Фибрилляция и трепетание предсердий

Антитромбоцитарные препараты – в соотвествии с АТХ антиагреганты, кроме гепарина B01AC Доказательная медицина – надлежащее, последовательное и осмысленное использование современных наилучших доказательств (результатов клинических исследований) в процессе принятия решений о состоянии здоровья и лечении пациента [1]. Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма [2]. Ингибиторы P2Y 12 -рецепторов тромбоцитов – в соответствии с АТХ классификацией – клопидогрел** B01AC04, прасугрел B01AC22, тикагрелор** B01AC24 Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования пациента различных приборов, аппаратов и инструментов. Интервенционное лечение – методы инструментального лечения, нацеленные на обеспечение длительного удержания синусового ритма, либо контроля частоты сердечных сокращений, либо профилактику кардиоэмболических осложнений, выполняемые с помощью катетеров, проводимых в полость сердца через магистральные сосуды (эндоваскулярно). Исход – любой возможный результат, возникающий от воздействия причинного фактора, профилактического или терапевтического вмешательства, все установленные изменения состояния здоровья, возникающие как следствие вмешательства [3]. Кардиоверсия (восстановление синусового ритма) в результате наружной электрической кардиоверсии (дефибрилляции) – A16.10.018.001, внутривенного введения лекарственных препаратов, непрерывного внутривенного введения лекарственных препаратов – A11.12.003 или в результате назначение лекарственных препаратов при заболеваниях сердца и перикарда – A25.10.001) Катетерная аблация – малоинвазивная хирургическая процедура, при которой достигается деструкция аритмогенных зон или патологических путей проведения с использованием радиочастотной (Радиочастотная абляция проводящих путей и аритмогенных зон сердца эндоваскулярным доступом), холодовой (Криоабляция проводящих путей и аритмогенных зон сердца эндоваскулярным доступом) или иной энергии. Конфликт интересов – ситуация, при которой у медицинского или фармацевтического работника при осуществлении ими профессиональной деятельности возникает личная заинтересованность в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое влияет или может повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей вследствие противоречия между личной заинтересованностью медицинского работника или фармацевтического работника и интересами пациента [2]. Клиническое исследование – любое исследование, проводимое с участием человека в качестве субъекта для выявления или подтверждения клинических и/или фармакологических эффектов исследуемых продуктов и/или выявления нежелательных реакций на исследуемые продукты, и/или изучения их всасывания, распределения, метаболизма и выведения с целью оценить их безопасность и/или эффективность. Термины «клиническое испытание» и «клиническое исследование» являются синонимами [4]. Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования. Лекарственные препараты – лекарственные средства в виде...

Фибрилляция предсердий (ФП) – самая распространенная разновидность наджелудочковой тахиаритмии с хаотической электрической активностью предсердий с частотой 350-700 в минуту (с отсутствием Р-волны на ЭКГ), исключающей возможность их координированного сокращения, и, как правило, нерегулярным ритмом желудочков. Трепетание предсердий (ТП) – наджелудочковая тахиаритмия, характеризующаяся возбуждением предсердий с частотой 250-350 в минуту («волны трепетания» с отсутствием изолинии на ЭКГ) вследствие процесса macro re-entry вокруг определенного анатомического или функционального препятствия (как правило, с участием трикуспидального клапана).

ФП – сложноорганизованная аритмия, механизмы развития которой многообразны и дополняют друг друга. Пусковым механизмом нарушения ритма сердца могут служить кардиальные и экстракардиальные патологии, приводящие к аритмогенной трансформации миокарда предсердий, инициации аритмии и запуску каскада электрических и нейрогуморальных изменений, которые способствуют его поддержанию [8-10]. Развитие и сохранение ФП и ТП, как и любого устойчивого нарушения ритма сердца, невозможно без наличия триггера, запускающего аритмию, и субстрата, ее поддерживающего. В большинстве случаев развитие устойчивого пароксизма происходит на фоне структурного ремоделирования миокарда предсердий. В большинстве случаев определить точную этиологию ФП не представляется возможным. Наряду с этим существует ряд ассоциированных клинических состояний, являющихся маркерами повышенного риска развития нарушения ритма сердца. К ним относятся: Приобретенные или врожденные структурные патологии миокарда, перикарда, клапанного аппарата и/или магистральных сосудов [11]. Артериальная гипертензия (АГ); повышает риски развития не только ФП, но и ОНМК и тромбоэмболических осложнений. Ишемическая болезнь сердца (ИБС); выявляется у 20% пациентов с ФП [12, 13]. Механизм патогенетического влияния обусловлен в том числе и ишемией кардиомиоцитов предсердий. Клинически выраженная сердечная недостаточность (СН) II-IV функционального класса по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) [12, 13]. ФП встречается у 30-40% пациентов с СН III-IV ФК. Нарушение функции щитовидной железы. В последних эпидемиологических исследованиях гипертиреоз или гипотиреоз у пациентов с ФП диагностировали достаточно редко, однако не только нарушения, но и субклиническая дисфункция щитовидной железы также может вносить вклад в развитие аритмии [12, 13]. Возраст. Согласно многочисленным клиническим исследованиям, риск развития ФП повышается у лиц старше 40 лет. Возраст также является одним из ключевых факторов при стратификации риска развития тромбоэмболических осложнений. Избыточная масса тела и ожирение; наблюдается у 25% пациентов с ФП [13]. Согласно последним исследованиям, существует прямая корреляционная связь между толщиной и объемом эпикардиальной жировой ткани и риском развития ФП. Возможные патофизиологические механизмы включают воспалительное влияние ЭЖТ на миокард предсердий [14, 15]. Сахарный диабет (СД) отмечается у 20% пациентов с ФП и может способствовать поражению предсердий. Синдром обструктивного апноэ во время сна, особенно в сочетании с АГ, СД и структурным заболеванием сердца, может быть патогенетическим фактором ФП, поскольку апноэ вызывает увеличение давления в предсердиях, их размера или изменение состояния вегетативной нервной системы. Учитывая такое многообразие факторов риска и ассоциированных клинических состояний, лечение пациентов с ФП требует мультидисциплинарного подхода и должно быть направлено в том числе на коррекцию факторов риска и сопутсвующей патологии. Современная концепция динамического наблюдения и лечения пациентов с ФП хорошо представлена в рамках концепции AF-CARE. С (comorbidity and risk factor management) – управление коморбидными патологиями и факторами риска; A (avoid stroke and thromboembolism) – профилактика инсульта и тромбоэмболических осложнений. R (reduse symtoms by rate and rhythm control) – уменьшение симптомомв аритмии путем контроля...

