Травма гортани

Повреждение – это морфологический субстрат травмы (ранения). Имеет локальные морфологические проявления в виде сотрясений, ушибов, сдавлений, вывихов, переломов, ран, разрушений, отрывов, ожогов, отморожений, а также нарушений, обусловленных радиационными, химическими и другими воздействиями. Рана – частный вид повреждения. Открытая рана, затрагивающая гортань – это повреждение структур гортани, которое сопровождается нарушением целостности кожных покровов и/или слизистой оболочки на всю глубину, а часто и повреждение глубже расположенных тканей и органов. Кровотечение из горла – истечение крови изо рта или попадание её в дыхательные или пищепроводящие пути при наличии источника кровотечения, локализующегося в области ротоглотки, гортаноглотки и/или гортани. Уровень достоверности доказательств, УДД (англ. levels of evidence) – ранжирование дизайнов исследований, основываясь, прежде всего на их внутренней достоверности. Примечание 1: данный метод используется для определения убедительности исследования. Примечание 2: различные иерархии доказательств используются для оценки технологий здравоохранения. Уровень убедительности рекомендаций, УУР – степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства и в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Открытая рана, затрагивающая гортань – это повреждение гортани, возникающее под прямым или опосредованным воздействием травмирующего фактора, который может действовать как снаружи (наружные травмы гортани), так и изнутри (внутренние травмы гортани), сопровождающееся нарушением целостности кожных покровов, слизистой оболочки и приводящее к нарушению целостности и функции данного органа. Ушиб глотки, гортани – это закрытое механическое повреждение тканей и структур глотки, гортани без видимого нарушения целостности наружных кожных покровов и слизистых оболочек, возникающее при воздействии тупым предметом извне или изнутри, сопровождающееся разрывом мелких сосудов с последующим кровоизлиянием.

Травма шеи – собирательное понятие, включающее открытые и закрытые повреждения шеи. Причиной открытой раны шеи с повреждением гортани является воздействие повреждающего фактора, приводящее к повреждению кожного покрова, и может встречаться в условиях мирного и военного времени. Чаще всего встречается при ножевых и огнестрельных ранениях. Причинами наружных тупых травм глотки и гортани могут являться: удар тупого предмета или кулака в шею, автомобильная авария, спортивная травма, попытка удушения, зачастую сопровождаются переломом ее хрящей и подъязычной кости, отрывом гортани, разрывом голосовых складок, а также сочетанным повреждением окружающих гортань анатомических образований. Внутренняя травма гортани и глотки сопровождающаяся кровотечением (кровотечение из горла) чаще носит ятрогенный характер (интубация, ИВЛ) или является следствием попадания инородного тела (рыбья кость, куски пищи, зубные протезы и др.). Другими причинами кровотечения из горла могут являться злокачественные опухоли данной локализации, последствия оперативных вмешательств и манипуляций в глотке и гортани. Ранения гортани и глотки возможны при проведении любой манипуляции в данной зоне, в том числе во время эндоскопических исследований и хирургических вмешательств [68, 69]. Наружные травмы шеи чаще встречаются в условиях боевых действий и в большинстве случаев являются множественными и сочетанными. В то время как внутренние травмы глотки и гортани чаще изолированные, возникают при повреждении органа через естественные пути. Травма гортани может сопровождаться переломом подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи, отрывом гортани от трахеи или подъязычной кости, разрывом голосовых связок, смещением черпаловидных хрящей, парезом гортани. Развиваются кровоизлияния в подкожную клетчатку, мышцы, формируются гематомы, приводящие к сдавлению дыхательных путей, что может приводить к развитию дыхательной недостаточности. Травмы гортани относятся к одним из самых опасных для жизни травм, которые, если не приводят к смерти, то могут приводить к инвалидизации и выраженному ухудшению качества жизни. Анатомическое строение гортани у детей отличается от такового у взрослых. Гортань у взрослых имеет более жесткий каркас и предрасположена к перелому от тупой травмы. Напротив, гортань у детей состоит из гибких хрящевых структур, устойчивых к перелому. Более того, подслизистый слой гортани у детей слабо прикреплен к подлежащей надхрящнице. Однако это слабое крепление и упругость предрасполагают ребенка к более серьезным повреждениям мягких тканей с риском возникновения массивного отека и образования гематомы. Даже минимальная травма может предрасполагать детей к повреждению слизистой оболочки и разрыву задней стенки трахеи [1, 2].

