Химический ожог пищевода

Химический ожог пищевода (ХОП) – местное повреждение стенки пищевода вследствие случайного или преднамеренного приёма через рот химического вещества прижигающего действия. Вещества прижигающего действия (ВПД) – химические вещества или их смеси, вызывающие при контакте со слизистыми оболочками или кожными покровами химический ожог. Послеожоговый стеноз пищевода – сужение просвета пищевода и деформации его стенки различной протяженности и на разных его уровнях за счет формирования рубцовой ткани в стенке пищевода в месте воздействия экзогенных факторов.

Химический ожог желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - местное повреждение полости рта, глотки, пищевода, желудка вследствие случайного или преднамеренного приёма через рот химического вещества прижигающего действия (ВПД) [1,3,4,11,68]. Химический ожог ЖКТ сопровождается токсическим резорбтивным действием.

Причиной химического ожога является случайный или преднамеренный приём через рот химических агентов прижигающего действия [2,4–9]. Патогенез ожогов зависит от вида химического агента. Основные группы веществ, которые вызывают химические ожоги. Щелочи – данная группа веществ входит в состав моющих средств, в том числе средств для удаления жира, прочистки труб, удаления известкового налета. Щелочи также используются в качестве электролита в различных элементах питания и могут входить в состав удобрений, использующихся на дачных участках. Щелочи омыляют жиры и разрыхляют ткани, образуют хорошо растворимые в воде альбуминаты с формированием рыхлого струпа – колликвационный некроз (от лат. colliquatio – разжижение, расплавление). Щелочи глубоко поражают стенку пищевода, вплоть до трансмурального некроза, перфорации. Кислоты – группа веществ, которая активно используется в быту в качестве консервантов, входит в состав отбеливающих средств и средств для удаления накипи. Также кислоты активно используются в производстве лаков и красок. Кислоты вызывают денатурацию белка, удаляя воду из тканей, образуют нерастворимые в воде кислые альбуминаты с формированием плотного струпа – коагуляционный некроз (от лат. coagulatio – свёртывание, сгущение, укрупнение). Кислоты разрушают клеточные мембраны и мембраны сосудистой стенки, что приводит к всасыванию токсина в системный кровоток. Сильные окислители (перманганат калия, перекись водорода, другие окислители, входящие в состав многочисленных современных моющих, чистящих, отбеливающих средств). Особую опасность представляют непосредственно кристаллы перманганата калия, которые являются сильнейшим окислителем и при соприкосновении и фиксацией со слизистой оболочкой вызывают местное прижигающее действие. Кроме пищевода кристаллы поражают верхние отделы пищеварительного тракта (глотку) и дыхательных путей (надгортанник, голосовые связки [10]. У детей следует выделять как отдельный вид повреждения – проглатывание дисковых батареек , которые используют как источник питания, в том числе в игрушках и бытовых приборах. Попадание батарейки в просвет пищевода, кроме химического воздействия, может вызывать полную или частичную непроходимость пищевода и механическое воздействие на стенку пищевода (пролежень) при длительном его стоянии. Первичный механизм повреждения – это реакция электролиза [11]: генерирование внешнего электрического поля, в котором происходит гидролиз жидких сред организма с образованием щелочей (OH-) на отрицательном полюсе, а на положительном – кислот (Н+). Вторично могут возникать: утечка щелочного электролита батарейки, который вступает в реакцию с жидкостями и тканями организма; распад и фрагментация батарейки с выделением в ЖКТ тяжелых металлов – ртути, цинка, свинца, лития и других. Тяжелые металлы выделяются в микродозах, и их токсический потенциал минимальный. Степень тяжести ожога напрямую зависит от природы химического вещества, его концентрации, количества и времени контакта со слизистой. В случае дисковых батареек степень ожога также напрямую коррелирует с типом батарейки (литиевая, воздушно-цинковый элемент и др.) [11].

Т28.5 Химический ожог рта и глотки Т28.6 Химический ожог пищевода Т28.7 Химический ожог других отделов пищеварительного тракта

