Острый обструктивный ларингит [круп], эпиглоттит, постинтубационный отек гортани

Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются.

Острый обструктивный ларингит (круп) – воспаление гортани и тканей подскладочного пространства с сужением просвета гортани. Ранее для данного состояния также использовались термины «стенозирующий ларинготрахеит», «ложный круп». Эпиглоттит – это остро возникшее бактериальное воспаление надгортанника и окружающих тканей, которое может привести к быстрому жизнеугрожающему нарушению проходимости дыхательных путей.

Острый обструктивный ларингит (круп). Наиболее часто причинно значимыми возбудителями острого обструктивного ларингита являются респираторные вирусы, причем до 80% случаев крупа обусловлено вирусом парагриппа [1]. В числе прочих возбудителей болезни: вирусы гриппа А и В, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, энтеровирусы, бокавирус, коронавирус, метапневмовирус. В крайне редких случаях круп может быть обусловлен бактериальными возбудителями, например, Mycoplasma pneumoniaе [2]. Несколько десятилетий назад значимое место в этиологической структуре обструктивного ларингита занимала дифтерийная палочка ( Corynebacterium diphtheriae ), роль которой критически сократилась после начала массовой иммунизации от дифтерии. Постинтубационный (постэкстубационный) отек гортани. Одной из причин обструктивного ларингита является эндотрахеальная интубация, в ходе которой нередко возникает поражение гортани, связанное с давлением эндотрахеальной трубки, что проявляется различной степенью отека, изъязвлениями, грануляциями и ограничением подвижности голосовых связок, приводящих к сужению просвета в первые 24 часа после экстубации. Постинтубационный отек гортани требует проведения у половины пациентов реинтубации, что связано с высоким риском смертности. В связи с чем, прогнозирование и лечение постинтбуационного отека гортани является значимым элементом ведения пациентов, подвергшихся интубации. Эпиглоттит. Этиологическим фактором эпиглоттита в подавляющем большинстве случаев является Haemophilus influenzae типа b (>90%). В странах, где введена массовая иммунизация против гемофильной инфекции, у вакцинированных детей эпиглоттиты встречаются редко и могут быть вызваны другими этиологическими агентами [3]. В редких случаях эпиглоттит могут вызывать Streptococcus pneumoniae , стрептококки групп А и С, Staphylococcus aureus , Moraxella catarrhalis, Haemophilus parainfluenzae , Neisseria meningitidis и др. В настоящее время в странах с массовой иммунизацией против гемофильной инфекции эпиглоттит, вызванный данным возбудителем чаще встречается у взрослых. [4].

Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит (J05) J05.0 – Острый обструктивный ларингит [круп] J05.1 – Острый эпиглоттит J38.4 – Отек гортани J38.6 – Стеноз гортани

В России принята классификация острого обструктивного ларингита по степени стеноза гортани (табл. 1) Таблица 1 – Степени стеноза гортани (по В.Ф. Ундрицу, 1969 г.) Степень Клинические проявления I (стадия компенсации) Осиплость, грубый навязчивый кашель, умеренная одышка II (стадия неполной компенсации) Осиплость, грубый навязчивый кашель, выраженная одышка, возбуждение, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением податливых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, цианоз носогубного треугольника, тахикардия III (стадия декомпенсации) Осиплость, грубый навязчивый кашель, беспокойство, страх, возможна апатия, резкая одышка с выраженным втяжением податливых мест грудной клетки, бледность, акроцианоз IV (терминальная стадия, асфиксия) Сознание отсутствует, резкая бледность и цианоз, гипотермия, возможны судороги, мидриаз, дыхание частое, поверхностное, артериальная гипотензия, нитевидный пульс. Эта стадия предшествует остановке дыхания и сердца В зарубежных странах также широко используется классификация крупа по степеням тяжести (таблица 2) [17]. Таблица 2. Степень тяжести Признаки Легкая Среднетяжелая Тяжелая Терминальная Лающий кашель Редко Часто Часто Редко в связи с апатией Стридор В покое отсутствует или имеет минимальные проявления Легко слышен в покое Постоянно слышен на вдохе и периодически на выдохе Слышен в покое, но может быть тихим или почти неразличимым Втяжение надключичных и/или межреберных промежутков Отсутствует или выражено незначительно Заметно в покое Выраженное Может быть незаметно Дистресс, возбуждение или сонливость (гипоксия ЦНС) Отсутствует Отсутствует или незначительная Может быть выраженная сонливость Выраженная сонливость или нарушение сознания Цианоз Нет Нет Нет Бледность и синюшность кожных покровов без дотации кислорода Степень стеноза гортани – тяжесть крупа – можно также оценивать по шкале Westley (Приложение Г1). В настоящее время данная шкала имеет множество модификаций.

