Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки

Эрозия шейки матки и эктропион шейки матки классифицируются Международной федерацией патологии шейки матки и кольпоскопии (Рио-Де-Жанейро, 2011) как неспецифические изменения шейки матки. Эктропион шейки матки – это выворот слизистой оболочки цервикального канала шейки матки на эктоцервикс. Эктропион подразделяется на врожденный (вариант нормального строения шейки матки, синоним – эктопия) и посттравматический [1], [2], [3]. Эрозия шейки матки (истинная) – это нарушение целостности (дефект) эпителиального покрова, выстилающего влагалищную часть шейки матки [1], [2], [3]. Лейкоплакия шейки матки (ЛШМ) без клеточной атипии классифицируется как кератоз или гиперкератоз, с признаками атипии – дисплазией шейки матки. Международной федерацией патологии шейки матки и кольпоскопии (Рио-Де-Жанейро, 2011) ЛШМ отнесена к неспецифическим аномальным кольпоскопическим картинам (АКК) [4]. Лейкоплакия без атипии клеток является доброкачественным поражением шейки матки и при отсутствии ВПЧ не озлокачествляется [1], [3]. Цервикальные интраэпителиальные неоплазии (Cervical Intraepithelial Neoplasia - CIN) – это группа заболеваний, характеризующихся нарушением созревания, дифференцировки и стратификации многослойного плоского эпителия шейки матки. CIN инициируются персистирующей инфекцией, вызванной вирусами папилломы человека преимущественно высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР), которая поддерживает прогрессию поражений до инвазии. CIN I характеризуется высокой вероятностью регрессии, не всегда ассоциирована с ВПЧ ВКР и не относится к предраку шейки матки. Способность CIN I прогрессировать до CIN II-III подвергается сомнению, возможно развитие CIN II-III без формирования CIN I и возможно сосуществование поражений CIN I и CIN III на одной шейке [5]. CIN II-III предшествуют раку шейки матки (РШМ) на протяжении нескольких лет и даже десятилетий. За столь длительный период CIN могут быть выявлены и излечены до развития инвазивного рака несложными органосохраняющими эксцизиями [1], [2], [3]. Основной патологией шейки матки, опасной для жизни женщины, является рак шейки матки (РШМ). Все диагностические методы и методики обследования шейки матки разрабатывались для ранней и дифференциальной диагностики именно этого заболевания и его облигатного предрака. РШМ – частое злокачественное новообразование из эпителия шейки матки, идеально соответствующее требованиям к заболеваниям, подлежащим высокоэффективному и экономически целесообразному скринингу: большая распространенность и социальная значимость, визуальность формы, длительный период предрака с возможностью ранней диагностики и высокоэффективного лечения с сохранением фертильности, наличие достаточно чувствительных и специфичных тестов [1], [2], [3]. Петлевая эксцизия шейки матки (LEEP, loop electrosurgical excision procedure) – это метод иссечения аномальной ткани тонкими проволочными петлями различных размеров и форм с захватом части цервикального канала. Включает в себя широкую петлевую эксцизию зоны трансформации (LLETZ, large loop excision of the transformation zone, - процедура петлевой электрохирургической эксцизии всей зоны трансформации полукруглой петлей с небольшой вышерасположенной частью цервикального канала») и электрорадиохирургическую высокочастотную конизацию шейки матки (ЭХВЧ-конизацию – удаление аномальной зоны трансформации с более глубоким (1,5 см и более) иссечением эндоцервикальных...

Эктропион шейки матки – это выворот слизистой оболочки цервикального канала шейки матки на эктоцервикс. Эрозия шейки матки (истинная) – это нарушение целостности (дефект) слизистой оболочки, выстилающей влагалищную часть шейки матки. Лейкоплакия шейки матки определяется как кератоз или гиперкератоз (ороговение неороговевающего эпителия), в ряде случаев с признаками дисплазии шейки матки в подлежащих слоях. Цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN) – это группа заболеваний, характеризующихся нарушением созревания, дифференцировки и стратификации многослойного плоского эпителия. LSIL - low-grade squamous intraepithelial lesions – плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени. LSIL включает койлоцитоз, CIN I и кондиломы шейки матки [8], [9]. HSIL - high grade squamous intraepithelial lesions – плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени. HSIL включают CIN II (умеренную дисплазию), CIN III (тяжелую дисплазию и внутриэпителиальный рак (carcinoma in situ - CIS)) [8], [9] См Приложение А3.6 Таблица 4. HSIL относится к облигатному предраку шейки матки.

