Кистозный фиброз (муковисцидоз)

E84.0 - Кистозный фиброз с лёгочными проявлениями (МКБ 10 - E84.0) или классический муковисцидоз с ненарушенной функцией поджелудочной железы (PS) - случаи с нормальной экзокринной функцией поджелудочной железы, подтвержденной результатами лабораторного исследования (отсутствие нейтрального жира в копрограмме, уровень панкреатической эластазы-1 в стуле не ниже 200 мкг/г кала). При генетическом исследовании выявляются мутации, при которых функция поджелудочной железы остается относительно сохранной. E84.8 - Кистозный фиброз с другими проявлениями (МКБ10- E84.8) или классический муковисцидоз с панкреатической недостаточностью (PI) соответствует классическому муковисцидозу с абсолютной панкреатической недостаточностью без и с осложнениями. Хроническая панкреатическая недостаточность у пациентов с кистозным фиброзом (муковисцидозом) определяется активностью панкреатической эластазы-1 в стуле: колебания активности эластазы-1 в стуле от 100 до 200 мкг/г кала свидетельствуют об умеренной степени экзокринной недостаточности поджелудочной железы; снижение показателя активности эластазы-1 в стуле менее 100 мкг/г кала выявляет тяжелую степень панкреатической недостаточности. Стадии фиброза у пациентов с кистозным фиброзом (муковисцидозом) устанавливаются по шкале METAVIR (Приложение Г1): F1 – фиброз только портальных трактов; F2 – портальный фиброз с одиночными септами; F3 – фиброз портальных трактов с множественными септами без цирроза; F4 – цирроз. Жизненными показаниями при муковисцидозе являются рецидивирующие лёгочные кровотечения, рецидивирующий пневмоторакс, ДН (дыхательная недостаточность) и СН (сердечная недостаточность) любой степени. При наличии выше указанных "жизненных показаний" по решению врачебной комиссии могут быть назначены препараты по торговому наименованию. Жизненные показания определяет врачебная комиссия медицинской организации, в которой оказывается помощь пациенту по получению медицинского обеспечения (приказ Минздрава России от от 24 ноября 2021 г. № 1094н.

Кистозный фиброз (муковисцидоз, МВ) — аутосомно-рецессивное моногенное наследственное заболевание, характеризующееся поражением всех экзокринных желёз, а также жизненно важных органов и систем [1,2].

Ген CFTR (МВТР - трансмембранный регулятор проводимости муковисцидоза) был идентифицирован в 1989 г. Ген расположен в середине длинного плеча 7 аутосомы, содержит 27 экзонов и охватывает 250 000 пар нуклеотидов. Он контролирует структуру и функцию одноимённого белка. Последние исследования показали, что МВТР является собственно хлоридным каналом. Белок МВТР локализуется в апикальной части мембраны эпителиальных клеток, выстилающих выводные протоки желез внешней секреции (потовых, слюнных, желез в бронхах, поджелудочной железе, кишечнике, урогенитальном тракте), он регулирует транспорт электролитов (главным образом хлора) между этими клетками и межклеточной жидкостью. По состоянию на 25 сентября 2024 года на веб-сайте международного проекта CFTR2 (https://cftr2.org) представлены всего 1167 генетических вариантов нуклеотидной последовательности гена CFTR (ГВНП CFTR ), из них 1085 клинически значимых (патогенных). Они препятствуют синтезу белка CFTR, его транспорту к апикальной мембране клетки или нарушают его функцию в качестве канала анионов хлора. В зависимости от влияния на функцию белка CFTR все варианты нуклеотидной последовательности гена CFTR подразделяют на 7 основных классов [3,4]. Известно, что один и тот же вариант может вызвать несколько видов нарушения структуры или функции белка, и не для всех вариантов нуклеотидной последовательности гена CFTR определен класс. Согласно данным национального регистра наиболее часто встречаются следующие мутации: F508del (52,8%), СFTRdele2,3 (6,21%), E92K (3%), 2143delT (2,15%), 3849+10kbC>T (2,02%), W1282X (1,9%), 2184insA (1,85%), 1677delTA (1,81%), N1303K (1,54%), G542X (1,35%), L138ins (1,24%) [5]. Мутации гена CFTR нарушают не только транспорт, но и секрецию ионов хлора. При затруднении их прохождения через клеточную мембрану увеличивается реабсорбция натрия железистыми клетками, нарушается электрический потенциал просвета, что вызывает изменение электролитного состава и дегидратацию секрета желез внешней секреции. В результате выделяемый секрет становится чрезмерно густым и вязким. При этом страдают легкие, желудочно-кишечный тракт, печень, поджелудочная железа, мочеполовая система (табл.1) [1,5]. Таблица 1 . Патогенез МВ Органы и системы Патологические процессы Конечный результат Легкие Бронхообструкция, снижение толерантности к инфекции, колонизация дыхательных путей Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) и другими патологическими микроорганизмами, хроническое воспаление дыхательных путей, бронхоэктазы, деструкция паренхимы легких Дыхательная недостаточность, легочная гипертензия, сердечная недостаточность Поджелудочная железа Обструкция протоков железы, появление кист, недостаточность поджелудочной железы (внутренне - и внешнесекреторная), кишечная мальабсорбция Мекониевый илеус Нарушение стула (частый, жирный, зловонный, обильный), снижение нутритивного статуса (у детей – отставание в развитии), авитаминозы, выпадения прямой кишки, сахарный диабет Печень Холестаз, холелитиаз Цирроз печени, синдром портальной гипертензии, гиперспленизм, печеночная недостаточность, желчнокаменная болезнь (ЖКБ) Кишечник Увеличение вязкости/адгезивности каловых масс Кишечная непроходимость СДИО Выпадения прямой кишки Околоносовые пазухи Обструкция соустий околоносовых пазух, застой слизи в пазухах, колонизация слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух патологической микрофлорой (в том числе P....

