Врожденная цитомегаловирусная инфекция

Врожденная цитомегаловирусная инфекция – инфекционное заболевание, развившееся в результате антенатальной передачи возбудителя от матери к плоду при первичном заражении беременной, реактивации ранее приобретенной инфекции во время беременности или заражении серопозитивной беременной другим штаммом цитомегаловируса. Цитомегаловирусная инфекция (далее – ЦМВИ) – распространенная вирусная инфекция, вызываемая цитомегаловирусом (Human Cytomegalovirus) (ЦМВ), характеризующаяся многообразными проявлениями от бессимптомного течения до тяжелых генерализованных форм с поражением внутренних органов и центральной нервной системы (у лиц с иммунодефицитом и при внутриутробном поражении плода).

Врожденная цитомегаловирусная инфекция – инфекционное заболевание, развившееся в результате антенатальной передачи возбудителя от матери к плоду при первичном заражении беременной, реактивации ранее приобретенной инфекции во время беременности или заражении серопозитивной беременной другим штаммом цитомегаловируса [1–3]. Врожденная ЦМВИ может являться причиной пороков развития плода, анте- или интранатальной гибели плода, тяжелого генерализованного заболевания новорожденного вплоть до летального исхода, а также необратимых инвалидизирующих поражений, таких как нейросенсорная тугоухость, слепота, детский церебральный паралич, задержка нервно-психического развития.

Возбудитель инфекции относится к виду Cytomegalovirus hominis, подцарству Deoxyvira, классу Deoxicubika, порядку Haplovirales, семейству Herpesviridae (герпесвирус человека 5 типа), подсемейству Betahepresviridae, роду Cytomegalovirus. Зарегистрировано 4 штамма ЦМВ (АД169, Davis, Towne, Kerr), все они патогенны для человека. ЦМВ характеризуется значительным антигенным разнообразием. При инфицировании серопозитивного человека другим штаммом вируса формирование специфического иммунитета с образованием специфичных антител класса М сходно с таковым при первичном контакте. ЦМВИ является первичной в том случае, если инфицирование цитомегаловирусом и развитие инфекционного процесса происходит у ранее серонегативного человека. Если серонегативная женщина инфицируется цитомегаловирусом во время беременности, то, независимо от входных ворот инфекции, следствием активной репликации вируса в пораженных клетках является развитие транзиторной виремии, продолжительность которой зависит от скорости формирования приобретенного иммунитета. Наличие ЦМВ в крови ведет к инфицированию плаценты, ее поражению и передаче вируса плоду. Проникший через плаценту вирус активно реплицируется в эндотелиальных клетках сосудов плода и распространяется с клетками крови в органы-мишени. В результате поражаются клетки почек (репликация вируса в которых приводит к попаданию вируса в амниотические воды), печени, миокарда, головного мозга. Заглатывание плодом инфицированных околоплодных вод может приводить к поражению клеток кишечника. Степень поражения внутренних органов плода во многом зависит от срока его внутриутробного развития, на котором произошло инфицирование [4]. Тяжесть и степень выраженности органных нарушений вследствие внутриутробного инфицирования тем выше, чем ниже гестационный возраст плода [3,5–7]. Также на частоту трансмиссии плоду при первичном заражении беременной влияет наличие ДНК цитомегаловируса в крови и околоплодных водах [8–10]. В случаях, когда заражение плода происходит незадолго до родов или во время родов, поражение внутренних органов и систем реализуется в неонатальном периоде. В периоде новорожденности заболевание может протекать в клинической и субклинической форме. Тяжелые поражения ЦНС, обусловленные вирусной диссеминацией, более часто возникают при инфицировании на ранних сроках беременности [11]. Частота развития симптоматической формы врожденной ЦМВИ и отдаленных последствий, таких как нейросенсорная тугоухость, при внутриутробном инфицировании плода не зависят от первичного или вторичного (реактивации латентной ЦМВИ или суперинфекции новым штаммом ЦМВ) инфицирования беременной [12–15].

