Хронический панкреатит

Абсцедирование – присоединение к воспалительному процессу вторичной инфекции, вызывающей образование абсцесса. Абсцесс поджелудочной железы – полость, располагающаяся в тканях ПЖ, заполненная гнойными и некротическими массами. Вирсунголит – конкремент протока ПЖ. Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль – погранично злокачественная опухоль ПЖ, развивающаяся в ее протоковой системе и характеризующая наличием сосочковых разрастаний слизистой и образованием муцина. Кистозно-воспалительная трансформация (КВТ) двенадцатиперстной кишки – воспалительное и кистозное поражение ее стенки с локализацией в нисходящей части кишки, которое встречается у пациентов ХП. Ложная аневризма – полость, которая располагается вне сосуда и сообщается с его просветом. Ложная аневризма образуется при травме сосудистой стенки, вследствие чего нарушается ее целостность. Панкреатическая гипертензия – увеличение давления в протоковой системе ПЖ вследствие нарушения оттока панкреатического секрета. Проявляется в виде расширения протока ПЖ. Постнекротическая (ложная) киста поджелудочной железы (от греч. kýstis – пузырь) – полость, возникшая в ткани ПЖ в результате некроза паренхимы органа, содержащая панкреатический секрет и тканевой детрит. Истинные кисты ПЖ имеют внутреннюю эпителиальную выстилку. Стенки ложных (псевдокист) лишены такой выстилки и состоят из фиброзной ткани. Стеаторрея или стеаторея – патологический симптом, характеризующийся наличием избыточного количества жира в кале. Функциональные пробы поджелудочной железы – методы определения внешне- или внутрисекреторной функции ПЖ. Хронический панкреатит – длительное воспалительное заболевание ПЖ, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции. Экзокринная панкреатическая недостаточность – клинический синдром, возникающий при разрушении более 90% активной паренхимы ПЖ. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия – рассечение сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки с помощью папиллотома через дуоденоскоп. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография – эндоскопическое исследование, которое заключается в канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки через дуоденоскоп и введение рентген-контрастного препарата в желчные и панкреатический протоки под рентгенологическим контролем.

Хронический панкреатит (ХП) – полиэтиологичное длительное воспалительное заболевание ПЖ, приводящее к необратимым морфологическим изменениями паренхимы и протоков органа, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции [1-3]. В 2016 г. была предложена новая концепция определения ХП, обусловленная эволюцией знаний об этиологии, патогенезе и ранним изменениям в поджелудочной железе (ПЖ), предшествующим стадии атрофии и фиброза. Современное определение рассматривает ХП как патологический фиброзно-воспалительный синдром поджелудочной железы, при котором у лиц с генетической предрасположенностью, под действием факторов внешней среды и/или других факторов риска, развивается устойчивая патологическая реакция на повреждение паренхимы ПЖ или стресс, приводящая на поздней стадии ХП к атрофии и фиброзу ПЖ, болевому синдрому, деформации и стриктурам протоков, кальцификатам, экзокринной и эндокринной дисфункции [4].

Современные представления об этиологии ХП отражает классификация TIGAR-O (Toxic-metabolic, Idiopathic, Genetic, Autoimmune, Recurrent and severe acute pancreatitis, and Obstructive) [5], согласно последнему пересмотру которой выделяют следующие факторы риска и этиологические варианты ХП [6]: Токсический/метаболический - алкоголь - табакокурение - гипертриглицеридемия - гиперкальциемия - лекарственные препараты - токсины хроническая болезнь почек (терминальная стадия) факторы оксидативного стресса (химио и лучевая терапия, ишемия) - метаболический сахарный диабет ожирение, в том числе висцеральное диета (высокое содержание красного мяса, вегетарианство) Генетический - аутосомно-доминантный PRSS1 (Serine Protease 1) – мутации катионического трипсиногена в кодонах 29 и 122 (наследственный панкреатит) CEL (Carboxyl Ester Lipase) – фенотип MODY8 (Maturity Onset Diabetes of the Young или диабет зрелого типа у молодых) - аутосомно-рецессивный CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator ), 2 мутации в транс-положении (муковисцидоз) CFTR, 1 в цис-положении) CTRC (chymotrypsin C) CASR (calcium sensing receptor ) SPINK1 (1 вариант, cis) CPA1 (сarboxypeptidase A1) CEL или CEL-HYB (hybrid allele of the carboxyl ester lipase gene) - гены-модификаторы (не имеют собственного выражения в фенотипе, но оказывают усиливающее влияние на экспрессию других генов) PRSS1 ( PRSS1 локус) CLDN2 (claudin2) SLC26A9 (sulfate/anion transporter) GGT1 (type I gamma-glutamyltransferase) ABO – группа крови B - синдромы гипертриглицеридемии LPL – дефицит липопротеин-липазы APOC2 – дефицит аполипопротеина C-II синдром семейной хиломикронемии синдром мультифакторнной хиломикронемии - Редкие, неопухолевые синдромы с вовлечение поджелудочной железы Синдром Швахмана-Даймонда Синдром Йохансона-Близзарда Митохондриальные расстройства (синдром Пирсона) Аутоиммунный панкреатит (АИП) (Приложение А3) - АИП тип 1, ассоциированный с IgG 4 изолированный с вовлечением других органов (IgG 4 – ассоциированная болезнь) - АИП тип 2, изолированный в сочетании с болезнью Крона в сочетании с язвенным колитом с вовлечением других органов ХП как следствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита тяжелый острый панкреатит рецидивирующий острый панкреатит (более 1 эпизода острого панкреатита) Обструктивный стеноз сфинктера Одди обструкция протока (опухолью, камнем, периампулярными кистами двенадцатиперстной кишки) стриктуры панкреатического протока (осложнение эндоскопических процедур: папиллосфинктеротомии, экстракции конкрементов и т.д.) pancreas divisum . Идиопатический раннего начала ( 35 лет, средний возраст 56 лет, боль отсутствует у 50% пациентов; быстрое развитие кальцификации, экзо- и эндокринной недостаточности) Токсические факторы Алкоголь является причиной ХП в 60-70% случаев. Доза ежедневного употребления алкоголя, при которой ХП возникает в течение 10-15 лет, составляет примерно 60-80 мл/сутки (Приложение Г1). Пол, наследственные и другие факторы могут играть базовую роль, и, вследствие этого, термин «токсический панкреатит» не обязательно подразумевает хронический алкоголизм или последствия злоупотребления алкоголем [7, 8]. Курение существенно потенцирует действие алкоголя (мультипликативный эффект), повышая риск развития и также прогрессирования ХП [9, 10]. Результаты наблюдательных исследований свидетельствуют, что значение табакокурения в генезе ХП может быть...