Критерии диагностики: Диагноз Острого обструктивного ларингита (крупа) является клиническим и ставится, как правило, на основании анамнеза и симптомов осиплости голоса, лающего кашля, инспираторного стридора. Эпиглоттит диагностируется на основании характерных клинических признаков: Заболевание обычно начинается остро с высокой температуры и нарушения общего состояния. Характерны боль в горле, тризм, слюнотечение, поза «треножника», приоткрытый рот. Быстрое развитие стридора, западение надгортанника в положении на спине. Типичного для крупа лающего кашля не отмечается. Следует помнить, что осмотр ротоглотки ребенка с подозрением на эпиглоттит проводится только в условиях операционной в полной готовности к интубации трахеи в связи с высокой вероятностью развития рефлекторного спазма мышц гортани и, как следствие, асфиксии Постинтубационный отек гортани диагностируется на основании таких симптомов как боль в горле, дисфония, затруднение глотания. Появление стридорозного дыхания свидетельствует о клинически значимой обструкции верхних дыхательных путей. Стридор и дыхательная недостаточность возникают при обструкции более половины просвета. Симптомы постинтубационного отека гортани могут проявиться в первые минуты, часы после экстубации, реже – спустя 48-72 часа после удаления эндотрахеальной трубки. Диагностика проводится, в основном, клинически, возможно с применением инструментальных методов исследования: ультразвукового исследования гортани интубированным пациентам, у взрослых – дополнительно с применением теста на герметичность манжеты.

3.1 Консервативное лечение 3.1.1 Консервативное лечение острого обструктивного ларингита (крупа) Антибактериальная терапия не рекомендуется к назначению при крупе, т.к. не имеет эффективности [28, 44]. (Уровень убедительности рекомендаций А; уровень достоверности доказательств - 1). При крупе гриппозной этиологии рекомендуется селективное применение ингибиторов нейраминидазы (например, Осельтамивир** с возраста 1 год, Занамивир с возраста 5 лет) [45, 46]. (Уровень убедительности рекомендаций А; уровень достоверности доказательств - 1). Комментарии: этиотропных противовирусных средств (J05A Противовирусные препараты прямого действия), высокоактивных в отношении большинства вызывающих круп вирусов не существует. При гриппе могут применяться ингибиторы нейраминидазы. Применявшиеся ранее паровые ингаляции не рекомендуются к использованию, т.к. в контролируемых исследованиях показали невысокую эффективность [47, 48, 49]. (Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств - 1). Для терапии крупа рекомендуется применение глюкокортикоидов (для ингаляционного применения) и/или кортикостероидов системного действия (#Дексаметазон**, #Преднизолон**) всем пациентам [42, 50, 51, 52]. (Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1). Комментарии: В большинстве случаев для купирования симптомов острого обструктивного ларингита достаточно однократного введения кортикостероидов системного действия. Для детей в возрасте старше 3 лет предпочтительным является пероральный прием кортикостероидов системного действия. Пероральное введение столь же эффективно, как и парентеральное введение. #Дексаметазон ** 0,15-0,6 мг/кг вводится внутримышечно (или внутривенно) всем пациентам вне зависимости от степени стеноза. При пероральном приеме предпочтительна доза 0,15 мг/кг. При отсутствии #Дексаметазона** пациенту может быть назначен #Преднизолон ** в эквивалентной дозе (1 или 2 мг/кг #Преднизолона** соответствует 0,15 и 0,6 мг/кг #Дексаметазона**) [52], однако при сходной эффективности, особенно при крупе легкого и среднетяжелого течения, после терапии #преднизолоном** выше риск повторного возникновения симптомов крупа, что может потребовать повторного введения препарата [51] Повторного ведения кортикостероидов системного действия детям с обструктивным ларингитом в большинстве случаев не требуется [5, 17, 50]. По данным некоторых...

