Открытая рана голени

Рана (vulnus) – повреждение тканей, характеризующееся нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки, возникающее в результате механического, физического, химического или биологического воздействия, а также нарушением кровообращения и иннервации. Ранение (vulneratio) – механическое воздействие на ткани и органы, ведущее к образованию раны. Раневая полость (cavum vulnerale) – пространство, ограниченное стенками и дном раны.

Открытая рана голени – повреждение мягких тканей области голени, характеризующееся нарушением целостности кожных покровов, вызванное механическим воздействием, сопровождающееся болью, кровотечением и зиянием.

Этиология и патогенез ран определяется природой поражающего фактора либо нарушений, приводящим к их развитию. Так, для травматических ран основным фактором будет ранящий предмет (снаряд), для термических – воздействие на ткани экстремальных температур, для химических – воздействие соответствующих веществ, для трофических язв – нарушение кровоснабжения (венозного и/или артериального) и/или иннервации [1].

S81.7 – множественные открытые раны голени S81.8 – открытая рана других частей голени S81.9 – открытая рана голени неуточненной локализации Т01.3 – открытые раны нескольких областей нижней(их) конечности(ей) Т93.0 – последствие открытого ранения нижней конечности

Механические раны области голени возможно классифицировать по тем же критериям, что и другие раны, за исключением отношения к полостям организма. Для этих целей разработаны различные классификации [1–3]: по механизму возникновения: операционные, боевые, травматические; по этиологии: механические (травматические), термические и химические, трофические язвы кожи; по происхождению: операционные и случайные (наносимые вопреки воле раненого); п о характеру ранящего орудия (оружия, предмета): колотые; резаные; рубленые; ушибленные; рваные; размозженные; укушенные; огнестрельные; по наличию микрофлоры в ране: асептические (операционные, наносятся в стерильных условиях, загрязнение раны микрофлорой минимально), бактериально- загрязненные (с наличием значимых количеств микрофлоры в ране) и инфицированные (с признаками развития инфекционного процесса); по виду ранящего снаряда: ножевые, пулевые, осколочные, стреловидные и иные; по характеру раневого канала: сквозные (имеют входное и выходное отверстия), слепые (только с входным отверстием, ранящий снаряд может оставаться в тканях), касательные (тангенциальные) (с длинным канавообразным дефектом покровов либо с узким поверхностно расположенным каналом, ткани поверх которого могут быть мало жизнеспособны); по количеству ран: одиночные повреждения (с одним раневым каналом) и множественные (с несколькими раневыми каналами); по протяженности: изолированные (расположены в пределах одного органа или анатомической области) и сочетанные (одновременное повреждение нескольких анатомических областей); по наличию осложнений: неосложненные (повреждены только мягкие ткани), осложненные (с повреждением ранящим снарядом крупных кровеносных сосудов, нервных стволов, сплетений, костей, полостей, жизненно важных органов); по числу и характеру ран у одного пострадавшего: одиночные (область голени повреждена одним травмирующим фактором), множественные (несколько ран одной анатомической области нанесены одним фактором), сочетанные (повреждение одним фактором нескольких анатомических областей), комбинированные (повреждение от воздействия нескольких различных поражающих факторов). по анатомической локализации: раны верхней, средней, нижней третей голени.