K.86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии K.86.1 Другие хронические панкреатиты K.86.2 Киста поджелудочной железы K.86.3 Ложная киста поджелудочной железы K.86.8 Другие уточненные болезни поджелудочной железы K.90.3 Панкреатическая стеаторея

Классификация хронического панкреатита (В.Т. Ивашкин и соавт., 1990) [42]. 1. По этиологии: Билиарнозависимый Алкогольный Дисметаболический Инфекционный Лекарственный Аутоиммунный Идиопатический 2. По клиническим проявлениям: Болевой Диспептический Сочетанный Латентный 3. По морфологическим признакам: Интерстиционально-отечный Паренхиматозный Фиброзно-склеротический Гиперпластический Кистозный 4. По характеру клинического течения: Редко-рецидивирующий Часто-рецидивирующий С постоянно присутствующей симптоматикой ХП 5. Осложнения: Нарушение оттока желчи и пассажа дуоденального содержимого Портальная гипертензия (подпеченочная) Постнекротическая киста Ложная аневризма артерий ПЖ, кишечное кровотечение Эндокринные нарушения: панкреатогенный сахарный диабет, Воспалительные изменения: абсцесс, парапанкреатит, «ферментативный» холецистит, пневмония и пр.

Критерии установления диагноза заболевания/состояния: Диагноз хронического панкреатита устанавливается на основании: анамнестических данных (характерные жалобы на приступы абдоминальной боли и/или клинические признаки экзокринной и/или эндокринной недостаточности ПЖ, выявление хронического панкреатита прежде) физикального обследования (болезненность брюшной стенки при пальпации в зоне проекции поджелудочной железы) лабораторного обследования (признаки экзокринной и эндокринной недостаточности ПЖ по данным функциональных тестов) инструментального обследования (кальцификаты в паренхиме и протоках поджелудочной железы, расширение протока ПЖ по данным УЗИ, КТ, МРХПГ, ЭСПБЗ) Комментарии: Диагноз ХП рекомендуется устанавливать на основании достоверных морфологических критериев или сочетания морфологических и функциональных критериев. КТ, а также МРХПГ и ЭСПБЗ рекомендуются как методы выбора для верификации диагноза ХП. Для верификации диагноза может потребоваться выполнение одного или всех наиболее точных методов, включая динамические исследования через 6-12 месяцев при недостаточном соответствии обнаруживаемых признаков диагнозу ХП.

3.1 Диетотерапия Всем пациентам с ХП рекомендуется полный отказ от употребления алкоголя с целью снижения частоты тяжелых осложнений и смертности [11, 53, 91, 130-133]. Уровень убедительности рекомендаций – С . Уровень достоверности доказательств – 4. Комментарии: в условиях абстиненции в некоторых случаях отмечено уменьшение выраженности симптомов и купирование боли, в то время как продолжающееся употребление алкоголя способствует прогрессированию заболевания [11, 53, 91, 130-133]. Внешнесекреторная недостаточность ПЖ, как правило, не прогрессирует на фоне отказа от употребления алкоголя [130]. У лиц, не употребляющих алкоголь, отмечается лучший ответ на терапию по устранению боли [44, 71, 130, 131, 134-136]. Тем не менее, отказ от употребления алкоголя не всегда останавливает прогрессирование заболевания. Для прекращения употребления алкоголя необходимо привлекать наркологов-психиатров, специализирующихся по алкогольной зависимости с последующим наблюдения психологом [49] . Всем пациентам с ХП рекомендуется отказ от курения с целью редукции/купирования боли и профилактики развития осложнений ХП [136, 137]. Уровень убедительности рекомендаций – C . Уровень достоверности доказательств – 4. Комментарии: независимо от особенностей течения ХП, пациентам рекомендуется отказ от курения как значимого и независимого фактора развития ХП [136, 137] . В целом, очень сложно выделить самостоятельную роль курения, при сопутствующем злоупотреблении алкоголем, как этиологического фактора и фактора, влияющего на течение ХП, поскольку курение и злоупотребление алкоголем часто сочетаются [11, 133, 138]. Пациентам с ХП рекомендуется дробный прием пищи с высоким содержанием белков и углеводов с целью улучшения процессов всасывания питательных веществ и восполнения дефицита нутриентов. Степень ограничения жиров зависит от тяжести мальабсорбции и эффективности заместительной ферментной терапии [139]. Уровень убедительности рекомендаций – С . Уровень достоверности доказательств – 5. Комментарии: рекомендуется дробный прием пищи: небольшими порциями 5-6 раз в сутки в зависимости от тяжести заболевания [139]. Желательно высокое содержание белка и углеводов в пище, если это не усиливает боли и диспепсические симптомы. Степень ограничения жиров при экзокринной панкреатической недостаточности зависит от тяжести стеатореи, в большинстве случаев жиры не ограничиваются, особенно...