Главным этиологическим фактором развития рака шейки матки является вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР) - 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 типы [10]. ВПЧ-инфекция шейки матки в основном передается половым путем и представляет значительный риск интраэпителиальной неоплазии шейки матки. Несмотря на это, лишь у небольшой части женщин, пораженных вирусом, развивается тяжелая форма цервикальной интраэпителиальной неоплазии или инвазивный рак шейки матки. Прогрессирование этих состояний зависит от различных факторов, наиболее важным из которых является тип ВПЧ. Существует около 100 подтипов ВПЧ, которые подразделяются на онкогенные и неонкогенные. В 55 - 60% случаев рака шейки матки выявляется наиболее канцерогенный штамм ВПЧ 16. На долю канцерогенного штамма ВПЧ 18 приходится от 10 до 15% случаев рака шейки матки. Длительная персистенция ВПЧ (более 2-х лет) является основным фактором возникновения и прогрессирования неоплазий. Согласно клинико-морфологической концепции развития цервикальных неоплазий, ВПЧ ВКР поражает полипотентные стволовые и амплифицирующиеся клетки в переходной зоне - зоне стыка многослойного плоского эпителия (МПЭ) и цилиндрического эпителия (ЦЭ), под цилиндрическим эпителием эктопии, в формирующейся зоне трансформации с ее верхней границей – переходной зоной, а также в расположенном выше канале и эндоцервикальных криптах. Под влиянием ранних генов вируса (Е6, Е7) физиологический процесс метаплазии приобретает аномальный характер за счет чрезмерной пролиферации незрелых клеток и формирования неоваскулярной сети для трофического обеспечения растущей массы неопластических клеток. Аномальные клетки, соответственно тяжести их генетических повреждений и степени неоплазии, занимают от трети до всей толщины эпителиального пласта, кучно расположены в межакантотических пространствах, окруженных сосудистой сетью. Эта сосудистая сеть, «точечно» определяющаяся в верхушках сосочков или в виде горизонтально расположенных сосудов, окружающих массы незрелых клеток, является морфологическим субстратом аномальных кольпоскопических картин, таких как АБЭ различной толщины, нежная или грубая мозаика и пунктуация, сосочки, гребни, пласты [11], [12]. Возможно сосуществование разных степеней CIN у одной пациентки [1] , что может послужить причиной морфологической гиподиагностики степени неоплазии с недооценкой по ограниченным биоптатам [5]. Врожденный эктропион шейки матки - это смещение границ цилиндрического эпителия эндоцервикса за пределы наружного зева на влагалищную часть шейки матки у женщин молодого возраста (не имевших беременностей и родов). Приобретенный (посттравматический) эктропион образуется в результате повреждений шейки матки, которые не были устранены или неправильно восстановлены после родов. Иногда к развитию эктропиона приводят травмы шейки матки во время искусственного прерывания беременности на поздних сроках гестации. Разрыв и последующее рубцевание шейки матки сопровождаются нарушением микроциркуляции, иннервации и трофики тканевых структур цервикального канала, что приводит к его деформации - нарушению веретенообразной формы цервикального канала, «зиянию» наружного зева и вывороту эндоцервикса [1], [13]. Истинная эрозия возникает вследствие травматического воздействия на эпителий шейки матки механических, термических, химических факторов (аборты, диагностические...

