Ревматоидный артрит

Недифференцированный артрит (НДА) – воспалительное поражение одного или нескольких суставов, которое не может быть отнесено к какой-либо определенной нозологической форме, поскольку не соответствует классификационным критериям ревматоидного артрита (РА) или какого-либо другого заболевания. Ранний РА – длительность менее 12 месяцев (с момента появления симптомов болезни, а не постановки диагноза РА). Развернутый РА – длительность более 12 месяцев, соответствующий классификационным критериям РА (ACR/EULAR, 2010 г). Клиническая ремиссия РА – отсутствие признаков активного воспаления, критерии ремиссии: – число болезненных суставов (ЧБС), число припухших суставов (ЧПС), С-реактивный белок (СРБ, мг/%) и общая оценка заболевания пациентом (ООЗП, по ВАШ) меньше или равно 1 или CDAI меньше или равно 2,8 (критерии ACR/EULAR, 2011 г). Стойкая ремиссия РА – клиническая ремиссия длительностью 6 месяцев и более. Противоревматические препараты – противовоспалительные препараты с различной структурой, фармакологическими характеристиками и механизмами действия, использующиеся для лечения РА и других ревматических заболеваний. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – группа синтетических лекарственных средств, обладающих симптоматическим обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, связанными в первую очередь с ингибицией активности циклооксигеназы - фермента, регулирующего синтез простагландинов. Глюкокортикоиды (ГК) – синтетические стероидные гормоны, обладающие естественной противовоспалительной активностью. Низкие дозы ГК – Низкие дозы ГК - менее 7,5 мг/день преднизолона (или эквивалентная доза другого ГК). Средние дозы ГК – 7.5 - 30 мг/день преднизолона (или эквивалентная доза другого ГК). Высокие дозы ГК – более 30 мг/день преднизолона (или эквивалентная доза другого ГК). Синтетические базисные противовоспалительные препараты (сБПВП) – группа синтетических противовоспалительных лекарственных препаратов химического происхождения, подавляющих воспаление и прогрессирование деструкции суставов. Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) – группа лекарственных средств биологического происхождения, в том числе моноклональные антитела (химерные, гуманизированные, полностью человеческие) и рекомбинантные белки (обычно включают Fc фрагмент IgG человека), полученные с помощью методов генной инженерии, специфически подавляющие иммуновоспалительный процесс и замедляющие прогрессирование деструкции суставов. Ревматоидные факторы (РФ) – аутоантитела IgM, реже IgA и IgG изотипов, реагирующие с Fc-фрагментом IgG. Антитела к цитруллинированным белкам (АЦБ) – аутоантитела, которые распознают антигенные детерминанты аминокислоты цитруллина, образующейся в процессе посттрансляционной модификации белков, наиболее часто определяются антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и антитела к модифицированному цитруллинированному виментину (АМЦВ). Нежелательная лекарственная реакция (НЛР) – любое неблагоприятное явление, которое развивается в момент клинического использования лекарственного препарата и не относится к его заведомо ожидаемым терапевтическим эффектам. Липидный профиль – биохимический анализ, позволяющий объективизировать нарушения в жировом обмене организма, к которому относятся холестерин (ХС), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), триглицериды (ТГ). Стандартные...

Ревматоидный артрит (РА) – иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание, характеризующееся прогрессирующей деструкцией суставов и поражением внутренних органов, развитие которого определяется сложным взаимодействие факторов внешней среды и генетической предрасположенности, ведущих к глобальным нарушениям в системе гуморального и клеточного иммунитета [1, 2]. Гетерогенность патогенетических механизмов РА находит свое отражение в существовании широкого спектра фенотипов и эндотипов заболевания, что позволяет рассматривать его не как «одну болезнь», а как клинико-иммунологический синдром [3, 4]. При отсутствии эффективной терапии продолжительность жизни у больных РА ниже на 10 лет, в первую очередь за счет высокого риска развития коморбидных заболеваний - кардиоваскулярной патологии, остеопороза, тяжелых инфекций, интерстициального заболевания легких, онкологических заболеваний [5]. У многих пациентов с РА жизненный прогноз столь же неблагоприятен, как и при лимфогранулематозе, сахарном диабете 2-го типа, трехсосудистом поражении коронарных артерий и инсульте. При отсутствии адекватной терапии РА вызывает стойкую потерю трудоспособности у половины пациентов в течение первых 3-5 лет от начала болезни, а через 20 лет треть пациентов приобретают выраженные или значительно выраженные ограничения функций органов и систем организма, что приводит к существенным трудностям при осуществлении трудовой деятельности, обучении, самообслуживании и в других сферах жизни.