I48.0 – Пароксизмальная фибрилляция предсердий I48.1 – Персистирующая фибрилляция предсердий I48.2 – Хроническая фибрилляция предсердий I48.3 – Типичное трепетание предсердий. Тип I трепетания предсердий I48.4 – Атипичное трепетание предсердий. Тип II трепетания предсердий I48.9 – Фибрилляция предсердий и трепетание предсердий неуточненное

Согласно классической классификации аритмии, учитывающей течение и длительность нарушения ритма сердца, выделяют 5 типов ФП/ТП: Впервые диагностированная – ФП/ТП, которая не была диагностирована ранее, независимо от продолжительности аритмии, наличия или тяжести связанных с ней симптомов. Пароксизмальная – самостоятельно купирующаяся, в большинстве случаев в течение 48 часов. Некоторые пароксизмы ФП/ТП могут продолжаться до 7 суток. Эпизоды ФП, купированные кардиоверсией в течение 7 дней, следует относить к пароксизмальной форме ФП/ТП. Персистирующая – ФП, которая длится более 7 дней, включая эпизоды, купированные кардиоверсией или медикаментозно спустя 7 суток и более. Длительно персистирующая – длительный эпизод ФП/ТП более 1 года при условии выбора стратегии контроля ритма. Постоянная – форма ФП/ТП, когда совместно пациентом и врачом принято согласованное решение не осуществлять попытки восстановления СР. Соответственно, проведение интервенционных вмешательств, направленных на контроль ритма, по определению не требуется. Однако если решение пересматривается в пользу стратегии контроля ритма, то аритмию следует классифицировать повторно в зависимости от длительности ФП/ТП. Комментарий: кроме того, в последнее время с усовершенствованием технологий интервенционных и хирургических методов лечения ФП/ТП, стали также выделять дополнительный вариант аритмии – раннюю персистирующую форму ФП, подразумевающую наличие нарушения ритма сердца длительностью от 7 дней до 3-х месяцев. Важность выделения данной формы нарушения ритма сердца базируется на ожидаемых результатах от планируемого лечения и имеющихся сведениях, подтверждающих потенциальных успех как антиаритмической терапии, так и интервенционных процедур [23, 24]. Согласно классификации H.Wells (1979) выделяют два типа ТП: Типичное трепетание (Тип I). Наблюдается у 90% пациентов. Характеризуется распространением волны macro re-entry против часовой стрелки (наиболее часто) или по часовой стрелке (существенно реже) вокруг трехстворчатого клапана. Характерной особенностью данного типа ТП является обязательное повторное прохождение волны возбуждения по так называемому кавотрикуспидальному истмусу (перешейку). Атипичное трепетание (Тип II). К атипичному ТП относятся все остальные виды предсердного macro re-entry, не включающие в состав цепи повторного входа возбуждения область кавотрикуспидального истмуса.

Критерии установления диагноза/состояния: Для установки диагноза ФП необходимо наличие зарегистрированного эпизода аритмии в 12 отведениях или записи длительностью ≥30 секунд на устройствах для регистрации ЭКГ с одним или несколькими отведениями с характерными признаками: Абсолютно нерегулярные интервалы RR (не регистрируется в случаях сочетания ФП и АВ-блокады III степени (синдром Фредерика). Отсутствие отчетливых зубцов Р на ЭКГ. В отдельных отведениях – чаще всего в отведении V1 – иногда определяется некоторая регулярная электрическая активность предсердий. Длительность предсердного цикла (если определяется), т.е. интервала между двумя последовательными возбуждениями предсердий (f-волн), обычно изменчива и составляет менее 200 мс, что соответствует частоте предсердного ритма более 300 импульсов в минуту. Для ТП характерными ЭКГ-критериями являются: Регулярный предсердный ритм (волны F с циклом менее 240 мс) с частотой 250-350 в минуту при одинаковых или изменяющихся интервалах RR. В некоторых случаях частота желудочкового ритма может существенно варьировать (обычно наблюдается кратное проведение с предсердий на желудочки в соотношении от 4:1 до 2:1, редко 1:1). Наличие волн F, имеющих при типичном ТП вид «пилообразной» кривой, особенно отчетливо видных в нижних отведениях (II, III, aVF). Комментарий: У многих пациентов диагностика ФП не вызывает затруднений, и аритмия проявляется типичными симптомами, сопровождающимися характерными ЭКГ изменениями на записи стандартной ЭКГ с 12 отведениями. Диагностика становится более сложной в контексте бессимптомных эпизодов или ФП, обнаруженных при длиетльном мониторировании электрокардиографических данных. Период времени аритмии, зарегистрированный при длительном мониторировании электрокардиографических данных – необходимый для постановки диагноза ФП не является четко определенным. Общепринятым для постановки диагноза ФП является запись аритмии при рпегистрации ЭКГ с 12 отведениями длительностью 10 секунд и более, консенсусным решением является необходимая длительности аритмии 30 секунд или более на устройствах ЭКГ с одним или несколькими отведениями.

3.1 Консервативное лечение 3.1.1 Рекомендации по профилактике инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий Важнейшей проблемой для пациентов с ФП является высокий риск ИИ и системных тромбоэмболий, которые чаще всего имеют кардиоэмболическое происхождение, что связано с тромбообразованием в ушке, реже – полости ЛП. В структуре всех тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП более 90% приходится на ИИ. Среди ИИ кардиоэмболический имеет наиболее неблагоприятный прогноз, что обусловлено высокой смертностью и развитием стойкой инвалидизации. 3.1.1.1 Основные положения по профилактике инсульта и системных тромбоэмболий у пациентов с фибрилляцией предсердий Всем пациентам с ФП рекомендовано оценивать риск тромбоэмболических осложнений (ТЭО) (ИИ, ТИА и системных тромбоэмболий), используя шкалу CHA 2 DS 2 -VASc [58, 65, 76–79]. ЕОК IA (УУР С, УДД 4) Комментарии: Шкала CHA 2 DS 2 -VASc представлена в таблице П3 приложения Г1. Европейские эксперты с 2024г. предлагают для стратификации риска ТЭО использовать шкалу CHA 2 DS 2 -VA (аналог CHA 2 DS 2 -VASc, из которой исключен женский пол как фактор риска). С точки зрения экспертов, женский пол является не независимым фактором риска, а возраст-зависимым модификатором риска. Действительно, к настоящему времени в европейских странах отмечается существенное снижение частоты инсульта у пациентов с ФП, и гендерные различия не достигают статистической значимости, а женщины и мужчины теперь с равной частотой получают АКГ. Регистр FinACAF, выполненный на европейской популяции, показал, что по состоянию на 2007 г. шкала CHA2DS2-VASc выигрывала у шкалы CHA2DS2-VA в отношении предсказания риска инсульта, а по состоянию на 2018 г. – уже нет. Российские эксперты не располагают данными о столь же драматичном снижении инсультов в РФ, как в Европе. По данным российского регистра ЭПОХА ХСН (2022 г.) пациенты в РФ моложе и тяжелее, распространенность ФП у женщин в 1,5 раза больше, чем у мужчин, антикоагулянтную терапию получают только 24% пациентов. Кроме того, эксперты ЕОК рекомендуют использовать шкалу, валидированную в соответствующей популяции (CHA 2 DS 2 -VA – как один из вариантов, а не единственная опция). В РФ шкала CHA 2 DS 2 -VA не валидирована. Назначение АКТ на основании шкалы CHA 2 DS 2 -VA не оценивалось ни в одном рандомизированном исследовании, рекомендации по ее применению ЕОК в 2024 году...