Согласно МКБ 10: N86 Эрозия и эктропион шейки матки, включены декубитальная (трофическая) язва, выворот шейки, исключена связь с воспалительной болезнью шейки матки, в том числе цервицитом, эндоцервицитом, экзоцервицитом (N72) N87 Дисплазия шейки матки (цервикальная интраэпителиальная неоплазия), исключена карцинома in situ шейки матки (D06) N87.0 Слабая цервикальная дисплазия, цервикальная интраэпителиальная неоплазия I степени (CIN I). Низкая степень плоскоклеточных интраэпителиальных поражений (LSIL). N87.1 Умеренная цервикальная дисплазия, включена цервикальная интраэпителиальная неоплазия II степени (CIN II) N87.2 Выраженная цервикальная дисплазия, тяжелая дисплазия шейки матки, не включенная в другие уточненные группы болезней. Не включена цервикальная интраэпителиальная неоплазия III степени (CIN III, независимо от указания на тяжелую дисплазию или карциному in situ шейки матки – кодируемую как D06) N87.9 Цервикальная дисплазия неуточненная N88.0 Лейкоплакия шейки матки N88.1 Старый разрыв шейки матки N88.2 Стриктура и стеноз шейки матки N88.4 Гипертрофическое удлинение шейки матки N88.8 Другие уточненные невоспалительные болезни шейки матки

Согласно Международной гистологической классификации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), 5-ое издание, 2020 [18] прединвазивные поражения из плоского эпителия (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения – SIL) подразделяют на: внутриэпителиальное поражение плоского эпителия легкой степени (LSIL); внутриэпителиальное поражение плоского эпителия тяжелой степени (HSIL). В настоящее время общепринятой цитологической классификацией заболеваний шейки матки является классификация Бетесда (Terminology Bethesda System, TBS) [9], [19] (Приложение А3). Гистологическая градация тяжести поражения зависит от количества и расположения незрелых недифференцированных клеток в эпителиальном пласте – его стратификации [20]. 1. CIN I — недифференцированные клетки занимают нижнюю треть эпителиального пласта. 2. CIN II — незрелые клетки занимают нижние две трети толщины эпителия. 3. CIN III (включают тяжелую дисплазию и преинвазивный рак) — незрелые аномальные клетки занимают более чем две трети толщи эпителиального пласта или всю его толщину, но инвазия в подлежащую строму отсутствует. Соотношение классификаций предраковых поражений шейки матки представлено в таблице (Приложение А3).

Критерии постановки диагноза являются: осмотр шейки матки в зеркалах, визуальная оценка шейки матки после обработки уксусной кислотой (VIA), цитологическое исследование микропрепарата шейки матки, ВПЧ-тестирование (молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на вирус папилломы человека (Papilloma virus)), кольпоскопия, биопсия шейки матки [21]. Для верификации диагноза используется патолого-анатомическое исследование биопсийного материала матки.

Диетотерапия не применяется. Рекомендуется проводить патогенетическое лечение истинной эрозии шейки матки в соответствии с причиной, вызвавшей десквамацию эпителия (воспалительные заболевания, травма, возрастная атрофия слизистых) [1], [3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Не рекомендуется применять локально средства, влияющие на тканевой обмен, содержащие алоэ, облепихи масло, масло шиповника и др., в связи с возможным усилением пролиферативных процессов [1], [3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Не рекомендуется лечить неосложненный эктропион шейки матки [47], [56]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Врожденный эктропион (эктопия) у ВПЧ негативных женщин является неопасным состоянием в отношении развития предрака и РШМ [1], [3], [57]. Не рекомендуется проводить деструкцию эктопии, т.к. эктопия шейки матки является вариантом нормы и не требует лечения [47], [56]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Необоснованная деструкция эктопии и нормальной ЗТ в случае развития неоплазии не предупреждает прогрессию заболевания в скрытой части канала, но способствует трудностям в диагностике [1], [3], [12]. Не рекомендуется медикаментозное лечение плоскоклеточных интраэпителиальных поражений в качестве самостоятельного метода [12], [41], [49]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Лечение иммуномодуляторами (по АТХ – L03 Иммуностимуляторы) продуктивного компонента ВПЧ-инфекции, инициирующей и поддерживающей прогрессию CIN, возможно лишь в дополнение к основно й тактике. В исследованиях с низким уровнем доказательности показан ряд положительных результатов в отношении препаратов на основе дииндолилметана, инозина пранобекса, гистидил-глицил-валил-серил-глицил-гистидил-глицил-глутаминил-гистидил-глицил-валил-гистидил-глицина и некоторых других препаратов [3], [12], [58], [59], [60], [61], [62]. Рекомендуется при LSIL динамическое наблюдение c использованием цитологического исследования микропрепарата шейки матки 1 раз в 6 месяцев в течение 18-24 месяцев (с целью раннего выявления прогрессирования) [49], [63], [64]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)....