Хотя этиология РА неизвестна, риск развития заболевания связан с широким спектром генетических, гормональных, внешнесредовых (курение, загрязнение воздуха, инфекционные агенты) и метаболических (дефицит витамина D, ожирение, низкое потребление полиненасыщенных жирных кислот) факторов, а также нарушениями микробиоты кишечника (ротовая полость, легкие). Патогенез РА определяется сложным взаимодействием факторов внешней среды и генетической предрасположенности, ведущих к глобальным нарушениям в системе врожденного и приобретенного иммунитета, которые выявляются задолго до развития клинических симптомов болезни [3, 6]. Суть патологического процесса при РА составляет системное аутоиммунное воспаление, которое с максимальной интенсивностью затрагивает синовиальную оболочку суставов. Эволюция РА включает несколько последовательно (или дискретно) развивающихся стадий: «преклиническая», которая трансформируются в «симптоматическую», завершающуюся формированием клинико-лабораторного симптомокомплекса, характерного для РА. Предполагается, что развитие «субклинического» синовита наблюдается уже в «преклинической» стадии РА и связано с локальной микротравмой, повреждением микрососудов суставов, активацией системы комплемента и/или патогенным действием аутоантител (или иммунных комплексов), индуцирующих развитие боли и воспаления. В синовиальной ткани при РА выявляется массивная инфильтрация «иммунными» клетками (Т-лимфоциты, В-лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги, тучные клетки, активированные стромальные клетки и синовиальные фибробласты), характер взаимодействия которых между собой и профиль синтеза «провоспалительных» медиаторов, существенно варьирует в зависимости от стадии болезни. РА - классическое В-клеточное аутоиммунное заболевание, наиболее характерным проявлением которого является синтез широкого спектра аутоантител с различной специфичностью, которые обнаруживаются более, чем у 90% пациентов, страдающих РА. Кроме того, В-клетки участвуют в ко-стимуляции Т-клеток, вызывают активацию остеокластов (ОК) и синтезируют широкий спектр «провоспалительных» цитокинов – фактор некроза опухоли альфа (ФНОa), лимфотоксин, интерлейкин (ИЛ) 6 и др. Наиболее характерными для РА аутоантителами являются ревматоидные факторы (РФ) IgG, IgM и IgA изотипов, реагирующие с Fc-фрагментом молекулы IgG, и аутоантитела, реагирующие с антигенными эпитопами, универсальной характеристикой которых является пост-трансляционная модификация (цитруллинирование, карбамилирование, ацетилирование, перекисное окисление и др.). Основное значение придают цитруллинированию, которое представляет собой биохимический процесс, опосредованный ферментом петидил-аргинин дезаминазой (ПАД) 2 и 4, заключающийся в конверсии положительно заряженной аминокислоты аргинин в аминокислоту цитруллин, обладающую нейтральным зарядом. Гиперпродукция антител к цитрулинированным белкам (АЦБ) (особенно в комбинации с IgM и IgA РФ) ассоциируется с активностью заболевания, прогрессированием деструкции суставов, экстраартикулярными (системными) проявлениями, риском общей летальности, связанной с развитием коморбидных состояний, в первую очередь, кардиоваскулярных осложнений, «резистентностью» или напротив «чувствительностью» к фармакотерапии. Выделяют два основных клинико-иммунологических субтипа РА: АЦБ-позитивный и АЦБ-негативный. Они отличаются по молекулярным механизмам патогенеза, факторам...

Серопозитивный ревматоидный артрит (M05) M05.0 Синдром Фелти M05.1 - Ревматоидная болезнь легкого (J99.0) M05.2 - Ревматоидный васкулит M05.3 - Ревматоидный артрит с вовлечением др. органов и систем M05.8 - Другие серопозитивные ревматоидные артриты M05.9 - Серопозитивный ревматоидный артрит неуточненный Другие ревматоидные артриты (M06) M06.0 - Серонегативный ревматоидный артрит M06.1 - Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых M06.2 - Ревматоидный бурсит M06.3 - Ревматоидный узелок M06.4 - Воспалительная полиартропатия M06.8 - Другие уточненные ревматоидные артриты M06.9 - Ревматоидный артрит неуточненный

Клиническая классификация ревматоидного артрита [10] . Основной диагноз: Ревматоидный артрит серопозитивный Ревматоидный артрит серонегативный Особые клинические формы ревматоидного артрита: Синдром Фелти Болезнь Стилла взрослых Ревматоидный артрит вероятный Серопозитивность и серонегативность РА определяется в зависимости от обнаружения РФ и/или АЦБ, для определения которых необходимо использовать стандартизованные лабораторные методы. Клиническая стадия: Очень ранняя стадия: длительность болезни 1 года при наличии типичной симптоматики РА Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкции мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений Активность болезни: 0 = ремиссия (disease activity score - DAS28 5,1) Оценка активности воспаления при РА (см. Приложение Г2 ) Внесуставные (системные) проявления: ревматоидные узелки кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит) нейропатия (мононеврит, полинейропатия) плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной) миокардит синдром Шегрена поражение глаз (склерит, эписклерит) интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ) генерализованная миопатия поражение системы крови (анемия, нейтропения, тромбоцитоз) Инструментальная характеристика: Наличие эрозий с использованием рентгенографии, возможно магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ультразвукового исследования (УЗИ): Неэрозивный Эрозивный Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, в модификации): 1 стадия - околосуставной остеопороз 2 стадия – остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии 3 стадия – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах 4 стадия – признаки предыдущей стадии + костный анкилоз Развернутая характеристика рентгенологических стадий (определяется по рентгенограммам суставов кистей и стоп): 1 стадия. Небольшой околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления костной ткани. Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах. 2 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Единичные эрозии суставных поверхностей (1-4). Небольшие деформации костей. 3 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей....

При лечении всех пациентов с РА рекомендуется достигать ремиссии или низкой активности (альтернативная цель) заболевания [44-46] (приложение Г2). Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: у пациентов, находящихся в ремиссии (или имеющих низкую активность), функциональный статус, трудоспособность и прогноз заболевания (снижение риска преждевременной летальности) лучше, чем у пациентов, у которых сохраняется умеренная или высокая активность заболевания [47]; Снижение активности РА на фоне лечения в течение первых 3-х месяцев, ассоциируется с развитием ремиссии, через 12-24 месяца. [48, 49] Лечение РА рекомендуется основывать на стратегии «Лечения до достижения цели» (“Treat to target”): активное назначение противовоспалительной терапии, включающей сБПВП, ГИБП, тсБПВП, НПВП, ГК, контроль над состоянием пациента с момента постановки диагноза частый (каждые 1-3 мес. до достижения ремиссии, каждые 6 мес. после достижения ремиссии) и объективный (с применением количественных методов), изменение схемы лечения при отсутствии приемлемого эффекта терапии [12, 45-55] (приложение Г4, Г5). Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 3) Комментарии: раннее начало терапии сБПВП ассоциируется с более благоприятными исходами РА в отношении потери трудоспособности, развития инвалидности, потребности в протезировании суставов и летальности [52-55]; лечение противоревматическими препаратами может сопровождаться развитием НЛР, которые требуют тщательного мониторинга, поскольку могут ухудшать прогноз болезни [24, 54] (приложение Г6). 3.1 Консервативное лечение Для уменьшения болей в суставах рекомендуется применять НПВП и парацетомол, которые оказывают удовлетворительный симптоматический (анальгетический) эффект [56-59]. Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 1) Комментарии : несмотря на уменьшение боли и скованности на фоне лечения НПВП, они не влияют на прогрессирование деструкции суставов; практически все НПВП могут уменьшать боль при назначении в дозах, значительно меньших, чем те, что требуются для подавления воспаления; одновременное использование 2-х и более НПВП увеличивает риск развития НЛР; При умеренной вероятности развития осложнений со стороны ЖКТ рекомендуется использовать селективные НПВП (с-НПВП) без дополнительной профилактики или неселективные...

