Миома матки

Миома матки – доброкачественная моноклональная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки [1], [2], [3], [4].

Миома матки – доброкачественная моноклональная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки [1], [2], [3], [4].

Эстрогены и прогестерон традиционно рассматривают как стимуляторы роста лейомиомы, что подтверждает значительно большая экспрессия в них рецепторов эстрогенов, эстрогенрегулируемых генов и еще в большей степени - экспрессия рецепторов прогестерона (изоформ А и В), по сравнению с миометрием и эндометрием [5]. Генетическая природа данного заболевания подтверждается наличием «семейных форм» миомы матки у 5-10% женщин, при этом доказано, что миома матки является моноклональной опухолью [6], т.е. рост ее происходит из одной первичной мутантной клетки, которая приобретает способность нерегулируемого роста. Наиболее существенный вклад в патогенез миомы матки вносят хромосомные перестройки, ассоциированные с увеличением экспрессии гена HMGA2 [7], [8], а также соматические мутации гена в экзоне 2 гена MED 12, кодирующего РНК полимеразу 2 [9], [10]. Существенный вклад в патогенез миомы матки вносит и процесс образования новых сосудов из уже существующих – неоангиогенез [1], [11], [12]. В процессе развития миомы матки ключевую роль играют также и ростовые факторы. Основными факторами роста, участвующими в патогенезе миомы матки, являются инсулиноподобные факторы роста (IGF), сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF), фактор, индуцируемый при гипоксии (HIF), фактор роста фибробластов, тромбоцитарный фактор роста, ангиогенин, эпидермальный фактор роста, оксид азота, интерлейкин-8, матриксные металлопротеиназы (MMPs). Все эти факторы образуют сложную систему взаимодействия и каскады активации, которые играют ключевую роль в молекулярном патогенезе лейомиомы [11], [12], [13], [14]. К факторам риска, связанным с развитием миомы матки, относят семейный анамнез, раннее менархе, отсутствие родов в анамнезе, перименопаузальный период, ожирение, увеличение интервала между последними родами [11], [12], [14], [15], [16], [17].

D25.0 – Подслизистая лейомиома матки; D25.1 – Интрамуральная лейомиома; D25.2 – Субсерозная лейомиома; D25.9 – Лейомиома неуточненная. Другие доброкачественные новообразования матки (D26): D26.0 – Доброкачественное новообразование шейки матки; D26.1 – Доброкачественное новообразование тела матки; D26.7 – Доброкачественное новообразование других частей матки; D26.9 – Доброкачественное новообразование матки неуточненной части; Медицинская помощь матери при установленной или предполагаемой аномалии органов таза (O34): O34.1 – Опухоль тела матки, требующая предоставления медицинской помощи матери. Новообразования неопределенного или неизвестного характера женских половых органов (D39): D39.0 - Новообразование неопределенного или неизвестного характера матки.

• · Классификация миомы матки Международной федерации гинекологии и акушерства (The International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO), 2011, 2018 [26], [27]:

Диагноз миомы матки устанавливается на основании жалоб, анамнестических данных, физикального обследования, данных ультразвукового исследования органов малого таза комплексного (трансвагинального и трансабдоминального) и МРТ органов малого таза (по показаниям) [3], [4], [18], [28].

3.1 Консервативное лечение Рекомендовано динамическое наблюдение за бессимптомной миомой матки небольших размеров (отсутствие АМК, болевого синдрома, роста миоматозных узлов, при размерах матки до 12 недель, при отсутствии миоматозных узлов субмукозной локализации) [3], [40], [41]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: При бессимптомном течении заболевания в случае небольших размеров матки медикаментозное и/или хирургическое лечение не показано. Рекомендовано проведение медикаментозной терапии у пациенток с миомой матки для купирования симптомов (АМК, болевой синдром) и сопутствующими гинекологическими заболеваниями [40], [41]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: При выборе варианта медикаментозной терапии следует оценивать не только его эффективность, но и безопасность, переносимость, а также принимать во внимание экономическую рентабельность лечения. Проводимую медикаментозную терапию необходимо оценивать каждые 3 месяца и при ее неэффективности следует назначать другие препараты. Следует помнить, что единственная цель медикаментозного лечения – облегчение или ликвидация симптомов, связанных с миомой матки, регресс миоматозных узлов [45]. Рекомендовано применять транексамовую кислоту** у пациенток с миомой матки и АМК для уменьшения объема менструальной кровопотери [46], [47], [48], [49]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: Оптимальная суточная доза транексамовой кислоты** составляет 3,0 г (в тяжелых случаях АМК до 4 г/сутки) в течение 4 дней. Транексамовая кислота** способствует снижению менструальной кровопотери на 40-50%. Применение у детей до 18 лет #транексамовой кислоты ** в дозе 1 г 3 раза в сутки или по 15-25 мг/кг (максимальная разовая доза 1 г) 2-3 раза в день в течение 4 дней (внутривенно при острых АМК) уменьшает объем кровопотери на 25-50% [49], [50], [51]. Рекомендовано использование нестероидных противовоспалительных препаратов (АТХ - Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) (НПВС) у пациенток с миомой матки при дисменорее и АМК для снижения болевого синдрома и объема менструальной кровопотери [52]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: НПВС снижают активность ЦОГ-2 (экспрессия которой...