В практике применяются классификации заболевания, основанные на клинической, эндоскопической, рентгенологической картине, позволяющих определить тактику ведения пациента (15,92). По этиологии Ожоги кислотами. Ожоги щелочами. Прочие. По глубине ожога I степень – катаральное поражение (отек и гиперемия слизистой оболочки); II степень – эрозивное поражение (не выходящее за пределы собственной мышечной пластинки слизистой оболочки); III степень – язвенное поражение слизистой оболочки и подслизистого слоя; IV степень – язвенно-некротическое поражение (слизистого, подслизистого и мышечного слоев пищевода). По времени развития непроходимости Ранняя (до 3-4 нед.). Поздняя (позже1 мес.). По степени сужения Первая (избирательная). Диаметр сужения 1,0-1,5 см. Проходит почти вся пища, кроме грубой. Вторая (компенсированная). Диаметр сужения 0,3-0,5 см. Проходит полужидкая и тщательно обработанная пища. Появляется супрастенотическое расширение пищевода. Третья (субкомпенсированная). Диаметр меньше 0,3 см. Проходит только жидкость и масло. Четвертая (обратимая). Полное нарушение прохождения пищи и жидкости по пищеводу, но после проведения курса лечения проходимость восстанавливается. Пятая (полная облитерация). По протяженности Короткие (мембранозные или плёнчатые). Один рубец в виде складки. Циркулярные. Протяжённость до 3 см. Трубчатые. Протяжённость более 3 см. Чёткообразные. Чередование суженных участков с нормальными. Тотальное поражение пищевода. По локализации Высокие стриктуры. Область входа в пищевод и шейный отдел. Срединные стриктуры. Нижняя часть шейного отдела, область дуги аорты и бифуркации трахеи. Низкие стриктуры (кардиальные). Комбинированные стриктуры. По наличию осложнений Ложные дивертикулы. Ложные ходы. Рубцовое укорочение. Свищи (пищеводно-бронхиальные, пищеводно-трахеальные). По сочетанности повреждения верхних отделов ЖКТ: Изолированный ожог пищевода. Сочетанный ожог пищевода и желудка /двенадцатиперстной кишки. По стадиям клинического течения: Острая (токсикогенная) стадия; Стадия отторжения некротических тканей; Стадия формирования послеожоговых рубцовых изменений; Отдаленные сроки после ожога пищевода. Эндоскопическая классификация Zargar S.A. В мировой клинической практике наибольшее распространение имеет эндоскопическая классификация Zargar S.A. [6,16,17] (Приложение А3), позволяющая прогнозировать развитие послеожоговой стриктуры [18]....

Критерии установления диагноза/состояния Диагноз химического ожога ЖКТ устанавливается на основании данных анамнеза (факт перорального приёма химического вещества), жалоб, физикального осмотра (ожог области лица, ротовой полости, наличие специфического запаха) и данных инструментальных методов исследования [4,13,19,20].

3.1. Лечение в острой стадии отравления ВПД 3.1.1. Консервативное лечение Пациентам с ХОП (ЖКТ) в острой стадии отравления ВПД рекомендуется немедленное комплексное лечение, включающее обезболивание, удаление токсиканта из желудочно-кишечного тракта (промывание желудка), местное лечение и детоксикационную терапию с коррекцией нарушений функций органов и систем [2–4,20,35,39,44–46]. С целью нейтрализации ожога кристаллами перманганата калия возможно использование растворов слабых кислот (аскорбиновая кислота**), что значительно снижает степень повреждения. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий. Лечение болевого синдрома включает введение опиоидов и нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов, спазмолитиков. При этом выбор препарата зависит от возраста пациента и степени выраженности болевого синдрома. У взрослых лечение болевого синдрома включает введение опиоидов (морфин**, тримеперидин**, Кодеин+Морфин+Носкапин+Папаверин+Тебаин) или нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (кеторолак**), других анальгетиков и антипиретиков метамизол натрия по 1 мл 3-4 раза в сутки), алкалоидов белладонны, третичных аминов (A03BA) (1 мл 0,1% раствора атропина** 2 раза в сутки), папаверина и его производных (2 мл 2 % раствора папаверина или 2 мл дротаверина** внутримышечно, или 1 мл 0,2 % раствора платифиллина**) подкожно до 4 раз в сутки, глюкозоновокаиновой смеси (500 мл 5 % раствора дектрозы** и 50 мл 2 % раствора прокаина**) 2-3 раза в сутки в/в. При компенсированном стенозе гортани пациентам с ХОП рекомендуется внутривенное и ингаляционное введение глюкокортикоидов, внутривенное введение холинолитиков (атропин**) с целью снижения воспалительных изменений, устранения отёка и восстановления бронхиальной проходимости [1–4,19,39,47–49]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарий. Доза конкретного лекарственного препарата подбирается индивидуально в соответствии с тяжестью ожога [1,47–49]. Длительность лечения определяется тяжестью ожога: ХОП 1 степень терапия глюкокортикоидами не назначается; ХОП 2-3 степень – назначается коротким курсом (5-7 дней). Пациентам с ХОП промывание желудка без использования зонда и с искусственным вызыванием рвоты с целью удаления токсиканта не рекомендуется [4]. Уровень убедительности...