Для первичной профилактики прогрессирования РА пациентам рекомендуется избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.), отказ от курения и ограничить прием алкоголя, поддержание нормальной массы тела, соблюдение гигиены полости рта [1,12]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: курение, ожирение и пародонтит – факторы риска развития и прогрессирования РА, снижения эффективности лечения сБПВП (МТ**, СУЛЬФ**, ЛЕФ**, ГХ**) и иФНОα, увеличения летальности, в том числе обусловленной сердечно-сосудистыми заболеваниями. Рекомендуется проведение вторичной профилактики прогрессирования РА и развития коморбидной патологии, которая должна быть основана на подавлении активности воспаления [37, 149-152]. Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии : достижение низкой активности или ремиссии приводит к снижению преждевременной летальности при РА [37] В качестве основного метода оценки активности воспаления при РА рекомендуется применять индекс DAS28 [21] (Приложение Г2) Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) У всех пациентов с РА рекомендуется оценивать эффективность терапии с использованием стандартизованных индексов активности (DAS 28, SDAI, CDAI) каждые 1 – 3 месяца до достижения состояния ремиссии (или низкой активности), а затем каждые 3- 6 месяцев и функциональные нарушения каждые 6 мес. с помощью Опросника Состояния Здоровья (Health Assessment Questionnaire -HAQ) (Приложение Г3) [44] . Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: при оценке активности РА и эффективности проводимого лечения наиболее часто используются критерии EULAR, основанные на динамике индекса DAS28-СОЭ или DAS28-СРБ, упрощенные (SDAI – Simplified Disease Activity Index) и клинический (CDAI – Clinical Disease Activity Index) индексы активности заболевания . Для оценки ремиссии рекомендуется использовать критерии ACR/EULAR [21] (Приложение Г1). Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

ревматоидный артрит диагностика лечение базисные противовоспалительные препараты генно-инженерные биологические препараты

АБЦ – абатацепт** АДА – адалимумаб** АЛА – анти-лекарственные антитела АЛТ – аланинаминотрансфераза АНК – анакинра АСТ – аспартатаминотрансфераза АЦБ – антитела к циклическим цитруллинированным белкам АЦЦП – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду БАРИ – барицитиниб** сБПВП – синтетические базисные противовоспалительные препараты ВАШ – визуально-аналоговая шкала ВГН – верхняя граница нормы ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВП – внесуставные проявления ГИБП – генно-инженерные биологические препараты ГК – глюкокортикоиды ГЛМ – голимумаб** ГХ – гидроксихлорохин** ИБС – ишемическая болезнь сердца ИЗЛ – интерстициальное заболевание легких ИЛ – интерлейкин иФНОα – ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) ИНФ – инфликсимаб** IgG – иммуноглобулин G ЛЕВ – левилимаб** ЛЕФ – лефлуномид** ЛПВП – ипопротеины высокой плотности ЛПНП – липопротеины низкой плотности ЛФК – лечебная физкультура мАТ – моноклональное антитело ММП – матриксные металлопротеиназы МПС – макрофагоподобные синовиоциты МРТ – магнитно-резонансная томография МТ – метотрексат** НЛР – нежелательные лекарственные реакции НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты ОБП – оценка боли пациентом ОК – остеокласты ОЛК – олокизумаб** ООЗП – общая оценка заболевания пациентом ПЛФС – плюснефаланговый сустав ПМФС – проксимальный межфаланговый сустав ПФС – пястнофаланговый сустав РА – ревматоидный артрит РКИ – рандомизированные клинические исследования РТМ – ритуксимаб** РФ – ревматоидный фактор СИР – стандартные инфузионные реакции СКВ – системная красная волчанка СОЭ – скорость оседания эритроцитов СРБ – С-реактивный белок СРЛ – сарилумаб** СУЛЬФ – сульфасалазин** ТГАБЦ – абатацепт** АДА – адалимумаб** АЛА – анти-лекарственные антитела АЛТ – аланинаминотрансфераза АНК – анакинра АСТ – аспартатаминотрансфераза АЦБ – антитела к циклическим цитруллинированным белкам АЦЦП – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду БАРИ – барицитиниб** сБПВП – синтетические базисные противовоспалительные препараты ВАШ – визуально-аналоговая шкала ВГН – верхняя граница нормы ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВП – внесуставные проявления ГИБП – генно-инженерные биологические препараты ГК – глюкокортикоиды ГЛМ – голимумаб** ГХ – гидроксихлорохин** ИБС – ишемическая болезнь сердца ИЗЛ – интерстициальное заболевание легких ИЛ – интерлейкин иФНОα – ингибиторы фактора некроза опухоли альфа...