аГн-РГ — агонисты гонадотропин-рилизинг гормона – по АТХ - Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона АМК – аномальное маточное кровотечение ЛНГ-ВМС – левоноргестрел в форме внутриматочной терапевтической системы МГТ — менопаузальная гормональная терапия МКБ 10 — Международная классификация болезней десятого пересмотра МРТ — магнитно-резонансная томография НПВС — нестероидные противовоспалительные препараты (АТХ нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) УЗИ — ультразвуковое исследование ФУЗ – абляция – фокусированная ультразвуковая аблация – по НМУ - Абляция при новообразованиях женских половых органов ЦОГ 2 – циклооксигеназа 2 ЭМА — эндоваскулярная эмболизация сосудов при новообразованиях матки (маточных артерий) MRgFUS— абляция ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии (ФУЗ-абляция) – по НМУ - Абляция при новообразованиях матки фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной терапии

Миома матки - наиболее распространенная доброкачественная опухоль женской репродуктивной системы [18]. Частота заболевания среди женщин репродуктивного возраста достигает 70% [12], [19], [20], [21], [22], [23]. Средний возраст выявления миомы матки 32-34 года, а пик заболеваемости приходится к началу менопаузы [23]. В настоящее время отмечается рост частоты встречаемости миомы матки у молодых женщин до 30 лет, не реализовавших репродуктивную функцию [12], [21]. У большей части женщин заболевание протекает бессимптомно, что затрудняет оценку истинной распространенности. У 25% пациенток репродуктивного возраста имеются клинические проявления, которые требуют лечения. При первичном и вторичном бесплодии миому матки обнаруживают в 23,5% случаев [12], [19], [24]. В ряде случаев миома матки не препятствует наступлению беременности и развитию плода, однако повышает частоту осложнений беременности и родов [25].

Течение миомы матки может быть бессимптомным и симптомным. Симптомы заболевания: аномальные маточные кровотечения, боли внизу живота различного характера и интенсивности, болезненные и обильные менструации, бесплодие при отсутствии других причин, невынашивание беременности, нарушение функции смежных органов (дизурические расстройства, запоры), диспареуния и др. [3], [4]. До начала обследования пациенток в возрасте до 18 лет необходимо получить информированное добровольное согласие в порядке и по форме, утвержденными приказом Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства» у пациентки, достигшей возраста 15 лет и старше или у родителя (иного законного представителя пациентки) в возрасте до 15 лет (больной наркоманией – в возрасте 16 лет или пациентки, признанной в установленном законом порядке недееспособной в возрасте от менархе до 17 лет включительно, если такая девочка по своему состоянию не способна дать согласие на медицинское вмешательство).

Рекомендовано проведение визуального осмотра наружных половых органов, осмотра шейки матки в зеркалах и бимануального влагалищного исследования всем пациенткам для установления диагноза [3], [22], [29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Бимануальное влагалищное исследование включает определение размеров матки, подвижности, болезненности и взаимоотношение с другими тазовыми органами; выявление миоматозных узлов, а также их локализацию. Размеры матки измеряются в неделях (в соответствии с беременностью) [22]. При шеечно-перешеечной локализация миоматозного узла шейка матки сглажена, расположена асимметрично, смещена к противоположной локализации узла стенке таза.