поджелудочная железа, хронический панкреатит, сахарный диабет, псевдокиста поджелудочной железы

CFTR – cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (ген трансмембранного регулятора кистозного фиброза) ERAS – Еnhanced recovery after surgery (улучшенная реабилитация после хирургического лечения) FTS – Fast track surgery (хирургия быстрого восстановления) HB A1с – гликированный гемоглобин IL-1 – интерлейкин-1 IL-6 – интерлейкин-6 IL-8 – интерлейкин-8 ISGPS – International Study Group for Pancreatic Surgery SPINK1 – serine protease inhibitor, Kazal type 1 (панкреатический секреторный ингибитор трипсина) TNF-α – фактор некроза опухоли α АИП – аутоиммунный панкреатит ГПП – главный панкреатический проток ДИ – доверительный интервал ИМТ – индекс массы тела ИПН – ингибиторы протонного насоса КВТ – кистозно-воспалительная трансформация КТ – компьютерная томография ЛА – ложная аневризма МКБ 10 – Международная классификация болезней 10 пересмотра МРТ – магнитно-резонансная томография, МРХПГ – магнитно-резонансная холангиопанкреатография п/з – поле зрения ПДР – панкреатодуоденальная резекция ПЖ – поджелудочная железа ПС – панкреатический свищ РГА – Российская гастроэнтерологическая ассоциация РКИ – рандомизированное контролируемое исследование РХПГ – ретроградная панкреатикохолангиография СД – сахарный диабет ТОХ – терминальный отдел холедоха УЗИ – ультразвуковое исследование ФППЖ – функциональные пробы поджелудочной железы ХП – хронический панкреатит ЭСГПП – эндоскопическое стентирование главного панкреатического протока ЭСПБЗ – эндосонография панкреатобилиарной зоны ЯБ – язвенная болезнь

Распространенность ХП в России составляет 27,4-50 случаев на 100 тыс. населения, в мире – 42-52 случая на 100 тыс. населения [38-40]. Общая заболеваемость хроническим панкреатитом в мире составляет 10 случаев (95% ДИ 8-12) на 100 000 населения в год [19]. Обычно ХП развивается в зрелом возрасте (35-50 лет). В развитых странах средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, мужчины болеют ХП в 2 раза чаще женщин, отмечается тенденция к увеличению доли женщин среди заболевших (на 30%); первичная инвалидизация пациентов достигает 15% [19, 39-41]. Летальность после первичного установления диагноза ХП составляет до 20% в течение первых 10 лет, и более 50% – через 20 лет, составляя в среднем 11,9% [39, 40].

Наиболее типичные клинические проявления ХП – боль в животе и симптомы недостаточности функции ПЖ, однако в ряде случаев клиническая картина заболевания может манифестировать клинической картиной осложнений. Боль в животе – основной симптом ХП. Обычно боль локализуется в эпигастрии с иррадиацией в спину, усиливаясь после приема пищи и уменьшаясь в положении сидя или наклоне вперед. Боль наблюдается у 80-90% пациентов, у 10-20% отмечается «безболевой панкреатит» [43]. Приступы боли могут рецидивировать (тип A: непродолжительные приступы боли с длительностью до 10 дней на фоне длительных безболевых периодов), иногда пациенты испытывают постоянную боль (тип B: более тяжелые и длительные эпизоды с безболевыми периодами длительностью 1-2-х месяцев, чаще наблюдается при алкогольном ХП) [44]. Недостаточность внешнесекреторной функции ПЖ , проявляющаяся клинически, возникает только при снижении функциональной активности железы более чем на 90%. Клиническими проявлениями нарушения всасывания жиров являются стеаторея и метеоризм, потеря массы тела (у 30-52% пациентов). Алкогольный панкреатит чаще, чем панкреатит другой этиологии, приводит к экзокринной недостаточности [45]. У пациентов с алкогольным панкреатитом признаки мальдигестии возникают в среднем через 10 лет от появления первых клинических симптомов. Эндокринная панкреатическая недостаточность со временем развивается у 70% пациентов с ХП в виде нарушения толерантности к глюкозе. Сахарный диабет возникает при длительном течении ХП, вероятность возникновения сахарного диабета постепенно возрастает спустя 10 лет от начала манифестации ХП [39, 46-48]. Панкреатогенный СД отличается от диабета 1 и 2 типа более высоким риском развития гипогликемии и сниженной частотой кетоацидоза [49, 50]. Такие осложнения, как макро-/микроангиопатия, нефропатия, нейропатия и ретинопатия являются столь же частыми, как и при диабете 1 типа. На сегодняшний день панкреатогенный сахарный диабет в исходе развития ХП следует относить к типу 3с [48, 50]. Клинические проявления ХП значительно различаются в зависимости от его стадии [51] (Таблица 1). Таблица 1. Определение клинической стадии ХП с оценкой прогноза Стадия Признаки Прогноз 1. Доклиническая. Признаки ХП по данным лучевых методов диагностики Неизвестен 2. Начальных проявлений. Боль типа «А». Повторные приступы острого панкреатита. Снижение качества жизни. Длительность: 4-7 лет ↑...

