Рак уретры

Адъювантная химиотерапия – вид химиотерапии, проводимый после полного удаления первичной опухоли для устранения возможных метастазов. Второй этап реабилитации – реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания. Злокачественный приапизм – болезненная патологическая эрекция, обусловленная распространением опухолевого процесса на кавернозные тела полового члена. Неоадъювантная химиотерапия – вид химиотерапии, проводимый непосредственно перед хирургическим удалением первичной опухоли для улучшения результатов операции/лучевой терапии и для предотвращения образования метастазов. Операция Дюкена – пахово-бедренная лимфаденэктомия. Первый этап реабилитации – реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания. Предреабилитация (prehabilitation) – реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии). Третий этап реабилитации – реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в том числе в условиях санаторно-курортных организаций). Уровни достоверности доказательств – отражают степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинской технологии является истинным. Согласно эпидемиологическим принципам, достоверность доказательств определяется по 3 основным критериям: качественной, количественной характеристикам и согласованности доказательств. Уровни убедительности рекомендаций – в отличие от уровней достоверности доказательств отражают степень уверенности не только в достоверности эффекта вмешательства, но и в том, что следование рекомендациям принесет в конкретной ситуации больше пользы, чем негативных последствий.

Рак уретры – редкое онкологическое заболевание, связанное с развитием злокачественного новообразования в тканях стенки мочеиспускательного канала [1].

Факторами риска развития рака уретры у мужчин являются стриктуры мочеиспускательного канала, хроническое раздражение слизистой, дистанционная и внутритканевая лучевая терапия, а также хронический уретрит [2–9]. Факторами риска развития рака уретры у женщин являются уретральные дивертикулы, хронические мочевые инфекции, установка уретрального слинга [10–12].

По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (далее ‒ МКБ-10) рак уретры имеет код C68.0 – злокачественное новообразование уретры (мочеиспускательного канала).

Гистологическая классификация рака уретры: Уротелиальные опухоли Инфильтративный уротелиальный рак 8120/3 Гнездный, включая крупногнездный Микрокистозный Микропапиллярный 8131/3 Лимфоэпителиомоподобный 8082/3 Плазмоцитоидный/перстневидноклеточный/диффузный Саркоматоидный 8122/3 Гигантоклеточный 8031/3 Низкодифференцированный 8020/3 Богатый липидами Светлоклеточный Неинвазивные уротелиальные поражения Уротелиальная карцинома in situ 8120/2 Неинвазивный папиллярный уротелиальный рак низкой степени злокачественности 8130/3 Неинвазивный папиллярный уротелиальный рак высокой степени злокачественности 8130/2 Папиллярная уротелиальная опухоль низкого злокачественного потенциала 8130/1 Уротелиальная папиллома 8120/0 Инвертированная уротелиальная папиллома 8121/0 Уротелиальная пролиферация неизвестного злокачественного потенциала Уротелиальная дисплазия Плоскоклеточные опухоли Чистый плоскоклеточный рак 8070/3 Веррукозная карцинома 8051/3 Плоскоклеточная папиллома 8052/0 Железистые опухоли Аденокарцинома, неспецифическая 8140/3 Энтерическая 8144/3 Муцинозная 8480/3 Смешанная 8140/3 Виллезная аденома 8261/0 Урахальная карцинома 8010/3 Опухоли мюллерова типа Светлоклеточная карцинома 8310/3 Эндометриоидная карцинома 8380/3 Гистопатологическая градация рака уретры [15]: 1) PUNLMP – папиллярная уротелиальная неоплазия низкого злокачественного потенциала; 2) low grade – хорошо дифференцированный; 3) high grade – плохо дифференцированный. Гистопатологическая градация неуротелиальной карциномы уретры: 1) Gx – невозможно оценить; 2) G1 – хорошо дифференцированная; 3) G2 – умеренно дифференцированная; 4) G3 – плохо дифференцированная. Стадирование Стадирование рака уретры осуществляется в соответствие с классификацией TNM AJCC/UICC 8-го пересмотра [16]. Критерий T – первичная опухоль (мужчины и женщины): ● Тx – первичная опухоль не может быть оценена; ● T0 – признаков первичной опухоли нет; ● Ta – неинвазивная папиллярная, полипоидная, или веррукозная (бородавчатая) карцинома; ● Tis – карцинома in situ (преинвазивная); ● T1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань; ● T2 – опухоль распространяется на строму простаты, губчатое тело полового члена или периуретральную мышцу; ● T3 – опухоль распространяется на пещеристое тело или за пределы капсулы предстательной железы, или на переднюю стенку влагалища, или шейку мочевого пузыря; ● T4 – опухоль...