S11.0 – Открытая рана, затрагивающая гортань и трахею. S10.0 – Ушиб горла. S10.1 – Другие и неуточненные поверхностные травмы горла. R04.1 – Кровотечение из горла

Классификация травм гортани [28,33]: - по этиологии: механические (в том числе ятрогенные), огнестрельные, химические, термические; - по механизму действия повреждающего фактора травмы и раны гортани разделяют на: наружные, внутренние, тупые, острые (колотые, резаные); - по наличию кожной раны: открытая, закрытая; - по факту проникновения в полость гортани: проникающие, непроникающие; - по наличию или отсутствию повреждений других органов – изолированные, сочетанные. Хотя каждая травма гортани уникальна и требует соответствующего лечения, разделение травм гортани на систематизированную классификационную схему помогает в планировании лечения и ведении пациентов. Классификация Schaefer для определения степени тяжести травм гортани (выделяют 5 групп): первая – незначительные эндоларингеальные гематомы без повреждения слизистой оболочки, хрящей; вторая – отек, гематома, незначительные повреждения слизистой оболочки без обнажения хряща или перелом хряща без смещения; третья – массивный отек, большие разрывы слизистой оболочки, обнаженный хрящ, перелом хряща со смещением или неподвижность голосовых складок; четвертая – плюс к 3 группе серьезные повреждения передних отделов гортани, нестабильные переломы, две или более линии перелома или тяжелые травмы слизистой оболочки; пятая – полный отрыв гортани от трахеи [9-11]. Огнестрельные ранения гортани делятся на: касательные ранения одного или нескольких хрящей гортани при отсутствии проникновения в ее полость или в один из ее анатомических отделов (преддверие, голосовая щель, подскладковое пространство) без существенного нарушения дыхательной функции; проникающие слепые или сквозные ранения гортани с нарушением разной степени дыхательной и голосовой функций без сочетанного повреждения окружающих анатомических образований; проникающие слепые или сквозные ранения гортани с нарушением разной степени дыхательной и голосовой функций с наличием повреждений окружающих анатомических образований (пищевода, сосудисто-нервного пучка, позвоночника). Классификация травм глотки [28,33]: Травмы глотки делятся на: наружные и внутренние. По этиологическому фактору на: бытовые, производственные, военного времени. По травмирующему фактору: тупые травмы; колото-резаные раны; огнестрельные раны; химические ожоги; термические ожоги; инородные тела. По отделу глотки: травмы носоглотки, ротоглотки и гортаноглотки. По распространенности...

Установление диагноза/состояния проводится на основании: Жалоб и анамнестических данных. Физикального обследования. Инструментального обследования. Критерии установления диагноза/состояния: 1. Анамнез, не позволяющий исключить получение открытой или закрытой травмы шеи. Появление характерных жалоб после момента травмы – боль, затруднение дыхания, изменения голоса, затруднение глотания, кровотечение, одышка. Стридор (свистящее дыхание): на вдохе – подразумевает обструкцию на уровне надскладкового отдела гортани, которая может быть вызвана отеком или гематомой; стридор на выдохе, как правило, возникает из-за обструкции подскладкового отдела гортани, например, при травме трахеи; двухфазный стридор (на вдохе и на выдохе) подразумевает повреждение голосовой щели. Выявление соответствующих травматических изменений кожных покровов – открытой раны или отека и гематомы в области шеи, наличие подкожной эмфиземы. Исчезновение крепитации в гортани – при пальпации гортани и перемещении ее в стороны обычно ощущается “щелчок”. Исчезновение этого “щелчка” может произойти из-за фиксации гортани или ее повреждения. Появление на выдохе из раны пузырящейся кровавой пены, крови в слюне. При видеоларингоскопии гортани, гортаноглотки – отек, кровоизлияние, гематома, разрыв слизистой оболочки, деформация просвета голосовой щели, нарушение подвижности голосовых складок. По данным компьютерной томографии (КТ) верхних дыхательных путей и шеи – появление деформации контуров шеи, наличие эмфиземы, перелома хрящевого каркаса гортани, изменения в области просвета гортани, раневой канал и наличие инородных тел при огнестрельной ране, нарушение пассажа рентгеноконтрастного препарата (диагностического радиофармацевтического средства) при ранении глотки и пищевода.