АлАТ – Аланинаминотрансфераза АсАТ – Аспартатаминотрансфераза АЭФ – Аорто-эзофагеальная фистула ВПД – Химические вещества прижигающего действия ДВС – Диссеминированное внутрисосудистое свертывание ЖКТ – Желудочно-кишечный тракт МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра МСКТ – Мультиспиральная компьютерная томография ОМК – Органно-минеральный комплекс ОЦК – Объем циркулирующей крови НИЛИ – Низкоинтенсивное лазерное излучение РКИ – Рандомизированное клиническое исследование РСП – Рубцовый стеноз пищевода ТПС – Трахеопищеводное соустье (свищ) УЗИ – Ультразвуковое исследование ХОП – Химический ожог пищевода ЦВД – Центральное венозное давление ЦНС – Центральная нервная система ЭГДС – Эзофагогастродуоденоскопия ЭТШ – Экзотоксический шок

Частота ожогов пищевода у детей в разных возрастных группах составляет: от 1 месяца до 1 года – 7,3%; от 1 до 3 лет – 80,3 %; от 4 до 18 лет – 12,4% [12], а у взрослых чаще встречаются в возрасте от 30 до 40 лет (13,14). Основными причинами ожогов пищевода у детей являются: непреднамеренный прием внутрь бытовых химических агентов при невнимательности взрослых, оставляющих опасные вещества в свободном доступе для детей (в т.ч. гальванические элементы); хранение химикатов в пищевой таре без маркировки, в бутылках и канистрах из-под еды или напитков; отсутствие контроля за ребенком при работе взрослых с химическими веществами. Наибольшему риску подвержены дети раннего возраста (до 3-х лет). Прием внутрь бытовых химических агентов, проглатывание дисковых батареек в данной категории детей чаще непреднамеренное. В таких случаях дети делают большие глотки жидкости, что приводит к обширным и тяжелым химическим ожогам не только пищевода, но и желудка. У подавляющего большинства пациентов подросткового возраста прием предметов бытовой химии происходит преднамеренно с суицидальной целью [13,14]. У подавляющего большинства мужчин и женщин, приём прижигающей жидкости носит непреднамеренный характер и происходит в состоянии алкогольного опьянения (85-87%), когда небрежное хранение ядовитых жидкостей приводит к ошибочному их употреблению в качестве спиртного. В таких случаях люди делают большие глотки этой жидкости, что приводит к обширным и тяжелым химическим ожогам не только пищевода, но и желудка. У женщин в качестве причин приема прижигающих жидкостей преобладают суицидальные попытки. Чаще всего они наблюдаются у женщин молодого возраста и носят сезонный характер (весна и осень). У части пациентов сознание возможной смерти и характер жидкости вызывает страх. Первый глоток яда приводит к спазму пищевода, и прижигающая жидкость выплевывается изо рта. В таких случаях ожог ограничивается яркой, демонстративной картиной поражения губ, слизистых оболочек полости рта, глотки и начальных отделов пищевода. Пациенты, решившиеся на серьезные суицидальные действия, принимают залпом большое количество, свыше 50 - 100 мл прижигающей жидкости, и у них возникают глубокие ожоги не только полости рта, глотки и пищевода, но и желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки. Такие пациенты погибают в первые двое-трое суток от тяжелой общей интоксикации и обширных некрозов тканей [3,6,15].

Выраженность клинических проявлений ожогов пищевода зависит от характера химического агента, его концентрации, объема и длительности воздействия на стенку пищевода. В случае попадания в пищевод гальванических элементов (батарейки) имеют значение их размеры и электрический потенциал. Тяжесть состояния пострадавшего может варьировать от среднетяжелого до крайне тяжелого. В связи с этим клиническую картину следует рассматривать в зависимости от стадии патологического процесса заболевания (состояния). Выделяют следующие стадии течения ожогов пищевода [6,13,19]. а) Острая токсикогенная стадия (первые 3-7 суток) В острой стадии клинические проявления заболевания характеризуются как местными изменениями, так и общесоматическими эффектами, развивающимися непосредственно после приема токсиканта. Степень выраженности клинических проявлений и тяжесть состояния пострадавшего напрямую зависит от вида токсического агента (кислота, щелочь или окислитель), дозы принятого вещества и его экспозиции. Непосредственно после контакта с ВПД в короткий промежуток времени развивается, болевой синдром, осиплость голоса, гиперсаливация и затруднение глотания (дисфагия), у детей возникает резкое беспокойство. Возможна гипертермия до фебрильных цифр. Причиной дисфагии является отек слизистой оболочки полости рта, глотки и пищевода, а также боль при глотании в результате химического ожога. Элементы химических ожогов могут локализоваться на лице, в области шеи и передней поверхности грудной клетки, реже – на конечностях. Отсутствие ожога слизистой полости рта и ротоглотки не исключает вероятность ожога пищевода. Помимо местных проявлений в клинической картине заболевания могут присутствовать следующие синдромы: экзотоксический шок (ЭТШ), дыхательная недостаточность, острый гемолиз, токсическая коаугуло- и нефропатия, печеночная недостаточность. Патофизиологической основой ЭТШ при контакте с ВПД являются следующие факторы: уменьшение объема ОЦК (потеря жидкости с раневой поверхности и патологическое депонирование жидкой части плазмы и белков в интерстициальном секторе), формирование синдрома малого выброса, расстройство капиллярного кровотока, изменение вязкости крови и микротромбообразование. Дыхательная недостаточность при ожогах ВПД как правило обусловлена аспирационным синдромом с дальнейшим развитием пневмонии или нарушением проходимости верхних дыхательных путей (отек и стеноз...

