 Анальный зуд 4 12 Перианальный отек 3 21 Выделение слизи 2 8 К основным клиническим симптомам острого тромбоза геморроидальных узлов относятся: боль в области заднего прохода и прямой кишки, появление плотного болезненного образования(-ий) в области расположения наружных и/или внутренних геморроидальных узлов. Острый кровоточащий геморрой характеризуется выделением крови из прямой кишки (обильным и/или рецидивирующим), не останавливающимся с помощью консервативных мероприятий (свечи, мази, местное применение холода, ангиопротекторы и т.п.) и ведущим к развитию анемии. Опрос пациента с геморроем должен начинаться с выяснения общего состояния пациента. Наличие таких жалоб как слабость, одышка, головокружение должно сразу насторожить врача на предмет анемии, возникшей вследствие хронической или острой кровопотери. Необходимо тщательно выяснить наличие сопутствующих заболеваний, проанализировать схемы их лечения, сделав акцент на тех группах медицинских препаратов, которые прямо или косвенно могут способствовать развитию симптомов геморроя. До 55% пациентов с хроническим геморроем имеют длительный анамнез заболевания - от 5 до 15 лет. Это связано с постепенным развитием заболевания и отсутствием тех мотивационных моментов, которые, чаще всего, заставляют пациента обратиться к врачу. Типичный симптомокомплекс геморроидальной болезни, чаще всего, складывается из рецидивирующих кровотечений, связанных, как правило, с дефекацией, и выпадения геморроидальных узлов из заднего прохода во время и после дефекации. Все остальные проявления болезни отмечаются гораздо реже, однако клиническая картина геморроя может быть крайне разнообразной [1-4]. Слабость, одышка, головокружение, депрессия, кровотечение, выпадение образований из...

При геморрое характерно наличие у пациентов этиологических факторов возникновения заболевания: желудочно-кишечные расстройства (запор, диарея, неустойчивый стул), погрешности в диете, злоупотребление алкоголем, малоподвижный и сидячий образ жизни, тяжелые физические нагрузки, беременность и роды. При хроническом геморрое характерны жалобы на выпадение внутренних геморроидальных узлов из заднего прохода при дефекации и/или выделение крови из заднего прохода при дефекации (примесь алой крови к стулу, выделение крови в виде капель или струйки), наличие увеличенных наружных геморроидальных узлов. Реже пациенты предъявляют жалобы на чувство дискомфорта, влажности в перианальной области, зуд, жжение в области заднего прохода, слизистые выделения из прямой кишки. При остром геморрое характерны жалобы на боль в области заднего прохода и прямой кишки и/или появление плотного болезненного образования(-ий) в области расположения наружных и/или внутренних геморроидальных узлов и/или продолжающееся или состоявшееся кровотечение из внутренних геморроидальных узлов с признаками анемии и/или гемодинамическими нарушениями, не останавливающееся с помощью консервативных мероприятий (свечи, мази, местное применение холода, ангиопротекторов и т.п.) [1-4].

Всем пациентам с подозрением на геморрой с целью подтверждения диагноза рекомендуется проводить физикальное исследование [1-4]: 1. наружный осмотр области промежности и заднего прохода; 2. трансректальное пальцевое исследование Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: осмотр проводят на гинекологическом кресле, в положении пациента на спине с максимально приведенными к животу ногами, а при невозможности - в положении на боку. При наружном осмотре области промежности и заднего прохода обращают внимание на изменения перианальной кожи (мокнутие, высыпания и т.д.), форму ануса, его зияние, наличие рубцовых изменений и деформаций, состояние и выраженность наружных геморроидальных узлов, степень выпадения внутренних узлов и возможность их самостоятельного вправления в анальный канал. Для определения рефлекторных сокращений анального сфинктера выполняется штриховое раздражение кожи перианальной области. При трансректальном пальцевом исследовании прямой кишки следует обратить внимание на наличие увеличенных внутренних геморроидальных узлов, их локализацию и эластичность/плотность, степень их подвижности, а также наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки (трещина, свищ заднего прохода, опухолевый процесс и т.д.). Трансректальное пальцевое исследование при остром геморрое, сопровождающемся болевым синдромом, может потребовать применения местных анестетиков.