ААП – антиаритмические препараты. (ААП класс IA – АТХ C01BA Антиаритмические препараты, класс IА; ААП класс IB – АТХ C01BB Антиаритмические препараты, класс IB ААП класс IC – АТХ C01BC Антиаритмические препараты, класс IC; ААП класс III – АТХ C01BD Антиаритмические препараты, класс III) ААТ – антиаритмическая терапия АВК – антагонисты витамина К АГ – артериальная гипертензия АКТ – антикоагулянтная терапия АПФ – ангиотензинпревращающий фермент АТХ – Анатомо-Терапевтически-Химическая система классификации АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВПУ – Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром/феномен), см. также WPW ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия ДПП – дополнительный путь проведения ЕОК – Европейское общество кардиологов ИБС – ишемическая болезнь сердца ИИ – ишемический инсульт КК – клиренс креатинина КТ – компьютерная томография ЛЖ – левый желудочек МНО – международное нормализованное отношение МРТ – магнитно-резонансная томография МУ – медицинская услуга НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты ОАК – оральные антикоагулянты (в соответствии с АТХ классификацией – антагонисты витамина К – B01AA, прямые ингибиторы тромбина B01AE и прямые ингибиторы фактора Xa-B01AF) ОКС – острый коронарный синдром ПОАК – прямые оральные антикоагулянты (в соответствии с АТХ классификацией – прямые ингибиторы тромбина и прямые ингибиторы фактора Xa) СД – сахарный диабет СН – сердечная недостаточность СРТ – сердечная ресинхронихирующая терапия ТИА – транзиторная ишемическая атака ТП – трепетание предсердий ТЭО – тромбоэмболические осложнения УЛП – ушко левого предсердия ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка ФП – фибрилляция предсердий ХСН – хроническая сердечная недостаточность ХБП – хроническая болезнь почек ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство/стентирование коронарных артерий ЧП-ЭхоКГ – чреспищеводная эхокардиография (эхокардиография чреспищеводная A04.10.002.001, эхокардиография чреспищеводная интраоперационная A04.10.002.005) ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ– электрокардиограмма ЭКС – электрокардиостимулятор (139070 – Электрокардиостимулятор имплантируемый двухкамерный, частотно-адаптивный***, 210180 – Электрокардиостимулятор имплантируемый однокамерный, частотно-адаптивный***, 233950 – Электрокардиостимулятор имплантируемый трехкамерный (бивентрикулярный)***, 334620 – Электрокардиостимулятор имплантируемый...

Предполагаемая распространенность ФП у взрослого населения составляет от 2% до 4% [16]. Ввиду активного поиска недиагностированных форм аритмии и улучшения продолжительности жизни населения в целом ожидается увеличение распространенности ФП в 2,3 раза к 2060 г. [17-20]. Согласно имеющимся данным ФП, чаще выявляется у мужчин, чем у женщин и у неевропеоидных когорт пациентов по сравнению с европеоидными [20]. Статистические данные, описывающие распространенность ФП в российской популяции обрывочны и весьма скудны ввиду отсутствия общего регистра базы данных. По данным эпидемиологического исследования ЭПОХА ХСН распространенность ФП в репрезентативной выборке Европейской части РФ составила 2,04%, или 2040 пациентов на 100000 населения [22]. При этом распространенность ФП среди респондентов от 20 до 29 лет является низкой (0,1%), увеличивается с возрастом, достигая максимального значения в группе от 80 до 89 лет (9,6%). Коморбидность увеличивает риск присутствия ФП, особенно при наличии четырех и пяти коморбидных состояний. Также по данным когортного исследования Stress, Aging and Health in Russia у лиц старше 55 лет распространенность ФП составляет 6,65%, при этом, встречаемость ФП увеличивается с 2.4% у мужчин и 2.1% у женщин в возрасте от 55 до 64 лет до 10% и 12,8% возрасте ≥75 лет, соответственно [21].

Диагностическая картина ФП может варьировать от ощущения сердцебиения, одышки, тяжести в груди, расстройства сна, сонливости, слабости, психосоциальных расстройств до полного отсутствия какой-либо симптоматики [25-28]. Для правильного подбора тактики лечения и наиболее благоприятного результата следует четко структурированно характеризовать аритмию у каждого конкретного пациента. С этой целью целесообразно пользоваться схемой 4S-AF (Stroke risk, Symptom severity, Severity of AF burden, Substrate severity), описывающей 4 домена, связанных с ФП: стратификация риска инсульта (согласно шкале CHА2DS2-VASc); оценка тяжести симптомов; оценка бремени заболевания (продолжительность, частота развития и спонтанность прекращения пароксизмов ФП); оценка выраженности субстрата аритмии (возраст, риски сердечно-сосудистых заболеваний и сопутствующая патология, дилатация предсердий/дисфункция/фиброз). Рекомендуется проводить структурированную характеристику ФП, включающую оценку риска инсульта, симптомов, бремени ФП и оценку субстрата, у всех пациентов с ФП для того, чтобы упростить ведение пациентов, информировать о принятии решения в отношении лечения и способствовать оптимальному ведению пациентов на разных уровнях здравоохранения [29] ЕОК IIaC (УУР C, УДД 5) У пациентов с ФП рекомендовано оценить симптомы, связанные с ФП (включая слабость, усталость, одышку при физической нагрузке, сердцебиение, боли в грудной клетке) с использованием модифицированной шкалы симптомов EHRA до и после начала лечения для оценки бремени ФП и эффективности лечения [30, 31]. ЕОК IC (УУР С, УДД 4) Комментарий: Модифицированная классификация EHRA представлена в таблице П1 приложения Г1. Рекомендуется оценить симптомы, связанные с ФП, до и после проведения кардиоверсии у больных с персистирующей ФП для принятия решения о выборе стратегии контроля ритма [30, 31]. ЕОК IC (УУР С, УДД 4)