Врожденная ЦМВИ [39] : 1. клинические формы: - среднетяжелая и тяжелая - легкая - изолированное снижение слуха 2 . субклиническая форма 3 . Осложнения

Критерии установления диагноза: Доказательством наличия антенатального заражения ЦМВ является обнаружение ДНК ЦМВ в любом биологическом материале (мазок со слизистой оболочки ротоглотки/слюна, кровь, моча, и/или спинномозговая жидкость) в первые 3 недели жизни ребенка [48,62,63] . Согласно проведенным исследованиям, чувствительность выявления ДНК ЦМВ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в моче у младенцев с врожденной ЦМВИ находится на уровне 98,8-100% при 99,1% специфичности, чувствительность обнаружения ДНК ЦМВ в соскобе со слизистой ротовой полости составляет 80-100% при специфичности 99-100% [64–69] . Доказательная база по прогностическому значению положительной ДНК в спинномозговой жидкости противоречива [44,70–72] . В наиболее крупном когортном исследовании положительная ДНК ЦМВ в спинномозговой жидкости ассоциирована с высокой частотой симптомов врожденной ЦМВИ, включая нейросенсорную тугоухость, в неонатальном периоде, тогда как взаимосвязь с нейросенсорной тугоухостью в 6 месяцев не выявлена [73] . Положительная ДНК ЦМВ в спинномозговой жидкости подтверждает вовлеченность ЦНС в инфекционный процесс, однако, отрицательный результат не исключает нейроинфекции [72] . Чувствительность метода составляет 81%, специфичность 47,8% [73] . Определение антител класса IgM к ЦМВ может быть использовано для установления диагноза врожденной ЦМВИ в случае недоступности ПЦР или в сомнительных случаях как дополнительное исследование, но необходимо учитывать возможные ложноотрицательные и ложноположительные результаты. Чувствительность метода колеблется от 40,7% до 84,4%, специфичность составляет 100% [74–76] . Диагноз «Врожденная ЦМВИ» не может быть установлен на основании выявления у новорожденного антител класса IgG к ЦМВ [77] .Убедительные данные о диагностической значимости авидности IgG для диагностики врожденной ЦМВИ у новорожденных в литературе отсутствуют. На диагностический результат могут оказывать влияние трансплацентарные материнские антитела [78–80] . Диагноз «Врожденная цитомегаловирусная инфекция» с указанием тяжести клинической формы устанавливается новорожденному при подтверждении факта антенатального заражения ЦМВ и наличии характерных признаков заболевания (таблица 1), этиология которых подтверждена выявлением в биоматериалах ДНК цитомегаловируса методом ПЦР [39,48] . Тяжесть клинической формы устанавливается в соответствии с критериями,...

3.1. Консервативное лечение Этиотропная терапия Лечение врожденной ЦМВИ осуществляется противовирусными препаратами прямого действия (код АТХ J05A), которые до настоящего времени относятся к группе «off-label» - #ганцикловир**, #валганцикловир**. Препараты имеют серьезные побочные действия и, кроме того, в эксперименте выявлен их канцерогенный эффект и токсическое воздействие на гонады [62,63,104] . В связи с высокой токсичностью применяются данные препараты по жизненным показаниям при тяжелом или среднетяжелом течении ЦМВИ после получения информированного согласия родителей. #Ганцикловир** ингибирует ДНК-полимеразу ЦМВ и тем самым его репликацию. #Ганцикловир** применяют при жизнеугрожающем течении болезни у новорожденных и риске инвалидизации (поражения ЦНС, легких, миокарда, печени, глаза). Препарат может вызывать миелотоксический эффект с развитием тяжелой нейтропении, тромбоцитопении, обладает тератогенной, мутагенной и канцерогенной активностью. #Валганцикловир** (предшественник #ганцикловира**) является менее токсичным по сравнению с #ганцикловиром**. В России зарегистрирована таблетированная форма #валганцикловира**, в форме суспензии препарат не зарегистрирован в России. Лечение противовирусными препаратами прямого действия (код АТХ J05A) ведет к снижению вирусной нагрузки, но к концу шестинедельного курса терапии вирус может определяться у более чем 50% пациентов [63,121,122] . Следует учитывать, что после отмены противовирусного препарата вирусная экскреция и виремия могут вернуться к исходному уровню [42,43] . Выявление нарастания количества копий ЦМВ на фоне лечения противовирусным препаратом прямого действия (код АТХ J05A), скорее всего, будет свидетельствовать о резистентности вируса к данному препарату [122] , что наблюдается крайне редко. Достижение отрицательных результатов ПЦР в крови, слюне, моче не является непосредственной целью терапии в остром периоде клинической формы. Решение о прекращении этиотропной терапии или ее пролонгировании принимается по результатам клинико-лабораторной и инструментальной оценки динамики заболевания (по решению врачебного консилиума). Если после отмены этиотропной терапии наблюдается рецидив заболевания, она возобновляется. Имеются публикации, где авторы представляют клинические случаи и когорты с описанием сочетанного применения противовирусного препарата и иммуноглобулина человека...

