Эмфизема легких

Альфа-1-антитрипсин – ингибитор протеаз семейства серпинов, преимущественной мишенью которого является нейтрофильная эластаза. Дефицит альфа-1-антитрипсина (А1АТ) – генетически детерминированное заболевание, вызванное недостаточностью А1АТ в сыворотке крови и проявляющееся в виде хронической обструктивной болезни легких, эмфиземы легких, поражения печени и сосудов. Нейтрофильная эластаза – фермент широкого спектра действия, который разрушает эластин, коллаген, протеогликаны и другие компоненты экстрацеллюлярного матрикса. Хроническая обструктивная болезнь легких – гетерогенное состояние легких, характеризующееся хроническими респираторными симптомами (одышка, кашель, от-хождение мокроты) и обострениями из-за поражения дыхательных путей (бронхит, бронхиолит) и/или альвеол (эмфизема), которые вызывают персистирующее, часто прогрессирующее ограничение воздушного потока [2] Булла – воздушная полость с четкими ровными тонкими стенками диаметром более 1 см. Легочная гиперинфляция – патологическое увеличение объема воздух, остающегося в легких после спокойного выдоха. Остаточный объем легких – объем воздуха, который остается в легких по окончании полного выдоха Функциональная остаточная емкость – объем воздуха в легких и дыхательных путях после спокойного выдоха.

Эмфизема легких – синдромное понятие, характеризующееся необратимым увеличением воздушного пространства дистальнее терминальных бронхиол, ассоциированное с деструкцией стенок альвеол, несвязанное с фиброзом. [1]

В формировании эмфиземы участвуют различные клеточные и молекулярные механизмы, ключевую роль среди которых играет протеазно-антипротеазный дисбаланс, вызывающий деструкцию эластического легочного каркаса [8]. Увеличение протеолитической активности в легких происходит в результате хронического воспаления и миграции макрофагов и нейтрофилов с выбросом протеолитических ферментов – сериновых и цистениновых протеаз, а также матриксных металлопротеиназ. Наиболее изучена роль сериновых протеиназ, прежде всего нейтрофильной эластазы - фермента широкого спектра действия, который разрушает эластин, коллаген, фибронектин, ламинин, протеогликаны и другие компоненты экстрацеллюлярного матрикса [9]. Выделение нейтрофильной эластазы из нейтрофилов в экстрацеллюлярное пространство происходит под влиянием различных субстанций – провоспалительных цитокинов (ИЛ-8, ФНОα), липополисахаридов, фрагментов бактериальной стенки [1]. Недостаток ингибиторов протеаз возникает либо вследствие генетически детерминированного дефекта синтеза или секреции (врожденный дефицит альфа-1-антитрипсина), либо из-за чрезмерной дезактивации продуктами оксидативного стресса. При ХОБЛ дисбаланс в системе «протеазы-антипротеазы» расценивают в том числе как следствие воспаления, индуцированного ингаляционным воздействием повреждающих веществ (сигаретного дыма). Альфа-1-антитрипсин – ингибитор протеаз семейства серпинов (serin protease inhibitor – serpin), преимущественной мишенью которого является нейтрофильная эластаза [7,8]. Ген, отвечающий за продукцию А1АТ, носит два названия – SERPINA1 (англ. serpin peptidase inhibitor, clade A), или Pi (proteinase inhibitor) и расположен на 14-й хромосоме (14q32.1) [10-12]. Все аллели классифицируются в зависимости от плазменной концентрации и свойств А1АТ на следующие типы [9]: нормальные аллели, ответственные за выработку А1АТ с нормальными свойствами и в достаточном количестве; дефицитные аллели, при которых вырабатывается недостаточное количество А1АТ; нулевые аллели, при которых А1АТ в крови полностью отсутствует; аллели с нарушением функции, при которых количество А1АТ не отличается от нормы, но он не может выполнять свои функции. Для дифференцировки различных генетических вариантов молекул А1АТ используют их подвижность при электрофорезе, обозначая буквами от «A» до «Z». Аллели наследуются по кодоминантному типу, специфический фенотип А1АТ определяется двумя аллелями. Наиболее распространенным нормальным фенотипом является Pi*MM (средняя подвижность), определяемый у 95% лиц европеоидной расы [9]. Дефицит А1АТ обычно возникает в результате наследования двух дефицитных аллелей. Гетерозиготное носительство дефицитного аллеля скорее можно рассматривать как предрасположенность к развитию патологии [13, 14]. К основным дефицитным аллелям относятся варианты S и Z, при которых А1АТ полимеризуется, задерживается в печени и поступает в кровь в количестве, соответственно, 40–60 и 10–20% от нормы [9]. Подавляющее большинство случаев клинически значимого дефицита А1АТ развивается при фенотипе ZZ (96%). S-аллель приобретает клиническое значение при сочетании с вариантами Z или Q0 (нулевая аллель) [15-17]. В условиях дефицита А1АТ происходит неконтролируемое повышение активности протеолитических ферментов, прежде всего нейтрофильной эластазы, в результате чего эластические волокна и другие структуры экстрацеллюлярного матрикса нижних отделов...

