Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров

Отравление – это заболевание, развивающееся вследствие внешнего (экзогенного) воздействия на организм человека или животного химических соединений в количествах, вызывающих нарушения физиологических функций и создающих опасность для жизни. Ингаляционная травма (ИТ) – повреждение слизистой оболочки дыхательных путей и (или) легочной ткани, возникающее в результате воздействия термических и (или) токсико-химических факторов, что приводит к формированию дыхательной недостаточности. Токсикогенная стадия отравления – период, в течение которого токсикант находится в организме человека в концентрации, которая способна оказать специфическое повреждающее действие. Соматогенная стадия отравления – период, начинающийся после элиминации токсиканта, проявляющийся поражением различных органов и систем вплоть до полного восстановления их функций или летального исхода. Гемическая гипоксия – патологическое состояние, характеризующееся неспособностью системного кровотока осуществлять транспорт кислорода. Дыхательная гипоксия – патологическое состояние, характеризующееся неспособностью органов дыхания осуществлять газообмен в лёгких. Тканевая гипоксия – патологическое состояние, характеризующееся нарушением процессов утилизации кислорода в тканях и снижения выработки АТФ.

Монооксид углерода (окись углерода) – бесцветный газ (молекулярная масса – 28,01, температура кипения – минус 191,5 °С, давление пара – 26600 мм рт. ст. (35 атм)), без вкуса и запаха. Плохо растворим в воде, не адсорбируется активированным углём, горит на воздухе пламенем синего цвета с образованием диоксида углерода. Монооксид углерода относят к IV классу опасности (ГОСТ 12.1.007-76) [5, 22, 23, 30]. Предельно допустимая концентрация монооксида углерода в атмосферном воздухе населенных мест составляет 5 мг/м 3 , в воздухе рабочей зоны – 20 мг/м 3 [26], смертельная токсодоза монооксида углерода при ингаляции человека составляет около 11,4 г × мин/м 3 [5]. Необходимо отметить, что подавляющее большинство пострадавших, подвергшихся интоксикации монооксидом углерода, в настоящее время, доставляют из очагов пожаров. По этому, тактика диагностики и лечения отравления монооксидом углерода должна быть рассмотрена с учетом токсического действия продуктов горения (цианистый водород, хлороводород, диоксид углерода и др.), аэрозолей и наличия ингаляционной травмы (ИТ) [5, 22, 24]. В данных клинических рекомендациях наряду с лечением изолированных отравлений монооксидом углерода рассмотрены рекомендации по терапии пациентов, подвергшихся воздействию химического фактора пожара. Цианистый водород – газ (молекулярная масса – 27,03, плотность – 0,68 кг/м 3 , температура кипения – 26,7 °С, давление пара – 630 мм рт. ст. (0,83 атм)) без цвета, обладающий запахом горького миндаля, хорошо сорбирующийся пористыми материалами (в т.ч. активированным углём) [10, 11, 22, 15]. Цианистый водород относят ко II классу опасности (ГОСТ 12.1.007-76). Предельно допустимая концентрация цианистого водорода в атмосферном воздухе населенных мест составляет 0,01 мг/м 3 , в воздухе рабочей зоны – 0,3 мг/м 3 [26], смертельная токсодоза цианистого водорода при ингаляции человека составляет около 0,8-4,4 г × мин/м 3 [5]. Хлороводород – газ (молекулярная масса – 36,4, плотность – 1,5 кг/м 3 , температура кипения – минус 85,1 °С, давление пара – 30780 мм рт. ст. (40,5 атм)) без цвета, с резким запахом. Хорошо растворяется в воде (до 500 объёмов газа в одном объёме воды) с образованием соляной кислоты. Хлороводород относят ко II классу опасности (ГОСТ 12.1.007-76) [5, 27]. Предельно допустимая концентрация хлороводорода в атмосферном воздухе населенных мест составляет 0,2 мг/м 3 , в воздухе рабочей зоны – 5 мг/м 3 [26] смертельная концентрация хлороводорода при ингаляции человека составляет около 0,7-1,9 г/м 3 (экспозиция – 30 мин) [5, 32].