Профилактика В опубликованных протоколах по ведению беременных из группы риска по заражению ЦМВ или с подтвержденной цитомегаловирусной инфекцией целью основных мероприятий по профилактике врожденной ЦМВИ является снижение первичного и повторного заражения беременной женщины и предупреждение вертикальной трансмиссии во время беременности [148] . По данным проведенных исследований наиболее эффективным методом профилактики является информирование беременной о соблюдение гигиены для предупреждения заражения [149–151] . В качестве терапии, направленной на предупреждение вертикальной трансмиссии у беременных с острой или вторичной активной ЦМВИ, зарубежными исследователями изучались использование #валацикловира и #иммуноглобулина человека антицитомегаловирусного. В настоящее время ряд нерандомизированных исследований продемонстрировал эффективность применения #иммуноглобулина человека антицитомегаловирусного [152–156] . Однако, проведенные рандомизированные исследования не показали эффективность данной терапии [157,158] . Проведенное двойное слепое плацебо контролируемое РКИ продемонстрировало эффективность и безопасность применения #валацикловира в первом триместре у беременных с острой ЦМВИ в качестве профилактики заражения плода ЦМВИ или снижения его последствий, если инфицирование уже произошло [159] . В то же время, опубликованный метаанализ, продемонстрировавший эффективность профилактики #валацикловиром в отношении снижении риска заболеваемости врожденной ЦМВИ, указал на низкую степень доказательности включенных исследований и отсутствие данных о влиянии препарата на течение инфекции и снижении риска развития симптоматической формы у плода, что требует дополнительного изучения [160] . Методы специфической профилактики врожденной ЦМВИ, основанные на вакцинации женщин высокого риска, в настоящее время находятся в стадии клинических испытаний. Диспансерное наблюдение Новорожденным с любой формой врожденной ЦМВИ рекомендуется диспансерное наблюдение врача-сурдолога-отоларинголога для контроля функции слуха [39,48,59,94,108,139]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Диспансерное наблюдение врача-сурдолога-отоларинголога проводится каждые 3-6 месяцев на первом году жизни, каждые 6 месяцев до трехлетнего возраста и ежегодно до 10-19 лет [39,48,94,139] . Новорожденным с любой формой врожденной ЦМВИ...

антицитомегаловирусный иммуноглобулин врожденная инфекция врожденная цитомегаловирусная инфекция внутриутробная цитомегаловирусная инфекция вторичная цитомегаловирусная инфекция ганцикловир латентнаяцитомегаловирусная инфекция манифестнаяцитомегаловирусная инфекция первичная цитомегаловирусная инфекция субклиническая цитомегаловирусная инфекция

IgG – иммуноглобулины класса G IgM - иммуноглобулины класса M SD – стандартное отклонение АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза АТХ – Анатомо-терапевтическо-химическая классификация лекарственных средств ГВ – гестационный возраст ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИФА – иммуноферментный анализ КТ – компьютерная томография МЕ – международные единицы МКБ-10 - международная классификация болезней 10 пересмотр МО – медицинская организация МРТ - магнитно-резонансная томография НСГ – нейросонография ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция ПЦР – полимеразная цепная реакция РКИ – рандомизированные клинические исследования УЗИ – ультразвуковое исследование ХЛИА - иммунохемилюминисцентный анализ ЦМВ - цитомегаловирус ЦМВИ – цитомегаловирусная инфекция ЦНС – центральная нервная система