Круп – наиболее частая причина острой обструкции верхних дыхательных путей у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет. В структуре ежегодных обращений к педиатрам и в отделения неотложной помощи до 6% визитов приходится на долю детей с обструктивным ларингитом [5]. Обычно это быстро купирующееся острое заболевание, разрешение симптомов наступает в течение 48 часов от начала адекватной терапии в 60% случаев, однако приблизительно 5% детей с крупом требуется госпитализация в стационар, причем 1-3% из госпитализированных может понадобиться искусственная вентиляция легких [5, 6]. Эпиглоттит является редкой болезнью преимущественно детского возраста, однако встречается и у взрослых пациентов (чаще в пожилом возрасте). Заболеваемость эпиглоттитом значительно сократилась во многих странах, где была введена массовая иммунизация от инфекции Haemophilus influenzae типа b . До начала массовой вакцинации ежегодная заболеваемость составляла от 3 до 5 на 100000 детей в возрасте до 5 лет [1, 7]. Постинтубационный отек гортани , согласно данным исследований, встречается с частотой от 5% до 54% во взрослой популяции [8, 9]. Развитие непосредственно стридора отмечено у 1,5-26,3% пациентов [9], а потребность в реинтубации варьирует от 1,8 до 31,4% [10]. Данный разброс обусловлен различием в определении, диагностических критериях и методах, используемых для его выявления. В исследованиях, проведенных на детской популяции пациентов, частота развития постэкстубационного стридора составила от 2% до 42% [11, 12, 13, 14]. По данным других авторов частота постэкстубационного стридора у детей варьирует от 1,6 до 6% [15]. Пик заболеваемости приходится на возраст 1-4 года [16].

Острый обструктивный ларингит (круп) обычно начинается с неспецифических симптомов острой респираторной вирусной инфекции: o появляются ринорея, першение в горле, кашель. o Чаще протекает на фоне невысокой температуры, редко – на фоне фебрильной лихорадки. o Как правило, симптомам стеноза гортани предшествуют признаки ларингита: осиплость голоса и/или сухой грубый кашель. При прогрессировании воспалительного процесса в гортани осиплость может усиливаться, кашель приобретает лающий характер, появляется шумное дыхание или шумный вдох (стридор). При нарастании степени стеноза гортани развивается инспираторная одышка, которую можно заметить по втяжению яремной ямки на вдохе. o Симптомы обструктивного ларингита обычно развиваются вечером, ночью, нередко в предутренние часы. § Стеноз гортани первой степени сопровождается периодическим грубым, лающим кашлем и осиплостью голоса; в покое стридор отсутствует и нарастает только при беспокойстве ребенка или при физической нагрузке. Может быть слабовыраженное втяжение надключичных ямок и межреберных промежутков при дыхании. § При стенозе гортани второй степени лающий кашель учащается, стридорозное дыхание сохраняется и в покое, отмечается выраженное втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании в покое. § Стеноз гортани третьей степени проявляется симптомами выраженной дыхательной недостаточности, сопровождается выраженным беспокойством или угнетением сознания. В этой стадии болезни ребенку требуется экстренная помощь. § Стеноз гортани четвертой степени (терминальная стадия, асфиксия) – сознание отсутствует, резкая бледность и цианоз, гипотермия, возможны судороги, мидриаз, дыхание частое, поверхностное, артериальная гипотензия, нитевидный пульс. Эта стадия предшествует остановке дыхания и сердца В клинической практике более 2/3 пациентов обращаются к врачу с признаками стеноза гортани первой степени, тяжелый стеноз гортани развивается менее чем у 1% детей [5, 18]. Симптомы крупа, как правило, купируются в течение 48 часов, однако тяжелые инфекции, редко, но могут вызвать нарушения дыхания вплоть до его остановки [17, 19]. При постинтубационном отеке гортани патологический процесс (отек) начинается вскоре после интубации, однако, но симптомы появляются только после удаления интубационной трубки. Большинство пациентов с постинтубационным отеком гортани жалуются на легкие симптомы, такие как боль в горле, дисфония,...