Специфическая лабораторная диагностика геморроя не существует. Лабораторные диагностические исследования следует выполнять пациентам в ходе подготовки и планирования хирургического вмешательства для исключения сопутствующих заболеваний и состояний, а также при необходимости проведения дифференциальной диагностики.

Всем пациентам с подозрением на острый или хронический геморрой рекомендуется выполнение аноскопии для осмотра стенок анального канала и дистального отдела прямой кишки [11.3, 1.91.11]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Всем пациентам с подозрением на острый или хронический геморрой рекомендуется выполнение ректороманоскопии с целью выявления сопутствующих заболеваний прямой и сигмовидной кишки и проведения дифференциальной диагностики [11.3, 1.91.11]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Всем пациентам с подозрением на острый или хронический геморрой и подозрением на наличие сопутствующих заболеваний толстой кишки, а также лицам в возрасте более 45 лет рекомендуется проведение колоноскопии с целью их выявления и проведения дифференциальной диагностики [4, 8]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: геморрой – одна из наиболее частых причин развития кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, однако выделение крови из заднего прохода является одним из самых распространенных ранних симптомов колоректального рака, а также других заболеваний толстой кишки (воспалительные заболевания кишечника, дивертикулярная болезнь ободочной кишки и др.). Проведение колоноскопии рекомендовано лицам старше 45 лет, пациентам с семейным анамнезом колоректального рака и злокачественных опухолей других локализаций в раннем возрасте, воспалительными заболеваниями кишечника, прогрессирующим снижением массы тела, железодефицитной анемией и другими клиническими ситуациями, требующими проведения дифференциальной диагностики и уточнения диагноза [1.1-11]. Пациентам с подозрением на острый или хронический геморрой и подозрением на наличие скрытых нарушений функции сфинктерного (запирательного) аппарата прямой кишки (ЗАПК), а также ранее оперированным по поводу заболеваний прямой кишки и анального канала рекомендуется исследование функций сфинктерного (запирательного) аппарата прямой кишки для объективизации его функционального состояния [1.2, 12, 13, 1.14, 1.15]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: геморроидальные узлы являются важными анатомическими образованиями, участвующими в процессах непроизвольного анального держания. Поскольку воздействие на кавернозные тела...

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования выполняют с целью проведения дифференциальной диагностики в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике соответствующего заболевания.

Всем пациентам, перенесшим хирургическое лечение по поводу геморроя, в послеоперационном периоде до заживления ран рекомендуется проведение ежедневных перевязок, заключающихся в очищении ран растворами антисептических и дезинфицирующих средств (D08A) и нанесении на раневую поверхность мазевых основ, обладающих противовоспалительным и ранозаживляющим действием, для уменьшения рисков воспалительных осложнений [1-3]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Всем пациентам, перенесшим хирургическое лечение по поводу геморроя, в послеоперационном периоде до заживления ран рекомендуется соблюдение диеты, богатой растительной клетчаткой, прием пищевых волокон для формирования регулярного мягкого стула [1-3]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Всем пациентам, перенесшим хирургическое лечение по поводу геморроя, рекомендуется после выписки из стационара, на период заживления раны, находиться под наблюдением врача-колопроктолога или врача-хирурга по месту жительства для профилактики рецидивов и осложнений заболевания [1-3]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: необходимость реабилитации пациентов обусловлена хирургической травмой перианальной области, анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки с наличием послеоперационных швов в местах лигирования ветвей верхней прямокишечной артерии. Наличие послеоперационных ран (нарушение целостности) в указанных анатомических областях, их заживление вторичным натяжением, швы в местах прошивания геморроидальных артерий обуславливают риск гнойно-септических осложнений, послеоперационных кровотечений при несостоятельности наложенных швов. Болевой синдром различной степени выраженности и возможные нарушения функции дефекации и функции держания в послеоперационном периоде может приводить к значительной социальной дезадаптации и снижать качество жизни данной категории пациентов. Общие принципы реабилитации после хирургического лечения геморроя: 1) комплексная оценка исходного состояния пациента и формулировка программы реабилитации; 2) составление плана необходимых для реабилитации диагностических и лечебных мероприятий; 3) мультидисциплинарный принцип организации реабилитационной помощи; 4) контроль эффективности проводимой терапии в процессе восстановительного лечения и по...