Лечение пациентов с травмой гортани и глотки подчиняется следующим принципам независимо от выбранной тактики: - Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей. - Остановка кровотечения и восполнение кровопотери при необходимости. - Проведение мероприятий по профилактике травматического шока. - Проведение противоотечной, антибактериальной, дезинтоксикационной, противовоспалительной терапии. Рекомендуется уделять первоочередное внимание проходимости дыхательных путей при оказании помощи пациентам с повреждением гортани, гортаноглотки, с целью своевременной диагностики их обструкции или потенциальной обструкции, а также предотвращению аспирации содержимым ротоглотки [1, 20, 28, 33]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Лечение предлагается проводить на основе тяжести повреждения гортани, основанной на классификации Schaefer [9]: 1 группа (обязательное проведение гибкой эндоскопии гортани) – легкие травмы, как правило, поддаются медикаментозному лечению и не требуют хирургического вмешательства. Могут быть полезны: кортикостероиды системного действия, антибактериальные препараты системного действия препараты для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и увлажнение воздуха, голосовой покой; 2 группа (дополнительно должны быть выполнены прямая ларингоскопия и эзофагоскопия) – наблюдение в динамике, поскольку со временем повреждения могут ухудшаться или прогрессировать. Иногда при таких травмах может потребоваться трахеотомия. Также могут быть полезны: кортикостероиды системного действия, антибактериальные препараты широкого спектра действия, и препараты для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагельной рефлюксной болезни (ГЭРБ) реф увлажнение воздуха, голосовой покой; 2 группа (прямая ларингоскопия или эзофагоскопия должна проводиться в операционной) – часто требуется выполнение трахеотомии, как правило, потребуется хирургическое вмешательство при: разрыве передней комиссуры, обширных рваных ранах гортани, разрывах голосовых складок, неподвижности голосовых складок, обнажение хряща, переломах со смещением хряща, подвывихах или дислокации черпаловидного хряща; 3 группа (обязательно проводятся прямая ларингоскопия и эзофагоскопия) – всегда требуется трахеотомия, хирургическое лечение таких...

КТ – компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты ПХО – первичная хирургическая обработка ВХО – вторичная хирургическая обработка ИВЛ – искусственная вентиляция легких ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия

По данным литературы, частота ранений шеи составляет от 5 до 10% всех ранений мирного времени и 0,5-4% ранений военного времени. Общая летальность при глубоких ранениях шеи составляет около 11%. До 34% раненных в шею в мирное время умирают на месте происшествия. Основными причинами смерти являются острая массивная кровопотеря вследствие повреждения сосудов шеи (38,5%), острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность при ранениях шейного отдела позвоночника и спинного мозга (30,2%), тяжелые повреждения других локализаций (27,5%), асфиксия при ранении верхних отделов дыхательных путей (3,8%). Большинство (80,7-90,55%) пострадавших, по данным разных авторов, – мужчины, средний возраст которых составляет 27-35 лет, т.е. наиболее социально активная часть населения [3-6]. Частота травм шеи среди детей ниже, поскольку они реже попадают в дорожно-транспортные происшествия и подвергаются нападениям. Чаще травмы гортани встречаются у мальчиков школьного возраста и возникают при велосипедных авариях (удар шеей о руль) и падениях (удар шеей о предмет), а также на спортивных занятиях (удар хоккейной клюшкой/шайбой или мячом) или в результате удушения. Риск травмы наиболее высок при разгибании шеи [7, 8]. Внутренние травмы гортани у детей встречаются чаще, чем внешние, и вызваны длительной или посттравматической интубацией, ларингоскопией, бронхоскопией, инородным телом или ожогом [8]. При повреждении пищепроводящих путей у пострадавших в дальнейшем могут развиваться тяжелые гнойные осложнения (флегмона шеи, медиастинит, сепсис и др.). Ранения шеи с повреждением гортани и трахеи относятся к тяжелым, калечащим травмам, которые сопровождаются большой частотой инвалидизации в связи с развитием рубцовых изменений в гортани и трахеи и могут приводить к длительному или постоянному канюленосительству.