Критерии установления диагноза/состояния: Анамнестические данные – сведения о ранящем снаряде или аналогичном по действию факторе. Физикальное обследование – наличие признаков раневого повреждения кожных покровов и нижележащих тканей. Лабораторные исследования: имеют вспомогательное значение. Значение имеет снижение показателей уровня гемоглобина, гематокрита и содержания эритроцитов, что может указывать на сопутствующую потерю ОЦК. Инструментальное обследование в случае, если рана является признаком открытого перелома (диагностика которого происходит одновременно с диагностикой раны). Для постановки диагноза у всех пациентов рекомендуется удостовериться в отсутствии таких осложнений, как повреждение магистральных сосудисто-нервных пучков, инфицирование и загрязнение раны, выраженная потеря ОЦК, так как подобные состояния требуют принятия дополнительных мер и привлечения врачей-специалистов других специальностей [5, 6, 18]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.1 Консервативное лечение Цели лечения пациентов с открытой раной голени включают гемостатическое закрытие раны с оптимальными косметическими результатами, при этом не увеличивая риск инфицирования или развития других осложнений. Определение того, какие раны подвержены высокому риску инфицирования, и выбор подходящего метода ушивания раны имеют важное значение для достижения целей лечения открытых ран. Рекомендуется у пациентов с открытыми ранами голени введение анатоксина столбнячного** – 10 ЕС с целью профилактики столбняка с учетом возрастных ограничений [30, 31] или антитоксина столбнячного, или иммуноглобулина человека противостолбнячного [41] с учетом возрастных ограничений. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: В соответствие с пп. 4156-4157 Санитарных правил и норм по профилактике инфекционных болезней (СанПиН 3.3686-21) экстренную профилактику столбняка проводят при любых травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек. Экстренную профилактику столбняка проводят до 20 календарного дня с момента получения травмы [30]. Назначение препаратов для экстренной иммунопрофилактики столбняка проводится дифференцированно в зависимости от наличия документального подтверждения о проведении профилактической прививки или данных иммунологического контроля напряженности противостолбнячного иммунитета, а также с учетом характера травм. Экстренную иммунопрофилактику столбняка проводят в виде с учетом возрастных ограничений: пассивной иммунизации или серопрофилактики иммуноглобулином человеческим противостолбнячным** (ПСЧИ), а при его отсутствии - антитоксином столбнячным** (ПСС) с учетом возрастных ограничений; активно-пассивной профилактики, состоящей из одновременного введения в разные участки тела иммуноглобулина человеческого противостолбнячного** (а при его отсутствии - антитоксина столбнячного** (ПСС)) и анатоксина столбнячного** (АС) с учетом возрастных ограничений; экстренной ревакцинации анатоксином столбнячным** (или анатоксином дифтерийно-столбнячным** с уменьшенным содержанием антигенов - АДС-м) для стимуляции иммунитета у ранее привитых людей с учетом возрастных ограничений [30, 31] . Рекомендуется вакцинация от бешенства всем пациентам с открытой раной голени после укуса животным при отсутствии у них противопоказаний, в соответствии с действующими нормативно-правовыми...

АБ – Антибактериальные препараты системного действия АТОР – Общероссийская общественная организация «Ассоциация травматологов-ортопедов России» ВХО – вторичная хирургическая обработка (раны) КТ – компьютерная томография КВЧ – крайне высокочастотная терапия ЛФК – лечебная физическая культура МРТ – магнитно-резонансная томография НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты ОЦК – объем циркулирующей крови ПСС – антитоксин столбнячный** ПСЧИ – иммуноглобулин человека противостолбнячный** ПХО – первичная хирургическая обработка (раны) СКТ – спиральная компьютерная томография УВЧ – ультравысокочастотная терапия УФ – ультрафиолетовое (облучение) ФРМ – физическая и реабилитационная медицина ФТ – физиотерапия ХАП – хирургическая антибиотикопрофилактика

В настоящий момент данные по эпидемиологии травматических ран голени нельзя считать полными. То же относится и к распространенности трофических язв голени. Данный вопрос требует специального изучения.