РА является частым и одним из наиболее тяжелых иммуновоспалительных заболеваний человека, что определяет большое медицинское и социально-экономическое значение этой патологии [6]. Распространённость РА среди взрослого населения в разных географических зонах мира колеблется от 0,5 до 2% [2, 7]. По данным официальной статистики, в 2017 году в России зарегистрировано более 300 тысяч пациентов с РА, в то время как по данным Российского эпидемиологического исследования РА страдает около 0,6% от общей популяции [8, 9]. Соотношение женщин к мужчинам — 3:1. Заболевание встречается во всех возрастных группах, но пик заболеваемости приходится на наиболее трудоспособный возраст - 40–55 лет. РА вызывает стойкую потерю трудоспособности у половины пациентов в течение первых 3-5 лет от начала болезни и приводит к существенному сокращению продолжительности их жизни, как за счет высокой частоты коморбидных заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистых, так и характерных для РА внесуставных (системные) проявлений (ВП) и осложнений, связанных с системным иммуновоспалительным процессом - ревматоидный васкулит, АА амилоидоз и др. [1, 6].

Примерно в половине случаев заболевание начинается с постепенного (в течение месяцев) нарастания болей и скованности преимущественно в мелких суставах кистей и стоп. В дебюте заболевания клинические проявления бывают выражены умеренно и часто носят субъективный характер. Только у некоторых больных с очень активным течением заболевания выявляют классические признаки воспаления суставов, такие как повышение температуры кожи над суставами и их отек (чаще коленных, реже — проксимальных межфаланговых и запястья). Иногда заболевание дебютирует как острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит. Болезнь может начинаться с рецидивирующих бурситов и тендосиновитов, особенно часто локализующихся в области лучезапястных суставов, приводя к развитию синдрома запястного канала. У лиц пожилого возраста начало заболевания может проявиться в виде острого полиартрита мелких и крупных суставов с генерализованной полиартралгией или симптомов, напоминающих ревматическую полимиалгию. Для большинства пациентов характерно симметричное поражение суставов кистей (проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и лучезапястных), а также плюснефаланговых суставов. Один из характерных признаков воспаления синовиальной оболочки суставов при РА — утренняя скованность. Поражения суставов при РА артрите можно разделить на 2 категории: потенциально обратимые (обычно ранние), связанные с развитием синовита, и необратимые структурные, развивающиеся на поздних стадиях болезни. Это разделение имеет значение для оценки стадии заболевания, прогноза и тактики лечения. Следует иметь в виду, что структурные повреждения могут развиваться очень быстро, уже в течение первого года от начала болезни, но чаще в течение 1-2 лет. РА — системное иммуновоспалительное ревматическое заболевание, поэтому у многих больных возникают различные внесуставные проявления. Некоторые из них наблюдаются уже в дебюте заболевания, и они могут (хотя и очень редко) преобладать в клинической картине болезни. Факторы риска развития системных проявлений: тяжелое поражение суставов, высокие титры РФ, АЦБ. Наиболее частыми системными (эксраартикулярными) проявления РА являются интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ), ревматоидные узелки, синдром Шегрена, которые ассоциируется с развитием тяжелого серопозитивного по РФ и АЦБ РА. Кроме того, при тяжелом варианте течения РА, могут...

При сборе анамнеза рекомендуется у всех пациентов с подозрением на РА уточнять продолжительность симптомов артрита, длительность утренней скованности, наличие суточного ритма боли в суставах, стойкость признаков поражения суставов [11]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии : клинически выраженному поражению суставов может предшествовать продромальный период длительностью от нескольких недель до нескольких месяцев. В этот период пациента могут беспокоить повышенная утомляемость, похудание, артралгии, субфебрильная температура тела. начало заболевания характеризуется разнообразием, условно выделяют следующие варианты дебюта РА: симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей (в половине случаев); острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью (обычно сопровождается ранним появлением РФ в крови); моно-олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп; острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит; острый олиго- или полиартрит с системными явлениями (фебрильная лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия). Чаще наблюдается у молодых пациентов (напоминает болезнь Стилла у взрослых); «палиндромный ревматизм»: множественные рецидивирующие атаки острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже — коленных и локтевых суставов, длящихся несколько часов или дней и заканчивающихся полным выздоровлением; рецидивирующий бурсит и теносиновит, особенно часто лучезапястных суставов; острый полиартрит у пожилых: множественные поражения мелких и крупных суставов, выраженные боли, диффузный отёк и ограничение подвижности суставов. Получил название «RS3PE синдром» (Remitting Seronegative symmetric synovitis with Pitting Edema — ремитирующий серонегативный симметричный синовит с «подушкообразным» отёком); генерализованная миалгия, скованность, депрессия, двухсторонний синдром запястного канала, похудание. Обычно наблюдают в пожилом возрасте. Напоминает ревматическую полимиалгию. Характерные клинические признаки РА развиваются позднее. Одним из признаков воспаления суставов при РА является утренняя скованность, длительность которой обычно составляет не...

При проведении физикального обследования суставов у всех пациентов с НДА или РА рекомендуется оценивать [12]: Припухлость суставов и локальную гипертермию кожи Болезненность суставов при пальпации и движении Объем активных и пассивных движений в суставах Наличие деформаций суставов за счет пролиферации тканей, подвывихов и контрактур Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии : характерным для РА считается симметричное полиартикулярное воспаление ПФС и ПМФС кистей, лучезапястных суставов. В ряде случаев поначалу превалирует поражение ПЛФС или крупных суставов; наиболее типичные проявление в дебюте заболевания: боль (при пальпации и движении) и припухлость (связана с выпотом в полость сустава) поражённых суставов; усиление боли в суставах в ранние утренние часы; положительный тест «поперечного сжатия» кисти; ослабление силы сжатия кисти (пациенту трудно или невозможно сжать руку в кулак); утренняя скованность в суставах ≥30 мин (длительность зависит от выраженности синовита); атрофия межкостных (червеобразных) мышц (наблюдается своеобразное похудание тыла кисти). дебют РА следует заподозрить у пациентов с артралгиями с максимальной интенсивностью в утренние часы, поражением ПФС, утренней скованностью более 1 часа, наличием РА у кровных родственников, невозможностью сжать кисть кулак и положительным тестом «поперечного сжатия» [13]. наиболее типичные проявления в развёрнутой и финальной стадиях заболевания: кисти: локтевая («ульнарная») девиация кисти с отклонением пальцев в сторону локтевой кости («плавник моржа»), обычно развивающаяся через 1–5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в ПМФС и переразгибание дистальных межфаланговых суставов) или «шеи лебедя» (сгибательная контрактура ПФС, переразгибание ПМФС и сгибание дистальных межфаланговых суставов); деформация кисти по типу «лорнетки» (сложная сгибательная контрактура пальцев с множественными подвывихами); Z-образная деформация большого пальца (подвывих в межфаланговых суставах); анкилозы запястно-пястных суставов; локтевые суставы: ограничение сгибания и разгибания с образованием контрактуры в положении полусгибания и полупронации; коленные суставы: сгибательная/разгибательная или комбинированные варианты контрактуры, варусная или вальгусная деформация стопы: опускание переднего свода; подвывихи головок...