Выраженность клинических симптомов зависит от степени повреждения органов и структур шеи, общего состояния пациента, на которое влияют обширность воздействия и характер травмирующего агента. Главным симптомом является нарушение дыхательной функции , которое может иметь различную степень и может развиваться сразу после травмы или спустя некоторое время в результате нарастания воспалительной инфильтрации, отека или образования гематомы. Нарушения голоса (дисфония, афония) в той или иной степени возникают при всех травмах гортани и особенно выражены при повреждении голосового отдела. Болевой синдром может иметь самую различную интенсивность от ощущения дискомфорта (инородного тела) до выраженной боли в проекции гортани и глотки. Нарушение глотания (дисфагия) возникает в результате нарушения разделительной функции гортани при повреждении входа в гортань, парезах гортани, патологии глотки. Кашель не всегда сопровождает травмы гортани. Как правило, он возникает при попадании инородного тела в гортань, при внутреннем кровотечении или развитии острой воспалительной реакции. Наличие подкожной эмфиземы в области шеи говорит о проникающем характере повреждения гортани или трахеи. Эмфизема способна быстро распространяться на шею, грудь, средостение. Кровотечение при повреждении полых органов и мягких тканей шеи считают угрожающим для жизни при открытой травме крупных сосудов и развитии внутреннего кровотечения, вызывающего аспирацию крови или образование гематомы, суживающей просвет гортани и трахеи. Проникающая резаная, колотая или огнестрельная рана имеет характерный вид: на выдохе из нее выходит пузырящийся кровавой пеной воздух, а на вдохе происходит засасывание воздуха в рану с характерным шипящим звуком. Внутренние травмы гортани могут сопровождаться кровотечением (кровотечение из горла), которое проявляется кровохарканьем, истечением крови изо рта. При повреждении гортанных нервов отмечается нейропатический парез гортани. Внутренние повреждения глотки чаще протекают легче, чем наружные. Отмечается характерный анамнез, больные обычно указывают место повреждения в глотке и что этому предшествовало (диагностические и лечебные эндоскопические вмешательства, прием пищи, интубация трахеи при наркозе). Сразу после травмы появляется боль в горле, усиливающаяся при глотании, нарушается глотание, возможно кровотечение из горла при разрыве слизистой оболочки и нарушение...

При травмах гортани пострадавшие могут предъявлять жалобы на боль, отек мягких тканей шеи, нарушение дыхания, наружное кровотечение, возможно развитие кровотечения из горла. При сборе анамнеза следует определять возможный механизм травмы и время, прошедшее с ее получения, выявлять наличие или отсутствие жалоб и их динамику. В связи с тем, что пациент может находится в бессознательном состоянии, выяснение анамнеза и обстоятельств травмы при возможности проводить у родственников или сопровождающих лиц [14, 15].

Основные принципы первичной оценки в протоколах расширенного жизнеобеспечения при травме (Advanced Trauma Life Support, ATLS) применимы к травме шеи, так же, как и к любому другому повреждению [16]. Рекомендуется проводить ларингоскопию всем пациентам при поступлении в стационар с целью выявления изменения со стороны гортани (см. раздел 1.6 «Клиническая картина») [9, 15, 17-24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: проведение ларингоскопии (непрямой ларингоскопии при помощи гортанного зеркала) является обязательной диагностической процедурой при осмотре пациентов 12 лет и старше с травмами гортани и глотки, как наиболее доступный рутинный метод визуальной оценки состояния слизистой оболочки гортани. При осмотре детей дошкольного и младшего школьного возраста проведение данного метода зачастую не представляется возможным по причине эмоциональной лабильности пациента и выраженного глоточного рефлекса [23, 24]. Рекомендуется производить оценку локализации раны, размеры, глубину и состояние краев, взаимоотношение с сосудами и нервами у всех пациентов с целью исключения наличия инородных тел, наружного или горлового кровотечения, повреждения дыхательных путей [26-28]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется всем пациентам при осмотре проводить пальпацию шеи и грудной клетки с целью исключения подкожной эмфиземы [9, 29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется выполнять общий (клинический) анализ крови пациентам с кровопотерей или подозрении на произошедшую кровопотерю для оценки возможной анемии и объема кровопотери [28, 30]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется выполнять ориентировочное исследование системы гемостаза (коагулограмму) всем пациентам для оценки нарушений гемостаза (и при необходимости для подготовки к оперативному вмешательству) [28, 30]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется проводить спиральную компьютерную томографию (СКТ) шеи и/или компьютерную томографию (КТ) шеи с внутривенным болюсным контрастированием при подозрении на повреждение сосудов с целью оценки степени повреждения [9, 15, 16, 22, 28, 29, 31-33]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется проводить компьютерную томографию (КТ) пищевода с пероральным контрастированием всем пациентам с травмой шеи при поступлении в стационар при подозрении на повреждение глотки, пищевода [9, 15, 16, 22, 28, 29, 31-33]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: Выполнение стандартной рентгенографии мягких тканей шеи, гортани и трахеи диагностически мало значимо, поскольку позволяет обнаружить только отек, подкожную эмфизему или перелом подъязычной кости, в то время как компьютерная томография обеспечивает визуализацию переломов гортани и травмы мягких тканей [34]. Данные исследования позволяют оценить состояние анатомических структур шеи (обращают внимание на состояние хрящевого каркаса гортани, подъязычной кости, наличие и ход раневого канала, наличие инородных тел, вовлеченность сосудов шеи, наличие и распространенность эмфиземы). Рекомендуется всем пациентам выполнять видеоларингоскопию с использованием гибких и ригидных эндоскопов (ларингофарингоскопы жесткие, видеоларингоскопы гибкие) с углом обзора 70 и 90 градусов [9, 20, 22, 28]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: видеоларингоскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки, наличие или отсутствие ее повреждений, наличие и распространенность отека в области гортани и гортаноглотки, состояние голосовой щели и подвижность голосовых складок, состояние подскладкового отдела гортани и трахеи. При наличии раневого отверстия в области гортани или трахеи возможен ретроградный осмотр. У детей фиброларингоскопия является предпочтительным методом для визуальной оценки состояния гортани [35]. Рекомендуется выполнять микроларингоскопию всем пациентам (2-5 группа по классификации тяжести травмы Schaefer с целью уточнения диагностики и выбора метода и объема лечения ) [9, 15, 28, 36]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: данное исследование может быть выполнено у взрослых и детей после достижения...