См. раздел 1.6 «Клиническая картина» При крупе и эпиглоттите также необходимо уточнить в анамнезе факт вакцинации от гемофильной, пневмококковой инфекции, дифтерии.

Диагноз Острого обструктивного ларингита (крупа) является клиническим и ставится, как правило, на основании анамнеза и симптомов осиплости голоса, лающего кашля, инспираторного стридора. При осмотре необходимо обратить внимание на наличие признаков респираторного дистресса: цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжения яремной ямки и межреберных промежутков при дыхании, оценить частоту дыхательных движений, измерить уровень сатурации (насыщения крови кислородом). Аускультативно уточняют характер одышки (для обструктивного ларингита характерна инспираторная, при сопутствующей бронхиальной обструкции может наблюдаться экспираторная, смешанная), смешанная одышка также может отмечаться при выраженной обструкции верхних дыхательных путей на фоне тяжелого крупа.. Эпиглоттит диагностируется на основании характерных клинических признаков (см. раздел «Клиническая картина»). Следует помнить, что осмотр ротоглотки ребенка с подозрением на эпиглоттит проводится только в условиях операционной в полной готовности к интубации трахеи в связи с высокой вероятностью развития рефлекторного спазма мышц гортани и, как следствие, асфиксии [26].

Поскольку острый обструктивный ларингит (круп) является преимущественно вирусным заболеванием, лабораторные анализы (Общий (клинический) анализ крови развернутый), при необходимости (в сомнительных случаях) – исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови рекомендовано проводить лишь в тех случаях, когда ребенок высоко лихорадит, и есть необходимость исключить бактериальную инфекцию [1, 2, 5, 19, 27, 28]. (Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: в стационарных условиях (Общий (клинический) анализ крови развернутый) проводится всем пациентам, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови – опционно Всем пациентам с подозрением на эпиглоттит, высокой лихорадкой рекомендовано проводить общий (клинический) анализ крови развернутый, при необходимости (в сомнительных случаях) – исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови для оценки воспалительной реакции [3, 7]. (Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: Эпиглоттит, в отличие от крупа, является тяжелой бактериальной инфекцией, сопровождается высоким лейкоцитозом (>15∙10 9 /л), повышенным уровнем С-реактивного белка. При этом, учитывая высокую вероятность развития рефлекторного ларингоспазма при беспокойстве ребенка, лабораторные тесты рекомендуется проводить не ранее, чем врач будет убежден в безопасности их для пациента (в некоторых случаях только после интубации трахеи). Рекомендовано селективное проведение посева с надгортанника и/или посева крови (Микробиологическое (культуральное) исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и/или Микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность – с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам с целью этиологической диагностики эпиглоттита [29]. (Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: посевы крови и с надгортанника берут после восстановления проходимости дыхательных путей. Посев с надгортанника потенциально опасен и противопоказан неинтубированным пациентам

