Дивертикулярная болезнь

Дивертикул – это грыжевидное выпячивание стенки полого органа. Дивертикулярная болезнь – это наличие в толстой кишке как минимум одного ложного дивертикула. Дивертикулит – воспаление одного или нескольких дивертикулов толстой кишки.

Дивертикул – это грыжевидное выпячивание стенки полого органа. Дивертикулярная болезнь (ДБ) – это наличие как минимум одного ложного дивертикула толстой кишки. По строению дивертикулы разделяют на истинные, в которых прослеживаются все слои полого органа, и ложные, в стенке которых отсутствует мышечный слой. По происхождению дивертикулы разделяют на врождённые и приобретённые. Истинные дивертикулы по происхождению врождённые, ложные – приобретённые [1]. По морфофункциональным особенностям выделяют пульсионные дивертикулы, возникающие в результате действия внутрипросветного давления на стенку полого органа, и тракционные дивертикулы – формирующиеся в результате фиксации органа и деформации его стенки. При ДБ дивертикулы по происхождению приобретённые, по строению – ложные, по морфофункциональным особенностям – пульсионные. Преимущественная локализация дивертикулов – ободочная кишка, в прямой кишке дивертикулы образуются крайне редко. Стенка дивертикула представлена слизистой оболочкой и тонким соединительно-тканным слоем, образующимся из дегенерировавших мышечного и подслизистого слоев. В дивертикуле различают устье, шейку, тело и дно. Дивертикул может быть окружён жировой тканью, если располагается в жировом подвеске или брыжейке ободочной кишки или же поверхностный слой дивертикула может быть представлен серозной оболочкой, если он располагается в интраперитонеальной части кишечной стенки. Если дно дивертикула не выходит за пределы стенки, то такой дивертикул называют неполным или интрамуральным. Размеры дивертикулов колеблются в пределах от 1 мм до 150 мм, в среднем составляя 3-8 мм. Устья дивертикулов располагаются вблизи мышечных лент. В этих местах конечные ветви прямых сосудов проходят сквозь циркулярный мышечный слой в подслизистое сосудистое сплетение. Выделяют также гигантские дивертикулы при их размере более 4 см [2]. Кровоснабжение дивертикула осуществляется за счёт сосудов подслизистого слоя, плотно расположенных в области его шейки. От этих сосудов отходит конечная ветвь, которая достигает дна дивертикула [3,4]. Выделяют два типа ДБ – «западный» и «восточный». При «западном» типе ДБ в первую очередь поражаются левые отделы ободочной кишки. Наибольшее количество (до 95%) дивертикулов выявляется в сигмовидной кишке, с уменьшением их количества в проксимальном направлении, однако нередким бывает и сегментарное поражение ободочной кишки дивертикулами, например, они определяются только в сигмовидной и поперечной ободочной кишке. Преимущественная географическая распространённость «западного» типа ДБ – США, Канада, Европа, Россия, Австралия [5]. «Восточный» тип ДБ характерен для стран Азии и Африки. При этом дивертикулы локализуются в слепой и восходящей кишке. Распространённость этого типа в сотни раз меньше, чем «западного» варианта и в данных клинических рекомендациях «восточный» тип ДБ не рассматривается [6,7,8]. Дивертикулы тонкой кишки встречаются крайне редко и могут быть врожденными, как дивертикул Меккеля в подвздошной кишке [81], так и приобретенными (дивертикулы тощей и подвздошной кишки).