ЦМВ встречается повсеместно. Специфические антитела класса IgG, подтверждающие перенесенную инфекцию, обнаруживаются примерно у 60% взрослого населения в развитых странах, доходит до 90-100% в развивающихся странах и значительно варьирует в различных популяциях даже в пределах одной страны в зависимости этнических и социально-экономических факторов [16–18]. В Российской Федерации частота серопозитивности составляет от 50% до 80% [19–23]. Закономерности инфицирования широко варьируют в разных популяциях, что связано с географическими, этническими и социально-экономическими особенностями. Показатели серопозитивности по ЦМВ зависит от возраста, социального статуса, уровня материального благополучия, сексуальной активности. Среди беременных женщин частота выявления ЦМВ-антител достигает 42,6-94,5% [24]. Источником инфекции для беременной женщины является человек, зараженный ЦМВ. После первичной инфекции выделение вируса из организма обычно продолжается несколько месяцев. У детей при заражении в перинатальный период выделение вируса может продолжаться до 5 лет [12,25]. Как у взрослых, так и у детей состояние латентной инфекции может чередоваться с периодической реактивацией, во время которых вновь начинается выделение вируса. Частота первичной ЦМВИ у женщин во время беременности колеблется достигает, в среднем, 2%, частота внутриутробного инфицирования плода в среднем составляет 32% [16,26]. Вероятность передачи вируса плоду при первичном заражении матери возрастает по мере увеличения срока беременности (с 30% в 1 триместре до 72% в 3 триместре) [7]. При этом наиболее тяжелые поражения плода возникают при заражении в 1 триместре беременности [6,7,11]. Трансплацентарное инфицирование в 1 триместре приводит к порокам развития ЦНС, желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей (атрезии ЖВП), врожденному циррозу печени, хориоретинитам, блокаде проводящих путей сердца. Инфицирование на более поздних сроках беременности может быть причиной развития прогрессирующей желтухи, геморрагического синдрома, гепатоспленомегалии, пневмонии. При реактивации латентного вируса или реинфекции ЦМВ во время беременности частота его передачи плоду существенно меньше: около 1,5-2% случаев при обострении инфекции и до 20% при повторном заражении ЦМВ [16]. Дифференцировать реактивацию латентной ЦМВИ и суперинфекцию другим штаммом вируса можно только с помощью молекулярного анализа...

Клинические формы врожденной ЦМВИ являются результатом трансплацентарного заражения плода, как правило, до 20 недели беременности. Наиболее тяжелой является генерализованная клинически выраженная ЦМВ-инфекция, характеризующаяся поражением костного мозга, печени, ЖКТ и нервной системы. Основные клинические проявления и симптомы представлены в табл. 1. При нейросонографическом исследовании (НСГ) и компьютерной томографии (КТ) головного мозга могут регистрироваться следующие изменения: кальцинаты (наиболее часто перивентрикулярные, а также кортикальные), кисты (субэпендимальные, перивентрикулярные, порэнцефалические), вентрикулодилатация, лентикулостриарная васкулопатия, редко – интракраниальные кровоизлияния. Магнитно-резонансная томография (МРТ) – недостаточно чувствительный метод для выявления кальцификатов, но с ее помощью наилучшим образом можно диагностировать нарушения нейрональной миграции, мальформации коры (атипичный рисунок извилин в виде лисэнцефалии или полимикрогерии), кортикальную атрофию и задержку миелинизации [40–45]. Летальность среди новорожденных с тяжелой формой врожденной ЦМВИ достигает 5-7% [46,47]. Таблица 1 . Возможные клинические проявления и симптомы у детей с врожденной ЦМВИ [48]. Клинические проявления и симптомы Малый вес для гестационного срока (масса тела при рождении < - 2 SD для ГВ) Микроцефалия (окружность головы < - 2 SD для ГВ) Петехии или пурпура (выявляются в течение первых часов после рождения и могут персистировать несколько недель) Сыпь по типу «черничного кекса» (внутрикожный гематопоэз) Желтуха (ЦМВ-ассоциированная: появляется в первые сутки после рождения и персистирует дольше физиологической) Гепатомегалия Спленомегалия Неврологические симптомы (угнетение безусловно рефлекторной деятельности, вплоть до комы, слабо вызываемые рефлексы) Судороги Изменения при лабораторных и инструментальных исследованиях Анемия Тромбоцитопения (отмечается на первой неделе жизни, спонтанно восстанавливается после 2 недели жизни) Лейкопения, изолированная нейтропения Повышение уровня трансаминаз (аланин- и/или аспартатаминотрансфераза) Конъюгационная гипербилирубинемия Патологические индексы в ликворе (повышения уровня белка, плеоцитоз), положительная ЦМВ ДНК. Нейровизуализационная картина: кальцификаты, перивентрикулярные кисты, вентрикулодилятация, субэпиндимальные кисты, аномалии белого вещества, атрофия коры, нарушение миграции...

