Дерматит герпетиформный

Целиаки́я (глютеновая энтеропатия) – мультифакториальное заболевание, нарушение пищеварения, вызванное повреждением ворсинок тонкой кишки некоторыми пищевыми продуктами, содержащими определённые белки: глютен (клейковину) и близкие к нему белки злаков (авенин, гордеин и пр.) в таких злаках, как пшеница, рожь, ячмень. Имеет смешанный аутоиммунный, аллергический, наследственный генез, наследуется по аутосомно-доминантному типу. Глиади́н – являющийся одним из составляющих глютена гликопротеин, растворимый в спирте, получаемый из пшеницы.

Герпетиформный дерматит ( dermatitis herpetiformis Duhring ; болезнь Дюринга) – воспалительное заболевание кожи, ассоциированное с глютенчувствительной энтеропатией и характеризующееся полиморфными зудящими высыпаниями, хроническим рецидивирующим течением, гранулярным отложением IgA в сосочковом слое дермы.

Герпетиформный дерматит, как и глютенчувствительная энтеропатия, ассоциирован с гаплотипом HLA-DQ2 и HLA-DQ8 [1, 2]. Примерно у 5% пациентов с целиакией развивается герпетиформный дерматит [3, 4]. Потенциальные механизмы развития герпетиформного дерматита при глютеновой энтеропатии: После употребления и переваривания пищи, содержащей глютен, глиадин всасывается через слизистую тонкой кишки. Глиадин дезаминируется тканевой трансглютаминазой в слизистой тонкой кишки, формируются ковалентные перекрестные связи между глиадином и трансглютаминазой. Дезаминированные пептиды глиадина связываются с молекулами HLA DQ2 или HLA DQ8 на антиген-презентирующих клетках, где они распознаются Т-хелперами. Затем активированные Т-клетки вырабатывают провоспалительные цитокины и матриксные медаллопротеиназы, которые стимулируют повреждение слизистой кишки и продукцию В-клетками антител против тканевой трансглютаминазы. С течением времени, может возникнуть генерализация эпитопа (формирование иммунного ответа против эндогенного антигена или множественных эндогенных антигенов вследствие его/их экспозиции во время повреждения тканей) и внести вклад в продукцию антител, способных связываться с эпидермальной трансглютаминазой. IgA антитела к эпидермальной трансглютаминазе распространяются с кровотоком, в результате достигают кожи, и объединяются с эпидермальной трансглютаминазой в дерме. Отложение иммунных комплексов в дерме стимулирует хемотаксис нейтрофилов и протеолитическое расщепление до уровня светлой пластинки базальной мембраны, приводящее к формированию пузырей [1].

Основу терапии пациентов составляет безглютеновая диета. Пациентам проводится также системная и наружная терапия, целью лечения является частичный или полный регресс высыпаний. Для уменьшения интенсивности зуда пациентам с герпетиформным дерматитом Дюринга назначаются антигистаминные препараты системного действия. Антигистаминные препараты системного действия могут применяться для контроля зуда, чередуясь при необходимости каждые 10 дней. 3.1 Консервативное лечение Рекомендуется безглютеновая диета пациентам с герпетиформным дерматитом вне зависимости от наличия высыпаний с целью прекращения контакта с антигеном, индуцирующим развитие аутоиммунных реакций [16–18]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: безглютеновая диета приводит к разрешению кожного процесса, устранению энтеропатии, исчезновению IgA-антител к глиадину, эндомизию и тканевой трансглютаминазе. Рекомендуется пациентам с герпетиформным дерматитом терапия противолепрозными препаратами группы сульфонов для системного использования [16–18, 25, 26]: - #дапсон**, взрослым пациентам, начиная с 50 мг перорально в сутки, с повышением дозировки до 200 мг в зависимости от клинической картины заболевания и динамики на фоне лечения перорально в сутки (до наступления стойкого эффекта на фоне безглютеновой диеты). При достижении контроля доза препарата назначается из расчета 0,5 – 1 мг/кг массы тела пациента в течение 1–2 лет [16–18, 25, 26]; Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : в процессе терапии #дапсоном** необходимо регулярно проводить динамический контроль за состоянием крови (Общий (клинический) анализ крови еженедельно, а через несколько месяцев ежемесячно). В случае значительного снижения уровня лейкоцитов, тромбоцитов или гемопоэза лечение #дапсоном** следует прервать. В первые 4 месяца беременности и в период лактации препарат следует назначать только в случае крайней необходимости с соблюдением особой осторожности. Поскольку #дапсон** секретируется в грудное молоко, женщинам, принимающим препарат, следует отказаться от кормления грудью. - #дапсон** пациентам детского возраста перорально в дозе 1–2 мг/кг массы тела в сутки [38, 39]; Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : # дапсон** может вызвать развитие гемолитической анемии у пациентов с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. В связи с этим перед назначением #дапсона** для снижения риска развития гемолитической анемии может быть проведено определение активности глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы в гемолизате эритроцитов. В процессе терапии #дапсоном** возможно развитие анемии и агранулоцитоза, в связи с чем необходимо регулярно проводить контроль за состоянием крови (Общий (клинический) анализ крови еженедельно, а через несколько месяцев – ежемесячно). В случае значительного снижения уровня лейкоцитов, тромбоцитов или гемопоэза лечение #дапсоном** следует прервать. или препаратами аминосалициловой кислоты и аналогичными препаратами: - #сульфасалазин** перорально в дозе 1–3 г в сутки [4, 16, 25, 26, 33, 36, 37]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : в период лечения периодически проводят определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, общий...