Кистозный фиброз (E84): E84.0 – Кистозный фиброз с лёгочными проявлениями; E84.1 – Кистозный фиброз с кишечными проявлениями 1 ; E84.8 – Кистозный фиброз с другими проявлениями; E84.9 – Кистозный фиброз неуточнённый 2 . 1 – Код E84.1 Изолированной кишечной формы нет в современной классификации ВОЗ и Европейской Ассоциации Муковисцидоза. Код E84.1 - кистозный фиброз с кишечными проявлениями не рекомендуется использовать [18,19]. 2 – В настоящее время – 1) неопределенный диагноз при положительном неонатальном скрининге на муковисцидоз; 2) у пациентов любого возраста из группы риска по муковисцидозу, которым на основании результатов обследования не удается окончательно исключить или подтвердить диагноз.

Классификация, принятая ВОЗ, Международной Ассоциацией Муковисцидоза, Европейской Ассоциацией Муковисцидоза [1,2,3,4,5,7,8,9]: o Классический муковисцидоз с панкреатической недостаточностью (смешанная или легочно-кишечная форма заболевания 1 ), PI. E84.8. o Классический муковисцидоз с ненарушенной функцией поджелудочной железы (преимущественно легочная форма заболевания 1 ), PS. E84.0. o Неопределенный диагноз при положительном неонатальном скрининге на муковисцидоз. E84.9. o Заболевания, ассоциированные с геном CFTR (МВТР). Используются коды из соответствующего раздела изолированная обструктивная азооспермия; хронический панкреатит; диссеминированные бронхоэктазы. В клинической практике используется классификация, представленная в таблице 2 [2]. Таблица 2 . Клиническая классификация муковисцидоза (предложена на основе Рабочей классификации муковисцидоза (Рачинский С.В., Капранов Н.И., 2000), рекомендаций ВОЗ и Европейской ассоциации муковисцидоза), опубликовано -https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf Форма Характеристика бронхолегочных изменений Проявления Осложнения Клиническая Фаза и активность процесса Степень ДН 2 Классический муковисцидоз 1 Смешанная или легочно-кишечная форма заболевания (муковисцидоз с панкреатической недостаточностью – E84.8) Легочная форма заболевания (муковисцидоз с ненарушенной функцией поджелудочной железы – E84.0) Хронический обструктивный бронхит Бронхоэктазы (локализованные и диссеминированные) с указанием локализации Пневмофиброз Вне обострения Обострение Тип обострения: Обострение хронического бронхита Пневмония (с указанием локализации) Смешанный тип I. ст. II. ст. III. ст. Хронический (гнойный, полипозно-гнойный) риносинусит Синдром псевдо- Барттера Азооспермия Рецидивирующий панкреатит Абсцессы, ателектазы, пневмо-пиопневмоторакс, кровохаркание, кровотечение (легочное, желудочное), аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА), легочная гипертензия, полипоз носа. Мекониевый илеус, эквиваленты мекониевого илеуса, выпадение прямой кишки Цирроз печени (без и с портальной гипер- тензией) ЖКБ Отставание в физическом развитии. Белково-энергетическая недостаточность Нарушение толерантности к углеводам Муковисцидоз-ассоциированный сахарный диабет Снижение минеральной плотности костной ткани Вторичный остеопороз Амилоидоз почек Сиалоаденит Витамин К-дефицитные состояния (геморрагическая болезнь) Генотип...

Диагноз МВ подтверждается при наличии одного или более характерных фенотипических проявлений МВ в сочетании с доказательствами нарушения функции МВТР, такими как: выявление клинически значимых мутаций гена МВТР при генотипировании или увеличение уровня хлоридов в секрете потовых желез пациента. Для решения проблем диагностики МВ были разработаны критерии, согласно которым обязательным для МВ является наличие характерного клинического синдрома плюс доказательство какого-либо нарушения функции хлорного канала одним из методов. В настоящее время существует несколько вариантов диагностических критериев МВ, которыми пользуются специалисты [1,2]. Наиболее распространено использование диагностических критериев, утвержденных Европейскими стандартами и национальным консенсусом (таблица 5) [1,21]. Таблица 5. Диагностические критерии, утвержденные Европейскими стандартами 2014 года, пересмотр 2018 года [21,37] и национальным консенсусом (2016) [2]. Положительный результат потового теста (потовой пробы) и/или Две мутации МВТР ( CFTR ), вызывающие МВ (согласно базе CFTR-2 http://www.cftr2.org) и Неонатальная гипертрипсиногенемия или Характерные клинические проявления, такие как диффузные бронхоэктазы, высев из мокроты значимой для МВ патогенной микрофлоры (особенно синегнойной палочки), экзокринная панкреатическая недостаточность, синдром потери солей, обструктивная азооспермия Диагностика обтурационной кишечной непроходимости (в т.ч., мекониевого илеуса) в периоде новорожденности Кишечные проявления муковисцидоза в периоде новорожденности могут сводиться не только к формированию мекониевого илеуса. Также муковисцидоз может быть диагностирован у пациентов с внутриутробной перфорацией тонкой кишки, признаками перенесенного внутриутробного энероколита (внутриутробное формирование спаек, перитонит) и при нарушении проходимости толстой кишки, при нормальном формировании ее нервного аппарата. Антенатальная – описанные заболевания относятся к поздним фетопатиям, поэтому возможные проявления могут быть визуализированы в III триместре. При наличии у плода по данным УЗИ плода признаков гиперэхогенного кишечника целесообразно направить родителей на ДНК диагностику муковисцидоза – поиск наиболее частых мутаций, а ребенка при рождении – как составляющего группу риска по мекониевому илеусу и кишечной непроходимости. После рождения – диагностика кишечной непроходимости и осложнений...