Критерии установления диагноза/состояния: данные анамнеза; данные физикального обследования; данные лабораторных исследований; данные инструментального обследования; данные морфологического исследования. Клинический диагноз основан на результатах: физикального осмотра, который позволяет выявить подозрительное образование уретры; заключения морфологического исследования опухолевого материала; данных лучевых методов диагностики, которые позволяют корректно стадировать заболевание.

Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинической рекомендации, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем их назначение и применение в конкретной клинической ситуации определяется в соответствии с инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с реализацией представленных в инструкции мер предосторожности при их применении, также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента. 3.1. Лечение рака уретры у женщин Рекомендуется при наличии поверхностных (сT1) опухолей дистальной уретры <1 см у женщин применение 2 лечебных подходов: хирургического удаления новообразования или лучевой терапии в монорежиме [17, 18, 20]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий : объем хирургического лечения определяется размерами опухоли и может заключаться в иссечении, электроэксцизии, лазерной вапоризации или коагуляции опухоли, циркулярной резекции мочеиспускательного канала. Лучевая терапия при поверхностном раке дистальной уретры применяется в виде внутриполостной или внутритканевой брахитерапии с подведением к опухоли суммарной очаговой дозы (СОД) 50–65 Гр. Применение данных методик позволяет добиться хорошего местного эффекта и сохранить самостоятельное мочеиспускание. Рекомендуется женщинам с раком дистальной уретры категории T1 и размерами новообразования от 1 до 4 см проведение внутриполостной/внутритканевой лучевой терапии с последующим хирургическим удалением резидуальной опухоли при неполном эффекте проведенного облучения [17, 18, 20]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий : применяется внутриполостная/внутритканевая лучевая терапия с использованием 1 или 2 имплантов 192Ir в сочетании с наружным облучением зоны опухоли и регионарных лимфатических узлов. К опухолевому очагу подводится СОД от 70 до 85 Гр в зависимости от размеров новообразования. СОД на паховые и подвздошные области при отсутствии увеличенных лимфатических узлов составляет 50 Гр. Наличие метастазов в паховых и тазовых лимфатических узлах требует увеличения СОД до 60–65 Гр. Тяжелые осложнения облучения (кишечная непроходимость, свищи, стриктуры уретры, недержание мочи) наблюдаются у 15–40 % пациентов. Пациенткам с неполным эффектом лучевой терапии рекомендовано удаление резидуальной...

в/в – внутривенный ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ДИ – доверительный интервал КТ ‒ компьютерная томография ЛФК – лечебная физкультура ЛУ ‒ лимфатические(ий) узлы(узел) МКБ-10 ‒ Международная классификация болезней 10-го пересмотра МРТ ‒ магнитно-резонансная томография НЯ – нежелательные явления ОВ – общая выживаемость ОР – отношение рисков ПЭТ/КТ – позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией СОД – суммарная очаговая доза УЗИ ‒ ультразвуковое исследование ECOG PS (англ. Eastern Cooperative Oncology Group performance status) – оценка общего состояния онкологического пациента по шкале, разработанной Восточной объединенной группой онкологов RECIST (англ. Response Evaluation Criteria In Solid Tumors) – критерии ответа солидных опухолей на терапию ** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты # – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (англ. off-label, офф-лейбл)

Первичный рак мочеиспускательного канала у мужчин встречается крайне редко. Опухоль встречается в любом возрасте, хотя чаще страдают мужчины старше 50 лет. У женщин рак уретры встречается несколько чаще. Его первичные формы составляют 0,02–0,5 % злокачественных новообразований женской мочеполовой сферы. Обычно опухоль развивается в периоде постменопаузы, 75 % пациентов, страдающих раком уретры, старше 50 лет [13, 14].