При подозрении на химический ожог пищевода (ЖКТ) рекомендуется обратить внимание на жалобы пациента: боль в полости рта, животе, дисфагию и гиперсаливацию [4,6,19,20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии : Типичны жалобы на жгучую острую боль в полости рта, в межлопаточной и эпигастральной области, боль при глотании, слюнотечение, осиплость голоса, рвоту [4,6,19–21] . Суицидальная попытка имеет свою, известную пациенту мотивацию.

У всех пациентов с подозрением на ХОП (ЖКТ) рекомендуется обратить внимание на наличие следов ожога в области подбородка и уголках губ, оценить слизистую полости рта с целью выявления локальных признаков ожога, а также измерить пульс, артериальное давление [4,19,20,22]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: а) Острая стадия ожога При осмотре поведение беспокойное, бледность кожного покрова. При тяжелом отравлении – акроцианоз. На подбородке и в углах губ – следы ожога в виде гиперемии, отека и очагов некроза кожи. При осмотре полости рта – отечность и гиперемия слизистых оболочек языка, щек, язычка и дужек, местами – очаги некрозов в виде пленок серого, желтого или черного цвета. При отравлении уксусной кислотой, формалином или нашатырным спиртом отчётливо ощущается специфический запах. Дыхание самостоятельное. При отравлениях, не сопровождающихся экзотоксическим шоком, одышки нет. Выраженная тахикардия. При явлениях экзотоксического шока – одышка, бледность, холодный пот, нитевидный пульс, гипотония. Живот мягкий, болезненный при глубокой пальпации. При сопутствующем ожоге желудка глубокая пальпация недоступна, имеется защитное напряжение мышц, через несколько часов в связи с появлением реактивного выпота в эпигастральной области определяются симптомы раздражения брюшины. В рвотных массах может быть примесь крови. б) Соматогенная фаза Клиническая картина обусловлена развитием осложнений. Наиболее демонстративной является клиническая картина пищеводно-желудочного кровотечения. в) Стадия рубцовых изменений Данные физикального обследования не специфичны. Пациенты с такой патологией, как правило, пониженного питания. При первичном осмотре пациента на уровне приемного покоя рекомендуются прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога и прием (осмотр, консультация) врача-токсиколога (при его отсутствии – врача-реаниматолога) с целью оценки вовлечения начальных отделов дыхательных путей и определения токсического агента [19]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

2.3.1. Клинико-биохимическое обследование Пациентам с признаками ХОП (ЖКТ) рекомендуется выполнить общий анализ крови (клинический анализ крови развернутый), общий (клинический) анализ мочи, биохимический анализ крови общетерапевтический (исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня билирубина связанного (конъюгированного) в крови, исследование уровня билирубина свободного (неконъюгированного) в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование уровня общего кальция в крови), с целью получения информации о состоянии основных жизнеобеспечивающих систем организма и показателей гомеостаза [4,19,20,23–26]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий. Расширение объема биохимических исследований в зависимости от тяжести состояния пациента в компетенции лечащего врача. Пациентам с признаками ХОП (ЖКТ) в случае развития нефропатии, гепатопатии, почечно-печеночной недостаточности и другой патологии, в качестве дополнительных методов рекомендуется определение активности амилазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови [19,23]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий. Кратность проведения этих исследований зависит от тяжести отравления и длительности пребывания пациента в стационаре. 2.3.2. Химико-токсикологическая лабораторная диагностика У пациентов с отравлением уксусной кислотой с целью оценки тяжести поражения рекомендуется исследование уровня свободного гемоглобина в плазме крови и моче [2,27]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий. Определить в биосредах организма кислоту или щелочь не представляется возможным. Содержание свободного гемоглобина в крови при легкой степени гемолиза составляет 5 г/л, при средней тяжести – 5-10 г/л, при тяжелой степени – свыше 10 г/л. Свободный гемоглобин в моче...