Физикальное обследование в период обострения ХП позволяет определить болезненность в зоне Шоффара при пальпации живота, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки; положительный симптом Мейо-Робсона – болезненность при пальпации в области левого реберно-позвоночного угла.

Определение активности амилазы в крови, липазы в сыворотке крови не являются абсолютно специфичными маркерами ХП, но их определение рекомендуется пациентам с ХП в первые сутки госпитализации и в дальнейшем в динамике в течение одной госпитализации для диагностики осложнений и рецидива острого панкреатита на фоне ХП [73-75]. Уровень убедительности рекомендаций – В . Уровень достоверности доказательств – 2. Комментарии: уровень амилазы и липазы крови при ХП может быть незначительно повышен, в пределах нормальных значений или ниже нормальных значений, что объясняется очаговостью воспалительного процесса и выраженностью фиброза ПЖ; в отличие от острого панкреатита, для которого характерно повышение ферментов в крови и моче. Стойко повышенный уровень амилазы в крови позволяет сделать предположение о макроамилаземии (при этом амилаза образует крупные комплексы с белками плазмы, не фильтрующиеся почками, и в моче наблюдается нормальная активность амилазы) или внепанкреатических источниках гиперамилаземии (почечная недостаточность; болезни слюнных желез (эпидемический паротит, конкременты, радиационный сиаладенит); осложнения челюстно-лицевой хирургии; «опухолевая» гиперамилаземия (рак легкого, рак пищевода, рак яичников); ожоги; диабетический кетоацидоз; беременность; трансплантация почки; травма головного мозга; применение лекарственных препаратов (морфин**); болезни желчных путей (холецистит, холедохолитиаз), осложнения язвенной болезни – перфорация или пенетрация язв. Для диагностики экзокринной панкреатической недостаточности в клинической практике у пациентов с ХП рекомендуется определение активности панкреатической эластазы-1 в кале [76-79]. Уровень убедительности рекомендаций – В . Уровень достоверности доказательств – 1. Комментарии: Прямые методы Классические зондовые методы определения объема панкреатического сока, определения концентрации в нем ферментов и бикарбонатов имеют крайне ограниченное применение для диагностики ХП вследствие инвазивности, высокой стоимости, низкой доступности стимуляторов (до настоящего времени препараты не зарегистрированы для медицинского применения в РФ), трудоемкости и плохой переносимости пациентами. По данным этих методов невозможно отличить ХП от недостаточности функции ПЖ без ХП. Прямые методы могут применяться только в рамках клинических исследований в высокоспециализированных клиниках. В отдельных сложных случаях...

Выбор методики визуализации должен быть основан на ее доступности, наличии соответствующих навыков у персонала и степени инвазивности конкретного исследования. Всем пациентам с клиническими симптомами, характерными для ХП, при первичном обращении к врачам любого профиля, рекомендуется дальнейшее целенаправленное обследование с использованием методов лучевой диагностики для подтверждения или исключения ХП [58, 84-86]. Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5 . Комментарии: характерная клиническая картина, аномальные результаты функциональных тестов ПЖ, позволяет клиницисту рассматривать диагноз ХП как возможный или неопределенный (т.е. клиническое подозрение на ХП), что требует использования более точных лучевых методов исследования для подтверждения диагноза. Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить только выраженную кальцификацию в проекции ПЖ. Данный метод является устаревшим. Согласно результатам проведенных исследований обзорная рентгенография в 30-40% случаев позволяла выявить кальцификацию ПЖ или внутрипротоковые конкременты, особенно при исследовании в косой проекции. Формально, такая находка ранее исключала необходимость дальнейшего обследования для подтверждения диагноза хронического панкреатита [87]. При этом, следует помнить, что кальциноз ПЖ чаще всего встречается при алкогольном, наследственном ХП и редко – при идиопатическом панкреатите [38]. Более того, кальцификация возможна и при раке ПЖ, что в сочетании с низкой чувствительностью не позволяет рекомендовать данную методику как конкурентоспособную и имеющую диагностическую ценность. Для первичного скрининга пациентов с клиническими симптомами, характерными для ХП, для исключения других причин боли в животе, рекомендуется трансабдоминальное УЗИ (ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)) в связи с неинвазивным характером метода, простотой выполнения, достаточной специфичностью в определении основных проявлений ХП – увеличения размеров ПЖ, наличия расширения протока ПЖ, вирсунголитиаза и кальциноза паренхимы, постнекротических кист [58, 84, 85, 88]. Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 1 Комментарии: трансабдоминальное УЗИ выступает в качестве метода первичного скрининга по поводу необъяснимой боли в животе. Этот метод позволяет выявить свободную жидкость в брюшной...