К ранним клиническим симптомам рака уретры у женщин относят: ● гнойные и кровянистые выделения из мочеиспускательного канала; ● наличие объемного образования в области наружного отверстия уретры, нередко обнаруживаемого самими пациентами; ● незначительные затруднения мочеиспускания. На поздних стадиях появляются: ● интенсивные боли в уретре и промежности, ● обильные кровянисто-гнойные выделения. Задержка мочи у женщин, страдающих раком уретры, развивается редко, что обусловлено анатомическими особенностями женского мочеиспускательного канала. Инфильтрация стенки уретры может привести к недержанию мочи. При распространении опухолевого процесса на влагалище с формированием уретровагинального свища у пациентов отмечается истечение мочи из половых путей. Возможно развитие интенсивных влагалищных кровотечений. Клиническая картина рака мочеиспускательного канала у мужчин в начальных стадиях стерта и во многом зависит от заболевания, на фоне которого развивается злокачественный процесс. Неспецифичность симптомов приводит к поздней диагностике рака, так как его первые проявления нередко приписывают заболеваниям уретры, ведущим к развитию стриктуры. Под маской обструкции мочеиспускательного канала опухоль иногда не выявляют в течение 12–18 мес. с момента первых проявлений. Первыми симптомами рака мужской уретры являются: ● скудные серозные выделения; ● ноющие боли в мочеиспускательном канале во время акта мочеиспускания и эрекции; ● затруднение мочеиспускания. На более поздних стадиях возможно появление: ● гнойно-кровянистых выделений из уретры; ● пальпируемого уплотнения в области мочеиспускательного канала; ● интенсивных болей, иррадиирующих в область промежности и бедра. Дальнейший рост опухоли, инфильтрирующей стенку уретры, может привести к задержке мочи. Возможно появление периуретральных абсцессов и свищей. При распространении опухолевого процесса на кавернозные тела полового члена в ряде случаев развивается злокачественный приапизм. Опухолевый тромбоз лимфатических сосудов таза и паховой области может привести к появлению отека мошонки, полового члена и нижних конечностей. У ⅓ пациентов при пальпации паховых областей выявляются увеличенные лимфатические узлы. По мере роста узлы сливаются в конгломераты, становятся неподвижными и могут изъязвляться. Появление метастазов в паренхиматозные органы вызывает развитие соответствующей симптоматики.

Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у всех пациентов с подозрением на рак уретры с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [17, 18]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)

Всем пациентам с подозрением на рак уретры рекомендуется физикальное обследование, включающее осмотр и пальпацию полового члена у мужчин, наружного отверстия уретры и стенок влагалища у женщин, а также осмотр и пальпацию промежности и зон регионарного метастазирования (паховые области) для оценки локализации, количества и распространенности первичной опухоли и определения состояния регионарных лимфоузлов [17, 18]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий : опухоли наружного отверстия мочеиспускательного канала, как правило, хорошо видны невооруженным глазом и представляют собой сóлидные объемные образования синюшно-багрового цвета, без четких границ, склонные к изъязвлению и кровоточивости. Новообразования, расположенные проксимальнее, могут быть диагностированы пальпаторно. Необходимо тщательное обследование спонгиозного и кавернозного тел полового члена с целью выявления их вовлечения в опухолевый процесс. Влагалищное и ректальное исследования дают возможность оценить состояние парауретральных тканей, выявить инфильтрацию стенок влагалища, предстательной железы. При осмотре пациента с раком уретры следует обратить особое внимание на состояние паховых лимфатических узлов, увеличение которых, как правило, свидетельствует об их метастатическом поражении.