У пациентов с ХОП (ЖКТ) в острой фазе при наличии болевого синдрома перед выполнением инструментальных эндоскопических исследований рекомендуется премедикация анальгетиками и спазмолитическими препаратами (АТХ папаверин и его производные), в стандартной дозировке [2,11,73,74]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) 2.4.1. Эндоскопический метод исследования Пациентам с клиническими признаками ХОП (ЖКТ) рекомендуется выполнение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с целью оценки распространённости и глубины поражения [4,6,13,28,29]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарий. ЭГДС считается решающим методом в диагностике ХОП и обычно рекомендуется в первые 12-48 ч после попадания в ЖКТ химического вещества прижигающего действия, хотя эндоскопия безопасна и надежна до 96 ч после травмы [33,93,94]. По некоторым данным ЭГДС выполнялись без последствий и в более поздние сроки – от 5 до 15 дней после химического ожога [ 95 ], тем не менее, эндоскопия в этот период потенциально опасна перфорацией стенки пищевода из-за истонченности его тканей. В тоже время, недостаточная точность эндоскопического метода в определении глубины химического повреждения может стать причиной ошибочной лечебной тактики с непредсказуемыми последствиями [3,4,13,15,1731,32,96,97]. Согласно ряду исследований необходимость в экстренной эндоскопической оценки степени ожога пищевода и желудка сводится к ситуациям, когда КТ не может быть использована (отсутствует в медицинской организации, противопоказано внутривенное контрастирование, у пациентов детского возраста и когда при КТ предполагается трансмуральный некроз пищевода, но интерпретация данных затруднена/сомнительна) [4,13]. В целом сроки выполнения ЭГДС определяются индивидуально и зависят от состояния пациента. При минимальных клинических проявлениях исследование выполняется в ближайшее время. При тяжелых клинических проявлениях ЭГДС выполняется по стабилизации состояния пациента. Данные условия неприменимы при ожогах дисковыми батарейками или кристаллами перманганата калия, когда ЭГДС необходимо выполнять в экстренном порядке [4,30,31]. Пациентам с клиническими признаками ХОП (ЖКТ) проведение эндоскопии (ЭГДС) с диагностической целью не рекомендуется при нестабильной гемодинамике, при рентгенологических признаках перфорации пищевода и медиастинита,...

Пациентам с ХОП (ЖКТ) при высоком риске перфорации желудка по данным эндоскопии рекомендуется лапароскопия диагностическая с целью исключения перитонита [105,106]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий. Лапароскопия диагностическая является полезным дополнением при оценке пациента с высоким риском перфорации желудка, наблюдаемого при ЭГДС, или пациентов с тяжелым поражением пищевода, у которых эзофагогастродуоденоскопия для оценки состояния желудка невозможна [105,106].

Медицинскую реабилитацию пациентам после ХОП (ЖКТ) рекомендуется начинать максимально рано и проводить одновременно с лечением [4,13,23,88,89]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий. Медицинская реабилитация представлена комплексом физиотерапевтических методов лечения [88,89]. При отсутствии противопоказаний в острой стадии рекомендуется индуктотермия от аппарата э.п. УВЧ «70-01-Р стрела» и цинк-электрофорез на эзофагогастральную область. Индуктотермия проводится посредством электрода вих­ревых токов, который генерирует ультравысокочастотное пе­ременное электромагнитное поле с преобладанием магнитной составляющей. Конструкция электрода позволяет фокусиро­вать энергию непосредственно на область проекции пищевода, что обеспечивает возможность локального воздействия магнитных колебаний с противовоспалительной и противоотечной целями. Доза слаботепловая, ежедневно, с экспозицией по 7-10 минут, на курс до 5 процедур в за­висимости от возраста ребенка. Электрофорез ОМК (органно-минеральный комплекс, салфетки) рекомендуется по поперечной методике в возрастных дозировках с противовоспалительной и трофикостимулирующей целями. Рекомендовано при отсутствии противопоказаний на эзофагогастральную и рефлекторно-сегментарную области курс низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона (НИЛИ) от аппарата «УЛАН БЛ-20». Воздействие лазерным излучением проводится над очагом поражения (частота 1500-800 ГЦ), экспозиция не более 6-8 минут, курс – до 7 облучений. НИЛИ обладает высоким проникающим (до 6 см в ткани) свойством, оказывает противовоспалительное, обезболивающее и трофикостимулирующее действие. В стадии формирования рубцов, после бужирования рекомендуется назначение магнитотерапии курсами 5-7 сеансов. Комплекс физиотерапевтического лечения ХОП позволяет уменьшить сроки пребывания больных в стационаре, добиться полного купирования воспалительного процесса и эпителизации слизистой, избежать осложнений, тем самым улучшить прогноз заболевания и уменьшить процент инвалидизации детей. Пациентов с ХОП I степени рекомендуется сразу же кормить и выписать из медицинской организации через 24-48 ч [13]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий . Этим пациентам не требуется длительного наблюдения, так как риск образования стриктуры равен нулю [13] . Пациентам,...