Возникновение дивертикулов в стенке ободочной кишки, в первую очередь, обусловлено изменением механических свойств соединительной ткани подслизистого слоя. При этом действие внутрипросветного давления приводит к пролапсу слизистой оболочки через «слабые» участки кишечной стенки – места проникновения в нее кровеносных сосудов [9]. Развитию «слабости» соединительной ткани способствует преобладание в рационе рафинированной пищи животного происхождения и недостаток нутриентов растительного происхождения, в том числе, грубой волокнистой клетчатки. При таком рационе снижаются растяжимость и эластические свойства соединительной ткани. Подобные изменения происходят также в процессе старения [6]. Совокупное действие обоих факторов приводит к значительному росту заболеваемости ДБ от 10% - в возрасте 40 лет, до 60% - в возрасте 70 лет. В три раза реже дивертикулы выявляют у вегетарианцев и чаще – у лиц с ожирением, сниженной двигательной активностью, а также при врождённых дефектах структуры соединительной ткани (синдром Марфана, Элерса-Данлоса) и аутосомно-доминантном поликистозе почек [10,11,12]. В основе развития как неосложнённой формы ДБ с клиническими проявлениями, так и осложнённых её форм, лежат воспалительные изменения в стенке дивертикулов. Задержка эвакуации содержимого из тела дивертикула через его узкую шейку приводит к образованию плотного комка, называемого фекалитом. При полной обструкции шейки дивертикула в его теле развивается воспаление, выраженность которого может варьировать от незначительного отёка окружающей кишку жировой клетчатки до перфорации дивертикула с развитием перитонита [7, 13]. При эвакуации фекалита через шейку дивертикула происходит повреждение рыхлой отёчной слизистой в узкой части шейки, что может приводить к развитию кровотечения [9]. Дивертикул Меккеля образуется при нарушении облитерации желточного протока и является истинным дивертикулом и располагается на расстоянии приблизительно 20-100 см от илеоцекального отдела [81,82]. В нем может располагаться гетеротопическая слизистая желудка, ткань поджелудочной железы, желчных протоков, эндометрия и так далее, что определяет большинство клинических проявлений данного заболевания [83]. Патогенез дивертикулов тощей и подвздошной кишки изучен плохо, однако, в его основе, по видимому, лежат те же механизмы, что и при формировании приобретенных дивертикулов ободочной кишки [84].

Класс: Болезни органов пищеварения (XI). Блок: Другие болезни кишечника K55-K63. Коды: К57.0 Дивертикулярная болезнь тонкой кишки с прободением и абсцессом K57.1 Дивертикулярная болезнь тонкой кишки без прободения и абсцесса K57.2 Дивертикулярная болезнь толстой кишки с прободением и абсцессом K57.3 Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса К57.4 Дивертикулярная болезнь и тонкой, и толстой кишки с прободением и абсцессом К57.5 Дивертикулярная болезнь и тонкой, и толстой кишки без прободения или абсцесса К57.8 Дивертикулярная болезнь кишечника, неуточненной части, с прободением и абсцессом К57.9 Дивертикулярная болезнь кишечника, неуточненной части, без прободения и абсцесса

Универсальной классификации ДБ не существует. Для применения в клинической практике следует придерживаться отечественной классификации, разработанной Ассоциацией колопроктологов России, Российской гастроэнтерологической ассоциацией и Российским обществом хирургов (2014) (Рис 1) [15]. Согласно этой классификации, наличие хотя бы одного дивертикула в толстой кишке позволяет установить диагноз ДБ. ДБ принципиально разделяется на бессимптомную форму, неосложнённую форму с клиническими проявлениями и осложнённую форму. Бессимптомная форма ДБ диагностируется, если в ободочной кишке имеется хотя бы один дивертикул и отсутствуют какие-либо клинические проявления заболевания. Неосложнённая форма ДБ с клиническими проявлениями сопровождается болью в животе, диареей, запором или их чередованием при отсутствии каких-либо признаков воспалительных изменений в дивертикулах. Диагноз осложнённой формы ДБ правомочен при развитии воспалительных изменений в дивертикуле или толстокишечных кровотечениях. В осложнённой форме ДБ выделяют острые и хронические осложнения (табл. 1). Таблица 1. Классификация осложнений ДБ [ 15 ]. ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ I. Острый дивертикулит I. Хронический дивертикулит - рецидивирующее течение - непрерывное течение - латентное течение Острый паракишечный инфильтрат II. Стеноз II. Перфоративный дивертикулит - периколическая флегмона - абсцесс - гнойный перитонит - каловый перитонит III. Хронический паракишечный инфильтрат - рецидивирующее течение - непрерывное течение III. Толстокишечное кровотечение IV. Свищи ободочной кишки 1. - внутренние 2. - наружные Рецидивирующее толстокишечное кровотечение К острым осложнениям относят воспалительные осложнения или кровотечения, возникшие впервые в жизни. При остром воспалении наблюдается каскад типовых реакций, направленных на ликвидацию повреждающего агента. Если же повреждающий агент продолжает действовать, осложнение становится хроническим. К хроническим формам следует относить ситуации, при которых не удаётся ликвидировать воспалительный процесс в течение более чем 6 недель или же в этот срок или позже развивается рецидив воспаления. Под острым дивертикулитом следует понимать ситуацию, когда воспаление локализуется в самом дивертикуле и распространяется на прилежащую клетчатку и стенку кишки без вовлечения в воспалительный процесс брюшной стенки или других органов брюшной полости. Острый...