Всем пациентам с раком уретры рекомендуется выполнять общий клинический анализ крови для выбора методов дополнительной диагностики и определения тактики лечения [17, 18]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Всем пациентам с раком уретры рекомендуется выполнять анализ крови биохимический общетерапевтический (включая определение уровня глюкозы, креатинина, мочевины, билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, калия сыворотки крови) для выбора методов дополнительной диагностики и определения тактики лечения [17, 18]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Всем пациентам с раком уретры рекомендуется выполнять коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза), включающую определение протромбина, протромбинового времени, международного нормализованного отношения, активированного частичного тромбопластинового времени и фибриногена, для выбора методов дополнительной диагностики и определения тактики лечения [17]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Всем пациентам с раком уретры рекомендуется общий клинический анализ мочи для выбора методов дополнительной диагностики и определения тактики лечения [17, 18]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Всем пациентам с раком уретры рекомендуется выполнять микробиологическое (культуральное) исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы с целью определения тактики лечения и вторичной профилактики [17, 18]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Всем пациентам с подозрением на рак уретры рекомендуется проведение цитологического исследования мочи (исследования мочи для выявления клеток опухоли) [73, 74]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий : диагностическая чувствительность метода у мужчин составляет от 50 до 80% (при переходно-клеточном и плоскоклеточном раке соответственно), у женщин – от 50% до 77% (при переходно-клеточном и плоскоклеточном раке) соответственно. Всем пациентам с подозрением на рак уретры рекомендуется цитологическое и/или патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала опухоли, в том числе при необходимости проведение патологоанатомического...

Всем пациентам с подозрением на рак уретры рекомендуется выполнение уретроцистоскопии для выявления опухоли [17, 18]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий : уретроцистоскопия позволяет оценить локализацию, размеры опухоли, цвет и характер ее поверхности, состояние окружающей слизистой оболочки. Для рака мочеиспускательного канала характерно наличие сóлидной опухоли на широком основании, с легко кровоточащей и нередко изъязвленной поверхностью. Всем пациентам с раком уретры рекомендуется выполнение ультразвукового исследования паховых областей с целью оценки состояния паховых лимфоузлов [17, 18]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Всем пациентам с раком уретры рекомендуется выполнять магнитно-резонансную томографию (далее – МРТ) органов малого таза с внутривенным болюсным контрастированием с целью оценки распространенности опухолевого процесса и стадирования (оценки состояния регионарных лимфатических узлов) [9, 19]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Всем пациентам с раком уретры рекомендуется выполнять трехфазную КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием с целью оценки распространенности и стадирования опухолевого процесса. Пациентам с противопоказаниями к КТ с контрастированием показана МРТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства [17, 18]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Всем пациентам с раком уретры рекомендуется выполнять рентгенографию или компьютерную томографию (далее - КТ) органов грудной полости с целью оценки распространенности и стадирования опухолевого процесса [17, 18]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Пациентам с раком уретры с костными симптомами (боль, патологический перелом), повышением уровня щелочной фосфатазы сывороточной крови, а также при наличии метастатического рака уретры рекомендуется с целью выявления метастатического поражения костей скелета выполнять сцинтиграфию костей всего скелета (остеосцинтиграфию) [17, 18]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Пациентам с раком уретры, имеющим неврологические симптомы, рекомендуется проведение МРТ головного мозга с внутривенным...

В настоящее время для большинства видов медицинской реабилитации отсутствуют клинические исследования с участием пациентов с раком уретры. Данные рекомендации сделаны на основании того, что во многих исследований, в том числе метаанализах (D. Steffens и соавт., 2018) и систематических обзорах (L. Nicole, N.L. Stout и соавт., 2017 и R. Segal и соавт., 2017.), доказано, что различные виды медицинской реабилитации значительно ускоряют функциональное восстановление, сокращают сроки пребывания в стационаре после операции и снижают частоту развития осложнений и летальных исходов у пациентов с другими злокачественными новообразованиями. 4.1. Предреабилитация Рекомендуется проведение предреабилитации всем пациентам с раком уретры. Предреабилитация включает физическую подготовку (ЛФК), психологическую и нутритивную поддержку, информирование пациентов [31-36, 57]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий : предреабилитация значительно ускоряет функциональное восстановление, сокращает сроки пребывания в стационаре после операции и снижает частоту развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения онкоурологических патологий [56]. Предоперационная тренировка мышц тазового дна сокращает частоту развития недержания мочи в послеоперационном периоде [58]. 4.2. Реабилитация после хирургического лечения 4.2.1. Первый этап реабилитации Рекомендовано применять раннюю мобилизацию пациентов в ближайшие сутки послеоперационного периода (активизация и вертикализация) в сочетании с протоколами fast track rehabilitation («быстрый путь») и ERAS (Enhanced recovery after surgery – ускоренное восстановление после операции), дыхательную гимнастику, что приводит к сокращению длительности пребывания пациентов в стационаре, снижению числа нехирургических осложнений. [59-62]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2) Рекомендуется мультидисциплинарный подход к терапии болевого синдрома в послеоперационном периоде с включением физической реабилитации (ЛФК), лечения положением, клинико-психологической коррекции боли (релаксации), чрескожной электростимуляции, акупунктуры, массажа [37, 38, 41, 42, 63, 64]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3) 4.2.2. Второй этап реабилитации Рекомендуется всем пациентам при возникновении лимфедемы проводить...