Общей особенностью всех типов ран голени является наблюдаемое визуально повреждение кожного покрова, пациент предъявляет жалобы на боль и наличие данного повреждения. Отмечаются отек в области раны, гиперемия ее краев; кровотечение (капиллярное, венозное, артериальное), для некоторых типов раны – зияние краев [1-3]. Различные типы ран отличаются характеризуются разными клиническими особенностями. Так, для механических ран решающее значение имеет тип, скорость, механические характеристики, направление движения ранящего снаряда. Колотые: имеют значительную глубину при малой площади повреждения кожного покрова. Зияние отсутствует, кровотечение скудное в сравнении с иными типами механических ран. Высок риск повреждения магистральных сосудов и нервов голени. Также высок риск развития анаэробной инфекции (при отсутствии лечения в течение нескольких дней), что может быть подтверждено наличием отделяемого с характерным запахом, в ряде случаев – пальпаторно определяемое скопление газа в тканях, повышение температуры тела и нарастанием иных признаков интоксикации. Резаные: характеризуются минимальным разрушением тканей по ходу раневого канала, зиянием, хорошими условиями эвакуации отделяемого из раневой полости, умеренным болевым синдромом. Рубленые: имеют признаки размозжения краев ран, выраженный болевой синдром, зияние краев. Кровотечение умеренное (при отсутствии повреждения магистральных сосудов). Заживление происходит вторичным натяжением. Ушибленные: имеют неровные, зазубренные края. Как правило, ткани имбибированы кровью, имеются цианотичные участки. Кровотечение (без повреждения магистральных сосудов) имеет небольшой объем. Рваные: характеризуются значительным объемом и площадью повреждений, неправильной формой краев, отслойкой кожи, подкожной жировой клетчатки, мышц и иных тканей. Размозженные: имеют раздавленные края. Объем кровотечения сравнительно мал. Велика площадь повреждения; в просвете раны детрит и фрагменты тканей. Укушенные визуально характеризуются характерными следами. Во всех случаях инфицированы высоко вирулентной микрофлорой и имеют высокую частоту местных и общих осложнений. Огнестрельные – характеризуются наличием визуального загрязнения раневого канала (детрит, инородные тела), выраженным раневым каналом. Вокруг собственно раневого канала выделяют зону первичного некроза, зону молекулярного сотрясения, зону вторичного некроза....

Рекомендуется [1, 2, 5] у всех категорий пациентов в начале диагностического поиска руководствоваться следующими жалобами пациента на: - боль в области голени (боль в ране голени); - отек мягких тканей в области повреждения; - нарушение двигательной функции в конечности; - наличие собственно повреждения с нарушением целостности кожных покровов (раны) [1, 2, 5]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется учитывать наличие в анамнезе механического воздействия, режущих и острых предметов, падения, столкновения с транспортными средствами, движущимися механизмами в быту, на производстве, в общественных местах, во время спортивных занятий, в учебных заведениях для выбора тактики ведения пациента [1, 2, 5]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендуется у всех пациентов на этапе обращения за первичной специализированной медицинской помощью (обращение в травмпункт и/или госпитализация в стационар) с раной голени или подозрением на нее проведение осмотра (приема, консультации) врача-травматолога-ортопеда (для пациентов всех возрастных групп) или, при его отсутствии, врача-хирурга (для взрослых пациентов) или врача-детского хирурга (для пациентов-детей) для установления диагноза и выбора тактики ведения пациента [42]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется у всех пациентов при физикальном обследовании обращать внимание на следующие данные и признаки, их наличие, отсутствие, выраженность и/или характер в целях планирования медицинской помощи и в судебно-юридических целях (в случае противоправных травм) [1, 2, 4–6, 12]: - наличие в области голени раны, ее топографические свойства (локализация, размер, взаимоотношение полости (канала) раны и анатомических структур голени; - отек в области раны и голени в целом; - вынужденное положение конечности; - нарушение двигательной и чувствительной функции конечности дистальнее места повреждения; - цвет краев и стенок раны, достаточность их кровоснабжения; - инородные тела в ране, их природа и свойства; - выраженность инфицирования раны; - характер и объем отделяемого (при его наличии); - характер возможных некротических масс тканей в ране. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Лабораторные диагностические исследования не играют ключевой роли в диагностике ран голени, однако необходимы для планирования лечения (оперативного вмешательства, консультаций других специалистов). Описанные в данном разделе рекомендации составлены на основе актов действующего законодательства и согласованного с ними экспертного мнения составителей. При поступлении в стационар у всех пациентов рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ крови с целью оценки степени потери ОЦК. При поступлении в травмпункт и подозрении на выраженную потерю ОЦК необходимо направить пациента в медицинскую организацию более высокого уровня [5, 6]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется при поступлении в стационар выполнить пациенту следующие лабораторные исследования: - общий (клинический) анализ мочи (для подготовки к оперативному вмешательству, если оно необходимо); - определение основных групп по системе AB0 (для подготовки к оперативному вмешательству, если оно необходимо); - определение антигена D системы Резус (резус-фактор) (для подготовки к оперативному вмешательству, если оно необходимо); - или коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (по решению лечащего или дежурного врача-травматолога-ортопеда для подготовки к оперативному вмешательству при обширных повреждениях, связанных с риском развития нарушений гомеостаза свертывающей системы крови); - анализ крови биохимический общетерапевтический (при наличии хронической раны и/или наличии обширных повреждений, требующих оперативного лечения значительного объема и/или наличии анамнестических данных за заболевания внутренних органов и/или соответствующего врачебного заключения) [5]; - определение возбудителей инфекционных заболеваний: - Определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови; - Определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови; - Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови; - Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови; - Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови. Уровень убедительности рекомендаций С...