2.3.1 Лабораторные диагностические исследования для постановки диагноза Определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-CCP) в крови (АЦЦП), определение содержания IgM РФ и антинуклеарного фактора (АНФ Нер-2) в крови рекомендуется всем пациентам с НДА и подозрением на РА с целью диагностики заболевания [17, 18, 181]. Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1) Комментарии : положительные результаты определения IgM РФ и АЦЦП в сыворотке крови входят в число классификационных критериев РА [18,19]; определение содержания РФ в крови в высоких титрах служит для прогнозирования быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов и развития внесуставных проявлений при РА; определение АЦЦП имеет большое значение для диагностики раннего РА, серонегативного (по РФ) РА, дифференциальной диагностики РА с другими заболеваниями, прогнозирования тяжелого эрозивного поражения суставов и риска кардиоваскулярных осложнений; определение АНФ Нер-2 необходимо для ранней диагностики системных заболеваний соединительной ткани, которые могут дебютировать с поражения суставов, напоминающего РА. Общий (клинический) анализ крови развернутый и исследование уровня СРБ в сыворотке крови количественным методом рекомендуется всем пациентам с НДА и РА с целью проведения дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями суставов и оценки активности воспаления [11, 12]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: СОЭ – высокочувствительный, но неспецифичный и нестабильный маркер системного воспаления. факторами повышения СОЭ являются анемия, гиперхолестеринемия, беременность, воспаление, женский пол, пожилой возраст; факторами уменьшения СОЭ - серповидноклеточная анемия, сфероцитоз, акантоцитоз, полицитемия, лейкоцитоз, микроцитоз, гипофибриногенемия, гипербилирубинемия, застойная сердечная недостаточность, кахексия; СРБ - классический острофазовый белок сыворотки крови, рассматривающийся как наиболее чувствительный лабораторный биомаркер воспаления, инфекции и тканевого повреждения; СРБ является более стабильным и воспроизводимым биомаркером воспаления, чем СОЭ; повышение СОЭ и концентрации СРБ отражает локальный и системный воспалительный процесс при РА. Эти показатели, входят в число классификационных критериев РА [10, 19, 20]; СОЭ и СРБ, являются компонентами...

Рентгенографическое исследование суставов используется для: выявления ранних структурных повреждений суставов, которые позволяют уточнить диагноз в случаях, когда классификационные критерии не позволяют поставить достоверный диагноз РА; характеристики РА на поздней стадии болезни, когда активность воспалительного процесса может быть низкой и преобладают признаки деструкции и анкилоза суставов; определения характера прогрессирования деструкции суставов для оценки прогноза; оценки эффективности терапии сБПВП, ГИБП и тсБПВП; характеристики повреждений суставов перед ортопедическим и хирургическим лечением и ортезированием. Рентгенография кистей и рентгенография плюсны и фаланг пальцев стопы рекомендуется проводить исходно при установлении диагноза и далее всем пациентам с РА каждые 12 месяцев с целью оценки прогрессирования деструкции суставов [18, 31]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5) Рентгенография кистей и рентгенография плюсны и фаланг пальцев стопы пациентам с поздней стадией РА рекомендуется назначать при наличии клинических показаний [1, 31]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии : пациентам в поздней стадии РА, имеющим 3 и 4 стадии поражения суставов (по Штейнброкеру), частота рентгенологического исследования суставов определяется клиническими показаниями (подозрение на септический артрит, подготовка к оперативному вмешательству и др.); для РА характерно множественное и симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп; при остром начале и активном воспалении при РА околосуставной остеопороз и единичные кисты могут быть обнаружены в течение 1 месяца заболевания; множественные кисты, сужение суставных щелей и единичные эрозии через 3 до 6 месяцев от начала заболевания, особенно в отсутствии лечения БПВП; ранние рентгенологические признаки артрита обнаруживаются: во 2-х и 3-х пястно-фаланговых суставах; 3-х проксимальных межфаланговых суставах; в суставах запястий; лучезапястных суставах; шиловидных отростках локтевых костей; 5-х плюснефаланговых суставах; типичными для РА являются симметричные рентгенологические изменения в пястно-фаланговых суставах, проксимальных межфаланговых суставах; в суставах запястий; плюснефаланговых суставах и 1-х межфаланговых суставах стоп; при более выраженных рентгенологических стадиях РА (3 и 4 стадии по Штейнброкеру)...