5.1. Профилактика Эффективной профилактики рака уретры не существует. 5.2. Диспансерное наблюдение Диспансерному наблюдению подлежат взрослые с онкологическими заболеваниями, включенными в рубрики С00-D09 МКБ-10. Диспансерное наблюдение организуется в центре амбулаторной онкологической помощи, либо в первичном онкологическом кабинете медицинской организации, онкологическом диспансере (онкологической больнице) или иных медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями. Комментарии: в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 04 июня 2020 г. № 548н «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями» для пациентов с раком уретры устанавливается группа диспансерного наблюдения (2-ДН-онко). Категория наблюдаемых пациентов – лица с подтвержденным диагнозом ЗНО. Рекомендуемая периодичность диспансерных приемов пациента врачом (в течение первого года-1 раз в 3 месяца, в течение второго года-1 раз в 6 месяцев, в дальейшем-1 раз в год (если течение заболевания не требует изменения тактики ведения больного). Основной целью наблюдения является максимально раннее выявление местных рецидивов и прогрессирования рака уретры, так как это обеспечивает возможность эффективного лечения. Рекомендуется после первичного лечения проводить физикальное обследование, сбор жалоб и инструментальные диагностические исследования от 1 до 4 раз в год (в зависимости от конкретной клинической ситуации) в течение первых 5 лет, далее – ежегодно [17, 18] . Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий : алгоритм обследования определяется лечащим врачом в зависимости от клинической ситуации.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями 3) на основе настоящих клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным Федеральным органом исполнительной власти. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи, а при его отсутствии в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы). При подозрении или выявлении у пациента онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи, а при отсутствии в первичный онкологический кабинет, поликлиническое отделение онкологического диспансера (онкологической больницы) для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, поликлиническом отделении онкологического диспансера (онкологической больницы) должна быть проведена не позднее 3 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или поликлинического отделения онкологического диспансера (онкологической больницы организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания. В случае невозможности взятия...

Пятилетняя выживаемость пациентов, страдающих раком уретры, составляет 35–40%. Мужчины живут несколько дольше, чем женщины: 5-летняя выживаемость в группах составляет 42 и 32% соответственно. Наиболее существенным фактором, влияющим на продолжительность жизни, является стадия заболевания. Безрецидивная выживаемость в течение 42,1 мес. при стадиях T1–2N0M0 составляет 89 %, при стадиях T3–4N0–2M0 – 42 % ( р = 0,03). Пятилетняя выживаемость женщин, страдающих раком уретры T1–2N0 стадий, существенно выше, чем в группе пациенток с опухолями T3–4N0–2 стадий: 78 и 22 % соответственно. Для мужчин аналогичные показатели составляют 83 и 36 % соответственно. Достоверным неблагоприятным фактором прогноза при раке уретры является поражение лимфатических узлов. Опухоль дистального отдела уретры характеризуется, как правило, более высокой степенью дифференцировки, менее агрессивным ростом, низкой стадией. При расположении новообразования в проксимальной части мочеиспускательного канала отмечается более низкая степень дифференцировки, чаще наблюдается инвазивный рост с распространением процесса на соседние ткани и органы. Поэтому существенное влияние на прогноз оказывает локализация опухоли. Так, у мужчин специфическая 5-летняя выживаемость при поражении дистального отдела уретры составляет 40 %, тогда как при раке бульбо-мембранозного отдела – лишь 5 %. У женщин аналогичные показатели составляют 50 и 10–20 % соответственно. На выживаемость пациентов с раком уретры существенно влияет вид лечения. По данным большинства исследователей, применение только хирургического вмешательства в большинстве случаев ассоциировано с плохим прогнозом. Так, 5-летняя выживаемость женщин после передней экзентерации таза, используемой как самостоятельный метод лечения, составляет 10–17 %, а частота местных рецидивов достигает 67 %. Пятилетняя выживаемость мужчин с опухолями висячего отдела уретры составляет 40 %, а при локализации процесса в бульбо-мембранозной части мочеиспускательного канала – 0 %. Результаты лучевой терапии, применяемой в монорежиме при раке уретры, согласно данным литературы, остаются неудовлетворительными. Пяти- и 10-летняя выживаемость женщин, получавших только лучевую терапию, составляет 41 и 31 % соответственно, а частота местных рецидивов, развившихся в течение 5 лет, – 64 %. Проведено сравнение результатов лечения 42 женщин, 10 из которых были только оперированы, а...