Первичная профилактика не разработана. Рекомендуется всем пациентам с герпетиформным дерматитом в качестве вторичной профилактики с целью предупреждения ухудшения течения или развития рецидивов заболевания соблюдение безглютеновой диеты [16, 17]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: безглютеновая диета предупреждает развитие обострений. Из 38 пациентов, соблюдавших безглютеновую диету на протяжении в среднем 8 лет и отказавшихся от нее, обострение развилось в среднем через 2 месяца у 31 пациента [25]. Рекомендуется пациентам с герпетиформным дерматитом в целях контроля приверженности пациентов к терапии и соблюдению диеты и в связи с возможностью развития у пациентов обострений целиакии и развития ассоциированных с герпетиформным дерматитом аутоиммунных заболеваний, в том числе поражений щитовидной железы, мониторинг за состоянием пациентов, который заключается в проведении консультаций пациентов врачом-терапевтом / врачом-педиатром и врачом-диетологом через 6 месяцев после установления диагноза, а затем – 1 раз в год [16]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: в процессе терапии пациентов необходима регулярная оценка эффективности и безопасности проводимой системной терапии.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию: 1) отсутствие эффекта от лечения, проводимого в амбулаторных условиях; 2) появление новых высыпаний; 3) наличие вторичного инфицирования в очагах поражения. Показания к выписке пациента из медицинской организации: 1) стабилизация процесса (отсутствие новых высыпаний); 2) эпителизация 70% эрозий; 3) исчезновение зуда.

HLA (Human Leukocyte Antigens) II – человеческие лейкоцитарные антигены второго класса Ig (Immunoglobulin) A – иммуноглобулин класса А

Герпетиформный дерматит – редкий дерматоз, чаще встречающийся у жителей Северной Европы. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в Северной Европе, в различных странах заболеваемость колеблется от 0,4 до 3,5 случаев на 100 000 населения в год, распространенность – от 1,2 до 75,3 случаев на 100 000 населения [5 – 11]. Обычно заболевание начинается в возрасте 30 – 40 лет, однако может развиться в детском и пожилом возрасте [12]. Мужчины болеют чаще женщин; соотношение заболеваемости мужчин и женщин варьирует от 1,1:1 до 1,9:1 [2].

Пациенты предъявляют жалобы на интенсивный зуд и высыпания. Заболевание характеризуется хроническим рецидивирующим течением со сменой рецидивов периодами медикаментозных или спонтанных полных ремиссий продолжительностью от нескольких недель до нескольких лет. Спонтанные ремиссии возможны у 10 – 25% больных. Для заболевания характерны полиморфизм, группировка и симметричность высыпаний. Высыпания локализуются преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, волосистой части головы, плечах, коленях, локтях, крестце, ягодицах, сопровождаются зудом. Сыпь представлена пятнами, волдырями, папулами и пузырями различной величины. Пузыри напряженные, с плотной покрышкой, наполненные прозрачным или мутным, иногда геморрагическим содержимым, образуются на гиперемированном отечном основании. Пузыри вскрываются, образуя эрозии, которые быстро эпителизируются, оставляя гиперпигментацию. Иногда поражение кожи носит локализованный характер. Поражение слизистой оболочки полости рта наблюдается редко. Общее состояние пациентов удовлетворительное. Наблюдаемая иногда мономорфность высыпаний позволила выделить ряд клинических форм [4]: буллезная; герпесоподобная; трихофитоидная; строфулезная.

Критерии установления диагноза: Диагноз устанавливается на основании физикального обследования.

Данные физикального обследования описаны в разделе «Клиническая картина». Рекомендуется всем пациентам с подозрением на герпетиформный дерматит консультация врача-дерматовенеролога с целью уточнения диагноза [33]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: врачом-дерматовенерологом оцениваются локализация и характер поражения кожи и при наличии – поражения слизистых оболочек.