При наличии в анамнезе матери подозрения или подтвержденных данных, свидетельствующих о перенесенной (первичной, латентной, реинфекции другим штаммом) ЦМВИ во время беременности, рекомендуется новорожденному назначить обследование на ЦМВИ для своевременной диагностики врожденной ЦМВИ [13,28,48,81,82]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии : Подозрением на возможно перенесенную ЦМВИ во время беременности может служить наличие подобного ОРВИ заболевания или повышение температуры во время беременности при отсутствии подтверждения этиологии данных клинических проявлений [83] . При недоступности количественного исследования возможно использование качественного. При признаках внутриутробной инфекции, выявленных антенатально при УЗ и МРТ исследовании плода, рекомендуется новорожденному назначить обследование на ЦМВИ для своевременной диагностики и терапии врожденной ЦМВИ [48,81,84–88]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии : К специфичным УЗ признакам ЦМВИ относятся кальцификаты в головном мозге (чаще перивентрикулярно), вентрикуломегалия, микроцефалия, гепатоспленомегалия. Менее специфичными, но встречающимися при ЦМВИ, могут быть такие УЗ признаки, как перивентрикулярные кисты, субэпиндимальные кисты, аномалии белого вещества, атрофия коры, нарушение миграции серого и белого вещества, гипоплазия мозжечка, лентикулостриарная васкулопатия, задержка развития плода, асцит, гидроторакс [48,84] . Наличие антенатальных УЗ признаков внутриутробной инфекции, по данным нескольких исследований, обладают 50%-90,6% чувствительностью, 66,4 -97,5% специфичностью, 61,1%-84,4% положительной прогностической значимостью, 83,8-96,1% отрицательной прогностической значимостью в качестве предиктора врожденной ЦМВИ [84,85,88] . При недоступности количественного исследования возможно использование качественного. Всем недоношенным новорожденным гестационным возрастом 28 недель и менее рекомендуется назначить обследование на ЦМВИ для дальнейшей дифференциальной диагностики в случае развития постнатальной цитомегаловирусной инфекции [48,89–92]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: при недоступности количественного исследования возможно использование качественного. При обнаружении при патоморфологическом исследовании последа...

Новорожденному с подозрением на врожденную ЦМВИ рекомендуется проведение визуального терапевтического осмотра [39,48,51]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Основные клинические признаки, характерные для врожденной ЦМВИ, представлены в таблице 1. Наиболее часто у новорожденных с врожденной ЦМВИ встречается микроцефалия, которая является прогностическим признаком неблагоприятных отдаленных неврологических исходов, в связи чем большинство экспертов рекомендует обследование новорожденных с малым размером к сроку гестации в сочетании с микроцефалией, а не рутинное обследование новорожденных с малым размером к сроку гестации [48] . По данным мета-анализа микроцефалия значимо коррелирует с неблагоприятными неврологическими исходами [97] . При наличии клинических признаков врожденной инфекции рекомендуется новорожденному назначить обследование на ЦМВИ для своевременной диагностики и терапии врожденной ЦМВИ [48,51,53,95]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Основные клинические признаки, характерные для врожденной ЦМВИ, представлены в таблице 1.

В качестве основного диагностического метода у новорожденных детей с подозрением на врожденную ЦМВИ рекомендуется использовать определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в слюне, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в моче методом ПЦР, количественное исследование в первые 3 недели жизни для этиологической верификации вирусной инфекции [48,64,65,67]. При недоступности количественного исследования возможно использование качественного. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии : Рекомендуется провести диагностику как можно в более ранние сроки. При выделении вируса после 3 недель жизни уже нельзя исключить интранатальное или ранее постнатальное заражение. Наиболее информативным для выявления ЦМВ является исследование слюны/мазка со слизистой ротоглотки и мочи, в меньшей степени крови. Слюна/мазок со слизистой ротоглотки и/или моча содержат большую концентрацию вируса, чем кровь, поэтому исследования являются высокочувствительными, а также неинвазивными [64,65,68,98] . При исследовании слюны у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, следует исключить попадание молока в образец во избежание диагностики ЦМВ, который может присутствовать в грудном молоке, в связи с чем рекомендуется взятие образца слюны через 90 мин после кормления, а в случае положительного результата – провести подтверждающий анализ мочи методом ПЦР [27,48,65,98] . По данным исследований вирусная нагрузка в крови коррелирует с тяжестью ЦМВИ и с вовлеченностью ЦНС. На сегодняшний день клиническое значение различных концентраций ДНК ЦМВ в биоматериалах ребенка точно не охарактеризовано. Требуются дополнительные исследования [99,100] . При недоступности метода ПЦР, а также в сомнительных случаях для обследования новорожденных детей с подозрением на врожденную ЦМВИ рекомендуется использовать определение антител класса M (IgM) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови для этиологической верификации вирусной инфекции [74–76]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии : Исследование проводится методом ИФА (или ХЛИА) с указанием пороговых значений...