№ п/п Критерий качества Уровень убедительности рекомендаций Уровень достоверности доказательств 1 Проведено физикальное обследование, включающее осмотр и пальпацию полового члена у мужчин, осмотр и пальпацию наружного отверстия уретры и стенок влагалища у женщин, а также промежности и зон регионарного метастазирования (паховые области) С 4 2 Проведена уретроцистоскопия при подозрении на опухоль мочеиспускательного канала С 4 3 Проведена МРТ малого таза С 4 4 Выполнено патологоанатомическое исследование биопсийного материала до начала лечения А 1 5 Установлена стадия заболевания в соответствии с действующими классификациями TNM и Всемирной организации здравоохранения А 1 6 Выполнено хирургическое вмешательство пациенту с раком уретры, соответствующее стадии заболевания, в объеме, предусмотренном рекомендациями А 1 7 Проведена системная химиотерапия пациенту с местно-распространенным или диссеминированным раком уретры согласно клиническим рекомендациям А 1 9 Проведена лучевая терапия пациенту с местно-распространенным раком уретры А 1 10 Выполнено патологоанатомическое исследование удаленной опухоли в соответствии с рекомендациями, включая оценку состояния краев резекции при выполнении органосохраняющего лечения и степени лекарственного патоморфоза в случае проведения неоадъювантной лекарственной терапии А 1 11 Проведена оценка гематологической и негематологической токсичности в процессе лекарственной терапии А 1

Каприн Андрей Дмитриевич – академик РАН, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, генеральный директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, заведующий кафедрой урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов». Матвеев Всеволод Борисович – член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, заместитель директора по научной и инновационной работе и заведующий урологическим отделением ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, президент Российского общества онкоурологов. Алексеев Борис Яковлевич – д.м.н., профессор, заместитель директора по науке ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России Пушкарь Дмитрий Юрьевич – член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, главный уролог Минздрава России, член Российского общества урологов. Камолов Баходур Шарифович – к.м.н., исполнительный директор Российского общества онкоурологов, президент Фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака», журналист, член Союза журналистов России, Международной федерации журналистов. Говоров Александр Викторович – д.м.н., профессор кафедры урологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, член Российского общества урологов. Киричек Андрей Андреевич – ассистент кафедры хирургических болезней с курсом онкологии АНО ДПО «Московский медико-социальный институт им. Ф.П. Гааза», врач-онколог МГОБ № 62, член Российского общества урологов. Волкова Мария Игоревна – д.м.н, ведущий научный сотрудник урологического отделения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. Горбань Нина Андреевна – к.м.н., начальник центра патоморфологии и молекулярно-генетической диагностики ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации, член Российского общества урологов. Черняев Виталий Александрович – к.м.н., старший научный сотрудник урологического отделения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Российского общества урологов....

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи-онкологи; врачи-урологи; врачи-радиологи; врачи-радиотерапевты; врачи-хирурги; врачи-терапевты; врачи общей практики (семейные врачи); врачи анестезиологи-реаниматологи; врачи-патологоанатомы; Студенты медицинских вузов, ординаторы и аспиранты. Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных, анализ современных научных разработок по проблеме рака уретры в РФ и за рубежом, обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств) Уровень достоверности доказательств Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) Уровень достоверности доказательств Расшифровка 1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 2 Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай–контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций для методов профилактики,...

