Паратонзиллярный абсцесс

Паратонзиллярный абсцесс (ПА) – заболевание, характеризующееся гнойным расплавлением околоминдаликовой клетчатки, располагающейся между псевдокапсулой небной миндалины и глоточной фасцией, покрывающей мышечные констрикторы глотки [1;2;3].

Паратонзиллярный абсцесс (ПА) – заболевание, характеризующееся гнойным расплавлением околоминдаликовой клетчатки, располагающейся между псевдокапсулой небной миндалины и глоточной фасцией, покрывающей мышечные констрикторы глотки [1;2].

Заболевание возникает в результате проникновения в паратонзиллярное пространство микроорганизмов, преимущественно, анаэробного типа дыхания, обладающих генетически детерминированными факторами патогенности, при наличии благоприятных условий для их колонизации. В качестве возбудителя чаще всего выступают β-гемолитический стрептококк серогруппы А, а также неспорообразующие облигатно-анаэробные микроорганизмы. При этом в развитии активных форм инфекционного процесса могут принимать участие и представители ко-патогенных микроорганизмов, относящихся к представителям транзиторной микробиоты ротоглотки. Паратонзиллит как правило, [3] развивается на фоне изменения иммунного статуса небных миндалин, что проявляется недостаточной региональной иммунореактивностью в виде снижения показателей Т- и В-клеточного звеньев иммунитета [4-8]. В большинстве случаев паратонзиллярный абсцесс развивается вследствие гнойного расплавления паратонзиллярной клетчатки на фоне ее первичного воспаления, чаще, как осложнение ангины, несколько реже – на фоне хронического тонзиллита. При этом имеет место тонзиллогенный путь проникновения инфекции в паратонзиллярное пространство. Возможен также одонтогенный путь поражения паратонзиллярной клетчатки, связанный с наличием кариозного процесса в преимущественно в задних зубах нижней челюсти (вторые моляры, зубы мудрости), а также периостита альвеолярного отростка. В ряде случаев возможно инфицирование в результате попадания инородных тел (рыбные кости и т.д.) в паратонзиллярную клетчатку. При этом инфекция распространяется по лимфатическим сосудам непосредственно на околоминдаликовую клетчатку, минуя небные миндалины. Возникновению паратонзиллита способствует наличие в небных миндалинах глубоких крипт, пронизывающих миндалину через всю её толщу и благоприятствующих развитию при ангинах воспалительных процессов в паратонзиллярной ткани. Частые обострения хронического тонзиллита и рецидивы ангин сопровождаются процессами рубцевания, в частности, в области устий крипт, небных дужек, где образуются сращения с миндалиной. Этот процесс затрудняет дренирование крипт, что приводит к активизации инфекционных агентов, преимущественно с анаэробным типом метаболизма, и распространению их через капсулу миндалины в паратонзиллярное пространство [9-11]. Наиболее частым местом проникновения инфекции из миндалины в паратонзиллярное пространство является верхний полюс миндалины. Это связано с тем, что в области верхнего полюса вне структуры псевдокапсулы миндалины расположены слизистые железы Вебера, которые вовлекаются в воспаление при хроническом тонзиллите. Отсюда инфекция может распространяться непосредственно в паратонзиллярное пространство, которое в области верхнего полюса миндалины содержит большее количество рыхлой клетчатки, чем в других отделах. Иногда в надминдаликовом пространстве в толще мягкого неба имеется добавочная долька; если она оставлена при тонзилэктомии, то оказывается замурованной рубцами, что создает условия для последующего абсцедирования [12-14]. Перенесенный ранее паратонзиллит или паратонзиллярные абсцессы в анамнезе создают условия для рецидивирования патологического процесса. Это связано с тем, что развивающаяся в результате предшествующих паратонзиллитов рубцовая ткань изолирует те или иные участки паратонзиллярного пространства и способствует формированию латентных очагов активной инфекции в этих участках...

J36 – Перитонзиллярный абсцесс J39.0 – Ретрофарингеальный и парафарингеальный абсцесс J39.1 – Другой абсцесс глотки

Выделяют несколько локализаций паратонзиллярного абсцесса: Супратонзиллярная локализация (передневерхняя), встречается более чем в 70% случаев (абсцесс локализуется между капсулой миндалины и верхней частью передней небной дужкой); Задняя локализация, встречается реже и составляет около 15% случаев (абсцесс локализуется между небной миндалиной и задней дужкой); Нижняя локализация, встречается чуть более чем в 5% случаев (абсцесс локализуется между нижним полисом миндалины и боковой стенкой глотки); Боковая локализация (латеральная), встречается менее чем в 5% случаев (абсцесс локализуется между средней частью миндалины и боковой стенкой глотки) [4;8;17].