Факт ДБ устанавливают при визуализации хотя бы одного дивертикула толстой кишки с применением любого инструментального диагностического исследования. После этого необходимо определить форму дивертикулярной болезни (бессимптомная, неосложнённая, осложнённая), а при осложнённой форме – наличие классифицирующих признаков того или иного варианта осложнений. Диагностические задачи при разных вариантах ДБ существенно варьируют. Так, диагноз бессимптомной формы ДБ обычно устанавливают по данным колоноскопии или любого метода медицинской визуализации (ирригоскопия, УЗИ, КТ, МРТ, см. раздел 2.4) при отсутствии клинических проявлений (на момент осмотра и в анамнезе), а также при отсутствии признаков воспалительного процесса. Расширять диагностическую программу при этом нет необходимости. При неосложнённой форме ДБ необходимо всестороннее обследование ЖКТ, так как её клинические проявления неспецифичны, и для установления диагноза требуется исключение всех остальных заболеваний брюшной полости, проявляющихся абдоминальной болью и нарушением стула. Диагностические задачи при острых воспалительных осложнениях ДБ включают: верификацию дивертикула как источника осложнений (отёк и уплотнение прилежащей к воспалённому дивертикулу клетчатки, разрушение стенок дивертикула с формированием паракишечной полости, выход воздуха или контрастного вещества через устье одного из дивертикулов); определение клинического варианта острых осложнений (острый дивертикулит, острый паракишечный инфильтрат, абсцесс, гнойный перитонит, каловый перитонит); оценку распространённости воспалительного процесса (вовлечение брюшной стенки, забрюшинного пространства, локализацию и размеры гнойной полости при абсцессе, при перитоните – распространённости поражения брюшины и определение характера экссудата); оценку выраженности интоксикации; прогнозирование возможности развития рецидивов в последующем. Дифференциальная диагностика при острых воспалительных осложнениях требует исключения таких заболеваний как аппендицит, перфорация язвы желудка и двенадцатиперстой кишки, острый холецистит, опухоли брюшной полости и малого таза, острый колит вирусного или бактериального происхождения, острые воспалительные заболевания мочеполовой сферы, болезнь Крона, язвенный колит, ишемический колит, острые заболевания жировых подвесков ободочной кишки (заворот, воспаление, некроз) [19]. Диагностические задачи при...