Жалобы при ФП/ТП довольно неспецифичны и могут встречаться при других наджелудочковых аритмиях и других патологиях сердечно-сосудистой системы. Наиболее частые из них: ощущения сердцебиения, одышки, тяжести в груди, расстройства сна, сонливости, слабости, психосоциальных расстройств. У ряда пациентов отмечается полное отсутствие какой-либо симптоматики, и первым проявлением ФП могут быть ишемический инсульт (ИИ) или транзиторная ишемическая атака (ТИА). У пациентов с подозрением на ФП требуется сбор полного медицинского и семейного анамнеза для оценки семейной предрасположенности и наличия факторов риска развития ФП/ТП [32, 33]. ЕОК IB (УУР В, УДД 2) Комментарий: Лиц, проходящих скрининговое обследование, следует информировать о клиническом значении ФП и необходимости лечения при выявлении аритмии. При положительном скрининге рекомендуется представлять структурированную схему обследования для подтверждения диагноза ФП и назначения оптимальной терапии.

Всем больным ФП рекомендуется пальпаторное определение пульса в покое для выявления бессимптомного пароксизма ФП/ТП [34, 35] РКО IC (УУР С, УДД 5) У всех пациентов с ФП рекомендуется выполнение тщательного объективного обследования, определения антропометрических данных для выявления избыточной массы тела/ожирения и выявление сопутствующей патологии [36]. РКО IC (УУР С, УДД 5)

Для верификации диагноза ФП/ТП использование лабораторных методов диагностики не требуется, однако детальное обследование пациента, в том числе с использованием лабораторных методов исследования, необходимо всем пациентам с документированной ФП/ТП при наличии показаний для назначения постоянной антикоагулянтной терапии (АКТ). Более детально вопрос будет рассмотрен в разделе 2.5.1 «Обследование пациентов с ФП перед назначением антикоагулянтной терапии». Кроме этого, комплекс лабораторных исследований необходим для исключения сопутствующей экстракардиальной патологии у больных перед началом медикаментозной терапии и на различных этапах лечения. Всем пациентам с ФП/ТП рекомендовано проведение общего (клинического) анализа мочи, общего (клинического) анализа крови развернутого с оценкой уровня гемоглобина и гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения с целью уточнения степени активности сопутствующих заболеваний [37]. РКО IC (УУР С, УДД 5) Всем пациентам с ФП/ТП рекомендовано проведение биохимического анализа крови общетерапевтического (исследование уровня калия, натрия, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевины, мочевой кислоты, общего билирубина, прямого и непрямого билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови) в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения с целью уточнения степени активности сопутствующих заболеваний [37]. РКО IC (УУР С, УДД 5) Всем пациентам с ФП/ТП рекомендовано исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови для оценки функции щитовидной железы в рамках первичного обследования, в процессе динамического наблюдения у пациентов, находящихся на терапии Амиодароном** с целью уточнения состояния функции щитовидной железы [37]. РКО I C (УУР С, УДД 5) Комментарий: исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови также рекомендуется пациентам с ФП/ТП при изменении характера течения аритмии: учащение пароксизмов, неэффективность ранее эффективной пульсурежающей терапии при персистирующей/постоянной форме и т.п. Пациентам с ФП/ТП и клинической картиной СН рекомендовано рассмотреть возможность исследования уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового...

С целью подтверждения наличия ФП всем пациентам с подозрением на ФП рекомендована регистрация электрокардиограммы [38, 39, 628]. ЕОК IВ (УУР C, УДД 5) Пациентам старше 65 лет рекомендуется проводить регистрацию ЭКГ с целью скрининга ФП при прохождении диспансерного обследования в рамках сопутствующей кардиальной патологии с частотой 1 раз в 12 месяцев [40-44, 628] ЕОК IB (УУР В, УДД 3) Выполнение ЭКГ-скрининга с частотой не реже 1 раза в 12 месяцев рекомендовано у лиц в возрасте ≥75 лет или лиц с высоким риском развития инсульта для выявления ФП [44-46, 628]. ЕОК IIa (УУР В, УДД 3) Пациентам, получающим антиаритмическую терапию, рекомендуется регистрация ЭКГ в 12 отведениях не реже 1 раза в 12 месяцев с целью оценки безопасности и эффективности лечения [34, 628]. РКО IC (УУР С, УДД 5) Рекомендуется регулярно оценивать информацию об эпизодах частого предсердного ритма (ЭЧПР) при проверке электрокардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов для стратификации риска развития ФП и подбора оптимальной терапии [46, 47] ЕОК IB (УУР А, УДД 2) Комментарий: Эпизод частого предсердного ритма (ЭЧПР) – событие, соответствующее запрограммированным или заданным критериям, зарегистрированное с помощью предсердного отведения внутрисердечных устройств, позволяющих осуществлять автоматический непрерывный мониторинг предсердного ритма и сохранять данные отслеживания. ЭЧПР, записанные такими устройствами, необходимо проверять визуально, поскольку некоторые из них могут быть артефактами. Для исключения подобных артефактов обычно считается, что продолжительность ЭЧПР должна составлять ≥5 минут. При обнаружении ЭЧПР или субклинического ФП – рекомендуется проверить электрограммы/записи ЭКГ на предмет артефактов или других причин необоснованного детектирования. Длительные эпизоды ЭЧПР/субклинической ФП (минимум 5-6 мин) ассоциированы с высоким риском развития клинической ФП [48, 49], ИИ [48, 50], большими сердечно-сосудистыми событиями [51] и сердечно-сосудистой смертностью [52]. У отдельных пациентов с длительными эпизодами ЭЧПР (≥24 ч) и высоким и очень высоким риском развития ИИ возможно рассмотреть назначение постоянной АКТ (имеющих в анамнезе ИИ и/или в возрасте ≥75 лет, CHA2DS2-VASc ≥3 баллов (≥2 баллов у лиц мужского пола), и дополнительные факторы риска, неучтенные в CHA2DS2-VASc, такие как ХБП, повышенный уровень биомаркеров, спонтанное контрастирование по данным...