АБЭ ацетобелый эпителий АКК аномальная кольпоскопическая картина ВПЧ вирус папилломы человека ВПЧ ВКР вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска ДЭК диатермоэлектрокоагуляция ЗТ зона трансформации ИППП инфекции, передаваемые половым путем ИЦН истмико-цервикальная недостаточность КС кольпоскопия КОК комбинированные оральные контрацептивы (по анатомо-терапевтическо-химической классификации лекарственных средств - гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации) МПЭ многослойный плоский эпителий ЛШМ лейкоплакия шейки матки РШМ рак шейки матки тестирование на ВПЧ молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на вирус папилломы человека (Papilloma virus) ЦИН цервикальная интраэпителиальная неоплазия ЦЭ цилиндрический эпителий ЭЦО эндоцервикальный образец AGC atypical glandular cells - атипические железистые клетки ASC-H atypical squamous cells can not exclude HSIL - атипические клетки плоского эпителия, нельзя исключить интраэпителиальное поражение тяжелой степени ASC-US atypical squamous cells of undetermined significance - атипические клетки плоского эпителия неясного значения AGC-NOS Atypical glandular cells not otherwise specified - атипичные железистые клетки неясного значения AGC-FN Atypical glandular cells favor neoplastic - Атипичные железистые клетки, похожие на неопластичные CIN cervical intraepithelial neoplasia - цервикальная интраэпителиальная неоплазия CIS carcinoma in situ HSIL high-grade squamous intraepithelial lesion – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени LEEP loop electrosurgical excision procedure - петлевая электрохирургическая эксцизионная процедура LLETZ large loop excision of the transformation zone – широкая петлевая эксцизия зоны трансформации LSIL low-grade squamous intraepithelial lesion – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени NILM negative for intraepithelial lesion or malignancy - отсутствие интраэпителиального поражения или злокачественного новообразования SIL squamous intraepithelial lesion – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение VIA визуальная инспекция шейки матки после обработки уксусной кислотой ЭХВЧ-конизация электрорадиохирургическая высокочастотная конизация шейки матки CINII + CINII, CIN III, рак шейки матки

Распространенность РШМ в РФ в 2022 году составила 127,6 случаев на 100 тыс. женского населения, активно выявлено на профилактических осмотрах - 34,9% случаев [14]. При этом carcinoma in situ шейки матки в 2022 г диагностирована всего в 5 869 случаев, что составляет 37,6 на 100 впервые выявленных случаев РШМ. Это крайне неблагоприятное соотношение - преинвазивный рак должен диагностироваться многократно чаще, чем инвазивный. Выявление заболевания на поздних стадиях существенно не снижается и в 2022 году составило 34,2% [14]. Распространенность интраэпителиальных поражений шейки матки различается в популяциях и составляет для LSIL – 1,5 - 7,7%, для HSIL - 0,4 - 1,5% [15], [16], [17].

У подавляющего большинства пациенток с CIN I-III отсутствуют клинические проявления (бессимптомное течение). Крайне редко встречаются «контактные» кровянистые выделения из половых путей [1], [3]. При истинной эрозии шейки матки могут наблюдаться кровянистые выделения из травмированных сосудов и бели разных характеристик, как симптомы воспаления шейки матки [1], [3]. Как при эктропионе и эктопии, которые являются вариантами нормального строения шейки матки, так и при лейкоплакии и кондиломах, клинические симптомы чаще всего отсутствуют или сочетаются с сопутствующим воспалением (хроническим цервицитом) и не являются патогномоничными [1], [3].