J43 Эмфизема J43.0 Синдром Мак-Леода J43.1 Панлобулярная эмфизема J43.2 Центрилобулярная эмфизема J43.8 Другая эмфизема J43.9 Эмфизема неуточненная

В зависимости от зоны поражения ацинуса выделяют следующие типы эмфиземы (табл. 1): центриацинарная (центрилобулярная), парасептальная, панацинарная (панлобулярная). В отдельную форму выделяют буллезную эмфизему, характеризующуюся развитием участков деструкции размером более 1 см, которая может быть исходом любой формы эмфиземы. Таблица 1. Классификация эмфиземы Характеристики Центриацинарная Панацинарная Парасептальная Морфологические расширение центральных отделов ацинуса - респираторных бронхиол и межальвеолярных ходов деструкция межальвеолярных перегородок, выраженное расширение ацинуса, потеря нормальной анатомической структуры легких диффузное расширение ацинуса, слияние внутридольковых структур в единое воздушное пространство Локализация изменений Верхние доли, центральные отделы Нижние доли, диффузное поражение Субплеврально ВРКТ-признаки Локальные участки просветления без видимых стенок Обширные зоны пониженной плотности без видимых стенок, обеднение сосудистого рисунка Локальные округлые, четко очерченные участки просветления с тонкими (< 1 мм) стенками Причины Сигаретный дым Дефицит А1АТ, сигаретный дым Сигаретный дым, идиоптическая Дефицит А1АТ разделяют на следующие клинические типы: дефицит А1АТ с преимущественным поражением гепатобилиарной системы; дефицит А1АТ с преимущественным поражением дыхательной системы; дефицит А1АТ с сочетанным поражением легких и печени.

Критерии установления заболевания: Большинство случаев эмфиземы легких ассоциировано с курением и наличием ХОБЛ, что обусловливает необходимость обследование на предмет наличия данного заболевания у всех лиц с эмфиземой. Диагностические маркеры дефицита А1АТ суммированы в табл. 2 [9,32] . Таблица 2. Диагностические маркеры дефицита А1АТ Проявления со стороны органов дыхания Проявления со стороны других органов и систем Рано возникшая эмфизема (в возрасте до 45 лет) Эмфизема легких в отсутствие известных факторов риска (курение, производственное воздействие пыли и др.) Эмфизема с преимущественным поражением базальных отделов Развитие ХОБЛ у лиц моложе 40 лет и/или со стажем курения менее 20 пачек-лет Бронхоэктазы неясной этиологии бронхиальная астма с устойчивым к терапии нарушением функции легких Болезнь печени неясной этиологии Некротизирующий панникулит АNCА-ассоциированный васкулит Наличие в семейном анамнезе эмфиземы легких, бронхоэктазов, болезни печени, панникулита либо подтвержденный дефицит А1АТ у кровных родственников (особенно у братьев и сестер) Комплекс исследований для диагностики недостаточности альфа1 антитрипсина (см в разделе 2.3. Лабораторная диагностика).