Рекомендовано всем пациенткам с миомой матки проведение контроля лабораторных данных с целью выявления осложнений, предоперационного обследования и определения тактики консервативного лечения [8], [22]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Исследование общего (клинического) анализа крови, анализа крови биохимического общетерапевтического, коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) проводится с целью выявления осложнений (анемия, нарушение кровообращения в узле и др.), предоперационного обследования и определения тактики консервативного лечения [22] [1] . У подростков и женщин, не имеющих опыт сексуальных контактов, проводится бимануальное ректо-абдоминальное исследование матки и придатков. При необходимости осмотра шейки матки используются зеркало влагалищное Симса или зеркало гинекологическое Куско или проводится вагиноскопия. [1] Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. N 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (с изменениями и дополнениями).

Рекомендовано ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) в качестве основного метода скрининга и первичной диагностики миомы матки [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) является методом первичного скрининга при миоме матки, динамического наблюдения за развитием заболевания, оценки эффективности различных видов (консервативное и/или хирургическое) лечебного воздействия. Метод предоставляет возможность топической диагностики миоматозных узлов, их структуры, гемодинамики и, соответственно, выраженности пролиферативных процессов, дифференциальной диагностики (аденомиоз, саркома и др.), выявления вторичных изменений в узлах в результате нарушения кровообращения (некроз, отек, гиалиноз) [32], [33]. Современные 3/4-D-технологиии позволяют получить дополнительную информацию о локализации узлов миомы, что особенно важно при их центрипетальном росте и субмукозном расположении. Цветовое допплеровское картирование используют для оценки структуры миоматозного узла [30], [34]. В ряде случаев возможно применение эхогистерографии и гистеросальпингографии – по НМУ - Гистерография [26]. Комментарии: В 40% случаев миома матки сочетается с аденомиозом [33], [36]. Рекомендовано проведение гистероскопии пациенткам при подозрении на межмышечно-подслизистую и подслизистую локализацию миоматозных узлов, для исключения внутриматочной патологии; а также для выбора доступа оперативного лечения (гистероскопическая миомэктомия) [34]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендовано проводить дифференциальную диагностику миомы матки с аденомиозом, саркомой матки, беременностью и др. у пациенток с отмеченным ростом миоматозных узлов, АМК [33], [40], [41]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендовано проведение патолого-анатомического исследования операционного материала матки - удаленного макропрепарата для верификации диагноза [42], [43], [44], [37]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4 ).

Специфической реабилитации нет. После хирургических вмешательства рекомендован осмотр (консультация) врача-физиотерапевта для определения программы реабилитации [82], [83]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию: 1) спонтанная экспульсия («рождение») подслизистого миоматозного узла; 2) дегенеративные изменения в опухоли вследствие нарушения кровообращения, сопровождающиеся признаками инфицирования и возникновением симптоматики «острого живота»; 3) АМК. Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию: 1) Хирургическое лечение миомы матки (см. Раздел 3.2.); 2) Гистероскопия при подозрении на субмукозное расположение узлов.

7.1 Миома матки и бесплодие Рекомендовано при наличии бесплодия у пациенток с миомой матки проводить комплексное обследование, включающее оценку типа, характеристики, размеров и расположения миоматозных узлов, а также показатели, характеризующие состояние репродуктивной функции (трубный фактор, наличие эндокринных нарушений, мужского фактора бесплодия и др.) для выбора тактики ведения [19], [84], [85]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Не рекомендовано проводить медикаментозную терапию как самостоятельный метод лечения миомы матки в популяции женщин с бесплодием [86]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендовано проведение предоперационной оценки подслизистой миомы матки, включая определение размера и расположения миомы матки, ее отношение к полости матки, оценку степени инвазии в полость матки и толщину миометрия до серозной оболочки для определения доступа и объема оперативного лечения [86]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Комбинация гистероскопии и ультразвукового исследования матки и придатков трансвагиального или гистерографии являются методами выбора [86]. Рекомендовано лечение субмукозных миом проводить хирургическим путем (гистероскопически), что увеличивает частоту наступления беременности [86]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: При больших размерах миомы, при узлах 2 типа возможно проведение 2 этапа гистероскопической миомэктомии [86]. У пациенток с субмукозной миомой матки снижена частота имплантации в естественном цикле, увеличивается частота самопроизвольного прерывания беременности, чаще наблюдают плацентарную недостаточность и осложнения беременности, связанные с аномальной локализацией плаценты или ее преждевременной отслойкой. Миомэктомия при субмукозном расположении узла увеличивает вероятность наступления спонтанной беременности. Не рекомендуется удаление субсерозных миом при бесплодии при отсутствии специальных показаний к хирургическому лечению (перекрут ножки узла, нарушение кровообращения в узле, симптомны сдавления смежных органов, большие размеры узла, отмеченный рост узла) [86]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Преимущества миомэктомии должны быть...