Рекомендовано проведение пульсоксиметрии пациентам с крупом и эпиглоттитом с целью оценки степени дыхательной недостаточности и необходимости назначения оксигенотерапии, а также для динамического контроля состояния [28, 30, 31, 32]. (Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5). Не рекомендовано рутинное проведение инструментальных исследований (в том числе рентгенографии мягких тканей шеи) всем пациентам с острым обструктивным ларингитом в связи с неспецифичностью и малоинформативностью [5, 27]. (Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендовано селективное проведение рентгенографии шеи (Рентгенография мягких тканей шеи) в боковой проекции в сомнительных случаях при установлении диагноза эпиглоттита у взрослых и детей при неярко выраженной симптоматике [27, 33, 34]. (Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 4). Комментарий: при отсутствии соответствующей сопутствующей патологии или необходимости проведения дифференциальной диагностики – не требуется. Необходимо помнить, что любые диагностические исследования у пациентов с подозрением на эпиглоттит могут привести к обструкции дыхательных путей. Рекомендовано селективное проведение ультразвукового исследования гортани интубированным пациентам (взрослым, детям) для оценки проходимости верхних дыхательных путей перед экстубацией [8, 35, 36]. (Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 4). Комментарий: Ультразвуковое исследование гортани – это быстрое и не инвазивное исследование, которое позволяет измерить ширину воздушного столба (ACW) – ширину акустической тени на уровне связок до и после сдувания манжеты у интубированных пациентов. Как было показано в исследованиях на взрослых пациентах [35, 36], снижение ACW и ACWD (разница в ширине воздушного столба до и после сдувания манжеты интубационной трубки) являлось предиктором развития постэкстубационного стридора у пациентов. Однако, в настоящее время отсутствуют клинические исследования, позволяющие сделать окончательный вывод о точности данного метода исследования для выявления предикторов развития отека гортани. Исследования возможности использования ультразвукового исследования гортани с измерением разницы ширины воздушного столба у детей показали, что эта методика может служить простым, надежным, неинвазивным...

Рекомендовано перед экстубацией взрослого пациента провести тест на герметичность манжеты с целью оценки риска возникновения постинтубационного отека и/или постэкстубационного стридора [8, 38]. (Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 4). Комментарий: - это простой тест, демонстрирующий утечку воздуха вокруг эндотрахеальной трубки при сдутой манжете, что дает представление о проходимости верхних дыхательных путей. Он широко используется для прогнозирования возникновения постэкстубационного стридора у взрослых. Согласительным документом, принятым Американским Торакальным Обществом рекомендовано проведение теста на утечку воздуха пациентам из группы риска по развитию постэкстубационного отека гортани [38]. Однако, его положительная прогностическая ценность у детей остается низкой и имеет противоречивые результаты [39,40], поэтому он пока не нашел широкого распространения в педиатрической практике. Дифференциальная диагностика Круп и эпиглоттит рекомендовано дифференцировать между собой и с другими заболеваниями, сопровождающимися стенозом или обструкцией верхних дыхательных путей с целью установления диагноза и назначения адекватной терапии [27, 34, 41, 42, 43]. (Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: прежде всего с эпиглоттитом, который все еще встречается в условиях отсутствия массовой вакцинации против гемофильной инфекции типа b. В отличие от вирусного крупа эпиглоттиту не свойственны катаральные явления, кашель и осиплость голоса. Также во время сбора анамнеза нужно обратить внимание на наличие атопии у ребенка, приступов бронхообструкции или стеноза гортани в анамнезе, а также симптомов, указывающих на возможность гастроэзофагеального рефлюкса, так как стеноз гортани может быть связан с воздействием аллергенов или быть обусловлен гастроэзофагеальным рефлюксом. Состояния, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику острого обструктивного ларингита (крупа) представлены в табл. 3 [41]. Основные дифференциально-диагностические признаки крупа и эпиглоттита приведены в Приложении А3.2. Рекомендовано у пациентов, подвергшихся интубации, проводить дифференциальный диагноз постэкстубационного стридора со следующими состояниями: - Ларингоспазм - Ангионевротический отек, анафилаксия - Инородное тело дыхательных путей - Послеоперационные гематомы, вызывающие...