Исследование уровня IgG 4 сыворотки крови рекомендуется пациентам с подозрением на аутоиммунный панкреатит и при дифференциальном диагнозе с новообразованиями ПЖ [116-118]. Указанная рекомендация предназначена для медицинских организаций 3 уровня. Уровень убедительности рекомендаций – А . уровень достоверности доказательств – 1 Комментарии: данные мета-анализов показывают высокую специфичность и относительно низкую чувствительность повышения уровня IgG 4 и IgG в диагностике аутоиммунного панкреатита и дифференциальном диагнозе очаговой формы панкреатита с опухолями ПЖ. Клинически значимые показатели сыворотки крови для диагностики АИП, дифференциальной диагностики с раком ПЖ включают гипергаммаглобулинемию (по результатам определения соотношения белковых фракций методом электрофореза A09.05.014), повышение уровня IgG (исследование уровня иммуноглобулина G в крови A09.05.054.004), повышение уровня IgG 4 сыворотки [116, 117]. Важно своевременное выявление Оценку нутритивного статуса с использованием клинических и лабораторных (определение общего белка, альбумина, исследование уровня лейкоцитов в крови, дифференцированный подсчет лейкоцитов (для определения абсолютного числа лимфоцитов), уровня гемоглобина, определение концентрации ретинол-связывающего белка, витамина B 12 (цианокобаламина), фолиевой кислоты, трансферрина, общего магния, цинка) методов рекомендуется проводить всем пациентам с ХП при поступлении в стационар, а также при амбулаторном обращении для оценки тяжести течения ХП и прогнозирования риска развития осложнений и неблагоприятных исходов [63]. Уровень убедительности рекомендаций – С . Уровень достоверности доказательств – 4. Комментарии: оценка базируется на расчете индекса массы тела (ИМТ), констатации факта потери веса и ее выраженности, наличии косвенных признаков трофологической недостаточности при общем осмотре больного – признаки анемии, трофические расстройства кожи, признаки квашиоркора и т.п. [121, 122]. Критерии клинической оценки трофологического статуса приведены в Приложении А3. Лабораторная оценка нутритивного статуса является для большинства Российских клиник общедоступной и показательной даже при использовании сочетания простых тестов – определение общего белка, альбумина, абсолютного числа лимфоцитов периферической крови, уровня гемоглобина. Для детальной оценки пищевого статуса у больного ХП рекомендовано определение...

Пациентам с сохранной экзокринной функцией ПЖ после завершения фазы обострения ХП рекомендовано назначение препаратов панкреатина** в капсулах в суточной дозе 100-150 тыс. ед. в сутки в течение 3-6 мес [96]. Уровень убедительности рекомендаций – В. Уровень достоверности доказательств – 2. При развитии экзокринной недостаточности ПЖ пациентам с ХП рекомендуется пожизненная заместительная ферментная терапия панкреатином**, часто – с добавлением ИПН (напр.: #омепразол** от 10 до 40 мг × 2 р/сут) для повышения эффективности действия пищеварительных ферментных препаратов [161, 261-266]. Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 4. Комментарии: дальнейший прогноз для пациентов с ХП определяется возможным развитием осложнений, требующих хирургической коррекции (которые сопровождаются соответственной интраоперационной летальностью). Стандартизированный показатель смертности пациентов с ХП составляет 3,6:1 (т.е. пациенты с любой формой ХП умирают в 3,6 раза чаще, чем люди такого же возраста из общей популяции) [267]. Всем пациентам, готовящимся к хирургическому вмешательству по поводу ХП рекомендовано проведение профилактики инфекционных осложнений антибактериальными препаратами системного действия широкого спектра за 30 мин до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний) [256, 268, 269]. Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 4. Комментарии: послеоперационная реабилитация пациентов с хроническим панкреатитом соответствует принципам ускоренной реабилитации после хирургических вмешательств (ERAS- early recovery after surgery). Последние исследования доказали, что программа ERAS сокращает продолжительность пребывания в стационаре на 30-50%. При этом также отмечается уменьшение частоты послеоперационных осложнений на 40% [256, 269-271]. Всем пациентам, оперированным по поводу осложненных форм хронического панкреатита, рекомендована ранняя активизация в послеоперационном периоде с целью уменьшения риска развития послеоперационных осложнений [269-272]. Уровень убедительности рекомендаций – В . Уровень достоверности доказательств – 2. Комментарии: постельный режим повышает риск развития тромбоза глубоких вен, ателектаза и гипостатической пневмонии, способствует нарушению микроциркуляции и увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном...