5.1 Профилактика Всем пациентам при появлении первых симптомов геморроя рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога для определения тактики профилактических мероприятий, целью которых является предотвращение развития и прогрессирования заболевания [1-4]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: основополагающим в профилактике развития геморроя является нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта, устранение запоров, соблюдение гигиенического режима. При появлении симптомов, характерных для геморроя, необходима консультация врача-колопроктолога. Своевременная диагностика и лечение заболевания на ранних стадиях может значительно улучшить прогноз, уменьшить вероятность развития осложнений и предотвратить дальнейшее прогрессирование геморроя. 5.2 Диспансерное ведение Всем пациентам, перенесшим хирургическое лечение геморроя, после окончания лечения и заживления ран рекомендуется динамическое наблюдение врачом-колопроктологом 1 раз в 6 месяцев в течение первого года для улучшения контроля над заболеванием и профилактики развития рецидива заболевания [1, Ошибка! Источник ссылки не найден. ]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

6.1 Показания для госпитализации в медицинскую организацию Неотложная госпитализация в специализированное колопроктологическое отделение показана при остром геморрое, сопровождающемся циркулярным тромбозом геморроидальных узлов, воспалением окружающих мягких тканей и выраженным болевым синдромом, а также в случае обильных и продолжающихся кровотечений, не купирующихся консервативными мероприятиями и ведущих к развитию анемии. Плановая госпитализация в специализированное колопроктологическое отделение показана при хроническом течении заболевания или при легком обострении, сопровождающимся умеренным болевым синдромом, локальным тромбозом одного или нескольких геморроидальных узлов, без воспаления окружающих тканей. Проведение диагностических мероприятий в плановой ситуации на этапе постановки диагноза может осуществляться в амбулаторных условиях. Проведение хирургического лечения необходимо осуществлять в условиях специализированного колопроктологического отделения стационара и/или в условиях дневного колопроктологического стационара. 6.2 Показания к выписке пациента из медицинской организации При неотложной госпитализации по поводу острого геморроя показанием к выписке является купирование острых проявлении болезни и положительная динамика состояния пациента: уменьшение локальных воспалительных проявлений; снижение выраженности болевого синдрома с возможностью его купирования пероральными препаратами в амбулаторных условиях; отсутствие признаков продолжающегося кишечного кровотечения с возможностью коррекции постгеморрагической анемии (при ее наличии) в амбулаторных условиях; возможность пациента (для пациентов с ограниченными возможностями) самостоятельно продолжить курс консервативной терапии в амбулаторных условиях под наблюдением врача-колопроктолога или врача - хирурга. При плановой госпитализации по поводу хронического геморроя выписка пациента в зависимости от характера оперативного лечения осуществляется на 2-5 день после операции. Показанием к выписке является: неосложненное течение раннего послеоперационного периода (отсутствие дизурии, повышенной кровоточивости и т.п.); отсутствие гнойно-септических осложнений течения раневого процесса; контролируемый болевой синдром с возможностью его купирования пероральными препаратами в амбулаторных условиях; возможность самостоятельной полноценной дефекации после радикального хирургического лечения (выписка...

Отрицательно влияют на исход лечения: 1. Присоединение инфекционных осложнений; 2. Нарушение стула (диарея или запор); 3. Несоблюдение пациентом ограничительного режима и диетических рекомендаций.

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при геморрое (коды по МКБ - 10: K64) № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога Да/Нет 2 Выполнено трансректальное пальцевое исследование (при установлении диагноза) Да/Нет 3 Выполнена ректороманоскопия или аноскопия (при установлении диагноза) Да/Нет 4 Назначено консервативное лечение или хирургическое вмешательство (при хроническом геморрое в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при геморрое (коды по МКБ - 10: K64) № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога Да/Нет 2 Выполнено трансректальное пальцевое исследование (при установлении диагноза) Да/Нет 3 Выполнена ректороманоскопия или аноскопия (при установлении диагноза в случае, если не была выполнена в амбулаторных условиях) Да/Нет 4 Выполнена колоноскопия (пациентам старше 50 лет при установлении диагноза в случае, если не была выполнена в амбулаторных условиях) Да/Нет 5 Выполнено консервативное лечение или малоинвазивное хирургическое вмешательство (при остром геморрое в зависимости от медицинских показаний при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 6 Выполнено консервативное лечение или малоинвазивное хирургическое вмешательство или хирургическое вмешательство (при хроническом геморрое в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет

Ф.И.О. Ученая степень Ученое звание Профессиональная ассоциация Алиев Фуад Шамильевич д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России Ачкасов Сергей Иванович д.м.н. Член-корр. РАН, профессор Ассоциация колопроктологов России Башанкаев Бадма Николаевич к.м.н. Ассоциация колопроктологов России Благодарный Леонид Алексеевич д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России Вышегородцев Дмитрий Вячеславович д.м.н. Ассоциация колопроктологов России Григорьев Евгений Георгиевич д.м.н. Член-корр. РАН, профессор Ассоциация колопроктологов России Грошилин Виталий Сергеевич д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России Денисенко Валерий Ларионович д.м.н. Ассоциация колопроктологов России Захарченко Александр Александрович д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России Ильканич Андрей Яношевич д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России Карпухин Олег Юрьевич д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России Кашников Владимир Николаевич д.м.н. Доцент Ассоциация колопроктологов России Коротких Николай Николаевич д.м.н. Доцент Ассоциация колопроктологов России Костарев Иван Васильевич д.м.н. Доцент Ассоциация колопроктологов России Костенко Николай Владимирович д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России Кузьминов Александр Михайлович д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России Матвеев Иван Анатольевич д.м.н. Ассоциация колопроктологов России Москалев Алексей Игоревич к.м.н. Ассоциация колопроктологов России Мудров Андрей Анатольевич д.м.н. Доцент Ассоциация колопроктологов России Муравьев Александр Васильевич д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России Нечай Игорь Анатольевич д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России Попов Дмитрий Евгеньевич к.м.н. Доцент Ассоциация колопроктологов России Тимербулатов Виль Мамилович д.м.н. Член-корр. РАН, профессор Ассоциация колопроктологов России Титов Александр Юрьевич д.м.н. Ассоциация колопроктологов России Тотиков Валерий Зелимханович д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России Фролов Сергей Алексеевич д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России Хитарьян Александр Георгиевич д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России Хрюкин Роман Юрьевич к.м.н. Ассоциация колопроктологов России Хубезов Дмитрий Анатольевич д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России Шелыгин Юрий Анатольевич д.м.н. Академик РАН, профессор Ассоциация колопроктологов России Все члены...

Целевая аудитория клинических рекомендаций: 1. Врачи - колопроктологи. 2. Врачи - хирурги. 3. Врачи - гастроэнтерологи. 4. Врачи - терапевты. 5. Врачи общей практики (семейные врачи). 6. Врачи - эндоскописты. 7. Средний медицинский персонал. 8. Студенты медицинских вузов, ординаторы, аспиранты. Таблица 1. Шкала оценки УДД (уровней достоверности доказательств) для методов диагностики (диагностических вмешательств). УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки УДД для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств). УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ (рандомизированные клинические испытания) с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки УУР (уровней убедительности рекомендаций) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств). УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: 1. Пунктом 3 Статьи37 Федерального Закона Российской Федерации от 21.11.2011 №323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 11.01.2023); 2. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»; 3. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 апреля 2010 г. №206н (ред. от 21.02.2020) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля»; 4. Приказом Минздрава России от 30.06.2021 № 695н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при геморрое (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)» Таблица 1. Дифференциальная диагностика геморроя. Жалобы Возможные заболевания Аноректальное кровотечение Анальная трещина Злокачественные и доброкачественные опухоли прямой кишки и анального канала Выпадение слизистой оболочки прямой кишки Дивертикулярная болезнь толстой кишки Выпадение прямой кишки Язвенный колит Болезнь Крона Гемангиома Эндометриоз Травма прямой кишки Солитарная язва прямой кишки Выпадение геморроидальных узлов Выпадение слизистой оболочки прямой кишки Выпадение прямой кишки Фиброзные анальные полипы Ворсинчатые аденомы прямой кишки Выраженный болевой синдром в анальном канале Трещина анального канала Острый и хронический парапроктит Опухоли анального канала Осложненные каудальные тератомы Болезнь Крона, осложненная перианальными поражениями Идиопатический анокопчиковый болевой синдром Эндометриоз Прокталгия Анальный зуд Выпадение прямой кишки Недостаточность анального сфинктера Сахарный диабет Ворсинчатая опухоль прямой кишки Хронический парапроктит Идиопатический анальный зуд Злокачественная опухоль прямой кишки Болезнь Крона Грибковые заболевания анального канала и промежности Гельминтоз Аллергический дерматит Контактный дерматит (на местные препараты) Псориаз Недостаточная гигиена области промежности Слизистые или гнойные выделения из анального канала Выпадение прямой кишки Солитарная язва прямой кишки Остроконечные перианальные кондиломы Анальная трещина Злокачественная опухоль анального канала и прямой кишки Ворсинчатая опухоль прямой кишки Синдром раздраженной толстой кишки...