Новорожденному с подозрением на врожденную ЦМВИ или с подтвержденной врожденной ЦМВИ, а также антенатально выявленным УЗ или МРТ изменениям головного мозга, рекомендуется проведение нейросонографии для выявления поражений ЦНС [13,45,48,97]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Новорожденному с подозрением на врожденную ЦМВИ или с подтвержденной врожденной ЦМВИ, а также антенатально выявленным УЗ или МРТ изменениям головного мозга, рекомендуется исследование слуха у новорожденного с помощью отоакустической эмиссии для выявления нейросенсорной тугоухости [45,48,50,57,59,107,108]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: Глубоко недоношенным детям исследование слуха с помощью отоакустической эмиссии проводят после достижения ими постконцептуального возраста 34 недели. Новорожденному с подтвержденной врожденной ЦМВИ при наличии неврологических нарушений и УЗ патологических изменений головного мозга рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга для уточнения объема и характера структурных поражений ЦНС [45,48,109–112]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии : Данный метод выполняется при условии наличия в конкретной медицинской организации возможности его проведения. Магнитно-резонансная томография более чувствительный метод, чем компьютерная томография. Новорожденному с подтвержденной врожденной ЦМВИ при подозрении на органное поражение для его выявления рекомендуется проведение ультразвукового исследования брюшной полости (комплексное), ультразвукового исследования почек и надпочечников, эхокардиографии, рентгенографии легких, обзорной рентгенографии органов брюшной полости в зависимости от вовлеченности в инфекционный процесс внутренних органов [106,113–120]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) для УЗИ почек и надпочечников Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) для УЗИ брюшной полости, эхокардиографии, для рентгенографии легких и обзорной рентгенографии органов брюшной полости

Новорожденному с подтвержденной врожденной ЦМВИ рекомендуется осмотр врача-офтальмолога для выявления поражений органа зрения [48,55]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: Для выявления поражений органа зрения у глубоко недоношенных детей, находящихся на стационарном этапе выхаживания, рекомендуется повторные осмотры врача-офтальмолога не реже 1 раза в 2 недели. Новорожденному с подтвержденной врожденной ЦМВИ рекомендуется осмотр врача-невролога для выявления неврологических нарушений [13,103,104]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарий: Для выявления неврологических нарушений у глубоко недоношенных детей, находящихся на стационарном этапе выхаживания, рекомендуется проводить повторные осмотры врача-невролога не реже 1 раза в 2 недели.

Медицинская реабилитация проводится в зависимости от органных поражений по направлению профильных специалистов (врач-невролог, врач-сурдолог-отоларинголог, врач-офтальмолог).

Новорожденный с подозрением на клиническую форму врожденной ЦМВИ должен быть переведен из акушерского стационара в профильное отделение (отделение патологии новорожденных и недоношенных детей, отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных детской больницы, перинатального центра и др.). Обследование ребенка может проводиться как на этапе акушерского стационара, так и в профильных отделениях (зависит от возможностей конкретных медицинских организаций). Новорожденных от матерей с первичной ЦМВИ во время беременности и/или антенатальными признаками врожденной ЦМВИ, но без характерных клинико-лабораторных проявлений врожденной ЦМВИ после рождения, по возможности, необходимо направить на второй этап выхаживания для обследования и исключения врожденной ЦМВИ. Если ребенок по какой-то причине не был госпитализирован из родильного дома на второй этап выхаживания или у новорожденного выявлен отрицательный результат при исследовании слуха у новорожденного с помощью отоакустической эмиссии, то в рекомендациях по выписке указывается необходимость обследования новорожденного и реализации динамического наблюдения в амбулаторных условиях для исключения/подтверждения субклинической формы (в т.ч. и изолированного снижения слуха) врожденной ЦМВИ. В этом случае верификация (исключение) врожденной ЦМВИ осуществляется амбулаторно специалистами детской поликлиники (врач-педиатр, врач-инфекционист). В случае выявления амбулаторно клинической формы врожденной ЦМВИ, а также при невозможности выполнить определение ДНК ЦМВ методом ПЦР или недостаточной информативности динамических серологических исследований новорожденный ребенок должен быть направлен согласно региональной маршрутизации в ту профильную МО, в которой будет обеспечено полноценное обследование и лечение новорожденного с врожденной инфекционной патологией. Лечение новорожденных детей с клинической формой врожденной ЦМВИ должно начинаться в стационарных условиях (как внутривенной, так и оральной формой противовирусных препаратов прямого действия (код АТХ J05A)). Учитывая длительный курс противовирусной терапии, после выписки из стационара на амбулаторном этапе лечение продолжается оральной формой противовирусных препаратов прямого действия (код АТХ J05A) при условии стабильного состояния ребенка. Контроль эффективности и безопасности лечения проводится как в стационаре, так и на амбулаторном этапе. Показания к...