Профилактика ХП базируется на экстраполяции данных когортных эпидемиологических исследований, согласно результатам которых можно предполагать, что ограничение употребления алкоголя и табакокурения (категорический запрет у лиц с перенесенным острым панкреатитом или установленным диагнозом ХП) может быть фактором, снижающим риск прогрессии ХП. У лиц с симптоматической желчнокаменной болезнью, приступами хронического калькулезного холецистита и билиарного панкреатита путем профилактики последующих приступов панкреатита можно считать своевременную холецистэктомию. Эмпирические рекомендации о диетической профилактике, необходимости отказа практически от всего, включая кофе, шоколад, жиров любого происхождения на сегодняшний день не являются научно обоснованными. Не исключено (поскольку недостаточно изучено), что более значимыми для провокации обострения ХП могут быть другие факторы, ассоциированные с питанием – ожирение, переедание и гипокинезия после приема пищи (с созданием высокого внутрибрюшного давления), хронический дефицит антиоксидантов в пище, гиперхолестеринемия, сочетанное действие пищевых факторов, этанола и компонентов табачного дыма и т.п. В то же время, надо помнить об обратной стороне медали, когда некоторые высококомплаентные больные скрупулезно соблюдают жесткую диету с целью профилактики повторных приступов панкреатита (это, как правило, лица без алкогольного анамнеза, некурящие) и доводят себя до нутритивной недостаточности с явлениями поливитаминодефицита, квашиоркора, анемии и др. Таким образом, опираясь на результаты ряда экспериментальных, эпидемиологических и пилотных исследований, эмпирический многолетний опыт всем пациентам с ХП с целью профилактики обострений заболевания можно рекомендовать следующие мероприятия по модификации образа жизни: дробное питание (4-5 раз в день, равномерными порциями с одинаковым распределением жирсодержащих продуктов в рационе), отказ от переедания; создание сбалансированного рациона с ограничением насыщенных жиров и холестерина; включение в рацион достаточного количества пищевых волокон (растительной клетчатки); достаточная физическая активность; употребление разнообразной пищи с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина (нерафинированные растительные жиры несколько ограничиваются только у лиц с избыточной массой тела); выбор рациона с достаточным количеством пищевых волокон, содержащихся в...

Этапы оказания медицинской помощи Амбулаторно-поликлинический этап – выявление лиц с подозрением на ХП, назначение диагностических манипуляций, постановка диагноза ХП, назначение консервативной терапии с последующим динамическим наблюдением. При неэффективности консервативной терапии – направление на хирургическое лечение. Стационарный этап При стационарном лечении больных ХП должна быть реализована трехуровневая система оказания медицинской помощи. Уровни оказания стационарной помощи населению Первый уровень – медицинские организации, имеющие в своей структуре подразделения, оказывающие населению первичную медико-санитарную и/или специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь в пределах муниципального образования. Объем оказания медицинской помощи на первом уровне: консервативная терапия ХП в период обострения, направление в учреждения второго уровня для выполнения паллиативных вмешательств при появлении билиарной гипертензии, дуоденальной непроходимости, долечивание/реабилитация больных после операций, выполненных в стационарах 2-го и 3-го уровней. Пациенты с ургентными осложнениями, требующими оказания специализированной высокотехнологической помощи (рентгеноэндоваскулярная остановка портальных или артериальных кровотечений, стентирование протоков ПЖ), направляются в стационары 3-го уровня, минуя 2-й. Показания для госпитализации в стационар первого уровня – клиническая картина обострения ХП, проведение лабораторной, ультразвуковой диагностики, консервативной терапии. Основания для выписки из стационара первого уровня – купирование болевого синдрома, нормализация лабораторных показателей (общая амилаза, панкреатическая амилаза, амилаза мочи, уровень лейкоцитов). Второй уровень – медицинские организации, имеющие в своей структуре отделения и (или) центры, оказывающие специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь населению нескольких муниципальных образований , а также больницы скорой медицинской помощи. Объем оказания медицинской помощи на втором уровне : выполнение паллиативных операций при обструкции желчевыводящих путей, субкомпенсированной и декомпенсированной дуоденальной непроходимости, перевод из стационара первого уровня при развитии состояний, требующих лечения в условиях реанимации и хирургического вмешательства (кровотечение из ЛА). Показания для госпитализации в стационар второго уровня...

Факторы, влияющие на исход хирургического лечения хронического панкреатита До 20% оперированных пациентов не удовлетворены результатом хирургического лечения [272]. В первую очередь это касается рецидива или сохранения болевого синдрома после операции [272, 274]. Факторы, влияющие на эффективность хирургического лечения, до конца не изучены. Одним из них считается объем резекции головки ПЖ. В результате проведенного в 2016 году метаанализа, включившего 323 пациента после резекционно-дренирующих вмешательств на ПЖ в различных модификациях, было отмечено, что во всех случаях хирургическое лечение имело удовлетворительный результат [275, 276]. Однако, ни в одной из публикаций, включенных в метаанализ, не описана методика объективной оценки объема резекции головки ПЖ. Другим возможным фактором, влияющим на исход лечения, считается срок хирургического вмешательства. Хирургическое вмешательство по поводу ХП, выполненное на ранних сроках заболевания (до 3 лет от первичной манифестации) приводят к лучшим отдаленным результатам. В последнее время появляются единичные одноцентровые исследования, отмечающие преимущество хирургического лечения ХП в ранние сроки от первичной манифестации заболевания (до 3 лет) [275, 276]. Прогноз течения ХП В настоящее время утвержденной профессиональным сообществом прогностической системы течения хронического панкреатита не существует. Необходимо проведение крупных когортных исследований и метаанализов с целью более точного определения факторов, влияющих на исход ХП. Очевидно, что при прогнозе течения ХП необходимо опираться на данные физикального состояния пациента (ИМТ), влияние токсических факторов (алкоголь, курение), данные лабораторных анализов (уровень гликированного гемоглобина крови, С-реактивного белка, альбумина), состояние ПЖ (наличие постнекротических кист и конкрементов) наличие билиарных стриктур. Для объективной оценки состояния пациента в динамике широко используются анкеты-опросники, такие как визуально-аналоговая шкала (ВАШ) (приложение Г2), цифровая рейтинговая шкалы боли (ЦРШБ) (приложение Г3), а также опросники по оценке качества жизни (КЖ) SF-36 (приложение Г4), QLQ-C30 (приложение Г5) [276-278]. Для замедления фиброзно-воспалительных процессов в ПЖ и улучшения состояния пациентов необходима модификация образа жизни, включающая полный отказ от алкоголя, соблюдение диетических рекомендаций, проведение адекватной...