5.1 Профилактика острого обструктивного ларингита (крупа) Рекомендуется проведение профилактических мероприятий, препятствующих распространению вирусов: тщательное мытье рук после контакта с больным, ношение масок, мытье поверхностей в окружении больного, в медицинских организациях – соблюдение санитарно-эпидемического режима, соответствующая обработка фонендоскопов, отоскопов, использование одноразовых полотенец, в детских учреждениях – быстрая изоляция заболевших детей, соблюдение режима проветривания [80]. (Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств - 2). Комментарий: неспецифическая профилактика препятствует распространению респираторных вирусов, что может оказать влияние на снижение заболеваемости крупом. Рекомендована всем детям (за исключением имеющих медицинские противопоказания) вакцинация от сезонного гриппа для профилактики данного заболевания и его осложнений [81, 82]. (Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: исследований, указывающих на вероятность снижения частоты крупов у вакцинированных от гриппа детей нет, однако, в связи с тем, что круп может развиваться на фоне гриппа, вакцинация окажет положительный эффект в плане профилактики крупа, вызванного вирусами гриппа. 5.2 Профилактика эпиглоттита Рекомендована всем детям (за исключением имеющих медицинские противопоказания) вакцинация против гемофильной инфекции для профилактики эпиглоттита с целью предотвращения развития данного заболевания или профилактики его тяжелого течения [83]. (Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5). Диспансерное наблюдение при крупе и эпиглоттите не требуется. 5.3 Профилактика постинтубационного отека гортани Рекомендовано с целью профилактики постинтубационного отека гортани взрослым применять глюкокортикоиды (системные): #метилпреднизолон** 40 мг в/в за 24 ч до экстубации или 40 мг в/в х 4р за 24 ч до экстубации или 20 мг в/в х 3р за 12 ч до экстубации; 40 мг в/в за 4 ч до экстубации или #дексаметазон** 8 мг в/в за 1 ч до экстубации; 5 мг в/в х 4р за 48ч до экстубации [22, 23, 71, 72, 77, 84, 85]. (Уровень убедительности рекомендаций A; уровень достоверности доказательств - 1). Комментарии: наиболее эффективным считается введение глюкокортикоидов (системных) за 12‐24 до экстубации [72], далее возможно ведение этих препаратов по показаниям в...

6.1 Организация оказания медицинской помощи при остром обструктивном ларингите [крупе] Пациентам с обструктивным ларингитом [крупом], в зависимости от необходимости, может быть оказана медицинская помощь любого вида, условия, формы, предусмотренных законодательством Российской Федерации. Дети с с обструктивным ларингитом [крупом] и суммой баллов по шкале Westly 1-2, как правило, не нуждаются в госпитализации [89]. Достижение эффекта от ингаляций Будесонида** или инъекции #Дексаметазона** (#Преднизолона**) на дому или в амбулаторных условиях позволяет отказаться от госпитализации, поскольку повторное усиление стеноза возникает крайне редко [43]. Госпитализация проводится в инфекционный стационар или боксированное отделение. Стационарную помощь пациенту с крупом оказывает врач-педиатр или врач-инфекционист, при необходимости – врач-оториноларинголог, в случае наличия показаний, при оказания экстренной медицинской помощи – врач-анестезиолог-реаниматолог Госпитализация показана в следующих случаях: - стеноз гортани 2-3 степени; - невозможность проведения адекватной терапии в домашних условиях; - прогрессирующее ухудшение состояния. Организация диетического питания пациентов при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с Приложением 3 приказа Минздрава России от 23.09.2020 № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием». Критерии выписки: В случае госпитализации пациент может быть выписан после купирования стеноза, нормализации температуры тела и сатурации [43]. Средняя длительность пребывания ребенка с крупом в стационаре составляет от 1 до 2-х дней. Комментарии: родителей детей с рецидивирующим крупом следует обучить и составить индивидуальный план действий. При появлении симптомов, подозрительных на новый эпизод стеноза гортани, показано проведение ингаляции будесонида** или введение #дексаметазона** (#преднизолона**) внутримышечно. 6.2 Организация оказания медицинской помощи при эпиглоттите Пациент с эпиглоттитом обязательно госпитализируется в экстренном порядке (как правило, бригадой скорой медицинской помощи) в медицинскую организацию, где имеется отделение интенсивной терапии, и есть возможность интубации трахеи (палата интенсивной терапии или отделение реанимации и интенсивной терапии, далее возможен перевод в отделение инфекционного стационара или боксированное отделение). Стационарную помощь...