Рекомендуется всем пациенткам проведение анализа анамнестических данных с целью выявления факторов риска развития CIN [21]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Факторами риска развития CIN являются раннее начало половой жизни, большое число и частая смена половых партнеров, курение, сопутствующие половые инфекции, большое количество беременностей и родов, травматизации шейки матки, наличие иммунокомпрометирующих заболеваний (гепатита B, С, ВИЧ), иммуносупрессивная терапия, длительный прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК – по анатомо-терапевтическо-химической классификации (АТХ) – гестагены и эстрогены, фиксированные комбинации)). Необходимо уточнить возраст сексуального дебюта, число половых партнеров. При «контактных» кровянистых выделениях из половых путей уточнить их длительность, выяснить наличие в анамнезе хирургических вмешательств на шейке матки, ВПЧ инфекции, оценить результаты ранее проведенного цервикального скрининга. CIN I/II/III, включая преинвазивный рак шейки матки (CIS), не имеют патогномоничных клинических проявлений и диагностируются только морфологическими методами [21], [22], [23].

Рекомендуется всем пациенткам проведение осмотра влагалища и шейки матки в зеркалах с целью выявления патологии шейки матки [21]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Визуальный метод не позволяет выявить интраэпителиальные поражения шейки матки. Для установления окончательного диагноза требуется цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (мазков с экзо- и эндоцервикса), ВПЧ-тестирование (молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на вирус папилломы человека (Papilloma virus)), кольпоскопия, биопсия шейки матки с патологоанатомическим исследованием биопсийного материала матки [21]. Эктропион выглядит как наличие цилиндрического эпителия на экзоцервиксе, иногда в сочетании с деформацией наружного зева. Истинная эрозия шейки матки характеризуется наличием на неизмененном экзоцервиксе ярко-красного дефекта с четкими неправильными краями, представленными «оборванным» многослойным плоским эпителием, нередко с отеком, расширением сосудов, фибринозным налетом и контактной кровоточивостью.

Рекомендуется проведение цитологического исследования микропрепарата шейки матки всем женщинам в возрасте от 21 до 65 лет с интервалом в 3 года с целью выявления CIN [24], [25] [1] . Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Возможно проведение цитологического исследования при обращении пациентки менее 21 года при половой жизни более 3 лет. Материал должен быть получен с эктоцервикса и из эндоцервикса (при отсутствии атрезии цервикального канала). Цитологическое исследование мазков с экто- и эндоцервикса (традиционная и жидкостная цитология) относится к основным методам диагностики состояния шейки матки. Для выявления CIN II+ чувствительность и специфичность традиционной цитологии - 62,5 и 96,6% соответственно, чувствительность и специфичность жидкостной цитологии - 72,9 и 90,3% соответственно [26]. Следует учитывать низкую воспроизводимость результатов повторных мазков, взятых в течение 1,5-2 мес. после первичных, в связи с чем при необходимости целесообразен пересмотр первичных аномальных мазков. Около 10% традиционных цитологических мазков являются неадекватными, что связано с неправильной техникой забора материала и приготовления препарата [27], [28], [29], [30]. См.приложение А 3.1. Жидкостная цитология является более эффективной для выявления LSIL и HSIL ввиду многократного уменьшения числа неадекватных мазков [31], [32]. Рекомендуется проведение молекулярно-биологического исследования отделяемого из цервикального канала (соскоба эпителия шейки матки) на вирус папилломы человека (Papilloma virus) (далее – тестирование на ВПЧ) на всю группу ВПЧ ВКР- 13-14 типов (без включения типов низкого канцерогенного риска), в качестве скринингового метода всем женщинам в возрасте от 30 до 65 лет с целью выявления группы риска предрака и РШМ [2] [33], [34]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Возможно тестирование на ВПЧ ВКР с помощью устройств для самостоятельного взятия пробы [35], [36], [37], [38], [39]. ВПЧ-тестирование целесообразно проводить всем женщинам в качестве скринингового метода с 30 лет в сочетании с цитологическим исследованием микропрепарата шейки матки - цервикального образца (ко-тест) [40], [41], [42]. Рекомендуется выполнить молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на вирус папилломы человека (Papilloma...

