Острый парапроктит

Свищ заднего прохода (СЗП) – это патологический ход между анальным каналом и окружающими его тканями и/или органами и/или перианальной кожей. Морганиевы крипты – это небольшие углубления между продольными складками слизистой (Морганиевыми колоннами), находящиеся непосредственно над зубчатой линией, располагающейся в верхней трети анального канала. Анаэробный парапроктит – это парапроктит, вызванный клостридиальной инфекцией, отличается чрезвычайно тяжелым течением.

Острый парапроктит (ОП) – острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением гнойно–воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез. Основной причиной развития ОП является смешанная кишечная микрофлора, чаще представленная аэробными микроорганизмами [1-5]. Анаэробный парапроктит является отдельным жизненно опасным заболеванием, сопровождающимся высоким уровнем летальности, требующим совершенно иных диагностических и лечебных подходов, чем острый аэробный парапроктит и, в данных клинических рекомендациях, не рассматривается.

Чаще всего в практике встречается криптогенный парапроктит (около 90%), реже встречаются парапроктиты как осложнение других заболеваний, таких как ВЗК, опухоли, кисты таза, тератомы, травмы и лучевые поражения. Развитие ОП обусловлено рядом предрасполагающих факторов: ослабление иммунитета, нарушения микроциркуляции, желудочно-кишечные расстройства, осложнения геморроя, трещин, криптита. В детском возрасте причиной острого парапроктита могут быть первичные иммунодефицитные состояния. Кроме того, рассматривается врожденная теория, основанная на концепции дисбаланса андрогенов и эстрогенов или чрезмерной стимуляции андрогенами слизистых желез, из-за чего морганиевы крипты становятся глубже, чем обычно, на 1-2 мм [1-3,5-9].

Коды по МКБ-10 Класс – Болезни органов пищеварения (XI). Блок – Абсцесс заднего прохода и прямой кишки (К61). Код: K61.0 Анальный [заднепроходный] абсцесс K61.1 - Ректальный абсцесс K61.2 - Аноректальный абсцесс K61.3 - Ишиоректальный абсцесс K61.4 - Интрасфинктерный абсцесс

По локализации поражения относительно анатомических образований: а) подкожный; б) подслизистый; в) межмышечный; г) ишиоанальный; д) тазово-прямокишечный: - пельвиоректальный; - ретроректальный. По локализации воспалительного очага по условному циферблату: а) задний (c 4 до 8 часов условного циферблата); б) передний (с 10 до 2 часов условного циферблата); в) боковой (с 8 до 10 часов условного циферблата или с 2 до 4 часов условного циферблата); г) подковообразный (при распространении воспаления более чем на одну зону из указанных выше). По характеру гнойного хода (при его интраоперационном выявлении): а) интрасфинктерный; б) транссфинктерный; в) экстрасфинктерный.

Критерии установления диагноза/состояния - на основании данных клинического обследования и, при необходимости, инструментального обследования. Дифференциальная диагностика ОП, обусловленного первичным воспалением в области анальной крипты, проводится с такими заболеваниями как: 1. Гнойно-воспалительные заболевания кожи промежности, крестцово-копчиковой и ягодичной области. 2. Бартолинит. 3. Пресакральные кисты с воспалительным компонентом. 4. Травмы перианальной области. 5. Тератомы. 6. Анаэробный парапроктит. 7. Опухоли прямой кишки. 8. Болезнь Крона, язвенный колит, осложненны е абсцессом. 9. Дивертикулярная болезнь, осложненная абсцессом. 10. Осложнения лучевой терапии. Принципы формирования диагноза. При формулировке диагноза следует отразить локализацию воспалительного процесса. Ниже приведены примеры формулировок диагноза: 1. Острый передний подковообразный парапроктит. 2. Острый задний пельвиоректальный парапроктит. 3. Острый ретроректальный парапроктит.