Рекомендуется проведение пульсоксиметрии детям с признаками стеноза верхних дыхательных путей с целью оценки степени дыхательной недостаточности и необходимости назначения оксигенотерапии [38]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования гнойного отделяемого из раны на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам пациентам с ранением гортани или глотки с целью назначения эффективной терапии [33]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога повторный в поликлинике по месту жительства, пациентам, перенесшим тупую травму шеи с повреждением гортани, гортаноглотки, а также пациентам, у которых была выполнена ларинготрахеопластика без формирования ларингостомы (ларинготрахеостомы) или уже было выполнено пластическое закрытие ларингостомы (ларинготрахеостомы) при нарушении голосовой функции показана консультация фониатра (фонопеда) с целью предупреждения и коррекции дисфонии [22, 61, 62]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется наблюдение врача-оториноларинголога стационара пациентам, у которых имелась открытая рана шеи с повреждением гортани и у которых была выполнена ларинготрахеопластика с формированием ларингостомы (ларинготрахеостомы) [22, 61, 62]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется профилактика ятрогенной внутренней травмы гортани и гортаноглотки при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ), эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), бронхоскопии [28, 61, 63, 64]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: интубация трахеи, проведение фиброскопических исследований должны выполняться максимально аккуратно, без повреждения структур гортани. При затрудненной интубации рекомендуется применение видеоларингоскопа. Специфическая профилактика других видов травм гортани и глотки не разработана. Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога повторный через 1 месяц, затем один раз в 3 месяца в течение года с целью своевременного выявления показаний для реконструктивной операции [9, 28]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: в ходе осмотров выполняется видеоларингоскопия гортани, проводится ларингоскопию с использованием стробоскопа (ларингостробоскопическое исследование), определяется функция внешнего дыхания (по показаниям). Сроки проведения повторных хирургических вмешательств, направленных на деканюляцию (удаление трахеотомической трубки) и восстановление анатомической целостности, просвета гортани и трахеи, определяются индивидуально в зависимости от общего состояния пациента и клинико-функционального состояния полых органов шеи [9, 28].

Все специалисты, оказывающие первую помощь как на догоспитальном, так и на госпитальном этапе, должны знать признаки обструкции дыхательных путей и владеть навыками поддержания дыхания пациента, обеспечивая при этом защиту шейного отдела позвоночника. Возможность успешного восстановления проходимости дыхательных путей увеличивается при наличии специального оборудования и навыков для его правильного и безопасного использования. На всех уровнях (догоспитальном, госпитальном) должны быть обеспечены гарантированные возможности для безопасного проведения манипуляций по восстановлению проходимости дыхательных путей (например, эндотрахеальная интубация, коникотомия, трахеотомия) [44]. Рекомендуется госпитализация пациентов с травмой гортани и глотки с целью наблюдения за проходимостью верхних дыхательных путей [22]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: стационарное наблюдение следует проводить в течение 24-48 часов при легких травмах, которые могут прогрессировать или привести к повреждению дыхательных путей (отек, гематома), особенно у пациентов детского возраста [1, 2]. Также травма гортани у детей является опасным для жизни состоянием из-за риска возникновения кардиогенного шока вследствие брадикардии, аритмии, падения артериального давления или остановки сердца в связи с особенностями иннервации [37]. Более тяжелые травмы потребуют более длительного периода госпитализации и реабилитации. Небольшие, непрогрессирующие гематомы с неповрежденной слизистой оболочкой, скорее всего, разрешатся самостоятельно без серьезных последствий. Большие или увеличивающиеся гематомы могут привести к обструкции дыхательных путей и потребовать проведения трахеотомии.