3.1 Консервативное лечение 3.1.1. Бессимптомная форма дивертикулярной болезни Пациенты с бессимптомной формой ДБ в лечении не нуждаются. 3.1.2. Неосложнённая форма дивертикулярной болезни Лечение данной формы заболевания схоже с лечением синдрома раздражённого кишечника. Оно включает в себя мероприятия, направленные на предотвращение развития осложнений (увеличение содержания в рационе пищевых волокон, отказ от курения, увеличение физической нагрузки, нормализация массы тела, рациональное использование НПВС, опиодов и кортикостероидов), а также назначение препаратов для купирования абдоминальной боли. Традиционно, при неосложнённой форме ДБ, многие специалисты назначают пищевые волокна и пробиотики. Однако достоверных данных об их эффективности в ликвидации абдоминальной боли до сих пор не получено вследствие гетерогенности сравниваемых групп [38,39]. Пациентам с неосложнённой формой ДБ рекомендуется лечение с применением рифаксимина по 400 мг 2 раза в день в течение 7 дней. Возможно назначение повторных курсов лечения [31,40,41, 55]. Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарий: Рифаксимин уменьшает выраженность симптомов заболевания, однако до настоящего времени не получены убедительные данные в отношении снижения риска перехода заболевания в осложненную форму при применении данного препарата [40,41,42]. Сочетание рифаксимина с растворимыми пищевыми волокнами существенно улучшает результаты лечения неосложнённой формы дивертикулярной болезни [40, 55]. Пациентам с неосложнённой формой ДБ и СИБР рекомендуется назначение #рифаксимина в дозе 400 мг 3 раза в день в течение 7-14 дней [43]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5) Пациентам с неосложнённой формой ДБ рекомендуется лечение с применением #месалазина** в дозе 3,0 г/сут до достижения клинического эффекта [44,45]. Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарий: Монотерапия #месалазином** при лечении неосложнённой ДБ позволяет несколько уменьшить выраженность симптомов, но до настоящего времени не получены убедительные данные в отношении снижения риска перехода заболевания в осложненную форму при применении данного препарата [45,46]. Пациентам с неосложнённой формой ДБ рекомендуется лечение с применением спазмолитиков (АТХ Синтетические антихолинергические средства,...

дивертикулярная болезнь дивертикул дивертикулит паракишечный инфильтрат перфорация дивертикула колопроктология гастроэнтерология хирургия

ВЗК – воспалительные заболевания кишечника ДБ – дивертикулярная болезнь ЖКТ – желудочно-кишечный тракт КТ – компьютерная томография МКБ – международная классификация болезней МРТ – магнитно-резонансная томография НПВС – нестероидные противовоспалительные средства (АТХ нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) СИБР – синдром избыточного бактериального роста УЗИ – ультразвуковое исследование

В настоящее время ДБ является одним из наиболее распространённых заболеваний желудочно-кишечного тракта. Её называют болезнью «западной цивилизации». В течение ХХ века отмечен рост ДБ более, чем в 10 раз. Так, в США ежегодно госпитализируется более 200 тысяч пациентов с осложнёнными формами этого заболевания. За последнее десятилетие в США и Западной Европе отмечен почти двукратный рост числа хирургических вмешательств по поводу ДБ [14,12]. Дивертикул Меккеля встречается в 0,3% аутопсий и 2% лапаротомий [85]. Приобретенные дивертикулы тощей и подвздошной кишки встречаются по разным данным в 0,02-8,0% [86].