3.1 Общие принципы лечения ОП Основным методом лечения острого парапроктита является хирургический. Операция должна быть выполнена в ближайшие часы после верификации диагноза. Цель операции – вскрытие и дренирование абсцесса, поиск и, при возможности, ликвидация пораженной крипты и гнойного хода [1,33-40]. Показания к госпитализации – верифицированный диагноз острого парапроктита [3,10]. Вид оперативного вмешательства зависит от локализации абсцесса и распространенности воспалительного инфильтрата в окружающих тканях [1,33-38]. У пациентов грудного возраста рассматривается возможность консервативного лечения подкожного парапроктита. Вскрытие ОП необходимо выполнять, при вероятности распространения абсцесса [41-45]. Рекомендуется антибиотикотерапия (Антибактериальные препараты системного действия) в периоперационном периоде при значительной распространенности воспалительного процесса, при сепсисе, иммунодефицитных состояниях и заболеваниях [46-50]. Для взрослых: Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1). Для детей: Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4). 3.2 Вскрытие острого гнойного парапроктита Рекомендуется всем пациентам с диагностированным острым парапроктитом вскрытие и дренирование абсцесса для предупреждения развития гнойно-септических осложнений [16, 51-53]. Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарий. При отсутствии четкой верификации пораженной крипты, оперативное вмешательство ограничивается вскрытием и дренированием абсцесса. Вскрытие и дренирование подкожного и ишиоанального ОП. Методика: полулунным разрезом на стороне поражения, в центральной части абсцесса, рассекают кожу и подкожную клетчатку. Дренирование абсцесса выполняется с таким расчётом, чтобы в глубине раны не оставалось кармана, и отток был достаточным. С этой целью кожную рану расширяют и дренируют. Вскрытие и дренирование пельвиоректального ОП. Методика: полулунным разрезом на стороне поражения, отступя от края ануса не менее чем на 3 см, рассекают кожу, подкожную и ишиоанальную клетчатку. Продольным разрезом рассекают мышечную ткань диафрагмы таза. Эта манипуляция должна выполняться под визуальным контролем. Если её не удаётся произвести под зрительным контролем, расслаивание мышцы может быть осуществлено тупым путём – пальцем, браншами зажима или...

анаэробный парапроктит острый парапроктит рандомизированное клиническое исследование ультразвуковое исследование

ВЗК – воспалительные заболевания кишечника ЗАПК – запирательный аппарат прямой кишки МРТ – магнитно-резонансная томография ОП - острый парапроктит СЗП - свищ заднего прохода ТРУЗИ – трансректальное ультразвуковое исследование

ОП является самым распространенным заболеванием в практике неотложной проктологии. Пациенты этой группы составляют около 1% всех госпитализированных в различные стационары хирургического профиля и 5% среди страдающих заболеваниями ободочной и прямой кишок [10,11]. В целом, частота развития острого парапроктита среди взрослого населения составляет 16,1-20,2 на 100 тысяч [4,12,13]. От 2 до 7% всех хирургических заболеваний детского возраста, требующих стационарного лечения, приходится на пациентов с острым парапроктитом, ОП может встречаться в любой возрастной группе у детей, но абсолютно превалирует у детей первых месяцев жизни - 22-60% [14].

Клиническая картина зависит от выраженности, локализации и распространенности воспалительного процесса. При подкожном парапроктите образуется плотный инфильтрат в перианальной области с гиперемией кожи над ним, болезненный при пальпации, возможно с участком флюктуации. Боль усиливается при дефекации, в положении сидя, при кашле и ходьбе. Симптомы интоксикации чаще всего отсутствуют. Подслизистый парапроктит проявляется болью при дефекации, повышением температуры тела до субфебрильной, симптомы интоксикации чаще всего отсутствуют. У детей грудного возраста преобладают подкожные и подслизистые локализации острого парапроктита. При ишиоанальном парапроктите, кроме боли обнаруживается асимметрия ягодиц, гиперемия кожи проявляется отсрочено на 5-6 сутки. Ишиоанальный парапроктит в первые дни заболевания сопровождается симптомами интоксикации, а в дальнейшем появляются местные изменения в перианальной области: асимметрия ягодиц, уплотнение и гиперемия перианальной кожи. Пельвиоректальный парапроктит имеет наиболее тяжелое течение, на первый план выходят выраженные симптомы интоксикации (недомогание, слабость, расстройство сна, выраженная потливость в ночное время, озноб, фебрильная температура, головные боли, головокружение). Также возможно появление болей в нижних отделах живота. Неопределённая симптоматика в среднем продолжается до 12 суток, далее возникает дискомфорт и боли в анальном канале при дефекации, затруднение опорожнения прямой кишки, затруднение мочеиспускания, могут возникнуть боли в нижней конечности на стороне ОП по ходу нервов. При пальпации у мужчин может чувствоваться позыв к мочеиспусканию вследствие прилежания инфильтрата к уретре [1,15-19].