Критерии установления диагноза. Диагноз «паратонзиллярный абсцесс» ставится на основании: анамнестических данных; физикального обследования, включающего оценку врачом общего состояния пациента с тщательным осмотром подчелюстной области и регионарных лимфатических узлов, а также по данным результатов обследований другими специалистами; инструментального обследования глотки – фарингоскопии данных лабораторных исследований [4;12;13].

Лечение пациентов с паратонзиллярным абсцессом осуществляет врач-оториноларинголог в условиях специализированного учреждения. Основным видом лечения является хирургическая санация полости абсцесса [4;13]. 3.1. Консервативное лечение Консервативная терапия служит дополнением хирургическим методам лечения и направлена на санацию сформировавшегося очага инфекции и недопущение генерализации инфекции и снижению реактивно-воспалительных изменений, возникших в тканях ротоглотки [4;8;20-22]. 3.1.1. Общее лечение Основная роль в консервативной терапии отводится назначению антибактериальных препаратов системного действия. Рекомендуется назначение системной антибактериальной терапии (Антибактериальные препараты системного действия) при паратонзиллярном абсцессе [4;8;27-30]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Антибактериальная терапия должна быть начата до получения результатов бактериологического исследования, должна носить эмпирический характер с учетом индивидуальных клинических проявлений. Поскольку в этиологии паратонзиллярного абсцесса велико значение микробных ассоциаций с присутствием облигатно-анаэробных микроорганизмов, в качестве препаратов эмпирической терапии необходимо применять антибиотики широкого спектра, способные воздействовать и на облигатно-анаэробные микроорганизмы [4;12;20;29]. См. таблицу 1 Таблица 1. Рекомендуемые антибактериальные препараты (АБП) и режимы лечения паратонзиллярного абсцесса [35,36,37,38] Показание Препараты выбора Пероральные антибактериальные препараты Амоксициллин+клавулановая кислота** внутрь 500/125 мг 3 раза в сутки или 875/125 мг 2 раза в сутки* (дозы указаны для пациентов 12 лет и старше или с массой тела 40 кг и более, см. также инструкцию) или #Амоксициллин+сульбактам 1 г 2-3 раза в сутки для пациентов 12 лет и старше до 10 дней. Дети до 12 лет: 20-40 мг/кг/ сут в 2-3 приема. Парентеральные антибактериальные препараты Цефтриаксон** внутримышечно или внутривенно 2 г 1 раз в сутки в течение 4-14 дней до 10 дней. Новорожденным (до 2 недель) назначают по 20-50 мг/кг массы тела 1 раз/сут. Суточная доза не должна превышать 50 мг/кг массы тела. При определении дозы не следует делать различия между доношенными и недоношенными детьми. Грудным детям и детям младшего возраста (с 15 дней до 12 лет) назначают по 20-80 мг/кг массы тела 1 раз/сут. Цефотаксим** внутримышечно...

КТ – компьютерная томография МКБ-10 – международная классификация болезней 10 пересмотра ПА – паратонзиллярный абсцесс СРБ – С-реактивный белок ТЭ – двусторонняя тонзиллэктомия

Паратонзиллярный абсцесс занимает одно из первых мест среди гнойных процессов глотки по тяжести и наблюдается у людей любого возраста, однако чаще паратонзиллитом болеют в возрасте от 15 до 30 лет; в более молодом, а также в более пожилом возрасте он встречается реже. Заболевание одинаково часто поражает мужчин и женщин [4;20;21].