Программы общественного здравоохранения по просвещению населения и принятию эффективных мер по ограничению доступа к сильным коррозионным агентам имеют первостепенное значение для снижения частоты и серьезности проглатывания едких веществ. Профилактические стратегии, такие как введение защитных крышек бутылок, надлежащая маркировка и упаковка, а также широкое освещение в средствах массовой информации о возможных осложнениях доказали свою эффективность [13]. Пациентам с ХОП (ЖКТ) после выписки из стационара рекомендуется диспансерное наблюдение у врача-хирурга (врача-детского хирурга) поликлиники по месту жительства в целях контроля состояния пациента, раннего выявления и своевременного лечения осложнений [13,36]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий. Для раннего выявления и своевременного лечения таких осложнений, как стриктура пищевода, всем пациентам с химическим ожогом пищевода в анамнезе рекомендуется диспансерное наблюдение у врача- хирурга (врача-детского хирурга) поликлиники по месту жительства в течение 3 лет от момента полученной химической травмы. Через 1 месяц после первичной выписки всем пациентам с химическим ожогом пищевода III степени в анамнезе рекомендована плановая госпитализация для проведения стационарного эндоскопического контроля (ЭГДС). При отсутствии эндоскопических признаков стриктуры пищевода последующие плановые госпитализации для проведения эндоскопического контроля должны быть проведены последовательно через 3 и 6 месяцев соответственно [13,36]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) При отсутствии признаков формирования стриктуры пищевода дальнейшее диспансерное наблюдение рекомендуется продолжить под контролем врача-детского хирурга, врача-хирурга поликлиники по месту жительства, явка на консультацию предусмотрена каждые 6 месяцев при отсутствии клиники дисфагических расстройств (нарушение акта глотания, препятствующее продвижению жидкости, твердой пищи или одновременно и того и другого от глотки до желудка) общей продолжительностью до 3 лет от момента полученной травмы. В случаях появления дисфагии целесообразна госпитализация в стационар для проведения ЭГДС. Пациентам с рубцовой деформацией пищевода без признаков сужения (в том числе после лечения) после выписки из стационара рекомендуется проведение ЭГДС каждые 3 года в связи с...

Показания для госпитализации в медицинскую организацию: клинико-анамнестические признаки химического ожога ЖКТ. Показания к выписке пациента из медицинской организации: клинико-лабораторная нормализация общего соматического статуса, эндоскопическое отсутствие признаков эрозивно-язвенного эзофагита, отсутствие осложнений, нормализация нутритивного статуса, возможность энтерального питания (естественное или через гастростому). Организация диетического питания пациентов при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с Приложением 3 приказа Минздрава России от 23.09.2020 № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием»

На догоспитальном этапе крайне важно подтвердить проглатывание ВПД и идентифицировать химический агент, оценить причины (случайно или преднамеренно) и время от проглатывания, сопутствующие соматические заболевания [4,23,39,91]. Следует избегать действий, которые могут вызвать повторное прохождение через пищевод ВПД или привести к аспирации химического агента (положения пациента лежа на спине, приема разбавителей), а также попыток нейтрализации pH желудочного содержимого, поскольку они могут усугубить травму. Неотложная помощь при проглатывании ВПД, как и лечение поздних осложнений, требует мультидисциплинарного подхода [4,23,39,91]. Хирургическая помощь при перфорации пищевода должна быть основана на результатах рентгенографии с контрастированием пищевода (водорастворимый контраст, рентгеноскопия пищевода с контрастированием/ рентгенография пищевода с двойным контрастированием), контрастного МСКТ исследования (компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией, компьютерная томография пищевода с пероральным контрастированием, может спасти жизнь пациенту и должна выполняться в специализированных хирургических стационарах первого уровня. В условиях ограниченных ресурсов предпочтительны простые решения, которые могут спасти жизнь, решая жизненно важные проблемы. Лечение поздних последствий ХОП в основном основывается на бужировании, эндоскопии (дилатация, стентирование) или сложных хирургических реконструктивных вмешательствах и должно проводиться в специализированных центрах [13].