Монооксид углерода. Основная причина отравления монооксидом углерода – это воздействие химического фактора пожара [1, 5, 23, 32]. Это связано с тем, что при горении любых углеродсодержащих материалов образуется данный токсикант [5]. Помимо этого, острая интоксикация монооксидом углерода может произойти вследствие нарушения правил техники безопасности при эксплуатации отопительных систем, воздействия вредных факторов производства, эксплуатации двигателей внутреннего сгорания в плохо вентилируемых помещениях, совершения суицидальных попыток [1, 5, 22, 23]. Параметры токсикокинетики монооксида углерода достаточно хорошо изучены. Поступление токсиканта в организм происходит ингаляционным путём. Скорость поступления в организм зависит от концентрации монооксида углерода и кислорода во вдыхаемом воздухе. Легко преодолевая аэрогематический барьер, монооксид углерода попадает в эритроциты, где связывается с железом в валентности два плюс гемоглобина с образованием карбоксигемоглобина (HbCO) и распространяется с током крови по организму. На скорость диссоциации карбоксигемоглобина влияют различные факторы. Так, скорость диссоциации HbCO увеличивается при уменьшении концентрации монооксида углерода и увеличение концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе, увеличении давления вдыхаемой смеси. Экскретируется монооксид углерод в основном через дыхательные пути с выдыхаемым воздухом [5, 23, 30]. Основной механизм острого действия монооксида углерода обусловлен образованием карбоксигемоглобина неспособного транспортировать кислород. Помимо этого, при взаимодействии монооксида углерода и гемоглобина происходят конформационные изменения молекулы последнего, что приводит к затруднению диссоциации оксигемоглобина и уменьшению отдачи кислорода тканям. Поступая в мышечную ткань, монооксид углерода взаимодействует с миоглобином с образованием карбоксимиоглобина, тем самым нарушая его функцию снабжения мышц кислородом. При достижении концентрации карбоксимиоглобина свыше 25% происходит значительное снижение интенсивности окислительного фосфорилирования в миоцитах. Клинически это проявляется развитием мышечной слабости, при этом пострадавшие не могут самостоятельно эвакуироваться из очага пожара. Вышеописанные механизмы острого действия монооксида углерода приводят к развитию смешанной гипоксии, которая может стать причиной гибели пострадавших [5, 23, 30, 45]. Помимо острого действия, отравление монооксидом углерода приводит к развитию отдалённых нарушений функций организма. На сегодняшний день опубликовано значительное количество научных работ, доказывающих, что помимо развития гемической гипоксии монооксид углерода, попадая в организм, запускает другие каскады патологических реакций. Экспериментально установлено, что воздействие монооксида углерода может инициировать опосредованное поражение структур центральной нервной и сердечно-сосудистой систем в отдалённом периоде интоксикации. Это обусловлено торможением биоэнергетических процессов в митохондриях, активацией процессов программируемой клеточной гибели, угнетением антирадикальной защиты клетки и запуском оксидативного стресса, воздействием на систему вторичной клеточной сигнализации и др. Данные механизмы действия могут объяснить вариабельность клинических симптомов, которые развиваются у пострадавших, подвергшихся острой интоксикации монооксидом углерода [5, 6, 29, 59]. Углекислый газ. Помимо монооксида...

Т58 Токсическое действие окиси углерода. Т59 Токсическое действие других газов, дымов и паров. В современных условиях проведение химико-токсикологического анализа большинства значимых токсикантов, образующихся при пожаре, не представляется возможным. В рутинной практике, как правило, определяют лишь концентрацию карбоксигемоглобина. Следовательно, формулировка диагноза будет звучать следующим образом: Острое отравление монооксидом углерода и продуктами горения.