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1. Выполнен визуальный терапевтический осмотр Да/нет 2. Выполнено определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови и/или определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в слюне и/или определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР и/или определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в моче методом ПЦР, количественное исследование Да/нет 3. Выполнено определение антител класса M (IgM) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови при недоступности метода ПЦР Да/нет 4. Выполнен общий (клинический) анализа крови развернутый Да/нет 5. Выполнен биохимический анализ крови общетерапевтический (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, свободный и связанный билирубин, креатинин, мочевина) Да/нет 6. Выполнена нейросонография новорожденному с подозрением на врожденную ЦМВИ или с подтвержденной врожденной ЦМВИ, а также антенатально выявленным УЗ или МРТ изменениям головного мозга Да/нет 7. Выполнено исследование слуха у новорожденного с помощью отоакустической эмиссии новорожденному с подозрением на врожденную ЦМВИ или с подтвержденной врожденной ЦМВИ, а также антенатально выявленным УЗ или МРТ изменениям головного мозга Да/нет 8. Выполнен осмотр врача-офтальмолога Да/нет 9. Выполнен осмотр врача-невролога Да/нет 10. Выполнено назначение противовирусных препаратов прямого действия (код АТХ J05A) при среднетяжелой и тяжелой формах Да/нет 11. Выполнено введение иммуноглобулина человека антицитомегаловирусного при лечении противовирусными препаратами прямого действия (код АТХ J05A) Да/нет 12. Выполнен общий (клинический) анализа крови развернутый в динамике при лечении противовирусными препаратами прямого действия (код АТХ J05A) Да/нет 13. Выполнен биохимический анализ крови общетерапевтический в динамике при лечении противовирусными препаратами прямого действия (код АТХ J05A) (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, свободный и связанный билирубин, креатинин, мочевина, натрий, калий) Да/нет

Балашова Екатерина Николаевна – кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник ОРИТ имени проф. А.Г. Антонова Института неонатологии и педиатрии, доцент кафедры неонатологии, ФГБУ «НМИЦ АГП имени В.И. Кулакова» Минздрава России, член Совета Российского общества неонатологов Вайнштейн Наталья Петровна - кандидат медицинских наук, заведующая инфекционным отделением № 1 для новорожденных ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского, доцент кафедры госпитальной педиатрии РГМУ им. Н.И. Пирогова Васильев Валерий Викторович - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздрава России, руководитель отдела врожденной инфекционной патологии, ведущий научный сотрудник ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России, профессор Володин Николай Николаевич - доктор медицинских наук, академик РАН, профессор, Президент РАСПМ, Руководитель отдела педиатрии ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» МЗ РФ Дегтярев Дмитрий Николаевич - доктор медицинских наук, профессор заместитель директора по научной работе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ (Сеченовский Университет), член Совета Российского общества неонатологов Дегтярева Марина Васильевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой неонатологии ФДПО ФГБОУ ВО «Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России, член Совета Российского общества неонатологов Зубков Виктор Васильевич - доктор медицинских наук, директор Института неонатологии и педиатрии, заведующий кафедрой неонатологии ФГБУ «НМИЦ АГП имени В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры неонатологии Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ (Сеченовский Университет), член Совета Российского общества неонатологов Иванова Анна Александровна - врач – клинический фармаколог СПб ГБЗУ «Детская городская больница №17 Святителя Николая Чудотворца» Игнатко Ирина Владимировна - доктор медицинских наук, член-корреспондент РАН, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) Ионов Олег Вадимович - доктор медицинских наук, заведующий ОРИТ имени проф. А.Г. Антонова Института...