№ Критерии качества Оценка выполнения 1. Подозрение на ожог пищевода установлено на основании данных анамнеза, характерных симптомов Да/нет 2. Выполнен общий анализ крови (клинический анализ крови развернутый), общий (клинический) анализ мочи, биохимический анализ крови Да/нет 3. Пациентам с признаками нефропатии, гепатопатии, почечно-печеночной недостаточности и другой патологии проведено определение активности альфа-амилазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, определение активности гамма-глутамилтрансферазы в крови, исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови Да/нет 4. У пациентов с отравлением уксусной кислотой проведено определение наличия и уровня свободного гемоглобина в крови и моче Да/нет 5. Выполнена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) Использована эндоскопическая классификация ожогов пищевода Да/нет 6. Выполнена обзорная рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости Да/нет 7. При подозрении на перфорацию пищевода выполнено рентгеновское исследование пищевода и желудка с водорастворимым контрастом Да/нет 8. Пациентам с клинико-инструментальными признаками перфорации пищевода и/или желудка на фоне ХОП выполнены необходимые экстренные хирургические мероприятия, объем которых определяется локализацией, размерами перфорации, верифицированными осложнениями Да/нет 9. Пациентам со II-III степенью ХОП контрольная ЭГДС выполнена в сроки от 4 до 6 недель Да/нет 10. Проведена комплексная терапия отравления ВПД, включающая удаление токсиканта из ЖКТ, местное лечение и детоксикацию Да/нет 11. Выполнено назначение анальгетической терапии Да/нет 12. Пациентам с ХОП при угрозе асфиксии выполнена интубация трахеи. При невозможности интубации – трахеостомия Да/нет 13. Выполнено лечение антибактериальными препаратами системного действия (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет 14. Пациентам с признаками ХОП назначены ингибиторы протонного насоса, обволакивающие препараты, оказывающие местное заживляющее действие, антациды Да/нет 15. Пациентам с ХОП в стадии развития грануляционной ткани, формирования рубцов и стойких послеожоговых изменений выполнено рентгеноконтрастное исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки Да/нет 16. При сформированной рубцовой стриктуре в следствие ХОП выполнено бужирование пищевода Да/нет 17. При...

Разумовский А.Ю. – член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор Абакумов М.М. – доктор медицинских наук, профессор Аллахвердян А.С. – доктор медицинских наук, профессор Алхасов А.Б.– доктор медицинских наук, профессор Баранов А.А. – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Барова Н.К. – кандидат медицинских наук, доцент. Батаев С.М. – доктор медицинских наук, профессор. Белоконев В.И. – доктор медицинских наук, профессор. Годжело Э.А. – доктор медицинских наук, профессор Гурова М.М. – доктор медицинских наук, профессор Дробязгин Е.А. – доктор медицинских наук Ереджибокова М.Ю. – врач-физиотерапевт высшей квалификационной категории, заведующая отделением. Завьялова А.Н. – доктор медицинских наук, профессор Ильяшенко К.К. – доктор медицинских наук, профессор Кайтукова Е.В. – кандидат медицинских наук, доцент Коваленко Л.А. – кандидат медицинских наук, доцент Комарова Е.В. – доктор медицинских наук, профессор Кузнецова Ю. В. – кандидат медицинских наук, доцент Лодягин А.Н. – доктор медицинских наук, профессор Мешков А. В. – врач-детский хирург высшей квалификационной категории, торакальный хирург, заведующий эндоскопическим отделением, ассистент кафедры ОМП СПБГПМУ Митупов З.Б. – доктор медицинских наук, профессор Намазова-Баранова Л.С. – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Новикова В.П. – доктор медицинских наук, профессор Пелипенко Н.В. – врач-детский хирург высшей квалификационной категории, ассистент кафедры Пушкин С.Ю. – доктор медицинских наук, профессор Рачков В.Е. – доктор медицинских наук Ручкин Д.В. – доктор медицинских наук Савельева М.С. – кандидат медицинских наук, доцент Сурков А.Н. – кандидат медицинских наук, профессор Теплов В.О. – кандидат медицинских наук Хавкин А.И. – доктор медицинских наук, профессор Хоробрых Т.В. – доктор медицинских наук, профессор Черкасов М.Ф. – доктор медицинских наук, профессор Чикинев Ю.В. – доктор медицинских наук, профессор Шулутко А.М. – доктор медицинских наук, профессор Шадрина Э.М. – кандидат медицинских наук, доцент Яблонский П.К. – доктор медицинских наук, профессор. Конфликт интересов отсутствует.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи-хирурги врачи-детские хирурги врачи-торакальные хирурги врачи-эндоскописты врачи-рентгенологи врачи-анестезиологи-реаниматологи врачи-педиатры врачи общей практики (семейные врачи) врачи-терапевты врачи-гастроэнтерологи врачи-токсикологи врачи скорой медицинской помощи студенты и ординаторы медицинских вузов Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые...