3.1. Консервативная терапия Всем пациентам с эмфиземой легких рекомендуется отказ от курения [61,62]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) При отсутствии противопоказаний для поддержки усилий по прекращению курения рекомендуется назначать препараты, применяемые при никотиновой зависимости [63-67]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Фармакотерапия эффективно поддерживает усилия по прекращению курения. К препаратам первой линии для лечения табачной зависимости относятся варениклин, никотин, в том числе в форме трансдермальной терапевтической системы. У пациентов с эмфиземой легких, обусловленной ХОБЛ и/или дефицитом А1АТ, рекомендуется использовать длительного действия антихолинергические средства (ДДАХ), селективные бета2-адреномиметики (ДДБА), ингаляционные глюкокортикоиды (ИГКС) или комбинации перечисленных препаратов (ДДБА/ДДАХ, ДДБА/ДДАХ/ИГКС) по стандартным показаниям [2, 9,53]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии. Лечение ХОБЛ проводится в соответствии с международными и отечественными рекомендациями по лечению данного заболевания. Для лечения обострений ХОБЛ на фоне дефицита А1АТ рекомендуется увеличение доз препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей в форме ингаляций, назначение коротких курсов глюкокортикоидов (H02AB) , при изменении свойств мокроты – раннее использование антибактериальных препараты системного действия, а также проведение оксигенотерапии при заболеваниях легких, неинвазивной искусственной вентиляции легких, искусственной вентиляции легких при наличии показаний [1,9,23]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4). Комментарии. Обострения ХОБЛ, особенно с признаками бактериальной инфекции, у пациентов с дефицитом А1АТ характеризуются избыточной эластазной активностью, в связи с чем активное лечение должно быть назначено как можно раньше. Заместительная терапия На сегодняшний день единственным доступным специфическим средством лечения эмфиземы легких, обусловленной дефицитом А1АТ, является внутривенная заместительная терапия альфа1-протеиназы ингибитором (человеческим), полученным из пула донорской плазмы. Заместительная терапия эффективно снижает ежегодную потерю легочной ткани, о чем свидетельствует оценка показателей...

mMRC- шкала Modified Medical Research Council Dyspnea Scale А1АТ – альфа-1-антитрипсин (AAT) АлАТ – аланинаминотрансфераза АсАТ – аспартатаминотрансфераза ГГТ – гамма-глутамилтрансфераза ДКТ – длительная кислородотерапия ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота КТ – компьютерная томография КТВР – компьютерная томография высокого разрешения МКБ-10 – международная статистическая классификация болезней 10-го пересмотра ОЕЛ – общая емкость легких ООЛ – остаточный объем легких ОФВ 1 – объем форсированного выдоха за 1-ю секунду ФОЕ – функциональная остаточная емкость ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ШИК – Шифф–йодная кислота IgА – иммуноглобулин класса А

По данным метаанализа, эмфизема встречается у взрослого населения с частотой 0,5 – 5,7% [3]. В крупных эпидемиологических исследованиях США среди белого населения диагноз эмфиземы установлен у 3,5%, а хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) – у 6,3% обследованных [4]. Точная распространенность дефицита А1АТ в большинстве популяций неизвестна, у многих лиц он остается недиагностированным. По данным Европейского легочного фонда, в странах Европы распространенность дефицита А1АТ варьирует в пределах 1 к 1800−2500 новорожденным, что составляет порядка 125 тыс. человек [5,6]. В случайной выборке русских из различных областей европейской части России частота Z-аллели колебалась от 0,3 до 1%, частота S-аллели – от 0,2 до 1,5%. По расчетам, в европейской части РФ около 17,7 тыс. гомозиготных или компаунд-гетерозиготных лиц по S- или Z-аллели, а также 2,6 млн. носителей. В азиатской части эти цифры составляют 1,2 тыс. и 500 тыс. соответственно [7]. Однако судить о частоте дефицита А1АТ в российской популяции на основании этих сведений не представляется возможным.

Клинические симптомы со стороны дыхательной системы при эмфиземе легких неспецифичны. Основные симптомы – это одышка и снижение переносимости физических нагрузок. Первым проявлением эмфиземы (особенно в случае парасептальной эмфиземы) или осложнением уже известного заболевания может быть спонтанный пневмоторакс [22]. Как и при большинстве других наследственных заболеваний, клинические проявления дефицита А1АТ сильно варьируют и зависят от факторов окружающей среды. Среди клинических проявлений дефицита А1АТ у взрослых преобладают легочные формы. Типичными проявлениями заболевания являются эмфизема, ХОБЛ, рецидивирующие бронхиты, бронхообструктивный синдром с соответсвующей клинической симптоматикой - прогрессирующая одышка при физической нагрузке, эпизоды свистящего дыхания, кашель, продукция мокроты [23-27]. У пациентов с ХОБЛ наличие выраженной эмфиземы легких по КТВР ассоциируется с большей смертностью и прогрессированием основного заболевания [28]. Ряд лиц с дефицитом А1АТ имеют нормальные показатели функции легких на момент постановки диагноза. Точный прогноз (при естественном течении заболевания) у данных индивидуумов неизвестен. Однако есть данные, подтверждающие нормальную выживаемость у некурящих лиц с PiZZ-фенотипом [29]. Наиболее распространенной причиной смерти у пациентов с дефицитом А1АТ является дыхательная недостаточность (45–72% смертей), затем следует цирроз печени (10–13% смертей) [30,31].