№ Критерии качества Да/Нет 1. Определение активности амилазы в крови при обострении панкреатита – выполнено в первые сутки после госпитализации пациента 2. Выполнено определение активности амилазы в крови при обострении панкреатита не менее 2 раз в динамике в течение одной госпитализации 3. Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) при постановке диагноза 4. Выполнен осмотр врачом-хирургом и врачом-эндоскопистом при наличии стойкой боли (более 3 мес) или при подозрении на развитие осложнений хронического панкреатита 5. Назначены анальгетики или нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты при интенсивном болевом синдроме. 6. Выполнена компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием для верификации диагноза «хронический панкреатит» при первичной диагностике заболевания (Исследование выполнено по панкреатическому протоколу с фиксацией на твердый носитель и описанием всех 4 фаз контрастирования) (для медицинских организаций 3 уровня) 7. Выполнена МРТ/МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография/магнитно-резонансная томография поджелудочной железы/магнитно-резонансная томография органов брюшной полости по-отдельности либо в сочетании, в зависимости от клинической ситуации) у пациентов с хроническим панкреатитом и впервые выявленным кистозным образованием поджелудочной железы (для медицинских организаций 3 уровня) 8. Выполнена эндосонография панкреатобилиарной зоны при подозрении на обструктивную этиологию панкреатита (клинические или лучевые признаки панкреатической или билиарной гипертензии, эндоскопические признаки изменений со стороны большого дуоденального сосочка) (для медицинских организаций 3 уровня) 9. Выполнено определение уровня IgG 4 в сыворотке крови при подозрении на аутоиммунную этиологию хронического панкреатита (для медицинских организаций 3 уровня) 10. При проведении заместительной терапии назначение панкреатина** в капсулах в дозе 40-50 тыс. МЕ липазы на основной приём пищи и 20-25 МЕ липазы на промежуточный прием пищи, кратностью не менее 5 раз/сут. 11. Выполнена оценка начальной эффективности лечения по прибавке массы тела и снижению выраженности симптомов через 6 месяцев после начала заместительной ферментной терапии (амбулаторный этап) 12. Проведена профилактика инфекционных осложнений антибактериальными препаратами системного...

Алексеенко Сергей Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор (Хабаровск). Конфликт интересов отсутствует. Анищенко Мария Александровна, кандидат медицинских наук, (Москва). Конфликт интересов отсутствует. Багненко Сергей Федорович, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН (Санкт-Петербург). Конфликт интересов отсутствует. Бордин Дмитрий Станиславович, доктор медицинских наук, профессор (Москва). Конфликт интересов отсутствует. Быков Михаил Ильич, доктор медицинских наук, профессор (Краснодар). Конфликт интересов отсутствует. Будзинский Станислав Александрович, доктор медицинских наук (Москва). Конфликт интересов отсутствует. Буриев Илья Михайлович, доктор медицинских наук, профессор (Москва). Конфликт интересов отсутствует. Вишневский Владимир Александрович, доктор медицинских наук, профессор (Москва). Конфликт интересов отсутствует. Гальперин Эдуард Израилевич, доктор медицинских наук, профессор, действительный член РАЕН (Москва). Конфликт интересов отсутствует. Глабай Владимир Петрович, доктор медицинский наук, профессор (Москва). Конфликт интересов отсутствует. Гольцов Валерий Ремирович, доктор мед наук (Санкт-Петербург). Конфликт интересов отсутствует. Дюжева Татьяна Геннадьевна, доктор медицинских наук, профессор (Москва). Конфликт интересов отсутствует. Ивашкин Владимир Трофимович, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, Президент Российской гастроэнтерологической ассоциации. Президент МОО «Научное сообщество по содействию клиническому изучению микробиома человека». Конфликт интересов отсутствует. Кармазановский Григорий Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН (Москва). Конфликт интересов отсутствует. Кардашева Светлана Станиславовна, кандидат медицинских наук, доцент (Москва). Конфликт интересов отсутствует. Королев Михаил Павлович, доктор медицинских наук, профессор, председатель Российского эндоскопического общества (Санкт-Петербург). Конфликт интересов отсутствует. Красильников Дмитрий Михайлович, доктор медицинских наук, профессор (Казань). Конфликт интересов отсутствует. Кригер Андрей Германович, доктор медицинских наук, профессор (Москва). Конфликт интересов отсутствует. Кучерявый Юрий Александрович, кандидат медицинских наук, доцент (Москва). Конфликт интересов отсутствует. Маев Игорь Вениаминович, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН (Москва). Конфликт интересов...

Предлагаемые рекомендации имеют своей целью довести до практических врачей современные представления об этиологии и патогенезе ХП, познакомить с применяющимся в настоящее время алгоритмом диагностики и лечения ХП. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-гастроэнтерологи Врачи-терапевты Врачи общей практики (семейный врач) Врачи-эндоскописты Врачи-хирурги Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не...