ЭГДС рекомендуется выполнять всем пациентам с РА (не реже 1 раза в год), регулярно получающим НПВП и/или ГК, в том числе при наличии анемии или железодефицита с целью исключения эрозивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки [35]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5) ЭКГ рекомендуется проводить всем пациентам с РА не реже 1 раза в год [36,37]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5) ЭхоКГ рекомендуется проводить пациентам с РА при подозрении на перикардит, миокардит легочную артериальную гипертензию, поражения сердца, связанных с атеросклерозом [36-39]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5) Рентгеноденситометрия поясничого отдела позвоночника и шейки бедра рекомендуется всем пациентам с РА каждые 12 месяцев при наличии следующих показаний [37, 40, 41]: возраст старше 50 лет для женщин и 60 лет для мужчин; ранняя менопауза у женщин высокая активность заболевания (стойкое увеличение СРБ более 20 мг/л); рентгенологическая стадия III-IV по Штейнброкеру или значение индекса HAQ более 1,25; масса тела менее 60 кг; прием ГК (более 3х месяцев в дозе более 5 мг/сут). Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4) Консультации специалистов рекомендуются с целью диагностики или определения тактики лечения заболеваний, которые могут оказать влияние на выбор терапии и прогноз при РА, а также при мониторинге и лечении РА [10, 36,37]: врача-кардиолога – при развитии кардиоваскулярных осложнений на фоне прогрессирования РА; врача-эндокринолога –при развитии заболеваний эндокринной системы, главным образом, сахарного диабета, что может повлиять на выбор терапии РА; врача-гастроэнтеролога– при развитии гастороэнтерологических осложнений на фоне лечения РА; врача-фтизиатра – при назначении ГИБП в случае подозрения на наличие латентной туберкулезной инфекции; врача-онколога – при развитии злокачественных новообразований т разработки тактики ведения пациентов врача-окулиста – для диагностики поражения глаз на фоне РА; врача-стоматолога – для диагностики ксеростомии и поражения слюнных желез; врача-невролога – для диагностики туннельных синдромов, миелопатии, невропатии и других неврологических патологий на фоне РА; врача-нефролога – для диагностики амилоидоза и других патологий почек на фоне РА;...

Рекомендуется проводить образование пациентов, том числе в рамках школ пациентов, страдающих РА [136-138]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: образовательные программы, направленные на поддержание трудоспособности и функционального статуса, помогающие справиться с болью и снизить инвалидность являются дополнительным компонентом комплексного лечения пациентов с РА; пациента необходимо обеспечить информацией о характере заболевания (включая коморбидную патологию), принципах терапии и исходах, достоинствах и потенциальных недостатках терапии, физической активности в повседневной жизнедеятельности; образовательные программы повышают уровень знаний пациентов о РА, социальную адаптацию, возможность самоконтроля над заболеванием, приверженность к медикаментозной терапии, регулярным занятиям ЛФК, в том числе на ранней стадии заболевания. Результаты научных исследований, накопленный клинический опыт в целом свидетельствуют об эффективности использования нефармакологических методов лечения при РА. Однако это касается в первую очередь таких вмешательств как лечебная физкультура и отдельные методы физиотерапии. С момента установления диагноза пациентам с РА рекомендуется назначение ЛФК, включая аэробные тренировки, сначала под руководством инструктора по ЛФК, затем дома с профессиональной поддержкой, которые могут сочетаться с силовыми упражнениями, комплексами для улучшения подвижности кистей [139-147]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: динамические, силовые и аэробные тренировки, адаптированные к потребностям и возможностям пациента, улучшают силу мышц, аэробные возможности, психологическое состояние и общий физический статус без усиления активности заболевания и деструкции суставов в краткосрочной перспективе; регулярная физическая активность улучшает функциональный статус и способствует сохранению трудоспособности пациентов и снижает риск коморбидных заболеваний в первую очередь сердечно-сосудистой системы. Эрготерапия (ЭТ) рекомендована как дополнение к медикаментозному лечению. При функциональных ограничениях при РА необходима ЭТ, обучающая правильному поведенческому стереотипу [143, 144]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: ЭТ оказывает положительное влияние на функциональный и...

Лечение пациентов с РА настоятельно рекомендуется проводить ревматологами (в виде исключения – врачами-терапевтами и врачами общей практики (семейный врач), но при консультативной и организационной поддержке врача-ревматолога) с привлечением других специалистов (травматолог-ортопед, врач по медицинской реабилитации, врач-кардиолог, врач-офтальмолог, врач-невролог и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента [149-152]. Лечение пацентов с РА ГИБП и тсБПВП может проводиться только специалистом-ревматологом в амбулаторных условиях, в дневном стационаре и круглосуточном стационаре. Выбор условий оказания медицинской помощи осуществляется врачом-ревматологом с учетом показаний к назначению конкретного метода лечения, наличия коморбидных состояний, условий лечения лекарственным препаратом, указанных в инструкции лекарственного препарата, индивидуальных особенностей пациента (проживание в городе или сельской местности, особенности режима работы пациента, возможность проведения регулярных инъекций и др.). Пациенты, получающие лечение ГИБП и тсБПВП, должны консультироваться специалистом-ревматологом не реже 1 раза в 6 мес. Рекомендуется комиссионное решение вопросов об инициации терапии ГИБП и тсБПВП, а также об изменении схемы терапии данными препаратами и переключение на другие препараты из этих групп. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: функциональное состояние и прогноз у пациентов, находящихся под наблюдением у ревматологов, лучше, чем у врачей общей практики [153-155]; мультидисциплинарный подход к ведению пациентов с РА позволяет снизить негативное влияние коморбидной патологии на течение заболевания, эффективность фармакотерапии и прогноз заболевания. 6.1 Показания к направлению к врачу-ревматологу Рекомендуется пациента с клиническим подозрением на РА направлять на консультацию к врачу-ревматологу для уточнения диагноза и назначения терапии [149-152]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : клиническое подозрение на РА формируется врачом «первого контакта» (врачом общей практики (семейный врач), терапевтом или врачом другой специальности) на основании следующих симптомов: припухлость ≥1 сустава на момент осмотра, утренняя скованность продолжительностью ≥30 минут, положительные симптомы «сжатия» кистей и/или стоп [19, 156]....