Рекомендуется пациентам с подозрением на герпетиформный дерматит с целью уточнения диагноза цитологическое исследование пузырной жидкости на эозинофилы [12–14]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: в содержимом пузырей у пациентов обнаруживается большое количество эозинофильных лейкоцитов и нейтрофильные лейкоциты. Рекомендуется пациентам с подозрением на герпетиформный дерматит с целью уточнения диагноза и в трудных случаях дифференциальной диагностики патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи с применением иммунофлюоресцентных методов, полученного из свежесформированного (существующего не более 24 часов) пузыря [4, 10, 12, 13, 14]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: гистологическое исследование позволяет выявить субэпидермальное расположение пузыря, содержащей фибрин, нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты и скопления нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов в верхушках сосочков дермы [13–16]. Фиксация материала происходит в забуференном 10% формалине. При взятии биопсии желателен захват небольшого пузырька целиком. В случае невозможности взятия целого полостного элемента – 1/3 взятого биоптата должна приходиться на фрагмент пузыря и 2/3 – на прилежащий к пузырю участок кожи/слизистой оболочки [16]. Рекомендуется пациентам с подозрением на герпетиформный дерматит с целью уточнения диагноза и в трудных случаях дифференциальной диагностики патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи с применением иммунофлюоресцентных методов, полученного из клинически интактного (видимо здорового) участка кожи пациента или на расстоянии около 1 см от пораженного участка кожи [13–18]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: позволяет выявить гранулярные отложения иммуноглобулина класса А в сосочковом слое дермы, что характерно для герпетиформного дерматита. В отличие от него, при линейном IgA-зависимом буллезном дерматозе, протекающий при отсутствии глютенчувствительной энтеропатии, отмечается линейное отложение IgA в зоне базальной мембраны эпидермиса [13–15]. После взятия материал должен быть обернут стерильным марлевым тампоном, обильно смоченным физиологическим раствором, и в течение 2 часов доставлен в лабораторию для его...

Рекомендуется пациентам с герпетиформным дерматитом при наличии жалоб, обусловленных поражением кишечника (боли в животе, диарея), прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога для исключения глютенчувствительной энтеропатии и синдрома мальабсорбции [12, 29, 31]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: у 90% пациентов определяется глютенчувствительная энтеропатия, хотя ее клинические проявления встречаются лишь у 10% пациентов [12, 29 ]. Для выявления синдрома мальабсорбции возможно проведение исследования уровня железа сыворотки крови, уровня витамина B12 (цианокобаламин) в крови, уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови. Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-диетолога пациентам с герпетиформным дерматитом, которым требуется коррекция диеты, с целью коррекции диеты с исключением глютеносодержащих продуктов [18, 29, 31]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: соблюдение безглютеновой диеты способствует регрессу высыпаний у пациентов [12, 25 , 29, 31]. Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога пациентам с герпетиформным дерматитом, у которых имеются признаки ассоциированных с герпетиформным дерматитом аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, с целью обследования и лечения [18, 30, 32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: возможна ассоциация с аутоиммунными заболеваниями, в том числе – щитовидной железы [18 , 30, 32]. Для выявления ассоциированного аутоиммунного поражения щитовидной железы проводятся исследование уровня тиреотропного гормона, исследование уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови [18, 30, 32].

В случае строгого соблюдения безглютеновой диеты прогноз для пациентов с герпетиформным дерматитом благоприятный [35]. При условии соблюдения безглютеновой диеты 47% пациентов с герпетиформным дерматитом смогли прекратить лечение дапсоном**, 38% пациентам удалось уменьшить суточную дозу дапсона** на 50% и больше, и лишь у 15% пациентов дозу дапсона** уменьшить не удалось [41]. Обнаружено, что качество жизни пациентов с герпетиформным дерматитом, длительно соблюдающих безглютеновую диету, сопоставимо с качеством жизни в общей популяции [42].

№ Критерии качества Оценка выполнения 1. Выполнен общий (клинический) развернутый анализ крови да/нет 2. Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический да/нет 3. Выполнен общий (клинический) анализ мочи да/нет 4. Подтвержден диагноз патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала кожи и/или патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала кожи с применением иммунофлюоресцентных методов да/нет 5. Проведена терапия противолепрозными препаратами группы сульфонов для системного использования или препаратами аминосалициловой кислоты и аналогичными препаратами. да/нет

Кубанов Алексей Алексеевич – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Махнева Наталия Викторовна – доктор медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Знаменская Людмила Федоровна – доктор медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Карамова Арфеня Эдуардовна – кандидат медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Чикин Вадим Викторович – доктор медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Нефедова Мария Андреевна – член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-специалисты: врач-дерматовенеролог, врач-косметолог. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанным специальностям. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 924н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "дерматовенерология".

Для предотвращения обострений и рецидивов заболевания необходимо соблюдать диету. Из рациона должны быть полностью устранены пшеница, ячмень, рожь, овес и другие злаки. Также необходимо исключить продукты, содержащие йод (продукты моря, фейхоа, хурма и др.). Безглютеновая диета приводит к регрессу высыпаний через 1–2 года, однако герпетиформный дерматит неизменно рецидивирует в течение 12 недель после повторного поступления глютена с пищей, в связи с чем пациенты должны пожизненно придерживаться диеты. Только у 10–20% больных развивается иммунная толерантность, и появляется возможность придерживаться обычной диеты после нескольких лет строгой безглютеновой диеты; это наиболее часто наблюдается в случаях начала заболевания в детском возрасте и у пациентов, получавших дапсон**. Строгое соблюдение безглютеновой диеты в течение длительного времени приводит к уменьшению потребности в лекарствах, снижению риска развития лимфом кишечника, разрешению кожных высыпаний и симптомов энтеропатии/мальабсорбции.