Рекомендуется выполнить расширенную кольпоскопию для выявления и оценки измененных участков шейки матки, а также с целью выбора места и метода биопсии тканей матки для гистологической верификации диагноза при: визуальных изменениях шейки матки; аномалиях в мазках ASCUS или LSIL и положительном тесте на ВПЧ ВКР; ASC-H, HSIL, AGC независимо от результатов ВПЧ- теста; инфицированным ВПЧ 16 и /или 18 типами, независимо от результатов цитологии [43] , [44], [45]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии: Информативность кольпоскопической диагностики снижается при невозможности полной визуализации всей зоны трансформации (ЗТ) и зоны стыка МПЭ и ЦЭ (ЗТ 3 типа). Рекомендуется получить эндоцервикальный образец (ЭЦО) для патолого-анатомическое исследование биопсийного материала матки в дополнение к кольпоскопии: у пациенток с цитологическим диагнозом HSIL, ASC-H, AGC; у всех положительных на ВПЧ 16 и/или 18; при положительных результатах двойного окрашивания на p16/Ki67; у всех пациенток, ранее лечившихся по поводу известного или подозреваемого HSIL, независимо от кольпоскопической картины; у пациенток, которым планируется наблюдение CIN2; если при кольпоскопии не удается полностью визуализировать зону трансформации. ЭЦО приемлем для всех небеременных пациенток, подвергающихся кольпоскопии [7]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий : Термин «ЭЦО» используется для обозначения всех методов отбора проб из цервикального канала – выскабливания кюреткой или забора материала эндоцервикальной щеткой [7], [21], [45], [46]. Рекомендуется выполнить прицельную (предпочтительно мультифокальную) биопсию тканей (шейки) матки под контролем кольпоскопа для гистологической верификации диагноза пациенткам: с цитологическим заключением ASCUS и LSIL при наличии ВПЧ ВКР и аномальной кольпоскопической картины, ASC-H и аномальной кольпоскопической картины независимо от результатов ВПЧ ВКР [19], [47]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии : Диагноз и степень тяжести CIN устанавливаются только на основании патологоанатомического исследования. Результаты цитологического исследования не всегда совпадают с гистологическим диагнозом [41], [48]. Поскольку у одной пациентки возможно наличие CIN разной степени тяжести, постановка диагноза...

Рекомендовано использовать оптико-электронную диагностическую технологию в режиме реального времени для получения немедленного заключения о наличии цервикального поражения в условиях отсутствия лабораторной инфраструктуры при проведении скрининга рака шейки матки [53], [54], [55]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии : Оптико-электронная технология обеспечивает чувствительность, сопоставимую с жидкостным цитологическим исследованием микропрепарата шейки матки и может использоваться как в качестве метода первичного скрининга, так и для сортировки пациенток с положительным результатом ВПЧ-тестирования [53], [54], [55].

5.1 Профилактика Рекомендовано придерживаться принципов контроля ВПЧ и профилактики РМШ, предложенных ВОЗ [21] . Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии : Профилактика РШМ (ВОЗ, 2014 ) [21]: 1. Первичная профилактика: вакцинация против вируса папилломы человека, ориентированная на девочек в возрасте 9-13 лет и до начала половой жизни (Приложение А3.3). 2. Вторичная профилактика: доступность скрининга с последующим лечением выявленного предрака шейки матки (скрининг РШМ представлен в Приложении А3.4) [12]. Стратегии скрининга [19], [21] [1] : 21-29 лет: 1. цитология/жидкостная цитология (цитологическое исследование микропрепарата шейки матки) 1 раз в 3 года. 2. Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) NILM– повторить цитологическое исследование (ПАП-тест) через 3 года. 3. При наличии аномалий в мазках от ASCUS и более показано ВПЧ-тестирование: 4. При наличии ASCUS и ВПЧ-тест (-) – повторное ко-тестирование через 3 года; ВПЧ-тест (+) – кольпоскопия с возможной биопсией шейки матки. 30-65 лет 1. Предпочтительный вариант – ко-тестирование (цитология/жидкостная цитология и ВПЧ- тест) 2. Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) NILM и ВПЧ (-) – повторное ко-тестирование через 5 лет. 3. Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) = ASCUS и ВПЧ (-) – повторное ко-тестирование через 3 года. 4. Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) NILM и ВПЧ (+) – повторное ко-тестирование через 1 год. 5. Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) ≥ASCUS и ВПЧ (+) – кольпоскопия и биопсия шейки матки. ASC-H и ВПЧ (+/-) - кольпоскопия с возможной биопсией. HSIL и ВПЧ (+/-) старше 25 лет – кольпоскопия и петлевая эксцизия (НМУ - Электроэксцизия новообразования шейки матки) или конизация. HSIL и ВПЧ (+/-) младше 25 лет – кольпоскопия, прицельная биопсия тканей матки или петлевая эксцизия (НМУ - Электроэксцизия новообразования шейки матки). AGC и ВПЧ (+/-) - кольпоскопия с возможной биопсией тканей (шейки) матки, раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала, у женщин старше 35 лет - биопсия тканей матки (эндометрия). Допустимый вариант – на первом этапе ВПЧ-тестирование. ВПЧ (-) – повторный ВПЧ-тест через 5 лет. При ВПЧ (+) необходимо цитологическое исследование микропрепарата шейки матки...