Перед назначением любого антитромботического средства необходимо провести обследование пациента, направленное на исключение анемии, определение функции печени и почек, а также выявление потенциальных источников кровотечений. Особое внимание стоит обращать на наличие эрозивно-язвенного поражения желудочно-кишечного тракта, заболеваний печени, мочекаменной болезни и воспалительных заболеваний мочеполовой системы, хронического геморроя, злокачественных новообразований, миомы матки, аневризмы аорты и ее ветвей, включая интракраниальные артерии. Всем пациентам с эритроцитурией показано проведение ультразвукового исследования почек и мочевыводящих путей для исключения мочекаменной болезни, опухолей, воспалительных заболеваний и т.п. Женщинам с анамнезом аномальных маточных геморрагий показан прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога -с целью исключения дисфункциональных кровотечений и опухолей как причины кровотечений. Пациентам с рефрактерной АГ или СД показан прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога. В сложных случаях решение о назначении антитромботических средств должно приниматься консилиумом экспертов заинтересованных специальностей. Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано проведение общего (клинического) анализа крови развернутого для исключения анемии и тромбоцитопении [58-65] РКО IC (УУР В, УДД 2) Комментарий: Использование пероральных антикоагулянтов у пациентов с тромбоцитопенией и анемией представлено в Приложение А3 Таблице П6. Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы в крови, исследование уровня общего билирубина, общего белка в крови для исключения патологии печени [58, 59, 61–63, 65]. РКО IC (УУР С, УДД 5) Комментарии: Тяжелые заболевания печени/цирроз печени повышают риск кровотечений за счет развития коагулопатии. При наличии цирроза печени необходимо оценить его тяжесть с использованием шкалы Чайлд-Пью, которая включает как клинические факторы (наличие энцефалопатии и асцита), так и лабораторные параметры (общий билирубин, альбумин, МНО). Шкала Чайлд-Пью изложена в Приложении Г1 Таблице П2. Важно помнить, что все прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) противопоказаны пациентам с циррозом печени класса С по классификации Чайлд-Пью. Назначение ривароксабана** противопоказано пациентам,...

Пациентам с любой формой ФП рекомендуются индивидуальные и групповые занятия лечебной физкультурой, в том числе с использованием тренажеров с целью повышения их физической работоспособности, качества жизни, функции сердца (ФВ ЛЖ) [532-535]. ЕОК IA (УУР В, УДД 1) Комментарии: Метаанализы проанализированных рандомизированных контролируемых исследований показали, что в результате физических тренировок у пациентов с ФП значительно улучшились переносимость физических нагрузок, ФВ ЛЖ и показатели по шкалам «Общее состояние здоровья» и «Жизненная активность» опросника SF-36 (таблица П12, приложение Г1). Имеющиеся данные также свидетельствуют об улучшении качества жизни и ФВ ЛЖ, а также уменьшении тяжести симптомов ФП в краткосрочной перспективе (до 6 месяцев) после кардиореабилитации на основе физических нагрузок по сравнению с отсутствием контроля физической нагрузки. Пациентам с ФП рекомендовано: – три или более еженедельных сеансов аэробной активности умеренной интенсивности, такой как ходьба, бег, езда на велосипеде, продолжительностью не менее 60 минут в течение не менее 3 месяцев (оптимально – 6 месяцев); – дополнительно включать в занятия йогой и упражнения на равновесие с целью улучшения качества жизни [532, 536-540]. ЕОК IA (УУР B, УДД 1) Комментарии: Аэробные тренировки и йога положительно влияют на эмоциональное состояние пациентов и способствуют ослаблению нейрогормональных реакций на триггеры стресса [541, 542] Аэробные упражнения умеренной интенсивности в течение примерно 60 минут каждый день в течение нескольких месяцев способны снизить риск сердечно-сосудистых осложнений. Занятия продолжительностью 60 минут по сравнению с упражнениями 120-минутной продолжительности сопровождаются более высоким уровнем приверженности пациентов [543, 544]. Пациентам с ФП кроме физических тренировок рекомендованы образовательные программы с целью улучшения осведомленности о заболевании, снижении сердечно-сосудистой госпитализации и сердечно-сосудистой смерти [512, 535, 545]. ЕОК IB (УУР B, УДД 2) Пациентам, перенесшим успешную катетерную аблацию, рекомендовано проведение междисциплинарных кардиореабилитационных программ, продолжительностью от 3 до 12 месяцев, включающих физические упражнения (в том числе занятия йогой), образовательные и психологические консультации с целью повышения физической работоспособности, повышения ФВ ЛЖ, уменьшения ЧСС в покое и снижения...

Пациента с выявленной ФП или подозрением на нее целесообразно направить на консультацию к врачу-терапевту или врачу-кардиологу для дальнейшего обследования, оценки рисков и выбора тактики лечения. В минимальный объем первичного обследования целесообразно включить регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ), ЭхоКГ, общий (клинический) анализ крови и анализ крови биохимический общетерапевтический, холтеровское мониторирование сердечного ритма (при необходимости – многосуточное), исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови и гормонов щитовидной железы (исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови). В зависимости от состояния пациента и достижения целей лечения, а также наличия сопутствующих заболеваний, дальнейшее диспансерное наблюдение может осуществляться врачом-терапевтом и врачом-кардиологом. Задачей врача-терапевта является контроль эффективности лечения, в том числе безопасности и эффективности антикоагулянтной терапии, поддержание приверженности пациента к долгосрочной терапии и своевременное направление к врачу-специалисту при выявлении показаний. В плановое обследование пациентов с ФП в рамках диспансерных осмотров рекомендуется включать регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ в 12 отведениях) не реже 1 раза в год (для исключения проаритмогенного действия препаратов, выявления новых нарушений ритма и проводимости, ишемических изменений и признаков структурной патологии сердца), оценка функции почек (с определением креатинина), холестерина липопротеидов низкой плотности [34, 37, 628]. ЕОК – нет (УУР С, УДД 5) Пациентам, находящимся на терапии АВК, показано регулярно определять уровень МНО. По показаниям может быть проведено холтеровское мониторирование сердечного ритма (с целью оценки эффективности терапии, выявления связи симптомов с эпизодами аритмии или диагностики других значимых нарушений ритма и проводимости), ЭхоКГ и другие обследования. Выполнение длительного мониторирования электрокардиографических данных (холтеровское мониторирование сердечного ритма) рекомендовано пациентам с ФП для оценки эффективности терапии, выявления связи симптомов с эпизодами аритмии или диагностики других значимых нарушений ритма и проводимости [53]. РКО IC (УУР С, УДД 5) При ухудшении состояния или прогрессировании основного заболевания сердечно-сосудистой системы на фоне проводимого лечения пациентам с ФП рекомендован внеочередной прием...