Паратонзиллярный абсцесс чаще возникает на фоне ангины или через несколько дней после ее завершения. Сначала в околоминдаликовой клетчатке появляются гиперемия сосудов, нарушение их проницаемости, развивается отек и наступает мелкоклеточная инфильтрация. Всасывание бактериальных токсинов и продуктов воспалительной реакции вызывает лихорадку, явления интоксикации, изменение состава крови. Сдавливание нервных стволов вызывает резкую боль, нарушения со стороны центральной и вегетативной нервной системы. Абсцесс образуется вследствие гнойного расплавления инфильтрата, возникающего в паратонзиллярном пространстве. Заболевание начинается с появления боли при глотании, которая постепенно становится постоянной и резко усиливается при попытке проглотить слюну, иррадиирует в ухо, зубы. Характерными симптомами являются головная боль, общая разбитость, повышение температуры тела до фебрильных цифр, при этом больные отказываются от пищи и питья. В подавляющем большинстве случаев постепенно возникает и нарастает тризм жевательной мускулатуры. Речь становится невнятной и гнусавой. В результате воспаления мышц глотки и шейного лимфаденита возникает болевая реакция при поворотах головы, больной держит голову набок и поворачивает ее при необходимости вместе со всем корпусом [4;8;21]. Общее состояние больного становится тяжелым не только потому, что имеется гнойное воспаление в глотке и явления системной интоксикации, но и в связи с мучительной болью в горле, нарушением сна, невозможностью проглотить жидкость и голоданием [4;8;17]. Помимо этого, для различной локализации паратонзиллярного абсцесса характерна определенная специфичность клинической симптоматики [4;8;13]. При передневерхнем или переднем паратонзиллярном абсцессе отмечается резкое выбухание верхнего полюса миндалины вместе с небными дужками и мягким небом к средней линии, поверхность которого напряжена и гиперемирована, язычок смещен в противоположную сторону, миндалина оттеснена также книзу и кзади. Задний паратонзиллярный абсцесс , локализуясь в клетчатке между задней дужкой и миндалиной, может распространиться на дужку и боковую стенку глотки. При фарингоскопии в этой же области отмечается припухлость. Небная миндалина и передняя дужка могут быть мало изменены, язычок и мягкое небо обычно отечны и инфильтрированы. Нижний паратонзиллярный абсцесс имеет менее выраженные фарингоскопические признаки. Отмечаются...

Из анамнеза важны указания на наличие недавно перенесенных ангин, хронического тонзиллита, предыдущие эпизоды паратонзиллита и паратонзиллярного абсцесса, проводимое ранее лечение хронического тонзиллита и его эффективность, наличие данных о кариозном процессе в полости рта, возможном попадании инородных тел, включая рыбные кости и т.д. [4;13]. У больного паратонзиллярным абсцессом вне зависимости от формы заболевания имеются фарингеальные жалобы: боль в горле различной интенсивности, чаще резкой, односторонней, усиливающейся при глотании с возможной иррадиацией в ухо, зубы на соответствующей стороне ощущение инородного в области горла, гнусавость, неприятный запах изо рта, боль в шее при поворотах головы тризм жевательной мускулатуры, слюнотечение Эти жалобы крайне специфичны для данной патологии. Также возможно появление неприятного запаха изо рта. Помимо этого, могут наблюдаться жалобы системного характера: длительное недомогание, общая слабость, разбитость. снижение работоспособности, фебрильная лихорадка, головная боль Системные жалобы неспецифичны и всегда требуют проведения тщательного обследования больного и дифференциального диагноза. Рекомендуется с целью постановки диагноза и проведения дифференциальной диагностики выявлять фарингеальные и системные жалобы у детей и взрослых, особенно часто болеющих острым тонзиллитом (ангиной) и у пациентов, страдающих хроническим тонзиллитом [4;8;10;13]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Оценка общего состояния, общий осмотр и фарингоскопия позволяют исключить острые заболевания с поражением глотки и полости рта и перейти к диагностике паратонзиллярного абсцесса. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на паратонзиллярный абсцесс осмотр врачом оториноларингологом с целью оценки общего состояния, выявления системных проявлений и наличия реактивных изменений со стороны слизистой оболочки и мягкотканых структур ротоглотки [4;13;17;19]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии. К системным проявлениям паратонзиллярного абсцесса относятся: - повышение температуры тела (чаще фебрильная лихорадка), связанная с острым заболеванием, имеющим инфекционную природу. - слабость, недомогание, явления общей интоксикации, связанное с системными проявлениями заболеванием инфекционной природы [4;8;17]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: к местным признакам паратонзиллярного абсцесса (которые наиболее выражены при передней локализации абсцесса) относят: - яркую гиперемию, отек и воспалительную инфильтрацию слизистой оболочки нёбных дужек, небных миндалин, мягкого неба т язычка, задней стенки глотки; - асимметрию мягкого неба, смещение одной из миндалин; - ограничение открывания рта; - регионарный лимфаденит (в зависимости от локализации возможно увеличение, уплотнение, болезненность при пальпации поднижнечелюстных, задненижнечелюстных, передних и задних шейных лимфатических узлов [4;8;17].