Дополнительное инструментальное обследование при ранах голени необходимо для исключения костно-травматической и/или циркуляторной патологии в зоне раны (травмы), а также для исключения наличия инородных тел в ране при подозрении на их наличие. Рекомендуется рентгенография области повреждения пациентам с открытой раной голени, подозрительным на наличие перелома костей нижней конечности с целью уточнения диагноза [8]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: «рентгенография области повреждения» на усмотрение назначающего ее медицинского работника соответствует одной или нескольким медицинским услугам типа «рентгенологические исследования с их последующим описанием и рентгенотерапия», включая – но не ограничиваясь ими – следующие медицинские услуги: рентгенография нижней конечности; рентгенография большой берцовой и малой берцовой костей; рентгенография диафиза большой берцовой и малой берцовой костей рентгенография лодыжки; рентгенография предплюсны; рентгенография плюсны и фаланг пальцев стопы рентгенография стопы в одной проекции рентгенография фаланг пальцев ноги рентгенография пяточной кости. Рекомендуется повторное рентгенологическое исследование области повреждения пациентам с открытой раной голени, у которых по заключению первичной рентгенографии области интереса отсутствовали убедительные данные за костно-травматические изменения, с целью уточнения диагноза [8]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется рентгенография мягких тканей нижней конечности всем пациентам с открытой раной голени, содержащей инородные тела или подверженных риску их попадания, для обнаружения рентгеноконтрастных инородных тел [9, 43]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии : К рентгеноконтрастным инородным телам относятся кости, металлические предметы, зубы (при укусе животного), предметы из стекла, камня. Рекомендуется проведение ультразвукового исследования мягких тканей (одна анатомическая зона) пациентам с открытой раной голени, содержащей инородные тела или подверженных риску их попадания для обнаружения инородных тел в мягких тканях, в целях повышения чувствительности и специфичности обнаружения таких инородных тел [9, 44]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)....