Клиническая картина при ДБ существенно варьирует в зависимости от формы заболевания и варианта осложнений. При бессимптомной форме клинических проявлений нет. Неосложнённая форма ДБ проявляется, в первую очередь, абдоминальной болью, обычно локализованной в проекции сигмовидной кишки. Клиническая картина данного варианта заболевания схожа с таковой при синдроме раздраженного кишечника. Больные также могут отмечать метеоризм и нарушение стула, однако в отличие от синдрома раздраженного кишечника болевой синдром не связан с дефекацией и изменением частоты стула [1, 77]. Клиническая картина при осложнённой форме ДБ крайне полиморфна и при острых состояниях находится в прямой зависимости от выраженности и распространённости воспалительного процесса. Так, острый дивертикулит в первую очередь проявляется болью, которая локализуется в левой подвздошной области. Наряду с этим, в зависимости от анатомического расположения в брюшной полости воспалённого сегмента ободочной кишки, пациенты предъявляют жалобы на боли в левой боковой, правой подвздошной областях и гипогастрии. Боль может быть приступообразной или постоянной, умеренной, не требующей назначения анальгетиков, или выраженной. Боль в большинстве наблюдений сопровождается субфебрильной лихорадкой и лейкоцитозом. Другие симптомы, такие как вздутие живота, задержка стула или частый жидкий стул, тошнота, нарушение мочеиспускания и рвота встречаются реже. Постоянным признаком острого паракишечного инфильтрата является лихорадка: у 2/3 пациентов температура тела поднимается выше 38 ○ С. В зависимости от выраженности интоксикации отмечается тахикардия, сухость во рту, тошнота и рвота. Более 2/3 пациентов отмечают также вздутие живота и нарушение стула. Выраженные нарушения кишечной проходимости при остром паракишечном инфильтрате встречаются редко. Функция кишечника достаточно быстро восстанавливается после начала антибактериальной терапии на фоне ограничений в диете и назначения масляных слабительных. Общее состояние больных при остром паракишечном инфильтрате удовлетворительное или, реже, среднетяжёлое. Клиническая картина при перфоративном дивертикулите (абсцесс брюшной полости, гнойный или каловый перитонит) не имеет специфических особенностей, указывающих на дивертикулярную болезнь. При остром периколическом абсцессе гнойная полость локализуется либо в брыжейке сигмовидной кишки, либо в области малого таза,...

Жалобы при ДБ крайне вариабельны и зависят от формы и характера осложнений (см. раздел «Клиническая картина»). При бессимптомной форме ДБ пациенты не отмечают каких-либо жалоб, которые могут быть обусловлены наличием дивертикулов. При неосложнённой форме ДБ пациенты предъявляют жалобы на боль в животе, разной локализации, интенсивности и характера (чаще – спастические, периодически возникающие). Боль может сопровождаться другими симптомами, такими как неустойчивый стул, запоры и метеоризм. При осложнённой форме ДБ жалобы крайне разнообразны (см. раздел «Клиническая картина»). Изучение анамнеза при ДБ обязательно и направлено на выявление факторов риска неблагоприятного течения заболевания, таких как гормональная терапия, приём НПВС и опиоидов, противоопухолевая химиотерапия, ожирение, курение [22,23,24,25].

Физикальное обследование всех пациентов с ДБ является стандартным и включает осмотр, перкуссию, пальпацию и аускультацию живота, а также осмотр перианальной области и трансректальное пальцевое исследование прямой кишки. При физикальном обследовании могут быть обнаружены лихорадка, дефицит питания, наличие инфильтрата брюшной полости, кишечных свищей, рубцов и грыж передней брюшной стенки. При пальпации определяют величину, консистенцию, подвижность и болезненность разных отделов ободочной кишки. У женщин рекомендовано выполнять пальцевое влагалищное исследование, так как пораженный сегмент сигмовидной кишки часто располагается в полости таза и при пальпации передней брюшной стенки получить соответствующую информацию не представляется возможным [1,19,21]. Уровень убедительности рекомендации – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Специфической лабораторной диагностики дивертикулярной болезни не существует. Тем не менее, всем пациентам с ДБ и подозрением на осложнённое течение заболевания с целью определения степени анемии, признаков системного воспаления и метаболических нарушений необходимо выполнение общего анализа крови и анализа крови биохимического общетерапевтического [26]. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на острые воспалительные осложнения ДБ определение уровня C-реактивного белка в сыворотке крови [26]. Уровень убедительности рекомендации – В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарий: С-реактивный белок сыворотки крови является весьма чувствительным маркером воспалительного процесса. Его определение незаменимо для верификации острого воспалительного процесса в ситуациях, когда осложнения, например, острый дивертикулит, не сопровождаются лихорадкой и повышением уровня лейкоцитов в крови.