При сборе анамнеза у пациентов с эмфиземой легких, всем пациентам рекомендуется оценивать наличие одышки по шкале mMRS (приложение Г1), кашля, продукции мокроты, хрипов в груди, возраст дебюта клинических проявлений, уточнять наличие патологии дыхательной системы (эмфиземы) и печени у кровных родственников, а также оценивать анамнез курения с расчетом индекса курящего человека (пачек-лет) для исключения потенциальных причин эмфиземы легких [33]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4). Комментарии: Клинические проявления начинаются, как правило, в среднем возрасте (32–41 год), хотя описана значительная вариабельность времени их дебюта [9,34-36]. На скорость развития и тяжесть поражения легких существенное влияние оказывают ряд внешних (в первую очередь курение) и генетических факторов. Однако лица с недостаточностью А1АТ могут болеть ХОБЛ даже при отсутствии курения в анамнезе. У пациентов ХОБЛ с дефицитом А1АТ по сравнению с больными ХОБЛ без него более выражена одышка, хуже качество жизни и функциональные показатели [37]. К факторам риска быстрого прогрессирования ХОБЛ у пациентов с дефицитом А1АТ относятся курение, принадлежность к мужскому полу, дебют клинических проявлений в возрасте 30–44 лет, ОФВ1 в интервале 35–79% от должного, отрицательная проба с бронхолитиком и низкий уровень А1АТ. Всех пациентов с дефицитом А1АТ независимо от возраста рекомендуется расспрашивать о наличии симптомов со стороны гепатобилиарной системы для исключения патологии печени и желчевыводящих протоков [38-40]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: У некоторых пациентов без признаков раннего заболевания печени возникает нарушение функции печени в подростковом возрасте и позже. Поражение печени во взрослом возрасте проявляется мелко- и крупноузловым циррозом и часто приводит к развитию гепатоцеллюлярной и холангиоцеллюлярной карциномы [38-40].

Всем пациентам рекомендуется проведение общего физикального осмотра. [1] Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). При физикальном обследовании пациентов с эмфиземой легких, как правило, выслушивается ослабленное дыхание при аускультации и коробочный звук при перкуссии, может определяться парадоксальный пульс. К характерным конституциональным чертам таких пациентов относятся сниженный индекс массы тела, бочкообразная грудная клетка с горизонтальным расположением ребер, сглаженность межреберных промежутков, широкий эпигастральный угол [1,41]. При проведении физикального осмотра у пациентов с подозрением на дефицит А1АТ необходимо также обращать внимание на состояние гепатобилиарной системы и кожных покровов. При дефиците А1АТ с преимущественным поражением печени при осмотре могут быть выявлены признаки цирроза печени. Одним из клинических проявлений дефицита А1АТ является некротизирующий панникулит, для которого характерно появление подкожных узлов на области ягодиц, нижней части живота, проксимальных отделов конечностей. У всех пациентов с эмфиземой легких рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SpO 2 ) [42]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Пациентам с эмфиземой легких при значении SaO 2 ≤92% по данным пульсоксиметрии рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и газов крови для оценки выраженности гипоксемии [42]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Пациентов с ХОБЛ, особенно при дебюте заболевания в возрасте <40 лет, стаже курения <20 пачек-лет, эмфизематозном фенотипе, с преимущественным расположением эмфиземы в базальных отделах рекомендуется комплекс исследований для диагностики недостаточности А1АТ (B03.019.012) [9, 23, 39, 40] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии. Раннее выявление дефицита А1АТ позволит предупредить воздействие факторов риска (курение и др.) и мониторировать состояние пациента. Всем пациентам с подозрением на наследственный дефицит А1АТ рекомендуется определение активности альфа-1-антитрипсина в крови [9,23,39,40] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4). Комментарии. В условиях РФ оптимальным является определение уровня А1АТ методом иммунотурбидиметрии, при которой нормальными значениями А1АТ в сыворотке крови будут считаться 0,9–2 г/л (при измерении методом нефелометрии – от 2 до 4 г/л) [23]. При интерпретации результатов следует учитывать, что при инфекционных и воспалительных реакциях, опухолях, стрессе, шоке, беременности, приеме препаратов, включающих в состав вещества из группы эстрогенонов (АТХ G03C), уровень А1АТ в крови повышается [39,40]. Исследование лучше проводить вне периода обострения ассоциированных с дефицитом А1АТ заболеваний [45]. Оценка уровня a1-фракции глобулинов при определении соотношения белковых фракций методом электрофореза или методом высокочувствительного капиллярного электрофореза с целью диагностики дефицита А1АТ не рекомендуется , так как требует дальнейших исследований для подтверждения диагноза [9,48]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии. Снижение либо отсутствие фракции a1-глобулинов при рутинном электрофорезе белков плазмы крови позволяет заподозрить наличие дефицита А1АТ, поскольку он составляет 80–90% a1-глобулинов крови. Всем пациентам с дефицитом А1АТ рекомендуется ежегодное исследование анализа крови биохимического общетерапевтического с исследованием уровня альбумина в крови, исследованием уровня общего билирубина в крови,...