Доказательная база для обоснования рекомендаций по реабилитации пациентов с открытыми ранами голени в настоящее время разработана недостаточно, хотя методы физиотерапии давно и успешно используются в лечении повреждений мягких тканей. Рекомендована при ранах голени стационарная реабилитация по индивидуальной программе с использованием средств ЛФК и физиотерапевтических факторов c целью ускорения заживления раны и профилактики возможных осложнений (инфицирования раны и развития рубцово-спаечного процесса) [5, 35]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Средства реабилитации в той или иной последовательности и объёме используют с первого до последнего дня лечения ран и их последствий. Программа реабилитации составляется врачом-физиотерапевтом, врачом по медицинской реабилитации, врачом по лечебной физкультуре с подбором средств в соответствии с характеристикой раны: асептическая или инфицированная. При асептических ранах назначается лазеротерапия, магнитотерапия, воздействие электромагнитным излучением миллиметрового диапазона (КВЧ-терапия) и воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ). С первых дней после повреждения c целью уменьшения отека тканей, улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, что ускоряет заживление раны. Процедура лазеротерапии проводится во время перевязки. воздействие электромагнитным излучением миллиметрового диапазона (КВЧ-терапия), воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ) и магнитотерапия применяются через повязку [32, 33, 36]. При инфицированных ранах голени после хирургической обработки раны назначается воздействие коротким ультрафиолетовым излучением , воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ), электрофорез лекарственным препаратом при нарушениях микроциркуляции с прокаином** и антибактериальными препаратами системного действия на поврежденный участок для борьбы с инфекцией, уменьшения боли, противовоспалительного и дегидратирующего действия на поверхность раны [32, 39, 40]. На стадии гнойной некротизации тканей применяют воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ), воздействие коротким ультрафиолетовым излучением ультразвуковое лечение кожи, электрофорез лекарственных препаратов при нарушениях микроциркуляции с антибактериальными препаратами системного действия и ферментными...

Рекомендуется всем пациентам соблюдение следующего комплекса мер в целях снижения травматизма: соблюдение правил техники безопасности в быту и на производстве; соблюдение правил дорожного движения; соблюдение мер по профилактике уличного травматизма; создание безопасной среды на улице, в быту и на производстве; проведение информационно-разъяснительной работы среди населения о мерах профилактики травматизма [1, 2, 5, 6, 24, 28]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Специфическая профилактика ран голени не разработана. Необходимо придерживаться тех же мер профилактики, что и в отношении иных видов травм и воздействий внешних факторов.

Все пациенты с ранами должны быть экстренно доставлены в медицинскую организацию (в зависимости от тяжести повреждения и доступности медицинской помощи – травмпункт либо стационар). Пациенты с трофическими язвами могут быть госпитализированы в плановом порядке при отсутствии показаний 1-4 из списка ниже. Показания для госпитализации в медицинскую организацию: Развитие гиповолемического шока по причине кровотечения из раны. Повреждение магистральных сосудисто-нервных пучков. Неврологический дефицит, связанный с повреждением периферических нервов при нанесении раны. Кровотечение из раны, не поддающееся остановке в амбулаторных условиях (травмпункте). Признаки повреждения сухожилий и их фасциальных футляров Признаки инфекционного процесса в ране, нуждающегося в хирургическом либо консервативном лечении Сопутствующая костно-травматическая патология, генез которой связан с получением раны (повреждение кожных покровов, мягких тканей и костей острым или тупым предметом, открытый перелом любой кости или костей голени). Иные аспекты состояния раны (объем повреждения, размеры, форма и т.д.), не позволяющие качественно оказать помощь в амбулаторных условиях (травмпункте). Показания к выписке пациента из медицинской организации: Окончательная остановка кровотечения из раны (при его наличии либо временной остановке при поступлении). Купирование неврологического дефицита (при его наличии в момент поступления), вызванного ранением, либо завершение курса его лечения в установленном порядке. Купирование инфекционного процесса в ране (при его наличии на момент поступления), отсутствие данных за синдром системной воспалительной реакции. Начало эпителизации раны, состоятельность швов (при их наложении в период лечения), отсутствие отделяемого из раны; при повреждениях сухожилий – восстановление функции конечности до состояния, позволяющего продолжить лечение в амбулаторных условиях (в том числе с иммобилизацией гипсовой лонгетой после выполненного шва сухожилия).

Необходимо учитывать, что с точки зрения доказательной медицины многие тезисы-рекомендации, посвященные лечению ран голени и ран в целом, основаны на клиническом опыте многих поколений врачей, однако по их поводу либо не проводились соответствующие исследования, либо их проведение связано с заведомым грубым нарушением этических и юридических норм. Наглядным примером является необходимость остановки кровотечения из раны, известная и не подлежащая сомнению в течение долгого исторического периода. По описанной причине низкие уровни убедительности рекомендаций и уровни достоверности доказательств и критериев качества медицинской помощи (указаны далее) не являются и не должны являться препятствием (в том числе нормативным) для принятия решения о проведении жизнеспасающих и органосохраняющих вмешательств, манипуляций и мероприятий, эффективность и необходимость которых подтверждены клинической практикой.