В современной клинической практике для определения степени тяжести состояния пострадавших, подвергшихся воздействию монооксида углерода, ориентируются на содержание карбоксигемоглобина в крови, выделяют лёгкую (концентрация карбоксигемоглобина в крови менее 30%), среднюю (30-50%) и тяжёлую (более 50%) степень интоксикации [23, 45]. С учетом экскреции и лечебных мероприятий, проводимых на догоспитальном этапе, уровень карбоксигемоглобина в крови при поступлении в стационар, может быть значительно ниже, чем на месте происшествия. Для расчета начальной концентрации карбоксигемоглобина может быть использована номограмма C.J. Clark et al. (1981), учитывающая уровень карбоксигемоглобина на момент поступления, время, прошедшее с момента воздействия (в часах), а также проведение или отсутствие нормобарической оксигенотерапии [23].

Диагностические критерии отравления монооксидом углерода, другими газами, дымами и парами основана на данных анамнеза: эвакуация пострадавших из очага возгорания, выявление неисправностей или неправильной эксплуатации печей, отопительных приборов, работа двигателей внутреннего сгорания в плохо вентилируемых помещениях, а также на данных клинической картины и химико-токсикологического исследования [13, 16]. При оказании помощи в стационаре клиническая диагностика, основанная на данных анамнеза и клинической картины интоксикации, дополняется проведением химико-токсикологического, клинико-биохимического исследования, инструментальных методов обследования (регистрация электрокардиограммы, бронхоскопия, спиральная компьютерная томография головного мозга, прицельная рентгенография органов грудной клетки, всего черепа в двух проекциях и т.д).

3.1. Оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации Рекомендовано всем пострадавшим с острым отравлением монооксидом углерода, другими газами, дымами и парами при оказании скорой медицинской помощи нормализовать функцию внешнего дыхания и восстановить или поддержать адекватную гемодинамику [2, 5, 9, 23, 28, 38]. УДД – 5, УУР – С. Комментарий. Начиная с догоспитального этапа основные мероприятия должны быть направлены на поддержание адекватной легочной вентиляции, восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей, предотвращение аспирационно-обтурационных осложнений [5, 9, 23]. Следует начинать всем пациентам лечение с восстановления адекватной легочной вентиляции в зависимости от форм нарушения дыхания. В случаях аспирационно-обтурационных расстройств дыхания необходимо проведение туалета полости рта, проведение аспирации содержимого верхних дыхательных путей, использование трубок медицинских в вариантах исполнения для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей, в том числе с помощью ротоглоточных воздуховодов, многоразового использования, ларингеальной трубки для аспирации, ларингеальной маски армированной, многоразового использования, интубации трахеи методом прямой ларингоскопии. Рекомендовано при развитии острой дыхательной недостаточности проведение искусственной вентиляции легких с использованием аппарата искусственной вентиляции легких портативный или аппарата механический ручной для искусственной вентиляции лёгких или аппарата искусственной вентиляции легких ручной полевой или аппарат искусственной вентиляции легких с электроприводом полевой или аппарата искусственной вентиляции легких с ручным приводом первой помощи или аппарат электронный для проведения управляемой, вспомогательной, высокочастотной искусственной вентиляции легких и оксигенотерапии портативный. При расстройствах гемодинамики, а также с целью проведения детоксикационной терапии показана внутривенная инфузия кровезаменителей и перфузионных растворов: альбумина, желатина препараты; растворов, влияющих на водно-электролитный баланс: электролиты, электролиты в комбинации с углеводами, электролиты в комбинации с другими средствами; ирригационных растворов: раствор натрия хлорида**, комбинированных препаратов; другие ирригационные растворы: декстроза**. Поэтому при оказании скорой медицинской помощи важным является обеспечение венозного доступа. [17, 28,...