Методы визуализации Всем пациентам с подозрением на эмфизему легких рекомендуется проводить прицельную рентгенографию органов грудной клетки в прямой проекции для подтверждения диагноза, исключения других заболеваний органов дыхания и средостения [43,44], в том числе с использованием искусственного интеллекта [ 119] . Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии. К характерным признакам эмфиземы легких относятся низкое стояние и уплощение диафрагмы, вертикальное положение сердца, увеличение переднезаднего размера грудной клетки и расширение ретростернального пространства, обеднение легочного рисунка, часто встречается горизонтальное расположение ребер и расширение межреберных промежутков. Для пациентов с эмфиземой на фоне дефицита А1АТ более характерно поражение нижних отделов. У части пациентов с эмфиземой легких на начальных этапах изменения на рентгенограмме органов грудной клетки могут отсутствовать. У пациентов с впервые выявленной эмфиземой легких, наличием респираторных симптомов и/или изменением показателей функции легких рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости [49]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии . Компьютерная томография органов грудной полости является наиболее чувствительным и специфичным методом для выявления, оценки выраженности и морфологической характеристики эмфиземы лёгких [50]. Эмфизема проявляется в виде отдельных участков пониженной плотности без каких-либо границ или ограниченных тонкими (менее 1 мм) стенками, в центре таких просветлений может находиться точка – ветвь легочной артерии. При дефиците А1АТ классическим признаком является панлобулярная эмфизема с преимущественным поражением нижних долей легких [1,9]. Наибольшей чувствительностью и специфичностью в оценке прогрессирования эмфиземы обладает метод рентгеноденситометрии, количественно оценивающий выраженность эмфиземы [49,51]. Рекомендуется регулярное проведение компьютерной томографии органов грудной полости для оценки прогрессирования эмфиземы у пациентов с тяжёлым дефицитом А1АТ [52]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2). Функциональная диагностика Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ и эмфизему легких рекомендуется проводить исследование дыхательных объемов с применением лекарственных...

Фенотипирование и генотипирование Под термином «фенотип» принято понимать экспрессию определенного типа А1АТ, а понятие генотип отражает специфическую комбинацию аллелей. Всем пациентам с клиническими признаками дефицита А1АТ (см. табл. 2) и/или сниженной концентрации А1АТ в сыворотке крови рекомендуется проводить определение фенотипа и генотипа [39,40]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4). Комментарии. Генотипирование обладает наибольшей чувствительностью и специфичностью для определения дефицита А1АТ (S- и Z-аллели). По уровню А1АТ в сыворотке крови невозможно предположить генотип дефицита А1АТ. Генотипирование проводится методом аллельспецифической амплификации (для выявления аллелей S и Z) или прямым секвенированием ДНК, выделенной из любых ядросодержащих клеток для выявления редких мутаций [46]. Определение фенотипа А1АТ (A–Z) рекомендуется проводить с помощью тонкослойного изоэлектрического фокусирования [9]. Начальными буквами алфавита обозначают варианты с высокой скоростью перемещения, конечными – перемещающиеся с низкой скоростью.