Цели лечения: o Обеспечивать максимально высокое качество жизни пациента; o Предупреждать и лечить обострения хронического инфекционно-воспалительного процесса в бронхолёгочной системе; o Предупреждать и лечить обострения инфекционно-воспалительного процесса в околоносовых пазухах (ОНП) для уменьшения степени нисходящей контаминации бронхолегочной системы; o Обеспечить физическое развитие пациента согласно возрастным нормам (достижение оказателей физического развития в границе 25-75 перцентиль после коррекции нутритивного статуса, рекомендуемая цель - 50 перцентиль); o Обеспечить профилактику осложнений; o Лечение осложнений (псевдо-Барттер синдром, мекониевый илеус, СДИО, МАСД (муковисцидоз-ассоциированный сахарный диабет) цирроз печени без\с синдромом портальной гипертензии, гиперспленизмом, ЖКБ (желчнокаменная болезнь), полипозный риносинусит, БЭН (белково-энергетическая недостаточность), кровохаркание, кровотечения легочные, кровотечения из ВРВП (варикозно расширенных вен пищевода) и верхней трети желудка. Обязательные составляющие лечения: o Диетотерапия; o Заместительная терапия недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы; o Муколитическая терапия; o Дренирование бронхиального дерева и лечебная физкультура; o Антибактериальная терапия; o Витаминотерапия; o Терапия осложнений [1,2,5]. 3.1 Консервативное лечение 3.1.1 Муколитическая терапия Рекомендовано всем пациентам с МВ (за исключением имеющих медицинские противопоказания) проведение активной муколитической терапии с целью уменьшения вязкости мокроты и облегчения ее эвакуации [1,2,5,21]. ( УУР – C, УДД – 5). Комментарии: выбор лекарственных средств определяется индивидуально. Выбор пути введения: предпочтение отдается ингаляционному введению муколитиков (АТХ Муколитические препараты). Оценка эффективности лечения: клинически (оценка суточного количества мокроты, изменений ее консистенции, оценка степени дыхательной недостаточности). Оценка безопасности лечения: клинически (специальных стандартизованных методик оценки безопасности этих лекарственных средств не существует, подбор осуществляется в присутствии врача-пульмонолога или врача-педиатра/врача-терапевта, специализирующегося на оказании медицинской помощи пациентам с муковисцидозом). Дополнительные замечания: все способы разжижения мокроты необходимо комбинировать с удалением ее из дыхательных путей, используя методы...

АБЛА – аллергический бронхолегочный аспергиллез АБП – антибактериальные препараты системного действия АБТ – антибактериальная терапия АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж БОС – бронхообструктивный синдром БЭ – бронхоэктазы БЭН – белково-энергетическая недостаточность ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВГН – верхняя граница нормы ВРВП – варикозно расширенные вены пищевода ГВНП CFTR – Генетические варианты нуклеотидной последовательности гена CFTR ГГТ – гамма-глутамилтрансфераза ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ЖКБ – желчнокаменная болезнь ИА – инвазивный аспергиллез ИВД – для in vitro диагностики ИКСИ – интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида ИМТ – индекс массы тела ИРТ – иммунореактивный трипсин КИФВД – комплексное исследование функции внешнего дыхания КС – кортикостероиды системного действия КНТ– кинезитерапия КТ – компьютерная томография КТ ОНП – компьютерная томография околоносовых пазух (спиральная компьютерная томография придаточных пазух носа/компьютерная томография придаточных пазух носа, гортани) ЛС – лекарственные средства МБЛ – карбапенемазы класса металло-β-лактамаз МГМ – молекулярно-генетические методы МВ – муковисцидоз МВТР – муковисцидозный трансмембранный регулятор проводимости (CFTR – Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator) МАСД – муковисцидоз-ассоциированный сахарный диабет (CFRD- cystic fibrosis related diabetes) МО – медицинская организация МПК – минимальная подавляющая концентрация МРТ – магнитно-резонансная томография НГОБ – неферментирующие грамотрицательные бактерии НВЛ – неинвазивная вентиляция легких НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты НТБМ – нетуберкулезные микобактерии НТГ – нарушение толерантности к глюкозе ОДН – острая дыхательная недостаточность ОНП – околоносовые пазухи ОРИ – острая респираторная инфекция ОФВ 1 – объем форсированного выдоха за секунду ОЕЛ – общая емкость легких ОО – остаточный объем легких ПБС – псевдо-Барттер синдром (синдром псевдо-Барттера) ПГТ-М – преимплантационное генетическое тестирование на муковисцидоз (A10.20.001 Преимплантационное генетическое тестирование) ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест (A12.22.005 Проведение глюкозотолерантного теста) ПН – полипы носа ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты ПЦД – первичная цилиарная дискинезия ПЦР – полимеразно-цепная реакция РС -вирус...