Диагноз ДБ, за исключением её бессимптомной формы, требует всестороннего исследования толстой кишки и брюшной полости, так как ни один метод не позволяет получить полную информацию для решения всех диагностических задач. Всем пациентам с ДБ рекомендуется УЗИ органов брюшной полости (комплексное), в том числе кишечника, в целях установления диагноза, а также для контроля эффективности проводимого лечения [27, 28, 29]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии : УЗИ органов брюшной полости (комплексное) является высокоинформативным, быстрым в исполнении методом, дающим возможность детально рассмотреть кишечную стенку, дивертикулы, их содержимое, выраженность и распространённость воспалительных изменений в стенке кишки и окружающих тканях. Метод не предполагает лучевой нагрузки , поэтому может применяться во время беременности, а также для контроля эффективности проводимого лечения. Кроме того , УЗИ органов брюшной полости (комплексное) может рассматриваться как альтернатива КТ органов брюшной полости и малого таза при наличии противопоказаний к введению контрастных средств. Тем не менее, метод имеет ряд недостатков. Так, при острых воспалительных осложнениях, когда необходима компрессия датчика на переднюю брюшную стенку, усиливаются болевые ощущения у пациента, что может ограничивать экспозицию воспаленного сегмента ободочной кишки. Визуализация может быть затруднена при ожирении, метеоризме, нарушении кишечной проходимости. УЗИ относится к оператор-зависимым диагностическим технологиям, что требует дополнительного обучения специалистов для овладения соответствующей компетенцией. Выполнение КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием и органов малого таза с контрастированием рекомендуется всем пациентам с подозрением на наличие осложненной формы ДБ для исключения перфоративного дивертикулита, паракишечного инфильтрата, свищей и стеноза ободочной кишки, а также с целью дифференциальной диагностики, для контроля эффективности проводимого лечения [27,28,29,30]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарий: КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием позволяет точно определить выраженность и распространённость воспалительного процесса, а при продолжающемся кровотечении – источник кровотечения. Метод быстр в исполнении, не...

Пациентам с ДБ и подозрением на синдром избыточного бактериального роста (СИБР) рекомендовано проведение водородного дыхательного теста с углеводной нагрузкой [36,37]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Выявление СИБР необходимо с целью определения дозы и длительности лечения рифаксимином в последующем. СИБР встречается у 58,9% пациентов с неосложненным течением ДБ. У 93,1% таких пациентов в клинической картине преобладает диарея, у 42,6% - симптомы запора. Предполагается, что СИБР оказывает негативное влияние на клиническую картину заболевания у пациентов с неосложненной ДБ за счет изменения времени тонкокишечного транзита и увеличения риска рецидива острого дивертикулита [37].

При дивертикулярной болезни в реабилитации нуждаются пациенты с постоянными и временными кишечными стомами. При кишечных стомах целесообразно наблюдение и проведение комплекса консервативных мероприятий в специализированных отделениях и кабинетах по уходу за стомированными пациентами. Также необходима регулярная санация отключённых отделов толстой кишки с целью профилактики и лечения явлений колита отключённой кишки. Хирургическая реабилитация больных с кишечными стомами заключается в ликвидации кишечных стом или выполнении реконструктивно-пластических вмешательств у пациентов с осложнениями постоянных кишечных стом.