Характерные жалобы: дискомфорт и/или боли в области заднего прохода и промежности, усиливающиеся по мере прогрессирования воспалительного процесса, наличие припухлости в мягких тканях перианальной области, промежности или ягодичной области, затруднение дефекации и\или мочеиспускания, локальное повышение температуры кожи в области очага воспаления, а также возможно появление болей в нижних отделах живота [1,9,10]. В анамнезе заболевания возможны: · Ослабление иммунитета вследствие сопутствующей острой или хронической инфекции · Переохлаждение · Сосудистые изменения вследствие сахарного диабета · Желудочно-кишечные расстройства (запоры и/или диарея) · Криптит · Анальная трещина · Первичные или вторичные иммунодефицитные состояния (ВИЧ инфекция) · Предыдущие аноректальные или промежностные оперативные вмешательства.

Рекомендуется пациентам с подозрением на ОП проводить осмотр и пальпацию перианальной, крестцово-копчиковой, ягодичной областей, а также трансректальное пальцевое исследование [1,19-21]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий. Клинический осмотр и пальцевое исследование прямой кишки проводят на гинекологическом кресле в положении как для литотомии или в коленно-локтевом положении. Стандартный клинический осмотр включает осмотр промежности и заднего прохода, при котором проводится оценка выраженности и распространённости воспалительного процесса. При стандартном пальцевом исследовании возможно определить: - локализацию воспаленной крипты (болезненность стенки) на стороне инфильтрата; - выбухание стенки прямой кишки, боль, сглаженность складок на стороне поражения; - при ретроректальном парапроктите – выбухание в области задней стенки прямой кишки, а также усиление болей при давлении на копчик; - при пельвиоректальном парапроктите – болезненность одной из стенок прямой кишки, инфильтрацию кишечной стенки или плотный инфильтрат за её пределами. В более поздних стадиях определяют утолщение стенки кишки, оттеснение её извне, затем выбухание в просвет эластичного, иногда флюктуирующего, образования, над которым слизистая оболочка кишки может оставаться подвижной. При распространении воспаления на предстательную железу и мочеиспускательный канал, пальпация стенки прямой кишки вызывает болезненный позыв на мочеиспускание [1, 20].

Специфическая лабораторная диагностика ОП отсутствует. Лабораторные диагностические исследования следует выполнять пациентам в ходе диагностики и лечения ОП для исключения сопутствующих заболеваний и состояний. В общем анализе крови, при обширном воспалительном поражении может определяться лейкоцитоз.

В большинстве случаев, для постановки диагноза острого парапроктита не требуется инструментальная диагностика. Рекомендуется пациентам проведение ультразвукового исследования прямой кишки трансректального или ультразвукового исследования мягких тканей при нечеткой и нетипичной клинической картине, отсутствии четких границ распространения воспалительного процесса [21-27] Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5 Комментарий: ультразвуковое исследование прямой кишки трансректальное выполняется для оценки локализации и размеров гнойной полости, степени вовлеченности в воспалительный процесс стенки прямой кишки и запирательного аппарата прямой кишки [24-27]. Информативность ультразвукового исследования достигает 90% [24]. Не рекомендуется пациентам детского возраста с острым парапроктитом проведение ультразвукового исследования прямой кишки трансректального из-за несоответствия размеров датчика и анального канала [15, 28]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется пациентам с острым парапроктитом выполнение магнитно-резонансной томографии органов малого таза при нечеткой и нетипичной клинической картине, отсутствии четких границ распространения воспалительного процесса, при подозрении на наличие обширных затеков и высокое расположение абсцесса [24,26,27,29,30]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарий: МРТ дает возможность анатомической детализации, является бесконтактным методом обследования. К недостаткам метода относятся высокая стоимость, необходимость специалиста по МРТ и длительность в исполнении .

Микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы не является обязательным методом диагностики, однако целесообразно для определения дальнейшей тактики лечения, для исключения/подтверждения анаэробной или иной специфической бактериальной флоры. Заключается в видовом исследовании микрофлоры гнойного очага для уточнения диагноза и проведения адекватной антибиотикотерапии. Забор материала производится в условиях операционной во время пункции абсцесса [5,31,32].

Рекомендуется всем пациентам, перенесшим операцию по поводу острого парапроктита регулярное выполнение перевязок, заключающихся в обработке ран растворами антисептиков и нанесении на раневую поверхность мазей, обладающих противовоспалительными, ранозаживляющими свойствами до их эпителизации. При выполнении перевязок требуется контроль с целью предотвращения раннего слипания/заживления кожных краёв раны при сохранении воспалительного процесса в подлежащих тканях [14,51]. Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2). После выписки из стационара, на период заживления раны всем пациентам целесообразно находиться под наблюдением врача-колопроктолога или врача-хирурга или врача-детского хирурга.