Частота МВ колеблется среди представителей европеоидов от 1:600 до 1:17000 новорожденных. В РФ частота муковисцидоза составляет по данным ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова» 1:7411 новорожденных [1,5]. Частота носительства одного патогенного варианта в гене CFTR значительно варьирует в различных популяциях. В российской популяции она составляет примерно 1:40 человек [399]. Этот показатель сравним с частотой, наблюдаемой в других европейских популяциях – частота гетерозиготных носителей вариантов гена CFTR среди европейцев составляет около 4% [400], ашкеназских евреев - примерно 2% [401], в азиатских популяциях частота носительства значительно ниже - около 0,2% [402]. Среди коренных американцев частота носительства мутаций в гене CFTR составляет примерно 0,1% [403].

Муковисцидоз может быть заподозрен по следующим признакам (табл. 3,4). Наличие внутриутробно по данным УЗИ плода - гиперэхогенного кишечника, мекониевый илеус - при рождении. В периоде новорожденности затяжная неонатальная желтуха, витамин К-зависимые геморрагические состояния, мекониевый илеус. Мекониевый илеус – это синдром, характеризующийся проявлением низкой обтурационной кишечной непроходимости, без перерыва просвета кишечной трубки. Данное заболевание при муковисцидозе обусловлено механическими причинами - облитерацией просвета плотной мекониальной пробкой. В мировой общепринятой практике считается, что в 90-95% случаев этиологией мекониевого илеуса является муковисцидоз [20]. Мекониевый илеус диагностируется у 15–20% новорожденных с муковисцидозом. Пациенты с мекониевым илеусом подлежат обязательному обследованию на муковисцидоз [1,21]. По данным регистра пациентов с муковисцидозом РФ, доля пациентов с муковисцидозом, перенесших мекониевый илеус при рождении, в группе детей первого года жизни составила 22,1% пациентов, что отражает его реальную распространенность [22]. Задержка прибавки веса, частый, обильный, с примесью жира и зловонным запахом стул, повышенный аппетит, в возрасте после года эпизоды выпадения прямой кишки, эпизоды задержки стула с клиническими проявлениями частичной или полной кишечной непроходимости (синдром дистальной интестинальной обструкции – СДИО). С раннего возраста возможны навязчивый коклюшеподобный кашель, часто рецидивирующие респираторные инфекции с явлениями бронхитов, пневмоний, может отмечаться свистящее дыхание и/или «оральная крепитация», одышка, кашель с выделением гнойной мокроты, в том числе вне периодов обострения, влажные разнокалиберные хрипы разной степени локализации в зависимости от распространенности процесса. В раннем возрасте отмечаются эпизоды проявлений синдрома потери солей (гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия) – потеря веса, срыгивания, рвота, вялось, отказ от еды. Вследствие потери электролитов с потовой жидкостью, особенно в условиях усиленного потоотделения (лихорадка, жаркая погода, пребывание в сауне, физические нагрузки), через желудочно-кишечный тракт, а также недостаточного поступления солей с пищей и водой (особенно у детей первого года жизни при отсутствии дотации соли) может развиваться Псевдо-Барттер синдром (ПБС). Синдром манифестирует преимущественно на первом году жизни у...

Ребенку с подозрением на МВ следует провести полное физикальное обследование, т.к. при этом заболевании имеются мультиорганные проявления. См. раздел 1.6 Клиническая картина.

Тесты для установления диагноза муковисцидоз Рекомендуется проведение скрининга новорожденных на муковисцидоз (неонатальный скрининг, комплекс исследований для диагностики муковисцидоза), так как раннее выявление и своевременное начало терапии позволяет предупредить развитие тяжелых осложнений, улучшает показатели физического развития, замедляет темпы снижения функции легких, снижает потребность в госпитализации [1,51,52,18,29,2,21,53]. (УУР – B, УДД – 2). Комментарий: проводится в Российской Федерации у всех новорожденных. Протокол скрининга в РФ включает 3 обязательных этапа: ИРТ1, ИРТ2, потовая проба (таблица 8). На первом этапе в крови новорожденных (24-48 часов у доношенных, 7-8 день (144-168 часов) у недоношенных) определяется уровень ИРТ. Взятие образцов крови осуществляется в соответствии с Приказом № 274н от 21 апреля 2022 г. "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пациентам с врожденными и (или) наследственными заболеваниями" (вступил в силу 31.12.2022 г.). При превышении порогового уровня ИРТ проводится ретест на 21-28 день жизни. При положительном ретесте проводится потовая проба. Позитивная потовая проба расценивается как положительный результат скрининга, и пациента направляют в Центр муковисцидоза (либо профильное отделение). Дети с мекониевым илеусом независимо от уровня ИРТ нуждаются в проведении потовой пробы из-за возможного у них ложно отрицательного результата [2,21]. При приеме матерью патогенетической (таргетной) терапии (ивакафтор + лумакафтор**, ивакафтор + тезакафтор + элексакафтор и ивакафтор и т.п.) во время беременности возможно получение ложноотрицательного результата неонатального скрининга у новорожденного c муковисцидозом. В этом случае показано генотипирование (молекулярно-генетического исследования для идентификации мутаций гена МВТР (CFTR) (молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене CFTR (муковисцидоз)) и/или проведение потовой пробы новорожденному, если не проводилось исследование амниотической жидкости /ворсин хориона во время беременности ( Приложение Б2 ) . Оптимальные сроки установки диагноза и начала наблюдения пациента, выявленного по программе неонатального скрининга - первые 2 месяца жизни [2,21]. Обследование и наблюдение новорожденных по программе массового скрининга должно проводиться с соблюдением принципов профилактики перекрестного и внутрибольничного инфицирования, оптимально...