Эксцизионные и аблативные методы лечения предпочтительно проводить в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара. Показания для госпитализации: - ножевая конизация шейки матки с диагностическим выскабливанием цервикального канала и слизистой полости матки; - эксцизия шейки матки при невозможности проведения в амбулаторных условиях (например, поражение шейки матки до сводов, предельное укорочение шейки матки, тяжелая экстрагенитальная патология, отказ от выполнения процедуры под местной анестезией и т.д.). Критерии выписки пациентки: Выздоровление.

№ Критерии качества Оценка выполнения Да/Нет 1. Выполнено цитологическое исследование микропрепарата шейки матки 2. Выполнено молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на вирус папилломы человека (Papilloma virus). 3. Выполнена расширенная кольпоскопия при наличии показаний 4. Выполнена биопсия тканей (шейки) матки (при наличии показаний) с патолого-анатомическим исследованием биопсийного материала матки (биоптатов шейки матки) для установления диагноза 5. Выполнена эксцизия (Электроэксцизия новообразования шейки матки) или конизация шейки матки (при наличии показаний) 6. Выполнено раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала при наличии показаний 7. Направлена на прием (осмотр, консультацию) к врачу-онкологу при выявлении злокачественных новообразований

Адамян Лейла Владимировна – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Заслуженный деятель науки России, заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и Репродуктивной медицины Российского Университета Медицины, главный специалист Минздрава России по гинекологии, является членом общества по репродуктивной медицине и хирургии, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации по эндометриозу, Российского общества акушеров-гинекологов. Аполихина Инна Анатольевна – д.м.н., профессор, руководитель гинекологического отделения восстановительного лечения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Артымук Наталья Владимировна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе (г. Кемерово), является членом президиума правления Российского общества акушеров-гинекологов, президент Кемеровской региональной общественной организации «Ассоциация акушеров-гинекологов». Асатурова Александра Вячеславовна – д.м.н., заведующая 1-м патолого-анатомическим отделением ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения РФ. Ашрафян Левон Андреевич – академик РАН, профессор, руководитель отделения онкогинекологии, ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии», заслуженный врач РФ, член Американской Ассоциации гинекологов-лапароскопистов (г. Москва) Баранов Игорь Иванович – д.м.н., профессор, заведующий организационно-методическим отделом Службы научно-организационного обеспечения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, член Российского обществ акушеров-гинекологов (г. Москва) Байрамова Гюльдана Рауфовна – д.м.н, заведующий по клинической работе научно-поликлинического отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, член Российского обществ акушеров-гинекологов (г. Москва) Белокриницкая Татьяна Евгеньевна – д.м.н., профессор,...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врачи-специалисты: врачи-акушеры-гинекологи; врачи-онкологи, врачи-детские онкологи; врачи-урологи, в том числе детские урологи-андрологи; врачи-педиатры, врачи-дерматовенерологи и др. 2. Ординаторы, аспиранты и слушатели циклов повышения квалификации по указанным специальностям. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т. ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная...