7.1. Коморбидность Характер сопутствующих (коморбидных) заболеваний имеет важнейшее значение для выбора тактики лечения с точки зрения, как эффективности, так и безопасности терапии. [37, 158, 159] Профилактическая противовирусная терапия (энтекавир, тенофовир) рекомендована всем пациентам, являющимся носителями хронической (HBsAg++ve) и окультной (HBaAg-ve, Anti-HBc+ve, HBV DNA+ve) инфекции вирусом гепатита В, которые нуждаются в терапии ГИБП или тБПВП. У пациентов с излеченной инфекцией вирусом гепатита В (HBsAg-ve, Anti-HBc+ve, но HBV DNA-ve) профилактическое лечение не показано, за исключением планирования применения РТМ**. У пациентов, не получающих противовирусную терапию, рекомендуется назначать СУЛЬФ** и ГХ**, а не МТ** и ЛЕФ** [54, 160-165] Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Всем пациентам с РА и латентной туберкулезной инфекцией перед назначением ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты) и тсБПВП (селективные иммунодепресанты: БАРИ**, ТОФА**, УПА**) рекомендуется проводить профилактическое туберкулостатическое лечения изониазидом** или рифампицином** (выбор схемы профилактического лечения осуществляется врачом-фтизиатром с учетом противопоказаний, лекарственных взаимодействий и рисков НЛР у конкретного пациента); лечение ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты) рекомендуется начинать не раньше, чем через 1 месяц после начала туберкулостатической профилактики латентной туберкулезной инфекции. [25, 166-168] (Приложение Г14). Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии . риск реактивации латентной туберкулезной инфекции или возникновения её de novo на фоне лечения ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты) и тсБПВП (селективные иммунодепресанты: БАРИ**, ТОФА**, УПА**) [169, 170]: высокий: ИНФ**, АДА**, ГЛМ**, ЦЗП**; умеренный: ЭТЦ**,АБЦ**, ТЦЗ**, СЛР**; низкий: РТМ** и тсБПВП (селективные иммунодепресанты: БАРИ**, ТОФА**, УПА**). Целесообразно учитывать степень риска при выборе препаратов у пациентов с туберкулезной инфекцией в анамнезе. Пациентам с РА, страдающим любыми злокачественными новообразованиями, лечение сБПВП (за исключением ГХ** и СУЛЬФ**) и ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные...

• 1. Выполнена консультация врачом-ревматологом Да/Нет 2. Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый (если не выполнен в течение последних 3-х месяцев до достижения ремиссии/низкого уровня активности РА, после достижения ремиссии/низкого уровня активности РА - не реже 1 раза в 6 месяцев) Да/Нет 3. Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, глюкоза, холестерин) (если не выполнен в течение последних 3-х месяцев до достижения ремиссии/низкого уровня активности РА, после достижения ремиссии/низкого уровня активности РА - не реже 1 раза в 6 месяцев) Да/Нет 4. Выполнено определение содержания IgM РФ в крови (при установлении диагноза) Да/Нет 5. Выполнено определение содержания анти-CCP (при установлении диагноза если не выполнено ранее) Да/Нет 6. Выполнено исследование уровня С-реактивного белка в крови Да/Нет 7. Выполнена оценка активности с использованием индекса DAS28 Да/Нет 8. Выполнена рентгенография кистей и рентгенография плюсны и фаланг пальцев стопы (при отсутствии проведения в последние 12 месяцев), за исключением поздних рентгенологических стадий. Да/Нет 9. Проведена терапия лекарственными препаратами: антогонистом фолиевой кислоты из группы антиметаболитов и/или группы аминосалициловой кислоты и аналогичных лекарственных препаратов и/или группы аминохинолины и/или группы иммунодепрессанты и/или группы моноклональные антитела (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет

Насонов Евгений Львович – научный руководитель федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», доктор мед наук, профессор, академик РАН, г. Москва, президент Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»; Лила Александр Михайлович - директор федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», заведующий кафедрой ревматологии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного последипломного образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор мед наук, профессор, член-корреспондент РАН, г. Москва, член Правления и Президиума Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»; Каратеев Дмитрий Евгеньевич - руководитель Московского областного ревматологического центра, заведующий отделением ревматологии отдела терапии профессор кафедры терапии факультета усовершенствования врачей государственного бюджетного учреждения здравоохранения московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», доктор медицинских наук, г. Москва, член Правления и Президиума Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»; Мазуров Вадим Иванович - заведующий кафедрой терапии, ревматологии, экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи им. Э.Э.Эйхвальда федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий научно-исследовательской лаборатории ревматологии федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, г. Санкт-Петербург, вице-президент Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»; Амирджанова Вера Николаевна – ведущий научный сотрудник лаборатории патофизиологии боли и полиморфизма скелетно-мышечых заболеваний федерального государственного бюджетного научного учреждения...

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пациентам с РА составлены в соответствии с требованиями по разработке клинических рекомендаций медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, часть 2 статьи 76 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №103н от 28.02.2019г. «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации». Клинические рекомендации основаны на доказательном клиническом опыте, описывающем действия врача, по диагностике, дифференциальной диагностике, лечению, реабилитации и профилактике РА. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врач-ревматолог; Врач-терапевт; Врач общей практики (семейный врач); Врачи других специальностей, занимающихся диагностикой и ведением пациентов с РА Медицинским работникам следует придерживаться данных рекомендаций в процессе принятия клинических решений. В то же время, рекомендации не заменяют личную ответственность медицинских работников при принятии клинических решений с учетом индивидуальных особенностей течения РА и мнения пациентов. Настоящие рекомендации учитывают накопленный российский и международный опыт ведения пациентов с РА и базируются на клинических рекомендациях, опубликованных Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России» [52], Европейской антиревматической Лиги (EULAR, European League Against Rheumatism) 2016 г [12, 44, 46], Британского ревматологического общества [24] и клинических рекомендациях Американского колледжа ревматологов [54]. Приложение А2-1 Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля...