С целью повышения качества медицинской помощи и выбора оптимальной тактики ведения пациентов необходимо разрабатывать схемы маршрутизации пациентов с ФП на всех этапах оказания помощи на этапах первичной медико-санитарной помощи (в том числе фельдшерско-акушерский пункт, центральная районная больница) и специализированной помощи с учетом региональных особенностей. 6.1 Показания для плановой госпитализации Выполнение кардиоверсии при наличии показаний (подход к оценке риска ТЭО и назначению антикоагулянтной терапии изложен в разделе 3.1.1) Подбор пульс-урежающей терапии. Наличие тахисистолии должно быть зарегистрировано на ЭКГ или в покое при холтеровском мониторировании сердечного ритма (ЭКГ). Коррекция ААТ. Нарастание СН при ФП. Имплантация кардиостимулятора. Выполнение интервенционных и хирургических процедур. 6.2 Показания для экстренной госпитализации ФП с нарушением гемодинамики (пресинкопальные или синкопальные состояния, гипотония, признаки ишемии миокарда) вне зависимости от давности пароксизма и формы ФП и/или ФП с частым желудочковым ответом. Пароксизм ФП сроком до 48 часов при неэффективной попытке медикаментозной кардиоверсии или противопоказаниях к медикаментозной кардиоверсии. В случаях, когда восстановление ритма не показано (например, при выявленных ранее малосимптомных пароксизмах ФП, не влияющих на гемодинамику, и подобранной антикоагулянтной терапии) госпитализация может не требоваться. При наличии показаний (нестабильной гемодинамике, а также при наличии тахисистолии желудочков и предшествующем приеме пероральных антикоагулянтов согласно рекомендациям или приступе ФП длительностью до 48 часов), восстановление ритма или ритм-урежающая терапия может проводиться бригадой скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе. 6.3 Показания для выписки пациента из стационара Выбрана и обсуждена с пациентом стратегия лечения ФП (контроль ритма или частоты желудочковых сокращений). Выполнена оценка риска ТЭО, при необходимости назначена антикоагулянтная терапия (раздел 3.1.1), пациенту разъяснена важность ее приема. Недопустима замена антикоагулянтной терапии на антиагрегантную. При проведении кардиоверсии антикоагулянтная терапия должна быть назначена как минимум на 4 недели при отсутствии противопоказаний. Перед назначением антикогулянтной терапии проведено обследование, включающее общий (клинический) анализ крови...

Улучшение качества жизни пациентов и профилактика ТЭО являются основными целями ведения пациентов с ФП/ТП. Помимо оптимальной ААТ и антикоагуляции важными факторами, влияющими на долгосрочный̆ прогноз пациентов с ФП, также являются: - коррекция всех модифицируемых факторов риска (курение, употребление алкоголя, ожирение, синдром обструктивного апноэ сна, электролитные нарушения); - лечение сопутствующих заболеваний (ИБС, ХСН, СД, АГ, ХБП; патологии щитовидной железы, ожирения, синдрома обструктивного апноэ сна).

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи при фибрилляции и трепетании предсердий (коды по МКБ-10 I48.0, I48.1, I48.2, I48.3, I48.4, I48.9) № Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога или врача-терапевта первичный со сбором жалоб, анамнеза и физикальным исследованием Да/Нет 2. Выполнена регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных Да/Нет 3. Выполнено холтеровское мониторирование сердечного ритма или пациент направлен в специализированную медицинскую организацию для проведения холтеровского мониторирования сердечного ритма Да/Нет 4. Выполнен развернутый общий (клинический) анализ крови и анализ крови биохимический общетерапевтический при установлении диагноза фибрилляции и трепетании предсердий и выполнен расчет клиренса креатинина по формуле Кокрофта-Голта перед назначением пероральных антикоагулянтов. Да/Нет 5. Выполнена трансторакальная эхокардиография при установлении диагноза фибрилляции и трепетания предсердий или пациент направлен в специализированную медицинскую организацию для проведения исследования Да/Нет 6. Выполнена и вынесена в диагноз оценка риска тромбоэмболических осложнений согласно шкале CHA2DS2-VASc у больного с неклапанной фибрилляцией/трепетанием предсердий Да/Нет 7. Выполнено уточнение формы и варианта фибрилляции предсердий, трепетания предсердий в диагнозе: впервые выявленное заболевание, пароксизмальная форма, персистирующая форма, длительно персистирующая форма, постоянная форма, в зависимости от частоты сердечных сокращений и тяжести клинических проявлений Да/Нет 8. Выполнен поиск обратимых факторов риска развития фибрилляции/трепетания предсердий (лихорадка, гипокалиемия, тиреотоксикоз, эмоциональный стресс, алкоголь, артериальная гипертония, сахарный диабет, ожирение, декомпенсация хронической сердечной недостаточности) и даны рекомендации по их коррекции Да/Нет 9. Выполнено назначение антикоагулянтной терапии пациентам с фибрилляцией/трепетанием предсердий и высоким риском тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc (≥3 баллов у женщин и ≥2 баллов у мужчин): ингибитором тромбина прямого (дабигатрана этексилат**) или одним из прямых ингибиторов фактора Xa (апиксабан** или ривароксабан** или эдоксабан) с обоснованием выбранной дозы или назначение антагониста витамина К с указанием...