Приложение А3.1 Инструкция по проведению цитологического исследование соскобов экзо- и эндоцервикса Для получения адекватного материала необходимо: 1. Использовать современные инструменты — комбинированные щетки с эндоцервикальным компонентом или две отдельные щетки. Следует исключить из употребления все шпатели (Эйра, деревянные и металлические), кюретажные ложечки, часто входящие в одноразовый гинекологический набор, как не позволяющие получить достойный скарификат из зоны трансформации и переходной зоны и разрушающие клеточные элементы при распределении материала на стекло. 2. Получать материал в виде скарификата до «кровавой росы», чтобы был получен образец максимально богатый клетками. 3. Ввиду того, что часть повреждений может находиться за пределами эктоцервикса, полноценный цервикальный образец должен быть получен из цервикального канала и крипт эндоцервикса. Рисунок 1. Вид рабочей части щеток для получения адекватного материала как с экто-, так и из эндоцервикса. Материал должен быть получен либо двумя щетками (А, Б), либо комбинированной щеткой с эндоцервикальным компонентом (В). Правила забора традиционного мазка на онкоцитологию: 1. Шейку матки обнажают в зеркалах. 2. Материал берется с зоны трансформации с ее поверхности - переходной зоны стыка эпителиев и из эндоцервикальных крипт, то есть с экто- и из эндоцервикса. В связи с тем, что неопластический процесс изначально и наиболее активно развивается в месте стыка эпителиев (переходной зоне) и зоне трансформации, соскоб (мазок) обязательно должен включать эпителий этих зон. Из-за поражения эндоцервикальных крипт важно присутствие в материале эндоцервикального компонента. 3. Необходимо использование специального одноразового инструмента, гарантирующего взятие материала со всех указанных зон и обеспечивающего информативность препарата. Использование нестандартизованных инструментов недопустимо: это приводит к снижению эффективности цитологического исследования 4. Мазок необходимо брать до проведения кольпоскопии и различных проб, бимануального исследования во избежание лизирования и деформации клеточных элементов. 5. Биоматериал для цитологических исследований берется всегда и только в первую очередь. Биоматериал для молекулярно-биологических исследований и/или микробиологических исследований берется строго после получения материала для цитологического исследования. Биоматериал для...

Алгоритм обследования и ведения пациенток с патологией шейки матки, выявленной при скрининговом исследовании

Рак шейки матки занимает одно из ведущих мест в структуре онкологических заболеваний репродуктивной системы женщины. В связи с этим понимание механизмов развития и выявление патологических состояний шейки матки имеет важное значение. Вовремя выявленные патологические процессы в шейке матки позволяют сохранить репродуктивную функцию, избежать развития серьезных онкологических заболеваний и в некоторых случаях даже сохранить жизнь. Давно известно, что в развитии рака шейки матки принимает участие вирус папилломы человека. Раннее начало половой жизни и частая смена половых партнеров увеличивают риски заражения вирусом папилломы человека. Важно отметить, что предрак и начальный рак шейки матки обычно протекают бессимптомно. В связи с этим крайне важны регулярные профилактические осмотры у гинеколога, осмотр шейки матки, проведение цитологического исследования соскобов шейки матки, тестирование на наличие вируса папилломы человека. После получения результатов лабораторных исследований в некоторых ситуациях требуется дополнительная более глубокая диагностика – кольпоскопия (осмотр шейки матки под увеличением с помощью специального оптического прибора) и проведение биопсии. В случае выявления тяжелых поражений, вплоть до рака шейки матки, проводят лечебные мероприятия, начиная от эксцизии (удаление патологических участков на шейке матки с использованием электрохирургической петли) или конизации шейки матки (хирургический метод лечения, позволяющий иссечь наружную поверхность шейки матки и участок цервикального канала) до удаления матки. В некоторых случаях при легкой степени поражения шейки матки возможно динамическое наблюдение. Важно отметить, что проведение лечения не исключает риска повторного заражения вирусом папилломы человека. Именно поэтому профилактические осмотры должны проводиться с регулярной периодичностью, не реже 1 раз в 5 лет. С другой стороны, не менее важное значение имеет вакцинация от вируса папилломы человека. Целесообразно проводить вакцинацию до начала половой жизни, оптимально в возрасте 9-13 лет.