Курсы легочной реабилитации рекомендуются пациентам с эмфиземой легких и постоянной одышкой, несмотря на проводимую терапию, а также физически неактивным больным с частыми обострениями или непереносимостью физической нагрузки [100,101]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Реабилитация является многокомпонентной мерой. Рекомендуется включать в программу легочной реабилитации, индивидуальную психотерапию, обучение, и лечебную физкультуру с использованием аппаратов и тренажеров при заболеваниях бронхолегочной системы [102]. Длительность такой программы не установлена, однако считается, что она может продолжаться от 4 до 10 недель [103]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Физические тренировки При проведении легочной реабилитации у пациентов с эмфиземой легких и ХОБЛ рекомендуется включать в программу лечебную физкультуру с использованием аппаратов и тренажеров при заболеваниях бронхолегочной системы [104]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Разработка тренировочных программ требует индивидуального подхода и зависит от исходного состояния пациента, степени тяжести заболевания и сопутствующих заболеваний, а также мотивации . При наличии соответствующих показаний во время тренировки следует использовать различные виды респираторной поддержки. В качестве физической тренировки можно использовать занятия на беговой дорожке или велоэргометре от 10 до 45 минут на одно занятие с интенсивностью от 50% пикового потребления кислорода до максимального уровня переносимости [105]. В общетерапевтической практике при отсутствии ресурсов для полноценной реабилитации следует рекомендовать ежедневные прогулки (например: 30 минут, 4 км – в зависимости от физического статуса), а также тренировки с помощью скандинавской ходьбы. В ряде программ имеются тренировки верхней группы мышц, что улучшает их функцию и силу [106]. Рекомендуется включать в программу реабилитации тренировку дыхательной мускулатуры с помощью различных видов устройств (дыхательных тренажеров) [107]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: Тренировка респираторных мышц может давать положительный эффект, особенно в сочетании с общими тренировками. У всех пациентов с эмфиземой легких и ХОБЛ в программу легочной...

Всем пациентам с эмфиземой легких и дефицитом А1АТ рекомендуется использовать все меры для отказа от курения [83,108,111]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2). Комментарии. Отказ от курения – основная мера профилактики развития и замедления прогрессирования заболевания легких при дефиците А1АТ. Показано, что скорость снижения ОФВ 1 и смертность снижается у пациентов, успешно бросивших курить [108]. Пациентам с ХОБЛ, а также пациентам с дефицитом А1АТ рекомендуется проведение вакцинации против гриппа и пневмококковой инфекции, а при наличии поражения печени – вакцинации против гепатита В [9, 112,113]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). У пациентов с эмфиземой легких рекомендуется сведение к минимуму воздействие факторов, раздражающих дыхательные пути, таких как табачный дым (пассивное курение), пыль и испарения [9,82]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии . При частом профессиональном контакте с такими факторами может потребоваться смена места работы.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию: значительное нарастание тяжести симптомов (внезапно появившаяся тяжелая одышка) появление новых симптомов (цианоз, периферические отеки, боль в грудной клетке) развитие тяжелого обострения ХОБЛ развитие пневмоторакса неэффективность начальной терапии обострения возникновение острых или обострение хронических сопутствующих заболеваний старческий возраст. Лечение в медицинской организации осмотр врача-пульмонолога или врача-терапевта не позднее 20 минут пульсоксиметрия не позднее 20 минут от момента поступления в стационар консультация врача-анестезиолога-реаниматолога не позднее 30 минут от момента поступления в стационар (при сатурации менее 75%) общий (клинический) анализ крови развернутый исследование уровня С-реактивного белка в крови прицельная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции электрокардиографическое исследование исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов) ( оценка выраженности одышки по шкале mMRC терапия лекарственными препаратами для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей с коротким сроком действия в форме для ингаляций терапия антибактериальными лекарственными препаратами (при появлении гнойной мокроты и/или при уровне С-реактивного белка более 10 мг/л) Оксигенотерапия (при сатурации менее 90%). Показания к выписке пациента из медицинской организации: пациент способен принимать длительнодействующие бронхолитики (β2-агонисты и/или антихолинергические препараты или комбинацию этих препаратов-«двойная» комбинация), илификсированную комбинацию β2-агонистов с антихолинергическими препаратами и ингаляционными ГКС («тройная» комбинация) пациент способен (если ранее он находился на амбулаторном ведении) самостоятельно передвигаться по комнате пациент способен принимать пищу и может спать без частых пробуждений из-за одышки клиническая стабильность состояния в течение 12-24 часов стабильные значения газов артериальной крови в течение 12-24 часов пациент или лицо, оказывающее помощь на дому, полностью понимает правильную схему приема препаратов решены вопросы дальнейшего наблюдения за пациентом (например, посещения пациента медицинской сестрой, снабжение кислородом и продовольствием) пациент, семья и лечащий врач уверены, что пациент может успешно управляться в быту.