Эндоскопическая классификация химического ожога пищевода Zargar SA Zargar SA, Kochhar R, Mehta S, Mehta SK. The role of fiberoptic endoscopy in the management of corrosive ingestion and modified endoscopic classification of burns. Gastrointest Endosc. 1991;37:165-169. doi:10.1016/s0016-5107(91)70678-0 Классификация Заргар Описание 0 класс Нормальная слизистая оболочка I степень Отек и эритема слизистой оболочки IIA степень Кровоизлияния, эрозии, волдыри, поверхностные язвы Степень IIB Окружные поражения Степень IIIA Очаговые темно-серые или коричневато-черные язвы IIIB степень Обширные темно-серые или коричневато-черные язвы IV степень Перфорация Эндоскопические снимки по классификации Заргар. A: Степень 0: Норма, B: степень I; C: степень IIA; D: степень IIB; E: степень IIIB; F: степень IV. Эндоскопическая классификация Волкова С.В., дополненная Песней-Прасоловой Е.А. Песня-Прасолова Е.А., Ильяшенко К.К., Пинчук Т.П., Гуляев А.А. Комплексная оценка повреждений пищевода и желудка при острых отравлениях прижигающими жидкостями // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии – 2006. – N 5. – С. 32 – 35 По глубине ожога I степень - катаральное поражение (отек и гиперемия слизистой оболочки). II степень - эрозивное поражение (не выходящее за пределы собственной мышечной пластинки слизистой оболочки). III степень - язвенное поражение слизистой оболочки и подслизистого слоя. IV степень - язвенно-некротическое поражение (слизистого, подслизистого и мышечного слоев пищевода). По распространенности ожога Очаговый (в пищеводе - распространяются на 1/2 стенки и захватывают не более 1/3 его длины; в желудке - локализуются только в одном анатомическом отделе и распространяются не более чем на 2 стенки). Ограниченный (в пищеводе - захватывают все стенки, то есть являются циркулярными и распространяются не более чем на 1/2 его длины; в желудке - циркулярные и полуциркулярные, локализуются в одном анатомическом отделе); Распространенный (в пищеводе - циркулярные, захватывают более половины пищевода; в желудке - распространяются на 2 и более анатомических отдела, могут быть циркулярными и полуциркулярными либо в виде множественных очагов по всем стенкам). По локализации поражения с учетом анатомических отделов пищевода и желудка: пищевод - нижняя, средняя и верхняя его трети желудок - кардиальный, фундальный и антральный отделы и его тело

Вещества и предметы, которые могут вызвать ожог пищевода (кислоты, щелочи, в т.ч., чистящие средства (в т.ч., обезжириватели, очистители для духовок, канализации, унитазов), перманганат калия, уксус, отбеливатели, средства для посудомоечной машины. выпрямители для волос, батарейки (в т.ч., дисковые) и т.д.), следует хранить отдельно от продуктов питания и питьевой воды, в маркированной посуде, в недоступных детям или лицам с особенностями интеллекта местах - во избежание случайного проглатывания. При подозрении на случайное или намеренное проглатывание едких химических веществ необходимо немедленно вызвать скорую помощь. Ни в коем случае не следует вызывать рвоту и давать какие-либо лекарства или жидкости. Практически все пациенты с ожогами I и IIA степени выздоравливают без последствий. У большинства пациентов с более тяжелой степенью химического ожога развивается рубцевание пищевода или желудка. Ранние серьезные осложнения и смерть наблюдаются, как правило, у пациентов с ожогами III-IV степени. Рубцовое сужение чаще происходит в пищеводе, чем в желудке, и обычно возникает в течение 4-6 месяцев после приема внутрь прижигающего вещества. Для раннего выявления и своевременного лечения таких осложнений, как стриктура пищевода, всем пациентам с химическим ожогом пищевода III степени в анамнезе рекомендуется диспансерное наблюдение у врача-хирурга, врача-детского хирурга поликлиники по месту жительства в течение 3 лет от момента полученной химической травмы. Через 1 месяц после первичной выписки рекомендована плановая госпитализация для проведения стационарного эндоскопического контроля. При отсутствии эндоскопических признаков стриктуры пищевода последующие плановые госпитализации для проведения эндоскопического контроля должны быть проведены последовательно через 3 и 6 месяцев соответственно. При отсутствии признаков формирования стриктуры пищевода дальнейшее диспансерное наблюдение должно быть продолжено под контролем врача-хирурга (детского хирурга) поликлиники по месту жительства, явка на консультацию предусмотрена каждые 6 месяцев при отсутствии клиники дисфагических расстройств (нарушение акта глотания, препятствующее продвижению жидкости, твердой пищи или одновременно и того и другого от глотки до желудка) общей продолжительностью до 3 лет от момента полученной травмы. Основным симптомом формирования рубцового сужения пищевода является дисфагия...