7.1 Исходы и прогноз Исход крупа при своевременной диагностике и адекватном лечении всегда благоприятный. В случае поздней диагностики при стенозе гортани 3-4 степени при невозможности интубации или трахеостомии возможна смерть от асфиксии. Прогноз эпиглоттита всегда серьезный, хотя своевременное лечение обеспечивает выздоровление. Эпиглоттит важно в максимально короткие сроки исключить у больного со стенозом гортани Острый обструктивный ларингит (круп) в большинстве случаев хорошо поддается лечению глюкокортикоидами (для ингаляционного применения) и/или кортикостероидами системного действия

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи детям и взрослым остром обструктивном ларингите [крупе] и эпиглоттите (коды по МКБ-10: J05.0, J05.1) 2.10.5.2. Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи детям и взрослым при остром обструктивном ларингите [крупе] и эпиглоттите (коды по МКБ-10: J05.0, J05.1) № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнена пульсоксиметрия Да/Нет 2. Выполнена оксигенотерапия (при сатурации менее 92%, при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 3. Выполнено лечение глюкокортикоидами (R03BA) и/или кортикостероидами системного действия, и/или антибактериальными препаратами системного действия (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет

Баранов А.А. академик РАН, д.м.н., почетный Президент Союза педиатров России, советник руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», главный внештатный специалист педиатр Минздрава России, профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Дайхес Н.А. , д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, директор Национального медицинского исследовательского центра оториноларингологии ФМБА России, главный внештатный специалист-оториноларинголог Минздрава России, вице-Президент Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, заведующий кафедрой оториноларингологии ФДПО ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России Козлов Р.С. , член-корреспондент РАН, профессор, д.м.н, ректор ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России, Главный внештатный специалист Минздрава России по клинической микробиологии и антимикробной резистентности, Президент МАКМАХ Намазова-Баранова Л.С., академик РАН, профессор, д.м.н., Президент Союза педиатров России; паст-президент EPA/UNEPSA; руководитель НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», заведующая кафедрой факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, главный внештатный детский специалист по профилактической медицине Минздрава России Андреева И.В., ст.н.с., доцент, НИИ антимикробной химиотерапии ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России, член МАКМАХ Артемова И.В. член Союза педиатров России Бакрадзе М.Д., д.м.н., заведующая отделением диагностики и восстановительного лечения ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, член Союза Педиатров России Вишнева Е.А., д.м.н., профессор РАН, заместитель руководителя по науке НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», профессор кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России Гирина А.А. – к.м.н., доцент кафедры фармакологии, педиатрии и инфекционных болезней БУ ВО «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», Президент регионального отделения Союза Педиатров России Карасева М.С. – врач-педиатр, научный сотрудник отдела стандартизации и изучения основ доказательной медицины НИИ педиатрии и охраны...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-педиатры; Врачи общей практики (семейные врачи); Студенты медицинских ВУЗов; Обучающиеся в ординатуре. Методы, используемые для сбора/селекции доказательств : поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств : доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска – 10 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Методы, использованные для анализа доказательств : обзоры опубликованных мета-анализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт. Таблицы доказательств : заполнялись авторами клинических рекомендаций. Методы, использованные для формулирования рекомендаций : консенсус экспертов. Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs) Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте авторов разработанных рекомендаций. Экономический анализ Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Метод валидации рекомендаций Внешняя экспертная оценка. Внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидации рекомендаций Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций. От врачей первичного звена получены комментарии в отношении доходчивости изложения данных рекомендаций, а также их оценка важности предлагаемых рекомендаций, как инструмента повседневной практики. Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно...