Имеются данные о возможных проблемах во время беременности у некоторых женщин с дефицитом А1АТ с фенотипом PI*ZZ (PiZZ). Описано увеличение частоты выкидышей и мертворождений, а также развитие пневмоторакса во время беременности у женщин с исходным наличием булл [114-116]. Тем не менее у пациенток с тяжелой эмфиземой наблюдались успешно завершившиеся доношенные беременности [116]. Перед воздушными перелетами пациенты с эмфиземой должны проходить специальное обследование. Необходимо принимать меры, чтобы избежать гипоксемии. В ходе анестезии при операциях в верхнем отделе брюшной полости, а также в восстановительном периоде непосредственно после операции важную роль играет искусственная вентиляция легких с удлиненным выдохом. В послеоперационном периоде также важно обеспечить дренирование мокроты. Урологические, гинекологические и колоректальные вмешательства у пациентов с дефицитом А1АТ рекомендуется , по возможности, проводить в условиях местной или перидуральной анестезии [117-118]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

№ Критерий Оценка выполнения Диагностика эмфиземы легких 1 Выполнен общий физикальный осмотр «да/нет» 2 Выполнена оценка индекса курящего человека (пачек-лет) «да/нет» 3 Выполнена пульсоксиметрия «да/нет» 4 Выполнена прицельная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции «да/нет» 5 Выполнена компьютерная томография органов грудной полости «да/нет» 6 Выполнено исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов «да/нет» 7 Всем пациентам с подозрением на наследственный дефицит А1АТ выполнено определение активности альфа-1-антитрипсина в крови «да/нет» 8 У пациентов с клиническими признаками дефицита А1АТ и/или сниженной концентрацией А1АТ выполнено определение фенотипа и генотипа дефицита А1АТ «да/нет»4 9 Пациентам с дефицитом А1АТ выполнено УЗИ органов брюшной полости «да/нет» Лечение эмфиземы легких 1 При наличии ХОБЛ назначен препарат для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей в форме для ингаляций с длительным сроком действия (ДДБА, ДДАХ или комбинации ДДБА/ДДАХ или ДДБА/ДДАХ/ИГКС) «да/нет» 2 Некурящие пациенты старше 18 лет с с дефицитом А1АТ фенотипов Pi*ZZ, Pi*ZNull, Pi*NullNull либо с редкими дефицитными вариантами при наличии респираторных симптомов, уровне А1АТ <11 мкмоль/л, ОФВ 1 в пределах 30–65% направлены в референтсный центр для обсуждения вопроса заместительной терапии «да/нет» 3 При SaO2 £ 88% назначена длительная оксигенотерапия (ДКТ) «да/нет»

Авдеев Сергей Николаевич Директор клиники пульмонологии и респираторной медицины, заведующий кафедрой пульмонологии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), главный внештатный специалист терапевт-пульмонолог Минздрава РФ, академик РАН, профессор, д.м.н. Айсанов Заурбек Рамазанович Профессор кафедры пульмонологии ФДПО ФГАОУ ВО РНИМУ им Н.И.Пирогова Минздрава России, профессор, д.м.н. Белевский Андрей Станиславович Заведующий кафедрой пульмонологии ФДПО ФГАОУ ВО РНИМУ им Н.И.Пирогова Минздрава России, главный внештатный специалист-пульмонолог Департамента здравоохранения Москвы, президент Российского респираторного общества, профессор, д.м.н., заслуженный врач РФ Гембицкая Татьяна Евгеньевна Руководитель отдела терапевтической пульмонологии, НИИП ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ, профессор, д.м.н. Демко Ирина Владимировна Заведующая кафедрой внутренних болезней № 2 с курсом ПО ФГБОУ ВО "Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого" МЗ РФ, главный внештатный специалист пульмонолог, главный внештатный специалист аллерголог МЗ Красноярского края, профессор, д.м.н. Захарова Екатерина Юрьевна Заведующая лабораторией наследственных болезней обмена веществ ФГБНУ «Медико-генетический научный центр», к.м.н. Илькович Михаил Михайлович Директор НИИ интерстициальных и орфанных заболеваний легких, зав. кафедрой пульмонологии ФПО ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ, профессор, д.м.н. Карчевская Наталья Анатольевна Научный сотрудник ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, к.м.н. Лещенко Игорь Викторович Профессор кафедры инфекционных болезней, фтизиатрии и пульмонологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» МЗ РФ, главный научный сотрудник Уральского НИИ фтизиопульмонологии –филиал ФГБУ «НМИЦ ФПИ» Минздрава России, , научный руководитель клиники «Медицинское объединение «Новая больница», профессор, д.м.н., заслуженный врач РФ Мельник Светлана Ивановна Врач пульмонолог-аллерголог, Детский пульмонологический центр ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» МЗ РФ, к.м.н. Симонова Ольга Игоревна Заведующая отделением пульмонологии и аллергологии ФГАУ «Национальный медицинский...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врач общей практики (семейный врач); врач-пульмонолог; врач-терапевт; врач-терапевт подростковый; врач-терапевт участковый Методы, используемые для сбора/селекции доказательств : поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств : доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска – 10 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Методы, использованные для анализа доказательств : обзоры опубликованных метаанализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств. При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт. Таблицы доказательств : заполнялись авторами клинических рекомендаций. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней...