Методы визуализации легких Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки (Рентгенография легких/Рентгенография легких цифровая) пациентам с подозрением на муковисцидоз и пациентам с муковисцидозом с целью определения характера и объема поражения легочной ткани [1,2,21]. (УУР – C, УДД – 5). Комментарии: рентгенография органов грудной клетки может выявить такие признаки, как деформация и усиление легочного рисунка, пневмофиброз, перибронхиальная инфильтрация, консолидация (ателектазы), бронхоэктазы, буллы, выявить проявления бронхиальной обструкции: локальные участки вздутия легочной ткани, увеличение ретростернального пространства, уплощение диафрагмы, а также кифоз, утолщение бронхиальных стенок, слизистые пробки. Пациентам с муковисцидозом проводится по показаниям, в среднем 1 раз в 2 года ( Приложение А3.2 ). Данный метод может быть недостаточно информативен для точного описания характера изменений в легких, но имеет меньшую лучевую нагрузку. До настоящего времени в разных центрах, курирующих пациентов с муковисцидозом, в том числе зарубежных, для динамического наблюдения за пациентом чаще используется рентгенография, в ряде центров - компьютерная томография [21]. Рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) органов грудной полости пациентам с подозрением на муковисцидоз и пациентам с муковисцидозом с целью определения характера и объема поражения легочной ткани [1,2,21]. (УУР – C, УДД – 5). Комментарий: в настоящее время компьютерная томография органов грудносй полости является основным методом диагностики изменений в легких при МВ. Компьютерная томография органов грудной полости (КТ) - экспертная методика для детализации изменений. Проводится низкодозная компьютерная томография (НДКТ) – снижение силы тока до 1 мА/кг массы для детей и молодых взрослых весом <50 кг в сочетании с напряжением на трубке 100 кВ. Выполняется на глубине вдоха, при невозможности задержки дыхания, детям до 3-х лет – в условиях седации. 1 раз в 2 года, при обострении – внеочередное исследование. Функциональное КТ-исследование органов грудной полости «на выдохе» для оценки бронхиальной обструкции при невозможности выполнения КИФВД. - КТ-ангиография органов грудной полости (Компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием/ Компьютерная томография грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием,...

Дифференциальный диагноз Наиболее частые нозологические формы для дифференциального диагноза при МВ: o врожденные аномалии бронхиального дерева (Компьютерная томография органов грудной полости, трахеобронхоскопия); o туберкулезная инфекция (прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра, внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном при необходимости – Исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови); o иммунодефицитное состояние (необходим прием (осмотр, консультация) врача-иммунолога (аллерголога-иммунолога), определение уровней иммуноглобулинов основных классов (G, M, A, Е) (Исследование уровня иммуноглобулинов в крови), а также, по показаниям, иные обследования для подтверждения/исключения иммунодефицитного состояния; o первичная цилиарная дискинезия (ПЦД) – респираторные симптомы, сходные с муковисцидозом, при отсутствии частого обильного стула с примесью жира и зловонным запахом, «соленого» привкуса кожных покровов могут наблюдаться у пациентов с первичной цилиарной дискинезией. Характерные клинические проявления: хронический бронхит, бронхоэктазы (у части пациентов), хронический синусит, хронический отит (триада Картагенера у половины пациентов первичной цилиарной дискинезией сопровождаются сходными клиническими проявлениями и обратным расположением внутренних органов), отсутствие движения или неадекватный паттерн движения ресничек мерцательного эпителия (при патолого-анатомическом исследовании биопсийного (операционного) материала тканей трахеи и бронхов (световая микроскопия/ высокоскоростной видео-микроскопический анализ) и/или патология строения ресничек (при патолого-анатомическом исследовании биопсийного (операционного) материала тканей нижних дыхательных путей с применением электронно-микроскопических методов (слизистой оболочки носа и/или бронха), генетическое исследование – секвенирование экзома или генома), как скрининг-метод может быть использовано определение уровня оксида азота в выдыхаемом назальном воздухе (у большинства пациентов с первичной цилиарной дискинезией – снижен, см. КР по оказанию медицинской помощи детям с первичной цилиарной дискинезией). Дифференциальная диагностика мекониевого илеуса: Болезнь Гиршпрунга, нейроинтестинальная дисплазия; Внутриутробная инфекция, внутриутробный некротизирующий энтероколит новорожденного; Внутриутробный перитонит, адгезивный перитонит; Поражения...

Пациентам с МВ рекомендуется проведение индивидуально подобранных реабилитационных мероприятий, нацеленных на поддержание легочной функции.