Лабораторные методы диагностики: анализы крови, мочи, бактериологическое и микологическое исследование посевов со слизистой оболочки миндалин, цитологическое исследование содержимого лакун, не имеют существенного значения в выявлении паратонзиллярного абсцесса, однако общий (клинический) анализ крови и исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови позволяют подтвердить реактивный характер течения бактериального воспаления. Представляется целесообразным выполнение микробиологического исследования патологического экссудата, полученного после хирургического вскрытия абсцесса с выделением чистой культуры возбудителя и проведением теста на антибиотикочувствительность, с целью, в случае необходимости, дальнейшей коррекции эмпирической антибактериальной терапии [1;7;8;10]. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на паратонзиллярный абсцесс клинико-лабораторное исследование (исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, Общий (клинический) анализ крови (Общий (клинический) анализ крови развернутый), Общий (клинический) анализ мочи для выявления реактивного характера течения бактериального воспаления) [10;12;13]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии. Высокие показатели уровня лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокие показатели СРБ свидетельствуют о гиперреактивном характере течения процесса с высоким риском развития тонзиллогенных осложнений и требуют коррекции терапии, включая антибактериальную терапию [4]. Рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого, полученного после хирургического вскрытия абсцесса, на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, неспорообразующие анаэробные микроорганизмы, определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам с целью коррекции эмпирической антибактериальной терапии, а также микробиологическое (культуральное) исследование слизи и пленок с миндалин на палочку дифтерии (Corinebacterium diphtheriae), с целью исключения дифтеритической инфекции (выявление tox+ штаммов С.diphtheriae ) [34]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: материал из полости абсцесса забирают непосредственно после вскрытия гнойной полости с последующим введением в нее стерильного ватного тампона или стерильного 0,9% раствора...

Обычной фарингоскопии, выполняемой врачом оториноларингологом, как правило, достаточно для всесторонней оценки состояния слизистой оболочки и цитоархитектоники ротоглотки для выявления/исключения паратонзиллярного абсцесса. Осмотр выполняется при ярком направленном освещении, достигаемом с помощью специального осветителя, отраженного света от лобного рефлектора, эндоскопа. Держа шпатель в левой руке, отдавливают им передние 2/3 языка книзу, не касаясь его корня. Шпатель вводят через правый угол рта [4;13]. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на паратонзиллярный абсцесс выполнение фарингоскопии для проведения дифференциального диагноза с различными острыми состояниями, характеризующимися поражением слизистой оболочки глотки и полости рта [4;8;17]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется инструментальное обследование – фарингоскопия всем детям и взрослым с целью выявления паратонзиллярного абсцесса [4]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Выявление фарингоскопических признаков является решающим в диагностике паратонзиллярного абсцесса. Рекомендуется при подозрении на распространение воспалительного процесса в гортаноглотку, проведение непрямой ларингоскопии или фиброларингоскопии [8;13]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2) Рекомендуется с целью уточнения диагноза, объективизации локализации абсцесса и состояния регионарных лимфатических узлов проведение компьютерной томографии (Компьютерная томография верхних дыхательных путей и шеи) (КТ) и ультразвукового исследования шеи (Ультразвуковое исследование мягких тканей (одна анатомическая зона)) [23;25;26]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: В тяжелых случаях, когда не удается установить точный диагноз, локализацию абсцесса или требуется дифференцировать воспаление паратонзиллярной клетчатки и более глубоких отделов шеи, используется КТ и УЗИ шеи.