CO – монооксид углерода, окись углерода FiO2 фракция кислорода во вдыхаемом воздухе HbCO – карбоксигемоглобин HCl – хлористый водород HCN – цианистый водород pCO2 – парциальное давление диоксида углерода в артериальной крови pO2 – парциальное давление кислорода в артериальной крови SaO2 – сатурация артериальной крови АлАТ – аланинтрансфераза АсАТ – аспартаттрансфераза АТИ – атмосфера избыточная АТФ – аденозинтрифосфат ГБО – гипербарическая оксигенация ГЖХ – газожидкостная хроматография ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИТ – ингаляционная травма КОС – кислотно-основное состояние КТ – компьютерная томография КФК – креатинкиназа НБО – нормобарическая оксигенация ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ОПП – острое повреждение почек ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии СКТ – спиральная компьютерная томография СО2 – углекислый газ (двуокись углерода) ФБС – бронхоскопия ЧМТ – черепно-мозговая травма ЭКГ – электрокардиография (кардиограмма)

Диагностические критерии отравления монооксидом углерода, другими газами, дымами и парами основана на данных анамнеза: эвакуация пострадавших из очага возгорания, выявление неисправностей или неправильной эксплуатации печей, отопительных приборов, работа двигателей внутреннего сгорания в плохо вентилируемых помещениях, а также на данных клинической картины и химико-токсикологического исследования [13, 16]. При оказании помощи в стационаре клиническая диагностика, основанная на данных анамнеза и клинической картины интоксикации, дополняется проведением химико-токсикологического, клинико-биохимического исследования, инструментальных методов обследования (регистрация электрокардиограммы, бронхоскопия, спиральная компьютерная томография головного мозга, прицельная рентгенография органов грудной клетки, всего черепа в двух проекциях и т.д).

Согласно данным Росстата в Российской Федерации в 2021 году доля пострадавших, подвергшихся интоксикации монооксидом углерода составила 3,2% от общего количества отравлений (около 3,5 тыс. человек), а по количеству летальных исходов от острых отравлений интоксикация монооксидом углерода находится на втором месте и составляет около 20% [14]. По данным Центра лечения острых отравлений Государственного бюджетного учреждения Научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе (Санкт-Петербург) в 2021году было госпитализировано 117 пациентов с диагнозом токсическое действие окиси углерода (Т58, из разных источников). Летальность составила 8,5% [31].

Диагностика острого отравления проводится комплексно, учитывая ведущие синдромы и симптомы, отмеченные у пострадавшего. Рекомендуется , все пострадавшие с острым отравлением монооксидом углерода, другими газами, дымами и парами нуждаются в оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации выездной бригадой скорой медицинской помощи, включая либо осмотр врачом скорой медицинской помощи (врачом-специалистом) при оказании скорой медицинской помощи, либо осмотр фельдшером скорой медицинской помощи (специалистом со средним медицинским образованием) при оказании скорой медицинской помощи. Указанные медицинские работники осуществляют подробный сбор анамнеза и жалоб у пострадавших с подозрением на отравление монооксидом углерода, другими газами, дымами и парами [3, 29, 63]. УДД – 5, УУР – С – для взрослых. УДД – 4, УУР – С – для детей. Рекомендуется при поступлении в стационар всем пациентам с острым отравлением монооксидом углерода, другими газами, дымами и парами необходим прием (осмотр, консультация) врача-токсиколога первичный – и (или) осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный [1, 3, 23, 29, 64]. УДД – 5, УУР – С – для взрослых. УДД – 4, УУР – С – для детей. Комментарий. В клинике интоксикации монооксидом углерода выделяют типичную, синкопальную и эйфорическую формы отравления. Наиболее часто встречают типичную форму. В случае тяжелого отравления сбор анамнеза и жалоб будет затруднен ввиду угнетения сознания. В случае поражений легкой и средней степени пациенты могут предъявлять жалобы на головную боль преимущественно в височной области, пульсирующую боль в затылочной области, головокружение, слабость, тошноту [ 3 , 23]. У пострадавших, доставленных с пожара, при наличии ингаляционной травмы дыхательных путей, обусловленной термическим и (или) токсико-химическим воздействием факторов пожара, могут быть жалобы на одышку, чувство нехватки воздуха, жжения за грудиной, нарушение фонации, наличие копоти на лице, ротоглотке, локализация ожогов в области лица (Приложение Г2. Шкала степени тяжести отравлений). Выездная бригада скорой помощи проводит диагностику на основе токсикологической обстановки (воздействие факторов пожара, нахождение в автомобиле или в замкнутом помещении с работающим двигателем внутреннего сгорания (бокс, гараж), эксплуатация неисправных отопительных систем и пр.), токсикологического анамнеза,...