5.1 Профилактика Профилактика как бессимптомной формы дивертикулярной болезни, так и перехода её в неосложнённую или осложнённую формы однотипная. Она включает преимущественное содержание в рационе растительной клетчатки в количестве не менее 25 г в сутки, контроль частоты стула и консистенции кала, профилактику ожирения. Такой режим питания достоверно снижает риск развития осложнений дивертикулярной болезни [23,38]. Курение увеличивает риск развития перфоративного дивертикулита [71]. Преобладание в рационе содержания красного мяса и жиров незначительно увеличивает риск осложнений дивертикулярной болезни [72]. Роль приёма алкоголя, кофеина, орехов, семян не доказана [73,74]. Достоверно чаще осложнения дивертикулярной болезни развиваются в группах пациентов с индексом массы тела ≥30 кг/м2, низкой физической активностью, при уровне систематического ежедневного приема пищи с содержанием растительной клетчатки в дозе ≤15 г/сут, а также при генетически-детерминированных заболеваниях соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса и аутосомно-доминантном поликистозе почек) [75,76]. 5.2 Диспансерное наблюдение Наибольший риск развития осложнений дивертикулярной болезни отмечается в группах пациентов, с нарушениями обычного течения воспалительных реакций. Это наблюдается при приёме нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикоидов и опиоидов, проведении биологической терапии [28]. Дополнительное внимание необходимо уделять пациентам с гигантскими дивертикулами ободочной кишки [2]. Риск развития кровотечений высок при приёме нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов, антитромботических средств, в том числе антиагрегантов, кроме гепарина[33]. Скрининг необходим в группе пациентов, перенесших эпизод острых воспалительных осложнений, особенно в группах с высокой вероятностью развития повторных и более выраженных осложнений.

6.1 Показания для госпитализации в медицинскую организацию Неосложнённая форма дивертикулярной болезни является показанием к амбулаторному лечению под контролем гастроэнтеролога или колопроктолога. Острые воспалительные осложнения ДБ или хронические осложнения ДБ в стадии обострения требуют госпитализации в хирургический или колопроктологический стационар. Острый дивертикулит и острый паракишечный инфильтрат, а также хронические осложнения ДБ в стадии обострения в отобранных случаях можно лечить в амбулаторных условиях под контролем врача-гастроэнтеролога, врача-колопроктолога или врача-хирурга. Все иммуннокомпрометированные пациенты с острыми воспалительными осложнениями ДБ должны госпитализироваться в хирургический или колопроктологический стационар. Пациенты с рисками развития осложнений дивертикулярной болезни с нарушениями обычного течения воспалительных реакций, как и пациенты с хроническими осложнениями дивертикулярной болезни нуждаются в госпитализации в колопроктологический стационар. Возможна госпитализация данной категории пациентов в хирургический стационар, если лечение осуществляется хирургами, имеющими специальную подготовку и опыт в колоректальной хирургии. 6.2 Показания к выписке пациента из медицинской организации Завершение хирургического лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях. Отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей лечение ДБ при условии отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях. 6.3 Необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи. Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами специалистами медицинской организации, в которую планируется...

Факторами, отрицательно влияющими на исход дивертикулярной болезни являются: - дебют заболевания в возрасте до 50 лет с частыми рецидивами - перфоративный дивертикулит с развитием абсцесса и/или перитонита - иммунокомпрометированные состояния - курение - ожирение -сахарный диабет.

№ Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнено определение С-реактивного белка в сыворотке крови при острых осложнениях ДБ воспалительного характера. Да/нет 2 Выполнено УЗИ органов брюшной полости (комплексное) и/или КТ брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием при острых осложнениях дивертикулярной болезни. Да/нет 3 Выполнена колоноскопия при толстокишечном кровотечении, как осложнении дивертикулярной болезни. Да/нет 4 Проведена консервативная терапия при остром дивертикулите, остром паракишечном инфильтрате, периколической флегмоне, периколическом абсцессе 3 см и менее. Да/нет 5 Выполнена резекция ободочной кишки при дивертикулярной болезни, осложненной перфоративным дивертикулитом и перитонитом. Да/нет