Президиум рабочей группы: Голицын С.П, д.м.н., профессор (Москва) – сопредседатель, Российское кардиологическое общество Голухова Е.З., академик РАН, д.м.н., профессор (Москва) – сопредседатель, Российское кардиологическое общество, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России Михайлов Е.Н., д.м.н. (Санкт-Петербург) – сопредседатель, Российское й кардиологическое общество Ревишвили А.Ш., академик РАН, д.м.н., профессор (Москва) – сопредседатель, Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции Состав рабочей группы: Аракелян М.Г. к.м.н. (Москва), Российское кардиологическое общество Васильева Е. Ю., д.м.н., профессор (Москва), Российское кардиологическое общество Давтян К.В., д.м.н., профессор (Москва), Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции Драпкина О.М., академик РАН, д.м.н., профессор (Москва), Российское кардиологическое общество Дроздова Л.Ю., к.м.н. (Москва), Российское кардиологическое общество Кропачева Е.С., к.м.н. (Москва), Российское кардиологическое общество Кучинская Е.А., к.м.н. (Москва), Российское кардиологическое общество Лайович Л.Ю., к.м.н. (Москва), Российское кардиологическое общество Миронов Н.Ю., к.м.н. (Москва), Российское кардиологическое общество Мишина И.Е., д.м.н., профессор (Иваново), Российское кардиологическое общество Панченко Е.П., д.м.н., профессор (Москва), Российское кардиологическое общество Рзаев Ф.Г., к.м.н. (Москва), Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции Татарский Б.А., д.м.н., профессор (Санкт-Петербург), Российское кардиологическое общество Уцумуева М.Д. (Москва), Российское кардиологическое общество Шахматова О.О., к.м.н. (Москва), Российское кардиологическое общество Шлевков Н.Б., к.м.н. (Москва), Российское кардиологическое общество Шпектор А.В., д.м.н., профессор (Москва), Российское кардиологическое общество Андреев Д.А., д.м.н., профессор (Москва), Российское кардиологическое общество Артюхина Е.А., д.м.н. (Москва), Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции Барбараш О.Л., член-корреспондент РАН, д.м.н. (Кемерово), Российское кардиологическое общество Бокерия Л.А., академик РАН, д.м.н., профессор (Москва), Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов...

Представленные рекомендации разработаны на основе Российских рекомендаций по диагностике и лечению фибрилляции предсердий 2019 года, рекомендаций по диагностике и лечению фибрилляции предсердий Европейского общества кардиологов 2024 и 2020 годов и рекомендаций Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и электрокардиостимуляции (ВНОА) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) по проведению электрофизиологических исследований, катетерной аблации и применению имплантируемых антиаритмических устройств 2017 года. В рекомендациях представлен обобщенный и систематизированный анализ имеющихся клинических исследований по профилактике, диагностике и лечению больных с ФП и ТП. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врач-кардиолог. Врач-терапевт. Врач общей практики (семейные врачи). Врач-сердечно-сосудистый хирург. Вследствие того, что РКО входит в состав Европейского общества кардиологов (ЕОК), и члены РКО также являются членами ЕОК, все европейские рекомендации формируются с участием российских экспертов, которые являются соавторами рекомендаций. Таким образом, существующие рекомендации ЕОК отражают общее мнение ведущих российских и европейских врачей-кардиологов. В связи с этим формирование национальных рекомендаций проводилось на основе рекомендаций ЕОК с учетом национальной специфики, особенностей обследования, лечения, доступности той или иной медицинской помощи. По этой причине в ходе разработки российских клинических рекомендаций РКО использованы международные классы показаний рекомендаций, позволяющие оценить необходимость выполнения тезиса рекомендаций и уровни достоверности доказательств данных классов (Таблицы 1/А2 и 2/А2). В тех случаях, когда в Европейских рекомендациях отсутствовали классы и уровни доказательности, но по мнению экспертов РКО данные тезисы являлись крайне необходимыми для выполнения или наоборот абсолютно не рекомендованы к применению эксперты РКО основываясь на правилах формирования классов показаний согласно рекомендациям европейского общества кардиологов, сами проставляли классы и уровни. В данной ситуации обозначение ЕОК/РКО – классы, проставленные экспертами РКО. Кроме того, добавлена новая система шкал УДД и УУР для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств и диагностических вмешательств (Таблицы 3/А2, 4/А2 и 5/А2),...

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями». Стандарт медицинской помощи больным фибрилляций и трепетанием предсердий (при оказании специализированной помощи), утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.12.2012 №1622н. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.07.2016 № 520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» (зарегистрирован 08.05.2019 № 54588). Таблица П1. Факторы риска кровотечений у больных фибрилляцией предсердий, получающих антикоагулянты Немодифицируемые факторы риска Потенциально модифицируемые факторы риска Модифицируемые факторы риска Биомаркеры Возраст >65 лет Анамнез большого кровотечения Диализ/пересадка почки Тяжелое заболевание/цирроз печени Злокачественное новообразование Полиморфизм гена CYP2C9 Предшествующие инсульт, церебральная микроангиопатия, болезнь малых сосудов Сахарный диабет Когнитивное снижение/деменция Старческая астения Чрезмерный риск падения Анемия Тромбоцитопения/нарушение функции тромбоцитов Хроническая болезнь почек (рСКФ 5) кортикальная локализация микрокровоизлияний корковый поверхностный сидероз расширение периваскулярных пространств в области семиовального центра пятна гиперинтенсивности белого вещества высокое бремя «болезни малых сосудов» (повреждения белого вещества, лакуны, церебральная атрофия) МРТ – магнитно-резонансная томография, ОКС – острый коронарный синдром, ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство Таблица П3. Лечебные дозы гепарина натрия** и #эноксапарина натрия**, используемые у больных с фибрилляцией предсердий [65, 128, 133, 664] #Гепарин натрия ** # Эноксапарин натрия** Стандартная доза 80 МЕ/кг болюс + инфузия 18 МЕ/кг/час с коррекцией по локальной номограмме (с достижением АЧТВ в 1,5-2 раза выше нормы) Первый болюс обычно составляет не более 5000 МЕ 1 мг/кг подкожно каждые 12 часов Модификация при почечной недостаточности не требуется При величине клиренса креатинина 15-29 мл/мин,...