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) Первичная медико-санитарная помощь 1. Назначен прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный или прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный или прием (осмотр, консультация) врача-детского хирурга первичный Да/нет 2. Назначена хирургическая обработка раны или инфицированной ткани Да/нет 3. Назначено введение антитоксина столбнячного** и/или анатоксина столбнячного** (в зависимости от медицинских показаний и отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет 4. Выполнена вакцинация от бешенства (при укушенных ранах, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет 5. Назначено наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов Да/нет 6. Назначены анальгетики и/или нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты и/или местные анестетики (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 7. Назначены антибактериальные препараты системного действия у пациентов с осложненными ранами и/или высоким риском инфицирования (при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет Специализированная медицинская помощь 8. Выполнена хирургическая обработка раны или инфицированной ткани Да/нет 9. Выполнено введение анатоксина столбнячного** или антитоксина столбнячного**, или иммуноглобулина человека противостолбнячного** (в зависимости от медицинских показаний и отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет 10. Выполнена вакцинация от бешенства (при укушенных ранах, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет 11. Выполнено наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов Да/нет 12. Выполнено лечение анальгетиками и/или нестероидными противовоспалительными препаратами и/или местными анестетиками (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет 13. Выполнено лечение антибактериальными препаратами системного действия (при высоком риске инфицирования раны, при контаминированных ранах, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет

Героева И.Б. д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва. Горбатюк Д.С. к.м.н., ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н. Н. Приорова» Минздрава России, Москва; член АТОР; Гринь А.А. д.м.н., ФГБУ «НМИЦ ТО им. Акад. Г..А. Илизарова» Минздрава России, Курган, член АТОР. Клейменова Е.Б. д.м.н., профессор, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва. Кузьменков К.А. ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва, член АТОР. Назаренко А.Г. д.м.н., профессор РАН, директор ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва, вице-президент АТОР. Отделенов В.А. к.м.н., ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва Цискаришвили А.В. к.м.н, ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва член АТОР. Конфликт интересов: члены рабочей группы заявляют об отсутствии у них конфликта интересов при разработке данной клинической рекомендации.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-травматологи-ортопеды Врачи-хирурги Врачи-детские хирурги Врачи общей практики (семейные врачи) Врачи медицинской реабилитации Этапы оценки уровней достоверности доказательств и убедительности рекомендаций: Определение критериев поиска и отбора публикаций о клинических исследованиях (КИ) эффективности и/или безопасности медицинского вмешательства, описанного в тезисе-рекомендации. Систематический поиск и отбор публикаций о КИ в соответствии с определёнными ранее критериями. Систематический поиск и отбор публикаций о клинических исследованиях: Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, отобранные с помощью информационного поиска в базах данных ЦНМБ «Российская медицина», MEDLINE (НМБ США) и COCHRANE Library, научных электронных библиотеках eLibrary.ru и «КиберЛенинка», а также в сети Интернет с помощью поисковых систем Яндекс, Google и Google Scholar, путем просмотра ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналов по данной тематике и рекомендаций по лечению переломов международной Ассоциации Остеосинтеза AO/ASIF. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с...