Способов первичной профилактики МВ – не существует . В качестве мер вторичной профилактики этого заболевания выступают: 1) дородовая диагностика и 2) неонатальная диагностика МВ. Рекомендуется всем пациентам с муковисцидозом, планирующим деторождение, прием (осмотр, консультация) врача-генетика и молекулярно-генетическое обследование супруги/супруга на носительство мутаций гена CFTR (Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене CFTR (муковисцидоз) в крови). В случае обнаружения патогенных вариантов рекомендуется преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ-М) на МВ (Преимплантационная генетическая диагностика эмбриона) [2,101,130,355]. (УУР – C, УДД – 5). Профилактика Псевдо-Барттер синдрома Рекомендованы следующие меры для профилактики Псевдо-Барттер синдрома: o Своевременная диагностика муковисцидоза; o Информирование родителей о симптомах ПБС; o Контроль уровня электролитов крови особенно у детей раннего возраста; o Профилактическое назначение натрия из расчета 1-2 ммоль/кг/сут. в виде поваренной соли (1/5-1/6 чайной ложки примерно соответствует 15 ммоль NaCl), солевых растворов, предназначенных для пероральной регидратации [2]. (УУР – C, УДД – 5). Вакцинация Известно, что дети с муковисцидозом являются группой риска по развитию инфекционных заболеваний и носительства таких микроорганизмов, как S. aureus, H. influenzae, S. pneumoniae, мукоидных и немукоидных форм P. aeruginosa и Burkholderia cepacia complex. Высока распространенность среди этих детей сопутствующей хронической патологии, усугубляющей тяжесть течения инфекции и предрасполагающей к возникновению различных осложнений. Профилактика инфекций у пациентов с МВ должна осуществляться не эпизодически, а путем планомерного выполнения мероприятий, предупреждающих распространение инфекции, а также мер, повышающих общую и специфическую сопротивляемость организма. Эффективным средством в предупреждении инфекционной заболеваемости является вакцинопрофилактика. Рекомендовано проведение вакцинации согласно национальному календарю прививок и календарю профилактических прививок по эпидемическим показаниям. Вакцинировать детей рекомендуется в фазу ремиссии, на фоне стабильного соматического состояния и проводимой терапии [365,366,367,368]. (УУР – C, УДД – 5). Комментарий: противопоказания: индивидуальная непереносимость. - Пациенты с хроническим гепатитом, в т.ч. с начинающимся циррозом печени...

Пациентам с МВ, в зависимости от необходимости, может быть оказана медицинская помощь любого вида, условия, формы, предусмотренных законодательством Российской Федерации. При оказании медицинской помощи пациентам с муковисцидозом необходимо использовать мультидисциплинарный подход, что обусловлено как тяжестью состояния, так и поражением различных органов и систем ( Приложение А3.2 ). Ведение пациентов с МВ предпочтительно проводить в специализированных центрах (кабинетах или отделениях муковисцидоза). Следует использовать стационарозамещающие технологии. Динамическое наблюдение в амбулаторно-поликлинических условиях при оказании первичной медико-санитарной помощи осуществляет врач-педиатр участковый (врач-педиатр, или врач-пульмонолог, или врач общей практики, врач-детский хирург/врач-хирург (по показаниям, в т.ч., например, после мекониевого илеуса) которые прошли соответствующий тематический курс в рамках программ непрерывного медицинского образования, а также имеют опыт ведения пациентов с данной нозологией; приемы (осмотры, консультации) врачей-специалистов – по показаниям) с частотой, определяемой тяжестью состояния пациента и имеющимися осложнениями болезни (1 раз в 1-3 месяца или по показаниям). Впервые диагностированные дети или пациенты с тяжелыми формами заболевания должны наблюдаться чаще (ежемесячно), пациенты с легким течением МВ могут наблюдаться реже (каждые 3-6 мес.). Наблюдение за пациентом и контроль состояния необходимо осуществлять регулярно в условиях дневного стационара. Госпиализация проводится по показаниям ( Приложение А3.9 ) в круглосуточный стационар (в пульмонологическое, инфекционное или иное отделение, в штате которого есть специалисты, имеющие опыт ведения пациентов с данной нозологией). Пациента госпитализируют в индивидуальную палату с учетом подтвержденного ранее микробиологического пейзажа (особенно для Р. aeruginosa, В. cepacia comрlex, MRSA, Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter spp., нетуберкулезных микобактерий, хронический аспергиллеза), при возможности – индивидуальный бокс. В зависимости от состояния пациента срок госпитализации может составить от 4 до 21 дня. Пациенты с МВ, нуждающиеся в стационарном лечении в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи, направляются по медицинским показаниям в пульмонологическое, инфекционное или иное отделение (по показаниям, условия – указаны выше)...

МВ — хроническое неизлечимое заболевание, поэтому пациенты нуждаются в активном диспансерном наблюдении и непрерывном лечении. У одних пациентов, несмотря на своевременную диагностику и адекватную терапию, поражение бронхолёгочной системы быстро прогрессирует, у других - динамика изменений более благоприятна. Многие пациенты доживают до взрослого и даже зрелого возраста.

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым и детям при кистозном фиброзе (муковисцидозе) (коды по МКБ - 10: E84) № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный или прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный и/или прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный Да/Нет 2 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный (при отсутствии консультации ранее) Да/Нет 3 Выполнено определение активности панкреатической эластазы-1 в кале (при установлении диагноза и далее не реже 1 раза в 12 месяцев при сохранной экзокринной функции поджелудочной железы с панкреатической эластазой-1 более 200 мкг в г кала и детям, получающим таргетную терапию (до 6 лет)) Да/Нет 4 Выполнено микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (не реже 1 раза в 3 месяца) Да/Нет 5 Выполнено исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (пациенту старше 5 лет, не реже 1 раза в 3 месяца) Да/Нет 6 Выполнено назначение панкреатина (при снижении уровня панкреатической эластазы-1 в кале менее 200 мкг/г кала или рецидивирующем панкреатите (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при кистозном фиброзе (муковисцидозе) (коды по МКБ - 10: E84) № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнен ежедневный осмотр врачом-пульмонологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара или ежедневный осмотр врачом-терапевтом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара, или ежедневный осмотр врачом-педиатром с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара, или ежедневный осмотр врачом-инфекционистом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара Да/Нет 2. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный (при отсутствии консультации ранее) Да/Нет 3. Выполнено определение активности панкреатической эластазы-1 в кале (при установлении диагноза и далее не реже 1 раза в 12 месяцев при сохранной экзокринной функции поджелудочной железы с панкреатической эластазой-1 более 200 мкг в г кала и...