Таблица П1. Алгоритм принятия решений о назначении длительной антикоагулянтной терапии пациентам с CHA2DS2-VASc=1 для мужчин и CHA2DS2-VASc=2 для женщин (по [625]) Примечания: признаками, увеличивающими риск тромбоэмболических осложнений, являются следующие: персистирующая/постоянная форма фибрилляции предсердий, мерцание (не трепетание) предсердий, ожирение, протеинурия (более 150 мг за сутки или эквивалентные показатели), рассчетная скорость клубочковой фильтрации менее 45 мл/мин, Nt-proBNP >1400 нг/л, положительный тропонин T или I, значительное увеличение левого предсердия (поперечный размер ≥4,7 см, объем ≥73 мл), снижение скорости кровотока в ушке левого предсердия (менее 20 см/с), индекс АВС. Если единственным не связанным с полом фактором риска ТЭО, входящим в CHA 2 -DS 2 -VASc является возраст старше 65 лет или сахарный диабет, это также является дополнительным аргументом в пользу назначения антикоагулянтов. АВК-антагонисты витамина К, ПОАК – прямые оральные антикоагулянты Таблица П2. Алгоритм подбора дозы варфарина** (таблетки по 2,5 мг) Первые 2-3 дня – 2 таблетки (5 мг) однократно в одно и то же время 3-4 день МНО 3,0 Пропустить 2 приема варфарина**. Возобновление терапии при МНО 2,0-2,5 в дозе 1/2 табл. Контроль МНО через 1-2 дня. 5-6 день МНО 3,0 Пропустить 1-2 приема варфарина**. Возобновление терапии при МНО 2,0-2,5 в дозе 1 таблетка. Контроль МНО через 1-2 дня. 7-8 день МНО 3,0 Пропустить 1-2 приема варфарина**. Возобновление терапии при МНО 2,0-2,5. Уменьшить дозу на 1/2 таблетки. Контроль МНО через 1-2 дня. В дальнейшем контроль МНО 1 раз в 2-3 дня с использованием алгоритма 7-8 дней. Таблица П3. Алгоритм смены пероральных антикоагунтов А. Алгоритм для пациентов, получающих антагонисты витамина К МНО – международное нормализованное отношение, ПОАК – прямые оральные антикоагулянты Б. Алгоритм для пациентов, получающих прямые оральные антикоагулянты МНО – международное нормализованное отношение, ПОАК – прямые оральные антикоагулянты Таблица П4. Алгоритм антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий, подвергаемых кардиоверсии А. Алгоритм для пациентов, ПОЛУЧАЮЩИХ ПЕРОРАЛЬНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ не менее 3 недель АКТ – антикоагулянтная терапия, ЛП – левое предсердие, ОАК – оральные антикоагулянты, ПОАК – прямые оральные антикоагулянты, ТЭО – тромбоэмболические осложнения, ФП – фибрилляция предсердий, ЧП-ЭхоКГ – чреспищеводная...

Фибрилляция и трепетание предсердий (ФП/ТП) – нарушения ритма сердца, характеризующиеся нерегулярностью электрической активности предсердий. Наиболее часто пациенты предъявляют жалобы на ощущение нерегулярного или учащенного сердцебиения, возможно, сопровождающееся чувством нехватки воздуха, утомляемостью и дискомфортом за грудиной. В случаях, когда эти ощущения недавно появились, участились или прогрессировали, необходимо срочно обратиться за медицинской помощью (оптимально – вызвать бригаду скорой медицинской помощи). Нерегулярность сердечных сокращений приводит к изменению тока крови, что, в свою очередь, может привести к образованию кровяных сгустков (тромбов) в предсердиях. Миграция тромбов с током крови в сосуды, кровоснабжающие головной мозг, приводит к развитию ишемического инсульта. Риск развития инсульта у пациентов с ФП/ТП в пять раз выше по сравнению с другими пациентами того же возраста без аритмии. Ключевыми факторами предотвращения развития такого рода осложнений являются своевременное выявление аритмии и назначение адекватной медикаментозной терапии. С целью уменьшения рисков развития ишемического инсульта по решению врача пациенту может быть рекомендована терапия препаратами, способствующими разжижению крови, – пероральными антикоагулянтами. Согласно механизму действия, данные препараты блокируют один из ферментов свертывающей системы крови и предотвращают образование тромба на самой ранней стадии. В зависимости от формы аритмии пациентом и лечащим врачом может быть выбрана наиболее предпочтительная тактика лечения ФП/ТП: контроль ритма (прием препаратов, предотвращающих развитие приступов аритмии) или контроль частоты сердечных сокращений. При выборе последней индивидуально подбирается доза препарата, способствующая уменьшению частоты сердечных сокращений. При неэффективности медикаментозной терапии широкое применение получили интервенционные методы лечения пациентов с ФП/ТП – радиочастотная или криобаллонная катетерная аблация, т.е. вмешательство, направленное на разрушение очагов, генерирующих «неправильные» электрические импульсы в предсердиях. Вне зависимости от выбранной тактики лечения ежедневный регулярный прием пероральных антикоагулянтов и антиаритмических препаратов по показаниям является обязательным условием успешного лечения больных с ФП и ТП.

Приложение Г1. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях Таблица П1. Модифицированая шкала EHRА Название на русском языке: Модифицированая шкала EHRА. Оригинальное название (если есть): The modified European Heart Rhythm Association (mEHRA) symptom classification Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Wynn GJ, Todd DM, Webber M, Bonnett L, McShane J, Kirchhof P, et al. The European Heart Rhythm Association symptom classification for atrial fibrillation: validation and improvement through a simple modification. Europace 2014;16:965–72. https://doi.org/10.1093/europace/eut395 Тип (подчеркнуть): - шкала оценки Назначение: шкала оценки выраженности симптомов, связанных с фибрилляцией/трепетанием предсердий. Содержание (шаблон): Класс EHRA Проявления Описание I Симптомов нет ФП не вызывает симптомов IIa Легкие симптомы Нормальная повседневная деятельность не нарушается от симптомов, связанных с ФП IIb Средневыраженная симптоматика Ощущения, связанные с ФП, беспокоят пациента, но нормальная повседневная деятельность не нарушается III Выраженная симптоматика Нормальная повседневная активность нарушается из-за симптомов, вызванных ФП IV Инвалидизируюшие симптомы Нормальная повседневная активность невозможна Ключ (интерпретация): в зависимости от выраженности симптомов аритмии пациенту присваивается класс клинических проялвений от I-симптомов аритмии нет до IV -инвалидизирующие симптомы. Таблица П2. Шкала Чайлд-Пью оценки тяжести цирроза печени Название на русском языке: Шкала Чайлд-Пью. Оригинальное название (если есть): Child-Pugh Score for Cirrhosis Mortality Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietroni MC, Williams R. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg. 1973 Aug;60(8):646-9. doi: 10.1002/bjs.1800600817. PMID: 4541913. Тип (подчеркнуть): - шкала оценки Назначение: Шкала оценки тяжести цирроза печени и выживаемости пациентов. Содержание (шаблон): Балльная оценка Показатель 1 балл 2 балла 3 балла Энцефалопатия нет I-II степень III-IV степень Асцит нет мягкий умеренный/ напряженный Билирубин, мкмоль/л 50 Альбумин, г/л >35 28-35 2,30 Ключ (интерпретация): Класс степени тяжести на основании суммы баллов: Класс А 9 баллов Таблица П3. Факторы риска инсульта и...