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов: Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 октября 2017 № 804н (с изменениями от 12.07.2018) «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.03.2020 № 148н "О внесении изменений в раздел II "Номенклатура медицинских услуг" номенклатуры медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 октября 2017 г. № 804н". Диагностические критерии АИП (система HISORt) Система HISORt включает в себя следующие группы признаков [32]: морфологические признаки (« H istology») – перидуктальный лимфоплазмацитарный инфильтрат с облитерирующим флебитом, фиброзом в виде завихрений, и/или лимфоплазмацитарный инфильтрат с фиброзом в виде завихрений и большим количеством IgG 4 -позитивных клеток ≥10 в поле зрения (п/з); данные методов лучевой диагностики (« I maging»): диффузное увеличение ПЖ с запоздалым накоплением контраста в виде «ободка», диффузная неравномерность главного панкреатического протока (ГПП); серологические маркеры (« S erology»): повышение уровня IgG4 сыворотки (8-140 мг%); вовлечение других органов (« O therorganinvolvement»): стриктуры желчных протоков, фиброзирование забрюшинной клетчатки, поражение слюнных/слезных желез, лимфоаденопатия средостения; ответ на лечение (« R esponsetosteroid t herapy»): положительный эффект от назначения 30-40 мг/сут #преднизолона** в течение 1 мес. Диагностические критерии дают следующие уровни вероятности диагностики АИП: Уровень A : типичные гистологические признаки Наличие одного или более из следующих признаков: участок ткани с характерными особенностями лимфоплазмацитарного склерозирующего панкреатита; ≥10 IgG4-позитивных клеток в п/з на фоне лимфоплазмацитарной инфильтрации. Уровень B : типичные лабораторно-инструментальные данные Наличие всех признаков: диффузное увеличение ПЖ по данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии (КТ, МРТ) с отсроченным контрастным усилением и наличием ободка («капсула»); диффузная неравномерность просвета ГПП при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (РХПГ); повышение уровня IgG 4 сыворотки. Уровень C : положительный...

Алгоритм 1. Тактика ведения пациента с доказанным диагнозом "хронический панкреатит" Алгоритм 2. Тактика ведения пациента с вероятным диагнозом "хронический панкреатит" Алгоритм 3. Тактика обследования и лечения больного хроническим панкреатитом с доминирующей абдоминальной болью Алгоритм 4. Тактика врача-хирурга при ХП

При подозрении на панкреатит необходимо всестороннее обследование с целью установления точного диагноза (в первые два-три года заболевания многие лабораторные и инструментальные показатели могут быть в пределах нормы, а клинические признаки не являются характерными только для этого заболевания). Лечение хронического панкреатита предполагает: соблюдение диеты, анальгетическую терапию, приём витаминов, заместительную терапию ферментными препаратами, лечение сахарного диабета и других эндокринных нарушений, своевременное лечение желчнокаменной болезни.

Приложение Г1. Паддингтонский Алкогольный Тест Название на русском языке: Паддингтонский Алкогольный Тест Оригинальное название (если есть): The Paddington Alcohol Test Источник Patton R, Hilton C, Crawford MJ, Touquet R. The Paddington Alcohol Test: a short report. Alcohol and alcoholism. 2004;39(3):266-8. Тип (подчеркнуть ): шкала оценки индекс вопросник Назначение: оценка употребления алкоголя Содержание Паддингтонский алкогольный тест 1. Вы употребляете алкоголь? Да – переход к пункту 2. Нет 2. Почти большинство людей иногда выпивают больше чем обычно, сколько максимально Вы могли выпить в такой день? Стандартная порция Водка(мл) 40 об% Крепленое вино(мл) 17-20 об% Сухое вино 11-13 об% Пиво(бут.) 5 об% (0) 1 или 2 30-60 75-150 75-150 250мл-1 б (1) 3 или 4 90-120 225-300 300-400 1,5 б.-2 б. (2) 5 или 6 150-180 375-450 500-600 2,5 б.-3 б. (3) 7 или 8 210-240 525-600 700- 3,5 б.-4 б. (4) 10 или более 300 и более 750 и более 1000 и более 5 б. и более 3. Как часто Вы употребляете 8/6 (для мужчин и женщин, соответственно) стандартных порций алкогольных напитков в день: • один раз в неделю или чаще = ПАТ статус + • или, если менее часто: • по крайней мере один раз в месяц = ПАТ статус + • менее одного раза в месяц = ПАТ статус – (переход к 4) 4. Как ВЫ считаете, этот осмотр Вас врачом связан с приемом алкоголя? Да = ПАТ статус + Нет = ПАТ статус - Ключ: Паддингтонский Алкогольный Тест (ПАТ) [279] занимает мало времени и сопоставим по чувствительности с AUDIT, он считается положительным (злоупотребление алкоголем) при положительном ответе на 3-й и/или на 4-й вопрос. Пояснения: Приложение Г2. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ Название на русском языке: Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) Оригинальное название (если есть): Visual analogue scale (VAS) Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): http://img.medscape.com/article/742/580/VAS.pdf Тип (подчеркнуть ): шкала оценки индекс вопросник Назначение: оценка уровня боли Содержание (шаблон): Ключ (интерпретация): Каждый сантиметр на шкале соответствует одному баллу. Так боль от 0 до 2 баллов – классифицируется как слабая, от 2- до 4 – умеренная, от 4 до 6 – сильная, от 6 до 8 – сильнейшая, до 10 см – невыносимая. Пояснения: Визуальная аналоговая шкала представляет собой отрезок длиной 10 см. Начальная точка его соответствует отсутствию боли – «боли нет», а конец – максимально выраженному...