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являлись публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных PubMed, EMBASE и MEDLINE, Scopus, Web of Science, e-library, clinicaltrial.gov, электронные библиотеки, клинические рекомендации, размещенные на ресурсах The National Institute for Health and Care Excellence, The European Association of Perinatal Medicine, The European Society for Pediatric Research, The European Foundation for the Care of Newborn Infants, The European Society for Neonatology. Глубина поиска составляла 34 года. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Шкалы оценки уровней достоверности доказательств (УДД) (Таблица 1,2) для методов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации (диагностических, профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) с расшифровкой и шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) (Таблица 3) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств). Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных метаанализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств. При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучалась для того, чтобы убедиться в её валидности. Методологическое изучение базировалось на вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследований, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Для минимизации потенциальных ошибок субъективного характера каждое исследование оценивалось независимо, по меньшей мере, двумя членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт. Экономический анализ: Анализ стоимости не проводился, и публикации по фармакоэкономике не анализировались Метод валидизации рекомендаций: внешняя экспертная оценка; внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидизации рекомендаций: Настоящие рекомендации в...

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов: Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323 Ф3. МЗ РФ, Приказ от 10 мая 2017 г. N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Неонатология» (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 921н). Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10) (Всемирная организация здравоохранения) версия 2019. Номенклатура медицинских услуг (Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации) 2020 г. Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2020 г. (Распоряжение Правительства РФ от 12 октября 2019 г. N 2406-р). Методическое письмо Минздрава России № 15-4/И/2-2570 от 04.03.2020 «Реанимация и стабилизация состояния новорожденных детей в родильном зале». Под ред. Байбариной Е.Н. М.: Министерство здравоохранения РФ; 2020.

Беременным о цитомегаловирусной инфекции. Цитомегаловирусная инфекция при беременности, последствия которой могут быть необратимыми, — это серьезное заболевание, вызванное цитомегаловирусом (ЦМВ). Как показывают медицинские данные, 65-70% людей имеют у себя в организме данный вирус. Женщины же чаще подвержены этому заболеванию. По этой причине цитомегаловирусная инфекция при беременности — довольно частое явление. Передается вирус путем тесного контакта с больным человеком, при интимной близости или же путем пренебрежения личной гигиены (использования одного полотенца, зубной щетки, посуды и т.д.). Большой опасностью для заражения является инфицированный ребенок. Дети, инфицированные ЦМВ, могут выделять вирус в течении 5 лет. Поэтому, если в семье заболел хоть один человек, вероятно инфицирование у всех членов семьи. Размножается вирус во всех тканях организма и может быть обнаружен во всех биологических жидкостях больного: в слюне, моче, сперме, грудном молоке, крови и т.д. Поэтому риск заразиться очень велик при сексуальном контакте, при переливании крови, пересадке органов и тканей, при родах или же при грудном вскармливании. Возбудителем является цитомегаловирус, который относится к группе герпетических вирусов. Помимо этого, в группу входит вирус простого герпеса, опоясывающий лишай или вирус ветрянки, вирус Эпштейна-Барр. Данный вирус может проникать в ткани нервной системы, поэтому при заражении вероятна опасность поражения нервных клеток. Симптоматика цитомегаловирусной инфекции может никак не проявляться, но у 10% людей наблюдаются следующие симптомы: тошнота, повышение температуры, головная боль, утомляемость, боли в мыщцах, покашливание, боль в горле, увеличение лимфоузлов, кожные высыпания. Во время беременности снижается иммунитет, и женщина может быть подвержена инфицированию или обострению уже имеющейся цитомегаловирусной инфекции. Заболевание может протекать как бессимптомно, так и с проявлениями, подобными ОРВ инфекции: небольшими катаральными явлениями, повышением температуры, увеличением лимфоузлов, сухим кашлем. Наибольшей опасностью цитомегаловирусной инфекции во время беременности является заражение плода или новорожденного ребенка. Внутриутробно при первичном инфицировании заражаются около 45-50% детей. Ребенок может родиться как без каких-либо проявлений болезни, так и с минимальными проявлениями (например, изменения в клиническом...