Порядки оказания медицинской помощи: Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. № 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи"; Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 05.05.2012 № 521н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями" Критерии оценки качества медицинской помощи: Приказ Минздрава России от 10 мая 2017 г 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» Приказ МЗ РФ от 02 мая 2023 г. № 205н Об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников. Приказ МЗ РФ от 23 июля 2010 г. № 541н (ред. от 09.04.2018) "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения". Федеральный закон от 25.12.2018 № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций». Приказ Минздрава России от 28.02.2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации». Приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг". 5. Приказ Минздрава России (Министерство здравоохранения РФ) от 24 ноября 2021 г. № 1094н «Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов» Государственный реестр лекарственных средств: https://grls.rosminzdrav.ru Приказ Минздрава России от 23.09.2020 № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием» Примеры диагнозов Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 1 степени; Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 2 степени; Эпиглоттит....

Алгоритм 1. Ведение пациента с острым обструктивным ларингитом [крупом]. Алгоритм 2. Ведение пациента с острым эпиглоттитом.

Острый обструктивный ларингит [круп] – воспаление гортани и близлежащих областей с сужением просвета гортани. Опасен возможностью развития тяжелой дыхательной недостаточности и смерти (в крайне редких случаях, без правильного и своевременного лечения). Возникает на фоне ОРВИ (острой респираторной вирусной инфекции). Причина заболевания – разнообразные вирусы. Заболевание чаще развивается осенью, зимой и ранней весной. Как заражаются вирусной инфекцией, вызывающей круп: чаще всего путем попадания на слизистую оболочку носа или конъюнктиву с рук, загрязненных при контакте с больным (например, через рукопожатие) или с зараженными вирусом поверхностями. Другой путь – воздушно-капельный – при вдыхании частичек слюны, выделяющихся при чихании, кашле или при тесном контакте с больным. Период от заражения до начала болезни: в большинстве случаев – от 2-х до 7 дней. Выделение вирусов больным (заразность для окружающих) максимально на 3-и сутки после заражения, резко снижается к 5-му дню; неинтенсивное выделение вируса может сохраняться до 2 недель. Признаки крупа: обычно начинается с проявлений острой респираторной вирусной инфекции: появляются выделения из носа, першение в горле, кашель. Чаще температура невысокая. Как правило, перед затруднением дыхания на вдохе возникает ларингит: осиплость голоса и/или сухой грубый кашель. Далее состояние может ухудшиться: осиплость может усиливаться, кашель приобретает лающий характер, появляется шумное дыхание или шумный вдох. При нарастании степени сужения просвета гортани развивается инспираторная одышка, которую можно заметить по втяжению яремной ямки на вдохе. Симптомы крупа обычно развиваются вечером, ночью, нередко в предутренние часы. Круп легкой степени сопровождается периодическим грубым, лающим кашлем и осиплостью голоса; в покое шумное дыхание на вдохе отсутствует и нарастает только при беспокойстве ребенка или при движении. Может быть слабовыраженное втяжение ямок над ключицами и межреберных промежутков при дыхании. При среднетяжелом крупе лающий кашель учащается, шумное дыхание на вдохе сохраняется и в покое, отмечается выраженное втяжение ямок над ключицами и межреберных промежутков при дыхании в покое. Тяжелое течение крупа проявляется выраженной дыхательной недостаточностью: «тяжелое дыхание», резкая бледность и синева кожи, возможно нарушение сознания, судороги. В этой стадии болезни ребенку требуется...

Приложение Г1 Шкала тяжести крупа по Westly Название на русском языке: Шкала тяжести крупа по Westly Оригинальное название (если есть): Westley croup score Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): 93, 94, 95, 96 Тип (подчеркнуть): шкала оценки Назначение: оценка тяжести крупа Содержание (шаблон): Выраженность симптома Баллы * Стридор Отсутствует 0 При возбуждении 1 В покое 2 Втяжение уступчивых мест грудной клетки Отсутствует 0 Легкое 1 Умеренно выраженное 2 Резко выраженное 3 Проходимость дыхательных путей Нормальная 0 Нарушена умеренно 1 Значительно снижена 2 Цианоз Отсутствует 0 При двигательной активности 4 В покое 5 Сознание Без изменений 0 Нарушения сознания 5 Ключ (интерпретация) и Пояснения: легкой степени соответствует сумма баллов ≤2, средней степени – 3-7 баллов, тяжелой степени – более ≥8 угрожаем по остановке дыхания – ≥12