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно- правовых документов: клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов; приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 907н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “урология”»; Приказ Минздрава России от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19 февраля 2021 г. N 116н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях" С изменениями и дополнениями от 24 января 2022 г. Приказ Минздрава России от 04.06.2020 № 548н «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями». Приказ Минздрава России от 19.02.2021 № 115н «Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при раке уретры». Распоряжение Правительства Российской Федерации от 12.10.2019 г. № 2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи». Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации» (зарегистрировано в Минюсте России 08.05.2019 № 54588). Методические рекомендации по проведению оценки научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации, ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2019 г. Актуальные инструкции к лекарственным препаратам, упоминаемым в данных клинических рекомендациях, можно найти на сайте http://grls.rosminzdrav.ru.

Пациента информируют о клинической картине и методах диагностики/стадирования рака уретры, знакомят с различными методами лечения и их потенциальными результатами/осложнениями. Выбирать метод лечения следует в результате такого собеседования после того, как пациент получил возможность задать все интересующие его вопросы. Необходимо убедить пациента не испытывать психологического дискомфорта в связи с болезнью и ознакомиться с научно-популярной литературой о раке уретры. Пациентов с раком уретры следует информировать о проводимых в Российской Федерации клинических исследованиях у пациентов с указанной стадией заболевания. Следует информировать пациента о характере последующего наблюдения после лечения рака уретры, о важности регулярного обследования. Самостоятельный контроль течения заболевания со стороны пациента невозможен, частота посещения врача определяется в индивидуальном порядке в каждом конкретном случае. Преимущества отказа от табакокурения и потребления алкоголя Более высокие показатели выживаемости Бόльшая эффективность лечения Меньшее количество и выраженность побочных эффектов противоопухолевого лечения (сердечно-легочные осложнения, утомляемость, снижение массы тела, мукозиты, потеря вкуса) Ускоренное восстановление общего состояния после лечения Ниже риск рецидива Меньший риск вторых опухолей Меньший риск инфекций Выше качество жизни Рекомендации при осложнениях химиотерапии – связаться с врачом-онкологом (специалистом по химиотерапии). При повышении температуры тела до 38 °C и выше – начать прием антибиотиков по назначению врача-онколога (специалиста по химиотерапии). При стоматите: диета – механическое, термическое щажение; часто (каждый час) полоскать рот отварами ромашки, коры дуба, шалфея, смазывать слизистую оболочку полости рта облепиховым (персиковым) маслом; обрабатывать полость рта по рекомендации врача-онколога (специалиста по химиотерапии) При диарее: диета – исключить жирное, острое, копченое, сладкое, молочное, клетчатку. Можно нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар. Обильное питье; принимать препараты по назначению врача-онколога (специалиста по химиотерапии). При тошноте – принимать препараты по назначению врача-онколога (специалиста по химиотерапии).

Приложение Г1. Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG [75] Название на русском языке: Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG. Оригинальное название: The Eastern Cooperative Oncology Group/World Health Organization Performance Status (ECOG/WHO PS). Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://ecogacrin.org/resources/ecog-performance-status. Оригинальная публикация: Oken M.M., Creech R.H., Tormey D.C., Horton J., Davis T.E., McFadden E.T., Carbone P.P. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982;5(6):649−55 [75]. Тип: шкала оценки. Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностях (ходьба, работа и т.д.). Содержание (шаблон): Балл Описание 0 Пациент полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания (90–100 % по шкале Карновского) 1 Пациент неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую работу (70–80 % по шкале Карновского) 2 Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50 % времени бодрствования проводит активно – в вертикальном положении (50–60 % по шкале Карновского) 3 Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50 % времени бодрствования (30–40 % по шкале Карновского) 4 Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели (10–20 % по шкале Карновского) 5 Смерть Ключ (интерпретация): приведен в самой шкале. Приложение Г2. Шкала Карновского [76] Название на русском языке: Шкала Карновского. Оригинальное название (если есть): KARNOFSKY PERFORMANCE STATUS. Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Karnofsky D.A., Burchenal J.H. The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer. In: MacLeod C. (ed.). Evaluation of chemotherapeutic agents. New York: Columbia University Press; 1949:191–205 [76]. Тип: шкала оценки. Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностях (ходьба, работа и т. д.). Содержание (шаблон): Балл Шкала Карновского 100 Состояние нормальное, жалоб нет 90 Способен к нормальной...