№ Критерии качества Оценка выполнения 1. Выполнено ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) Да/Нет 2. Назначена медикаментозная терапии у пациенток с миомой матки для купирования симптомов (АМК, болевой синдром) Да/Нет 3. Выполнено патолого-анатомическое исследование операционного материала матки (удаленного макропрепарата) Да/Нет 4. Назначена медикаментозная терапия у пациенток с миомой матки для купирования симптомов (АМК, болевой синдром) Да/Нет 5. Выполнено оперативное лечение миомы матки у пациенток при наличии показаний Да/Нет

Адамян Лейла Владимировна - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Заслуженный деятель науки России, заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и Репродуктивной медицины Российского Университета Медицины, главный специалист Минздрава России по гинекологии, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов. Андреева Елена Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора - директор Института репродуктивной медицины, зав. отделением эндокринной гинекологии, профессор кафедры эндокринологии ГНЦ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, профессор кафедры акушерства, гинекологии и Репродуктивной медицины Российского Университета Медицины, президент Международной ассоциация акушеров, гинекологов и эндокринологов, член Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов, РОСГЭМ. Абсатарова Юлия Сергеевна – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения эндокринной гинекологии ГНЦ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, является членом международной ассоциации акушеров-гинекологов и эндокринологов. Артымук Наталья Владимировна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе, , является членом Российского общества акушеров-гинекологов. Белокриницкая Татьяна Евгеньевна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии факультета дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Дальневосточном федеральном округе (г. Чита), является членом Российского общества акушеров-гинекологов, президент Забайкальского общества акушеров-гинекологов. Беженарь Виталий Федорович - доктор медицинских наук,...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врачи-акушеры-гинекологи, врачи-терапевты, врачи общей практики; 2. Студенты, ординаторы, аспиранты; 3. Преподаватели, научные сотрудники. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. N 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (с изменениями и дополнениями). Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. N 803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению». Савельева Г. М. и др. Национальное руководство //Акушерство–М.: Гэотар-Медиа. – 2015. Серов В. Н., Сухих Г. Т. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология //М: ГЭОТАР-Медиа.-4-е изд.-2014.-1024C. – 2014. Москва: Проблемы репродукции.

Миома матки — одна из самых распространенных опухолей женских половых органов. В значительной степени на развитие этой доброкачественной опухоли оказывают влияние воспалительные заболевания и аборты. У женщины, перенесшей к 30 годам 10 абортов, риск образования миомы матки к 40 годам возрастает в 2 раза. Абсолютно достоверно, что намного чаще миомы матки встречаются у нерожавших женщин. В 30-40% случаев склонность к развитию миомы матки передается по наследству: от матери к дочери. Существуют так называемые «семейные формы» миомы матки, когда у всех женщин в семье — бабушки, мамы, тети, сестры — были миомы. Течение миомы матки может быть бессимптомным и не вызывать жалоб у пациенток. Выявляется миома чаще всего на диспансерном осмотре у врача-акушера-гинеколога. При симптомном течении заболевания первыми признаками миомы могут быть боли внизу живота или в области поясницы, кровотечения, изменения менструального цикла, нарушение функций соседних органов, например — учащенное мочеиспускание. Для того, чтобы определить количество узлов, их размеры, расположение и т. д., необходимы специальные исследования: Ультразвуковое исследование органов малого таза (комплексное), МРТ органов малого таза. Иногда при нетипичном расположении миомы результаты УЗИ могут быть недостоверными. Бессимптомные миомы матки небольших размеров подлежат диспансерному наблюдению. При наличии симптомов заболевания можно проводить медикаментозную терапию (для купирования симптомов). У пациенток, планирующих реализацию репродуктивной функции, возможно проведение реконструктивно-пластических операций. Однако проведение органосохраняющих операций чревато рецидивированием заболевания. В настоящее время возможно проведение миомэктомии, гистерэктомий (удаление матки) лапароскопическим доступом. После лапароскопии заметны только маленькие «точки» 0,5-1 см, так как делаются лишь 5 мм-проколы для инструментов. Срок пребывания в больнице сокращается до 1-2 дней, и сразу после выписки пациентка может вести прежний образ жизни. Объем оперативного вмешательства является врачебной тайной (кроме самой пациентки и врача-акушера-гинеколога никто не узнает, какую именно операцию она перенесла).