Состав рабочей группы: Авдеев С. Н. – академик РАН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пульмонологии «ИКМ им. Н.В. Склифосовского», директор НМИЦ по профилю «пульмонология», ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), главный внештатный специалист пульмонолог Минздрава России, г. Москва. Аветисян Л. Р. – д.м.н., заведующий лабораторией эпидемиологии оппортунистических инфекций, ведущий научный сотрудник лаборатории эпидемиологии госпитальных инфекций ФГБУ «Национальный исследовательский центр эпидемиологии». Амелина Е. Л. – к.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории муковисцидоза ФГБУ «Научно-исследовательский институт пульмонологии» ФМБА России». Член координационного совета экспертов по регистру и диагностике Европейского общества муковисцидоза (ECFS). Баранов А. А. – академик РАН, профессор, д.м.н., почетный Президент Союза педиатров России, советник руководителя «НИИ педиатрии и охраны здоровья детей» НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет) Минздрава России, главный внештатный специалист педиатр Минздрава России. Баранова И. А. – д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета, ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет), г. Москва. Басова А. Я. – к.м.н., заместитель директора по науке ГБУЗ «Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков им. Г.Е. Сухаревой» ДЗМ, доцент кафедры психиатрии и медицинской психологии ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет). Белевский А. С . – д.м.н., проф., Президент МОО «Российское Респираторное Общество» главный внештатный пульмонолог Департамента здравоохранения Москвы, заведующий кафедрой пульмонологии факультета дополнительного профессионального образования ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет). Безменов П. В. – к.м.н., Главный внештатный детский специалист психиатр ДЗМ, Директор ГБУЗ «Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков имени Г. Е. Сухаревой» ДЗМ. Благовидов Д. А. – к.м.н., врач педиатр, аллерголог/иммунолог, младший научный сотрудник лаборатории вакцинопрофилактики и иммунотерапии аллергических заболеваний ФГБНУ «НИИ вакцин и сывороток им....

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-пульмонологи Врачи-педиатры Врачи общей врачебной практики (семейные врачи) Врачи-генетики Врачи-аллергологи-иммунологи Врачи-гастроэнтерологи Врачи-эндокринологи Врачи-диетологи Врачи-оториноларингологи Врачи-сурдологи-оториноларингологи Врачи по лечебной физкультуре (или врачи по медицинской реабилитации, или врачи-физиотерапевты, или специалисты с высшим (немедицинским) образованием (инструкторы-методисты по лечебной физкультуре, или специалисты со средним профессиональным (медицинским) образованием (инструкторы по лечебной физкультуре, медицинские сестры по массажу, медицинские сестры по физиотерапии)) Врачи функциональной диагностики Врачи-акушеры-гинекологи Врачи-урологи Врачи-детские урологи-андрологи Врачи-кардиологи Врачи-детские кардиологи Врачи по паллиативной медицинской помощи Студенты медицинских ВУЗов Обучающиеся в ординатуре и интернатуре Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 5 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: Консенсус экспертов; Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Таблица 37. Шкала оценки уровней̆ достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2. Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3. Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая 5. Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 38. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для...

Порядки оказания медицинской помощи: Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. № 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи". Приказ Министерства здравоохранения РФ «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с врожденными и (или) наследственными заболеваниями» от 21.04.2022 г. № 274н. Информация о лекарственных средствах: https://grls.rosminzdrav.ru/ Основные нормативно-правовые акты, регулирующие оказание паллиативной медицинской помощи Федеральный закон "О внесении изменений в Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи" от 06.03.2019 г. № 18-ФЗ. Приказ Минздрава России № 208н, Минтруда России №243н от 14.04.2025 г. «Об утверждении положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья». . Приказ Минздрава России № 398н от 9 июля 2025 года «Об утверждении перечня медицинских изделий, предназначенных для поддержания органов и систем организма человека, предоставляемых пациенту при оказании паллиативной медицинской помощи для использования на дому». Приказ Минздрава России № 505н от 10 июля 2019 года «Об утверждении Порядка передачи от медицинской организации пациенту (его законному представителю) медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи». Прочие нормативно-правовые документы, с учетом которых разработаны клинические рекомендации: Федеральный закон от 30.03.1999 г. № 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (Собрание законодательства Российской Федерации, № 14, ст. 1650; 2002, № 1 (ч. I), ст. 2; 2003, № 2, ст. 167; № 27 (ч. I), ст. 2700; 2004, № 35, ст. 3607; 2005, № 19, ст. 1752; 2006, № 1, ст. 10; 2007, № 1 (ч. I), ст. 21, 29; № 27, ст. 3213; № 46, ст. 5554; № 49, ст. 6070; 2008, № 24, ст. 2801; № 29 (ч. I), ст. 3418); Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011 г., № 48, ст. 6724); Международная классификация...