Приложение Б1. Алгоритм диагностики и лечения пациента с острым геморроем Приложение Б2. Алгоритм диагностики и лечения пациента с хроническим геморроем

Информация о заболевании. Геморрой - заболевание, характеризующееся увеличением наружных (наружный геморрой) и/или внутренних геморроидальных узлов (внутренний геморрой). Заболевание может проявляться в виде острого процесса, характеризующегося появлением плотных болезненных узлов, не вправляемых в анальный канал (тромбоз геморроидального узла) или острых обильных кровотечений, не останавливаемых местными консервативными средствами. В данных ситуациях, в зависимости от степени выраженности симптомов, может потребоваться срочная госпитализация в стационар для проведения консервативного лечения под наблюдением врача, а при кровотечении -для его срочно остановки. При хроническом течении заболевания, сопровождающемся периодическими выделениями крови, выпадением внутренних геморроидальных узлов различной степени, консервативное лечение носит поддерживающий, симптоматический характер. При прогрессировании указанных симптомов пациенту показано малоинвазивное или радикальное хирургическое лечение. Выбор метода операции зависит от стадии заболевания и степени выраженности геморроидальных узлов. Однако, при одной и той же стадии геморроя могут применяться различные варианты вмешательств, поэтому окончательный объем операции выбирается в зависимости от конкретной ситуации с учетом пожеланий пациента в отношении формата лечения. В зависимости от типа предлагаемого вмешательства может значительно различаться предполагаемый уровень болевого синдрома, степень и длительность нарушения трудоспособности. Информация необходимая в послеоперационном периоде. В послеоперационном периоде, на протяжении первых 1-3 месяцев после операции, важным являются гигиенические мероприятия (подмывание прохладной водой, ванночки с добавлением отвара ромашки) и регуляция частоты и консистенции стула. Необходимо добиваться регулярного ежедневного стула мягкой консистенции, не травмирующего раневые поверхности в анальном канале и перианальной области. При развитии затруднения опорожнения прямой кишки или запора необходимо добиться нормализации стула. Лечение запора, если оно не обусловлено причинами, требующими оперативного вмешательства, должно начинаться с назначения диеты, содержащей достаточное количество растительной клетчатки, кисломолочных продуктов, растительного масла. Из диеты исключаются копчености, соления, маринады, какао, шоколад, частично ограничиваются жареные блюда, колбасные...

Приложение Г1. Нумерологическая оценочная шкала (НОШ) Название на русском языке: нумерологическая оценочная шкала (НОШ). Оригинальное название (если есть): the Numeric Pain Rating Scale (NPRS). Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2647033/pdf/main.pdf https://ascpt.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1038/clpt.1983.159?sid=nlm%3Apubmed Тип: шкала оценки. Назначение: шкала предназначена для определения интенсивности боли, позволяет оценить субъективные болевые ощущения, которые испытывает пациент боли в момент исследования. Содержание (шаблон): Ключ (интерпретация): соответственно рекомендациям. Пояснения: этот метод субъективной оценки боли заключается в том, что пациента просят отметить на градуированной линии длиной 10 см точку, которая соответствует степени выраженности боли. Левая граница линии соответствует определению «боли нет», правая - «худшая боль, какую можно себе представить».