Специфической профилактики ОП не существует. Профилактика острого парапроктита заключается в основном в общеукрепляющих организм мероприятиях, направленных на устранение этиологических факторов возникновения заболевания: 1) лечение и санация очагов острой и хронической инфекции; 2) коррекция хронических заболеваний – сахарного диабета, атеросклероза; 3) коррекция функциональных нарушений (запоров, поносов); 4) своевременное лечение сопутствующих проктологических заболеваний (геморроя, трещин заднего прохода, криптита и т. д.).

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 28.12.2022) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», постановлением Правительства Российской Федерации от 17.11.2021 № 1968 «Об утверждении Правил поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания помощи по профилю «колопроктология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе настоящих клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Госпитализация пациентов с острым парапроктитом осуществляется в экстренном порядке с целью выполнения хирургического вмешательства в ближайшие часы после верификации диагноза. Лечение пациентов этой категории проводится в условиях специализированного колопроктологического стационара, при отсутствии такового в условиях хирургического стационара. При подкожной и подслизистой локализации абсцесса лечение может проводиться в дневном, круглосуточном стационаре, а также в стационаре краткосрочного пребывания. Лечение в условиях дневного стационара и стационара краткосрочного пребывания возможно при отсутствии признаков общей интоксикации, отсутствии признаков декомпенсации сопутствующих заболеваний, а также данных за наличие парапроктита на фоне нейтропении и верифицированной болезни Крона. Оказание медицинской помощи пациентам ОП осуществляется врачами-колопроктологами, а при отсутствии таковых – врачами-хирургами, врачами-детскими хирургами. Показание для госпитализации: · подтвержденный диагноз острого парапроктита. Показания к выписке пациента: · при стойком улучшении, когда пациент может без ущерба для здоровья продолжать лечение амбулаторно под наблюдением врача-колопроктолога или врача-хирурга или врача-детского хирурга · при отсутствии...

Отрицательно влияют на исход лечения: 1. Присоединение инфекционных осложнений. 2. Нарушение стула (диарея или запор). 3. Несоблюдение пациентом ограничений двигательной активности и физических нагрузок.

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при остром парапроктите № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога/хирурга Да/Нет 2. Выполнено визуальное исследование при патологии сигмовидной и прямой кишки (при установлении диагноза) Да/Нет 3. Выполнено трансректальное пальцевое исследование прямой кишки Да/Нет Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при остром парапроктите № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-колопроктолога Да/Нет 2. Выполнено трансректальное пальцевое исследование (при установлении диагноза) Да/Нет 3. Проведено вскрытие острого парапроктита Да/Нет 4. Проведено вскрытие и дренирование острого парапроктита (при нейтропении и подтвержденном абсцессе или некрозе) Да/Нет 5. Проведены перевязки в послеоперационном периоде не менее 1 раза в день до выписки из стационара (при хирургическом вмешательстве) Да/Нет

№ Ф.И.О. Ученая степень Ученое звание Профессиональная ассоциация 1. Аксельров Михаил Александрович Д.м.н Доцент Ассоциация колопроктологов России Российская Ассоциация детских хирургов 2. Алиев Фуад Шамильевич Д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России 3. Амирова Амина Хаджимурадовна Ассоциация колопроктологов России 4. Ачкасов Сергей Иванович Д.м.н. Член-корр РАН, профессор Ассоциация колопроктологов России 5. Грошилин Виталий Сергеевич Д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России 6. Егоркин Михаил Александрович Д.м.н. Ассоциация колопроктологов России 7. Ильканич Андрей Яношевич Д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России 8. Кашников Владимир Николаевич Д.м.н. Ассоциация колопроктологов России 9. Костарев Иван Васильевич Д.м.н. Доцент Ассоциация колопроктологов России 10. Костенко Николай Владимирович Д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России 11. Котин Алексей Николаевич К.м.н. Доцент Ассоциация колопроктологов России Российская Ассоциация детских хирургов 12. Кузьминов Александр Михайлович Д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России 13. Лукьянов Антон Сергеевич К.м.н. Ассоциация колопроктологов России 14. Морозов Дмитрий Анатольевич Д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России Российская Ассоциация детских хирургов 15. Москалев Алексей Игоревич К.м.н. Ассоциация колопроктологов России 16. Муравьев Александр Васильевич Д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России 17. Новожилов Владимир Александрович Д.м.н. Доцент Ассоциация колопроктологов России Российская Ассоциация детских хирургов 18. Нечай Игорь Анатольевич Д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России 19. Попов Дмитрий Евгеньевич К.м.н. Доцент Ассоциация колопроктологов России 20. Разумовский Александр Юрьевич Д.м.н. Член-корр РАН, профессор Ассоциация колопроктологов России 21. Сварич Вячеслав Гаврилович Д.м.н. Доцент Ассоциация колопроктологов России Российская Ассоциация детских хирургов 22. Степанова Наталья Маратовна К.м.н. Доцент Ассоциация колопроктологов России Российская Ассоциация детских хирургов 23. Титов Александр Юрьевич Д.м.н. Ассоциация колопроктологов России 24. Фролов Сергей Алексеевич Д.м.н. Профессор Ассоциация колопроктологов России 25. Шелыгин Юрий Анатольевич Д.м.н. Академик РАН, профессор Ассоциация колопроктологов России 26. Штыркова Светлана Витальевна К.м.н. Ассоциация колопроктологов России 27. Щербакова Ольга...