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 916н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «пульмонология». Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 марта 2022 г. № 151н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при хронической обструктивной болезни легких (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)» Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Дефицит альфа-1-антитрипсина – это наследственное заболевание, вызванное снижением уровня (или отсутствием) белка, который блокирует повреждающее действие некоторых ферментов. Дефицит альфа-1-антитрипсина проявляется снижением его уровня ниже 0,8 г/л (11 мкмоль/л). Его недостаток может вызвать разрушение ткани легких (эмфизему), развитие хронической обструктивной болезни легких или заболевание печени (цирроз). Заболевание легких обычно начинается в возрасте 20–40 лет и проявляется одышкой при физической нагрузке, хрипами в груди и кашлем. После постановки данного диагноза первым и самым важным шагом является отказ от курения. Курение вызывает разрушение альфа-1-антитрипсина в легких и усиливает повреждение легочной ткани, а значит, ускоряет прогрессирование болезни. Следует избегать регулярного контакта с дымом, различными аэрозолями, так же как и «пассивного курения». Дома желательно ограничить контакт с бытовой химией, пылью, домашними животными. Лечение болезни легких, как правило, включает в себя препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей в форме для ингаляций, расширяющие бронхи и уменьшающие воспаление в них, кислородотерапию. При наличии показаний ваш лечащий врач может назначить так называемую заместительную терапию – еженедельное внутривенное введение очищенного альфа1-протеиназы ингибитора (человеческого), полученного из донорской плазмы крови. Кроме того, рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа и вакцинация против пневмококковых инфекций каждые 5–6 лет, а при наличии заболеваний печени – иммунизация против гепатита А и В. В случае лихорадки, озноба, усиления одышки, кашля или изменения цвета мокроты следует немедленно обратиться к врачу. Инфекции особенно опасны для ваших легких. По возможности избегайте контакта с больными простудой, гриппом. При повышении температуры тела своевременно начинайте жаропонижающую терапию. При дефиците альфа-1-антитрипсина также используют программы легочной реабилитации, которые включают физические упражнения, дыхательную гимнастику, обучение, коррекцию питания и программы отказа от курения. Независимо от тяжести заболевания, следует совместно с лечащим врачом разработать подходящий режим упражнений.

Приложение Г1. Оценка одышки по шкале mMRC Название на русском языке: модифицированный опросник Британского медицинского исследовательского совета для оценки тяжести одышки Оригинальное название: mMRC (The Modified Medical Research Council Dyspnea Scale) Источник (публикация с валидацией): Comparative Study Chest. 1988 Mar;93(3):580-6. doi: 10.1378/chest.93.3.580. Evaluation of clinical methods for rating dyspnea D A Mahler 1, C K Wells PMID: 3342669 DOI: 10.1378/chest.93.3.580 Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить) Назначение: оценка степени выраженности одышки, которую испытывает пациент с ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) Содержание (шаблон): Степень Тяжесть Описание 0 нет Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке 1 легкая Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или поднимаюсь по пологому холму 2 средняя Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, или у меня останавливается дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе 3 тяжелая Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м, или после нескольких минут ходьбы по ровной местности 4 очень тяжелая У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дому, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь Ключ (интерпретация): пациенту предлагают выбрать одно из пяти утверждений, которое наиболее близко описывает его степень тяжести одышки: от 0 («я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке») до 4 («у меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дому, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь»). Пояснения: шкала mMRC позволяет более точно оценить состояние пациента c ХОБЛ.