А3-1 Предварительная номенклатура базисных противовоспалительных препаратов*[44] Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) Синтетические БПВП Генно-инженерные биологические препараты (Биологические БПВП) Стандартные БПВП «Таргетные» синтетические БПВП Оригинальные ГИБП (биологические БПВП) Биоаналоги ГИБП (биологические БПВП) Метотрексат** Лефлуномид** Сульфасалазин** Гидроксихлорохин** Другие Ингибиторы Янус киназы Тофацитиниб** Барицитиниб** Упадацитиниб** иФНО-α: Инфликсимаб** Адалимумаб** Голимумаб** Цертолизумаба пэгол** Этанерцепт** Ингибиторы ИЛ6: Тоцилизумаб** Сарилумаб** Олокизумаб** Левилимаб** Ингибиторы ИЛ1: Анакинра** Анти CD20 моноклональные антитела: Ритуксимаб** ГИБП с другим механизмом действия: Абатацепт** * Общепринятая в России номенклатура противоревматических препаратов, эквивалентная термину «болезнь-модифицирующие антиревматические препараты (disease-modifying antirheumatic drugs – DMARDs), принятому за рубежом

Ревматоидный артрит – иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов. Ревматоидный артрит – довольно распространенное заболевание, в России им страдает около 1% населения. Заболеть ревматоидным артритом может и ребенок, и взрослый, но преимущественно заболевание развивается у женщин активного возраста (женщины заболевают ревматоидным артритом в 2-3 раза чаще, чем мужчины). Пик начала заболевания – 40-55 лет. Врачам до сих пор не ясно, что является причиной заболевания. Известно, что некоторые люди генетически предрасположены к ревматоидному артриту, однако болезнь не передается от родителей к детям. У 20-30% пациентов болезнь начинается после перенесенной инфекции, чаще всего носоглоточной. В то же время многолетние поиски специфического микроорганизма, вызывающего ревматоидный артрит, не привели к успеху, поэтому нет оснований считать эту болезнь инфекционной. Также доказано, что курение увеличивает риск развития ревматоидного артрита. Примерно у трети пациентов первые симптомы появляются без видимой причины. Несмотря на то, что истинная причина ревматоидного артрита неизвестна, ученым-медикам удалось выявить многие глубокие механизмы развития болезни. При ревматоидном артрите нарушается работа иммунной системы. В результате некоторые иммунные клетки начинают вырабатывать слишком много веществ, вызывающих воспалительную реакцию, и тем самым повреждают свои собственные ткани. Это очень важный момент, который должны понимать пациенты, – в основе ревматоидного артрита лежит не «пониженный иммунитет», а избыточная иммунная реакция. Поэтому терапия заключается не в «поднятии иммунитета», как многие думают, а в нормализации работы иммунной системы путем избирательного подавления ненормально активных клеток. Ревматоидный артрит приводит к хроническому воспалению суставов, поражаются околосуставные и некоторые другие ткани и, органы. Поэтому ревматоидный артрит относят к системным (поражающим весь организм, а не какой-либо один орган) заболеваниям. Эта болезнь, как правило, имеет прогрессирующее течение, изредка прерывающееся ремиссиями (периодами временного улучшения). После стрессов, простуд или переохлаждений состояние пациента может существенно ухудшаться. Со временем к поражению суставов присоединяются различные осложнения. Может развиваться поражение...

Приложение Г1. Классификационные критерии РА (ACR/EULAR) [19] Критерий Баллы А. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0-5 баллов) 1 крупный сустав 2-10 крупных суставов 1-3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются) 4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются) >10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав) 0 1 2 3 5 B. Результаты лабораторных методов определения РФ и АЦЦП (0-3 балла, требуется положительный результат как минимум 1 метода) Отрицательные Слабо положительные для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более, чем в 3 раза) Высоко положительные для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы более чем в 3 раза) 0 2 3 C. Результаты лабораторных методов определения «острофазовых» показателей (0-1 балл, требуется положительный результат как минимум 1 метода) Нормальные значения СОЭ и СРБ Повышение СОЭ или СРБ 0 1 D. Длительность артрита (0-1 балл) 5.1 Общепризнанный метод оценки эффективности терапии РА основан на оценке исходного индекса DAS28 и динамики этого показателя на фоне терапии (критерии EULAR) Конечное значение DAS28 Уменьшение DAS28 >1.2 0.6 5.1 Удовлетворительный эффект Нет эффекта Нет эффекта Приложение Г2.2 Индекс CDAI Название на русском языке: клинический индекс активности болезни Оригинальное название (если есть): CDAI (Clinical Disease Activity Index) Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией) [21]. Тип: уравнение Назначение: оценка активности РА Содержание: CDAI=ЧПС+ЧБС+ООАВ+ООЗБ, где ЧБС – число болезненных суставов, ЧПС – число припухших суставов, ООАВ – общая оценка активности врачом по ВАШ (см), ООЗБ – общая оценка заболевания больным по ВАШ (см) Ключ (интерпретация): Ремиссия: 22 Оценка эффективности терапии по индексу CDAI: Удовлетворительный эффект - снижение CDAI на 7 баллов Хороший эффект - снижение CDAI на 15 баллов Приложение Г2.3 Индекс SDAI Название на русском языке: упрощенный индекс активности болезни Оригинальное название (если есть): SDAI (Simplified Disease Activity Index) Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией) [21]. Тип: уравнение Назначение: оценка активности РА Содержание: SDAI=ЧПС+ЧБС+ООАВ+ООЗБ+СРБ,, где ЧБС – число болезненных суставов, ЧПС – число припухших суставов, ООАВ – общая оценка активности врачом по ВАШ (см), ООЗБ – общая оценка заболевания больным по ВАШ...