Приложение Б1. Алгоритм обследования и тактика решения вопроса репродукции у мужчин с МВ Алгоритм обследования и тактика решения вопроса репродукции, который зависит от трех составляющих: результатов генетического обследования, результатов спермиологического исследования и статуса фертильности супруги. Приложение Б2. Алгоритм принятия решения о грудном вскармливании у младенцев от пациенток с МВ, получавших в течение беременности и получающих патогенетическую (таргетную) терапию (ивакафтор + лумакафтор**, ивакафтор + тезакафтор + элексакафтор и ивакафтор и т.п.) Рис 1. Алгоритм принятия решения о грудном вскармливании [516].

Муковисцидоз – генетическое заболевание, которое обусловлено мутациями в гене муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости. В результате генетического дефекта секрет большинства желез внешней секреции сгущается, затрудняется его эвакуация. При муковисцидозе нарушен нормальный отток слизи из дыхательных путей, что приводит к застою мокроты и воспалению, поэтому у пациентов часто отмечается кашель с выделением мокроты, нередко у такого ребенка доктора выслушивают влажные и/или сухие локальные или распространенные хрипы в легких Заболевание муковисцидоз (кистозный фиброз) характеризуется тем, что в той или иной степени в патологический процесс вовлекается весь организм, но в большей степени - органы дыхания, поджелудочная железа, печень, желчные пути, желудочно-кишечный тракт, потовые железы. Благодаря ранней диагностике и новейшим терапевтическим режимам, муковисцидоз (кистозный фиброз) давно перестал быть только педиатрической проблемой. Адекватное своевременное и регулярное лечение, а также реабилитация способствуют улучшению прогноза и качества жизни у большинства пациентов. Диагностика и лечение пациентов с муковисцидозом проводится мультидисциплинарной командой, включающей врача–пульмонолога (педиатра), врача–диетолога, врача по лечебной физкультуре (или врача по медицинской реабилитации, или врача–физиотерапевта, или специалиста с высшим (немедицинским) образованием (инструктора–методиста по лечебной физкультуре, врача по лечебной физкультуре) или специалиста со средним профессиональным (медицинским) образованием (инструктора по лечебной физкультуре, медицинскую сестру по массажу, медицинскую сестру по физиотерапии), врача - оториноларинголога, врача-гастроэнтеролога, психолога. Исключительно важным является ежедневное проведение мероприятий, способствующих очистке дыхательных путей. Этим техникам и методикам обучает врач-физиотерапевт в специализированном центре муковисцидоза. Общественные места При посещении мест массового скопления людей пациентам с муковисицидозом необходимо соблюдать стандартные меры профилактики инфекций, прежде всего включающие в себя: - Гигиену рук. Обрабатывать руки антибактериальным гелем или спиртовыми салфетками перед принятием пищи, после посещения туалета, после контакта с животными или игры на детской площадке (работе на огороде и т.д.). - Ношение лицевой маски. Особенно в таких высокорисковых по вирусной...

Приложение Г1. Шкала оценки степени фиброза печени METAVIR (Meta-Analysis of Hisological Data In Viral Hepatitis) – Мета-анализ гистологических данных при вирусных гепатитах Источник : [391 (в модификации 392,393,394] Тип: шкала оценки Назначение: оценка степени фиброза печени Оценочный инструмент: шкала Содержание и ключ: Таблица 46. Значения эластичности печени при различных стадиях фиброза (транзиентная фиброэластометрия) (Эластометрия печени) Стадия фиброза Значения эластичности ( кПа) F0 (отсутствие фиброза) <5,8 F1 (легкий фиброз) 5,8-7,2 F2 (умеренный фиброз) 7,2-9,5 F3 (выраженный фиброз) 9,5-12,5 F4 (цирроз) ≥12,5 Приложение Г2. Шкала oценки тяжести и степени компенсации цирроза Чайлд-Пью (the Child–Pugh score) Источник : [47], валидация шкалы в РФ не проводилась Тип: шкала оценки Назначение: оценка степени компенсации цирроза печени Оценочный инструмент: шкала Содержание: Таблица 47 1 – Значения протромбинового времени 4-6 сек. соответствует приблизительно 50% и 40% от нормы соответственно Класс цирроза выставляется в зависимости от суммы баллов по всем параметрам. Ключ: Сумма баллов 5—6 соответствует классу A, при сумме 7-9 — класс B, а при общей сумме в 10 -15 баллов выставляется класс C. Ожидаемая продолжительность жизни у пациентов класса А составляет 15—20 лет, послеоперационная летальность при полостном хирургическом вмешательстве - 10 %. Класс В является показанием для рассмотрения вопроса о пересадке печени; при этом послеоперационная летальность при полостном хирургическом вмешательстве достигает 30 %. У больных класса С ожидаемая продолжительность жизни достигает 1-3 года, а послеоперационная летальность при полостном вмешательстве - 82 %. На основании критериев Чайлд-Пью предложено оценивать необходимость в трансплантации печени: высокая необходимость у пациентов, относящихся к классу С, умеренная - у пациентов класса В и низкая - у пациентов класса А [395]. Оценка выживаемости пациентов с циррозом печени [https://www.gastroscan.ru/handbook/117/7543]. Таблица 45 Класс по Чайлд-Пью Баллы Годичная выживаемость, % Двухлетняя выживаемость, % A 5–6 100 85 B 7–9 81 57 C 10–15 45 35 Приложение Г3. Шкала оценки хронического риносинусита по данным КТ ОНП Источник : [Lund VJ, Mackay IS. Staging in rhinosinusitus. Rhinology. 1993 Dec;31(4):183-4. PMID: 8140385, Lund VJ, Kennedy DW. Staging for rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997...