Факторы риска неблагоприятного исхода хирургического лечения: Системные факторы: пожилой возраст, иммунодефицитные состояния, кахексия, инфекция, онкологический процесс, нарушения углеводного обмена, коллагенозы и другие системные заболевания. Местные факторы: повреждение пищевода, сосудисто-нервного пучка шеи, позвоночника, гнойно-воспалительные изменения (флегмона шеи, медиастинит), повторная травма, инфекция, наличие инородных тел. Прогноз: при первичной пластике и восстановлении просвета гортани деформации органа с грубым нарушением его функции, как правило, не происходит. Однако, очень многое зависит от вида травмы, объема поврежденных структур гортани, индивидуальных особенностей и сопутствующей патологии. Повреждения гортани и трахеи относятся к тяжелым, калечащим травмам, зачастую приводящим к инвалидизации, а в связи с частым развитием вторичных рубцовых изменений могут потребовать проведения неоднократных реконструктивно-восстановительных операций, прогноз которых зачастую неизвестен.

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым и детям при травме гортани (коды по МКБ-10 S10.0, S10.1, S11.0, R04.1) № Критерии качества Оценка выполнения 1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача оториноларинголога или первичный Да/Нет 2. Выполнена ларингоскопия Да/Нет 3. Выполнено купирование (остановка) кровотечения из наружной раны (при его наличии) Да/Нет 4. Назначено направление на госпитализацию пациентов с осложненной травмой гортани Да/Нет Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при травме гортани (коды по МКБ-10 S10.0, S10.1, S11.0, R 04.1) № Критерии качества Оценка выполнения 1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача- оториноларинголога первичный Да/Нет 2. Выполнена ларингоскопия Да/Нет 3. Выполнено купирование (остановка) кровотечения из глотки или гортани при его наличии Да/Нет 4. Да/Нет 5. Выполнена хирургическая обработка раны (при необходимости) Да\Нет 6. Да/Нет

Голованов А.Е., д.м.н., доцент – является членом Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует. Куц Б.В., к.м.н., доцент – является членом Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует. Егоров В.И. д.м.н., профессор – является членом Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует. Алексеенко С.И., д.м.н., доцент – является членом Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует. Ткачук И.В., к.м.н. – является членом Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи-оториноларингологи; врачи-хирурги; врачи-торакальные хирурги; врачи скорой медицинской помощи; студенты медицинских ВУЗов, ординаторы и аспиранты. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: Конституция РФ. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи". Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 905н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "оториноларингология"». Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 927н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком». Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. № 388н «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи». Постановление Правительства Российской Федерации от 24.07.2000 № 554 "Об утверждении Положения о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации и Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 31, ст. 3295; 2004, № 8, ст. 663; № 47, ст. 4666; 2005, № 39, ст. 3953) Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 № 4 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" (вместе с "СанПиН 3.3686-21. Санитарные правила и нормы...") (Зарегистрировано в Минюсте России 15.02.2021 № 62500). Профилактика инфекционных болезней. Профилактика столбняка. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 г. № 788н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 сентября 2020 г., регистрационный № 60039). Приложение А3.1 Расшифровка примечаний ** – лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2020 год (Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 № 2406-р) # – применение off-label – вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний осуществляется по решению врачебной комиссии, с разрешения Локального...

После выписки из стационара всем пациентам рекомендуется продолжение лечения и наблюдение оториноларинголога в амбулаторных условиях. В случае травмы гортани врачу необходимо информировать пациента о проведение процедур в течение длительного периода времени поскольку для восстановления и реабилитации требуется долгое время. Последствия травмы гортани могут оказывать долгосрочное воздействие на качество жизни, влияя на функции речи, глотания и дыхания. Пациенту требуется в точности исполнять все советы лечащего врача.