Алгоритм исследования пациента с открытой раной голени и требуемое лечение Комментарий к шагу 3. Течение раневого процесса рекомендуется оценивать повторно в ходе лечения. Оценке (переоценке) подлежат следующие признаки: а) Локализация: – анатомическое расположение; б) Размер/объем: – Длина Х Ширина Х Глубина, (Длина и Ширина без глубины в сантиметрах), самое длинное измерение для каждой ости: длина – 12-6 часов в сантиметрах, ширина – 9-3 часа в сантиметрах, глубина – самая глубокая точка в см. Если рана покрыта плотным налетом и некротической тканью, требуется ее санация и лечение инфекционно- воспалительного процесса. в) Дно раны – Оценить процентное соотношение цветов, например: (черный, коричневый, желтый, серый, красный, зелёный); г) дренирование: – количество отделяемого (скудное, умеренное или обильное); Цвет; Запах (нет, незначительный, умеренный или сильный); Баланс влаги (окружающая кожа не мокрая; повязка сухая не прилипает); хорошо ли дренаж держится в повязке. д) окружающая кожа: целостность кожи; есть ли ощутимое изменение температуры (гипотермия, гиперемия); при пальпации (мягкая, нормальная или пастозная-уплотнена). е) болевой синдром: локализация; масштаб; интенсивность; продолжительность; иррадиация; облегчающие факторы; комментарии, ж) препятствия к заживлению – развитие инфекционного осложнения (раневой инфекции), возможное наличие у пациента патологии соединительной ткани (согласно полученным данным анамнеза). Алгоритм исследования пациента с хронической раной голени Комментарий. Данная схема предназначена для стационарного лечения. Врачу- травматологу-ортопеду амбулаторного звена (травмпункта) при поступлении пациента с хронической раной голени следует исключить наличие жизнеугрожающих состояний (например, кровотечения из раны) и направить пациента на лечение в стационар.

После выписки из стационара всем пациентам рекомендуется продолжение лечения и наблюдение травматолога в амбулаторных условиях. В случае наличия инфицированных ран, а также хронических ран – наблюдение и лечение хирурга по месту жительства. Курс антибиотикотерапии, не завершенный до выписки из стационара, должен быть продолжен в амбулаторных условиях. При лечении инфицированных ран лечащий врач вправе назначить дополнительный (амбулаторный) курс антибиотикотерапии. Необходимо проводить перевязки и оценивать состояние раны в условиях медицинской организации в зависимости от доступности медицинской помощи не реже 1 раза в 2 дня. При выявлении признаков воспаления необходимо принять меры для купирования данного процесса (на выбор лечащего врача: досрочное снятие швов, разведение краев раны, наладка раневого дренирования (в том числе путем установки раневых дренажей, прохождение дополнительного курса антибиотикотерапии). При невозможности купирования воспаления в амбулаторных условиях пациенту необходимо обратиться в медицинскую организацию за стационарной помощью (отделение хирургической инфекции либо хирургическое отделение, оказывающее помощь по данному профилю). При амбулаторном лечении необходима профилактика тромбозов сосудов нижних конечностей (ношение компрессионного трикотажа, прием антитромботических средств согласно назначению лечащего врача; информацию о длительности и иных особенностях такого лечения необходимо предоставить пациенту при выписке). Снятие швов допускается производить в амбулаторных условиях (перевязочная, оборудованный кабинет врача-хирурга). Оптимальным сроком снятия швов являются 14-е сутки после их наложения в ходе ПХО или ВХО. При недостаточности кровообращения и/или наличии неврологических нарушений допустимо снять швы позже 14-х суток после их наложения. Комплекс реабилитационных мероприятий должен строиться на основе назначений врача по медицинской реабилитации, показаниями к нему являются ограничение подвижности коленного и/или голеностопного суставов, наличие костно-травматической и/или сухожильно-травматической патологии области голени. Амбулаторное наблюдение осуществляется до полного заживления раны; в случаях развития контрактур смежных суставов — до полного восстановления функции конечности. Через 6 месяцев пациенту необходимо провести повторную противостолбнячную вакцинацию для создания стойкого иммунитета. Если...

Специфические шкалы оценки и иные аналогичные инструменты к настоящему времени не разработаны. При лечении пациента с раной (ранами) (в том числе раной голени) необходима оценка в первую очередь общего состояния пациента, для чего целесообразно использовать шкалы из анестезиологии и реанимации и иных областей. Также оценивается фактическое наличие либо отсутствие гемодинамических и неврологических осложнений, а также возможного проникающего характера раны, что не требует использования указанных типов оценочных инструментов.