Паратонзиллярный абсцесс следует дифференцировать с дифтерией, скарлатиной, абсцессом язычной миндалины, абсцессами подъязычной области, флегмоной дна полости рта, новообразованиями ротоглотки, перекоронитом [4;10;13]. Односторонняя припухлость ротоглотки с гиперемией и отеком слизистой оболочки, похожая на паратонзиллит, может наблюдаться при дифтерии и скарлатине, с которыми проводят дифференциальную диагностику. При этом, прежде всего, необходимо учитывать определенные эпидемиологические данные. При дифтерии, как правило, за счет отека слизистая оболочка имеет бледно-цианотичный цвет, бывают налеты (сероватого цвета, распространяются за пределы поверхности небных миндалин), однако при этом отсутствует тризм; по результатам микробиологического исследования выделяют штаммы Corynebacterium diphtheriae (tox+) [4;8] . Для скарлатины характерны розеолезная сыпь на коже, четкая граница пораженной и интактной слизистой оболочки, «малиновый» язык. При воспалении и абсцедировании в области язычной миндалины отсутствует тризм и характерные изменения в ротоглотке. При флегмоне дна полости рта боли, отек и инфильтрация локализуются в подчелюстной области, движения языком ограничены, изменения со стороны небных дужек и миндалин отсутствуют [4;13]. В некоторой степени сходны с паратонзиллитом опухолевые заболевания – рак, лимфосаркома, лимфоэпителиома миндалины. Для них характерно медленное развитие, отсутствие температурной реакции, сильных болей в горле и тризма жевательной мускулатуры, а также болезненности при пальпации регионарных лимфатических узлов (последние обычно плотные, малоболезненные и малоподвижные) позволяют дифференцировать опухоли глотки и паратонзиллит [4;13]. В редких случаях припухлость в глотке может быть связана с близким от поверхности положением сонной артерии или ее аневризмы. Наличие пульсации, определяемой визуально, позволяет поставить верный диагноз [4].

Вопросы реабилитации при паратонзиллярном абсцессе разработаны недостаточно [8]. Рекомендуется после вскрытия паратонзиллярного абсцесса, выполнение двусторонней тонзиллэктомии (Тонзилэктомия) в плановом порядке через 3 месяца [4;13]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется после проведения тонзиллэктомии в течение одного месяца ограничение физической нагрузки [4;13]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Профилактика ПА заключается в проведении мероприятий по недопущению развития заболевания (первичная), ухудшения течения (вторичная) и недопущению развития осложнений (третичная) [8;13]. Рекомендуется выявление факторов риска развития ПА на первом этапе диспансеризации [4,8,13]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: К факторам риска развития ПА относятся признаки наличия хронического тонзиллита, а также рецидивирующий острый тонзиллит. Профилактические мероприятия заключаются в устранении факторов риска закаливании, санитарно-просветительской работе с населением по разъяснению причин возникновения абсцесса, своевременном лечении заболеваний зубов, десен

Лечение в большинстве случаев осуществляется врачом-оториноларингологом в условиях соответствующего хирургического стационара. Показанием для госпитализации является необходимость вскрытия паратонзиллярного абсцесса или удаления небных миндалин со вскрытием абсцесса. Улучшение состояния после вскрытия паратонзиллярного абсцесса или вскрытия абсцесса в процессе выполнения тонзиллэктомии наблюдается уже через 12-24 ч. Показанием к выписке пациента из стационара является завершение лечения в оториноларингологическом отделении после удаления небных миндалин со вскрытием абсцесса на 5-7-е сутки после операции при неосложненном течении [22]. Выписка из стационара осуществляется при устойчивом купировании проявлений болезни и отсутствии угрозы жизни и здоровью пациента.

Прогноз при ПА, при условии адекватного лечения, в большинстве случаев благоприятный. Риск развития гнойных генерализованных осложнений повышается на фоне первичных и приобретенных иммунодефицитных состояний (врожденный иммунодефицит, прием иммуносупрессивной и цитостатической терапии, ВИЧ-инфекция). Осложнения. Отсутствие лечения или неадекватное лечение ПА чревато высокой вероятностью развития гнойных осложнений, включая генерализованные: флегмона мягких тканей шеи гнойный медиастинит тонзиллогенный сепсис инфекционно-токсический шок

№ Критерии качества Оценка выполнения 1. Выявление жалоб и анамнеза Да/нет 2. Выполнен общий осмотр врачом-оториноларингологом Да/нет 3. Выполнена фарингоскопия врачом-оториноларингологом Да/нет 4. Выполнена фарингоскопия для проведения дифференциального диагноза с различными острыми состояниями, характеризующимися поражением слизистой оболочки глотки и полости рта Да/нет 5. Выполнено клинико-лабораторная диагностика: общий (клинический) анализ крови, общий (клинический) мочи, исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови Да/нет 6. Выполнено микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого, полученного после хирургического вскрытия абсцесса Да/нет 7. Проведена терапия антибактериальными препаратами системного действия Да/нет 8. Выполнено хирургическое лечение – вскрытие и дренирование паратонзиллярного абсцесса (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет

Кунельская Н.Л., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов. Конфликт интересов отсутствует. Гуров А.В., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов. Конфликт интересов отсутствует. Карнеева О.В., д.м.н., доцент, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов. Конфликт интересов отсутствует. Рязанцев С.В., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов. Конфликт интересов отсутствует. Абдулкеримов Х.Т., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов. Конфликт интересов отсутствует. Егоров В.И., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов. Конфликт интересов отсутствует. Шахов А.В., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов. Конфликт интересов отсутствует. Полунин М.М., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов. Конфликт интересов отсутствует. Андреев П.В. , к.м.н., член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов. Конфликт интересов отсутствует. Яковлев С.В ., доктор медицинских наук, профессор. Конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи-педиатры; врачи-педиатры городские (районные); врачи-педиатры участковые; врачи-терапевты; врачи-терапевты подростковые; врачи-терапевты участковые; врачи-терапевты участковые цеховых врачебных участков; врачи-инфекционисты; судовые врачи; врачи общей практики (семейные врачи); врачи-оториноларингологи; врачи-сурдологи-оториноларингологи. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов...

Нормативно-правовые документы Порядок оказания медицинской помощи по профилю «оториноларингология»: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. № 905н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «оториноларингология». Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. № 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи"; Государственный реестр лекарственных средств: https://grls.rosminzdrav.ru Приказ МЗ РФ от 02 мая 2023г. № 205н «Об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников». Приказ МЗ РФ от 23 июля 2010 г. № 541н. Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения». Федеральный закон от 25.12.2018 № 489 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций». Приказ Минздрава России № 103н от 28.02.2019 г. «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации». Приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг". Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 ноября 2021 г. № 1094н «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов» «Эпидемиологический надзор за дифтерией» Методические указания. МУ 3.1.3018-12 (Утв. Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом РФ Г.Г. Онищенко 07.06.2012). Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 № 4 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21...

Паратонзиллярным абсцессом называют гнойный процесс в околоминдаликовой клетчатке, в которой возникает сначала воспаление (паратонзиллит), а затем формируется полость, наполненная гноем. В большинстве случаев он развивается, как осложнение ангины и хронического тонзиллита и чаще локализуется с одной стороны. Это одно из самых распространенных инфекционно-воспалительных заболеваний глотки. Чаще всего встречается у людей с хроническим тонзиллитом и лиц с ослабленным иммунитетом. При поздней диагностике или отсутствии адекватного лечения может повлечь за собой сепсис, инфекционно- токсический шок, гнойный медиастинит, кровотечение из сосудов шеи и другие опасные для жизни осложнения. В зависимости от локализации процесса принято выделять следующие виды паратонзиллярного абсцесса: передний, задний, нижний, наружный – по отношению к нёбной миндалине. В 90% случаев наблюдается передне-верхнее расположение гнойника, что связано с затрудненным оттоком гноя с верхнего полюса миндалин. Основной причиной возникновения паратонзиллярного абсцесса обычно выступает бактериальная инфекция. А именно: проникновение инфекции из крипт (складок) миндалины в окружающие околоминдаликовые ткани. В подавляющем большинстве случаев причиной абсцедирования становится пиогенный стрептококк. Реже – золотистый стафилококк и другие микроорганизмы. Зачастую воспаление развивается как осложнение ангины или хронического тонзиллита при отсутствии своевременного правильного лечения. Фактором риска является ослабление иммунитета, связанное с воспалительными заболеваниями, сахарным диабетом, иммунодефицитом, неполноценным питанием, курением, злоупотреблением алкогольными напитками. Реже заболевание развивается на фоне кариеса и травмирования тканей глотки. Гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки обычно появляется через 3-5 дней после ангины или обострения тонзиллита. При ослаблении организма этот процесс может ускоряться до одних суток. Диагностика заболевания начинается с фарингоскопии – осмотра глотки. При паратонзиллярном абсцессе наблюдается асимметрия зева и выпячивание миндалины со стороны поражения. Для уточнения состояния абсцесса, распространенности воспалительного процесса может использоваться ларингоскопия – осмотр гортани с использованием ларингоскопа. Осмотр пациента проводится в положении сидя: пациент откидывает голову немного назад, широко открывает рот, высовывая язык....

В настоящее время унифицированные шкалы, вопросники по ведению пациентов с паратонзиллярным абсцессом отсутствуют.