Целевая аудитория клинических рекомендаций: 1. Врачи колопроктологи 2. Врачи хирурги 3. Врачи детские хирурги 4. Врачи гастроэнтерологи 5. Врачи терапевты 6. Врачи общей практики (семейные врачи) 7. Врачи эндоскописты 8. Медицинские работники со средним медицинским образованием 9. Организаторы здравоохранения 10. Врачи-эксперты медицинских страховых организаций (в том числе при проведении медико-экономической экспертизы) 11. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты. В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней...

Связанные документы Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: 1. Пунктом 3 Статьи37 Федерального Закона Российской Федерации от 21.11.2011 №323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 11.01.2023); 2. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»; 3. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 апреля 2010 г. №206н (ред. от 21.02.2020) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля»; 4. Приказом Минздрава России от Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.02.2022 № 71н "Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при остром парапроктите (диагностика и лечение)".

Острый парапроктит – острое гнойно-воспалительное заболевание параректальной клетчатки. Инфекция из прямой кишки по протокам анальных желез может быстро проникать в одно из параректальных клетчаточных пространств — подкожное (чаще всего), ишиоанальное, пельвиоректальное, ретроректальное (очень редко). По названиям этих пространств именуется и форма острого парапроктита —подслизистый, подкожный, ишиоанальный, пельвиоректальный (тазовопрямокишечный), ретроректальный. Различают иногда интрасфинктерный абсцесс, но этот термин лучше применять при хроническом парапроктите, ибо точно локализовать полость гнойника при остром процессе трудно. Внутреннее отверстие гнойника почти всегда одно, а наружных гнойников может быть два и более, причём эти наружные абсцессы нередко располагаются по обе стороны от заднего прохода — сзади или спереди от прямой кишки (подковообразный парапроктит). «Дуга» такого абсцесса проходит позади, между анусом и копчиком (чаще) или спереди от заднего прохода (у женщин между анусом и ректовагинальной перегородкой). При этом диагностируют соответственно, задний или передний подковообразный острый парапроктит, причём с одной стороны абсцесс может быть подкожным, а с другой ишиоанальным и т. п. Чаще всего, более чем у половины всех пациентов, гнойник располагается на границе кожи и слизистой — подкожно-подслизистый краевой острый парапроктит. Клиника острого парапроктита характерна для любого параректального нагноения: припухлость, болезненность при пальпации, боли, нарастающие, а иногда внезапные, усиливающиеся при ходьбе и сидении, при кашле, при дефекации (не всегда), размягчение в центре. Ухудшается общее состояние, появляется субфебрилитет. Более всего общее состояние страдает при глубоких (ишиоанальных, тазово-прямокишечных) гнойниках, в то время как местно при этих формах абсцесса изменения минимальны — почти нет покраснения кожи, и только глубокий толчок верхушками пальцев вызывает боль с пораженной стороны. При глубоком (высоком) ишиоанальном, пельвиоректальном или ретроректальном ОП общее состояние пациента может быть тяжелым (высокая лихорадка, все признаки интоксикации, боли в глубине таза), а местные изменения подчас оказываются мало демонстративными. Нередко после вскрытия ОП развиваются свищи заднего прохода. Решение вопроса о применении той или иной радикальной операции при остром парапроктите должно приниматься только...