№ Ф.И.О. Ученая степень Ученое звание Профессиональная ассоциация 1. Ачкасов Сергей Иванович Д.м.н. Профессор, член-корр. РАН Ассоциация колопроктологов России 2. Веселов Виктор Владимирович Д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России 3. Выкова Бэлла Александровна К.м.н - Ассоциация колопроктологов России 4. Зароднюк Ирина Владимировна Д.м.н. - Ассоциация колопроктологов России 5. Ивашкин Владимир Трофимович Д.м.н. Профессор, академик РАН Российская гастроэнтерологическая ассоциация 6. Карпухин Олег Юрьевич Д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России 7. Кашников Владимир Николаевич Д.м.н. Доцент Ассоциация колопроктологов России 8. Коротких Николай Николаевич Д.м.н. - Ассоциация колопроктологов России 9. Костенко Николай Владимирович Д.м.н. Доцент Ассоциация колопроктологов России 10. Ликутов Алексей Александрович К.м.н. - Ассоциация колопроктологов России 11. Лоранская Ирина Дмитриевна Д.м.н. Профессор Российская гастроэнтерологическая ассоциация 12. Мамиева Зарина Ахсарбековна К.м.н. - Российская гастроэнтерологическая ассоциация 13. Москалев Алексей Игоревич К.м.н. - Ассоциация колопроктологов России 14. Полуэктова Елена Александровна Д.м.н. - Российская гастроэнтерологическая ассоциация 15. Сажин Александр Вячеславович Д.м.н. Профессор, член-корр. РАН Ассоциация колопроктологов России 16. Тимербулатов Виль Мамилович Д.м.н. Профессор, член-корр. РАН Ассоциация колопроктологов России 17. Трубачева Юлия Леонидовна Д.м.н. - Ассоциация колопроктологов России 18. Ульянин Анатолий Игоревич К.м.н. - Российская гастроэнтерологическая ассоциация 19. Фролов Сергей Алексеевич Д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России 20. Шаповальянц Сергей Георгиевич Д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России 21. Шелыгин Юрий Анатольевич Д.м.н. Профессор, академик РАН Ассоциация колопроктологов России 22. Шифрин Олег Самуилович Д.м.н. Профессор Российская гастроэнтерологическая ассоциация 23. Шкурко Татьяна Всеволодовна К.м.н. - Ассоциация колопроктологов России 24. Ярцев Петр Андреевич Д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России Все участники рабочей группы являются членами Общероссийской общественной организацией «Ассоциация колопроктологов России» и Общероссийской общественной организацией «Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация». Конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория клинических рекомендаций: 1. Врачи колопроктологи. 2. Врачи хирурги. 3. Врачи гастроэнтерологи. 4. Врачи терапевты. 5. Врачи общей практики (семейные врачи). 6. Врачи эндоскописты. 7. Медицинские работники со средним медицинским образованием. 8. Организаторы здравоохранения. 9. Врачи-эксперты медицинских страховых организаций (в том числе при проведении медико-экономической экспертизы). 10. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты. В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности...

Связанные документы Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 28.12.2022) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 1. Постановлением Правительства Российской Федерации от 17.11.2021 № 1968 «Об утверждении Правил поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 2. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.04.2010 № 206н (ред. от 21.02.2020) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля» 3. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 906н от 12 ноября 2012г «Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «гастроэнтерология» 4. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.03.2022 №199н "Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при дивертикулярной болезни (диагностика и лечение)".

Наличие дивертикулов ободочной и тонкой кишки, само по себе, при отсутствии клинической симптоматики не является поводом для беспокойства. Для установления факта связи между наличия дивертикулов и какими-либо жалобами, необходима консультация врача-гастроэнтеролога или врача-колопроктолога. Острые воспалительные осложнения могут представлять опасность для жизни и требуют госпитализации в колопроктологический, хирургический или гастроэнтерологический стационар. Полноценное и всестороннее обследование необходимо при решении вопроса о необходимости планового хирургического вмешательства. Особое внимание нужно уделять при сочетании ДБ с иммуннокомпрометированными состояниями (приём стероидных гормонов, цитостатиков, биотерапия и т.д.), при этом необходимо всестороннее обследование и обязательное динамическое наблюдение врача-колопроктолога и/или врача-гастроэнтеролога. Иммунокомпрометированные пациенты при развитии острых воспалительных осложнений или обострении хронических осложнений, а также даже подозрении на них, нуждаются в госпитализации в стационар.