Рекомендуется всем пострадавшим с острым отравлением монооксидом углерода, другими газами, дымами и парами с целью подтверждения диагноза, проведение общего осмотра по системам и органам последовательно: Осмотр внешнего вида пациента [8, 18, 23]; УДД – 5, УУР – С. Оценка состояния неврологического статуса [8, 23, 38]; УДД – 5, УУР – С. Оценка психоневрологического статуса: состояние уровень сознания (ясное, оглушение, сопор, кома). При наличии комы – оценка ее глубины по шкале ком Глазго (Приложени Г1), наличие или отсутствие рефлексов, ширина зрачков, их реакция на свет, наличие (отсутствие) анизокории, состояние мышечного тонуса [8, 18, 23, 65]. УДД – 4, УУР – С. Оценка состояние дыхательной системы: частота дыхательных движений, глубины дыхания, равномерность участия в акте дыхания всех отделов грудной клетки, аускультативная картина легких [8, 18, 23]. УДД – 5, УУР – С. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы: исследование пульса, аускультация при патологии сердца, измерение частоты сердцебиения, сердечного ритма, артериального давления на периферических артериях [8, 18, 23]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендуется с целью выявления или исключения травматических повреждений обратить внимание на наличие (отсутствие) повреждений, особенно в области лица, головы, живота, поясницы с целью подтверждения или исключения травматической патологии [5, 9, 16, 23, 24, 28]. УДД – 5, УУР – С. Комментарий. В качестве патогномоничного признака отравления монооксидом углерода определяют розовое окрашивание видимых слизистых полости рта, крыльев носа и мочек уха. У пострадавших при пожаре необходимо оценить косвенные признаки ингаляционной травмы: локализация ожогов на лице, шее, передней поверхности грудной клетки; следы копоти в носоглотке и ротоглотке; изменение голоса (дисфония, афония); кашель с мокротой, содержащей копоть [5, 9, 16, 23, 24, 28].

При оказании помощи в стационарных условиях: Рекомендовано всем пациентам с целью диагностики отравления монооксидом углерода исследование уровня карбоксигемоглобина в крови, выраженного в процентах к общему гемоглобину [17, 18, 23, 33]. УДД – 5, УУР – С. Комментарий. Основной метод диагностики отравлений монооксидом углерода ‑ исследование уровня карбоксигемоглобина в крови. Монооксид углерода легко проникает через аэрогематический барьер, проникает в системный кровоток, взаимодействует с железом в валентности два плюс гемоглобина, с образованием карбоксигемоглобина, неспособного транспортировать кислород [ 5 , 16, 17, 18, 19 , 23, 57 ]. Рекомендовано всем пациентам с целью дифференциальной диагностики определение концентрации этанола в крови методом газовой хроматографии и количественное определение этанола в моче методом газовой хроматографии [23, 60, 33]. УДД – 5, УУР – С. Комментарий. Исследование проводят с дифференциально-диагностической целью при наличии нарушений сознания. Исследование проводят методом газожидкостной хроматографии [23, 33 , 60]. Рекомендовано всем пострадавшим с острым отравлением монооксидом углерода, другими газами, дымами и парами с целью ранней диагностики возможных осложнений со стороны различных органов и систем, проведение общего (клинического) анализа крови развернутого [7, 23, 26, 29, 46, 58]. УДД – 5, УУР – С. Рекомендовано всем пациентам с острым отравлением монооксидом углерода, другими газами, дымами и парами с целью ранней диагностики возможных осложнений, проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности креатинкиназы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня натрия в крови) [17, 26, 29, 33, 59]. УДД – 5, УУР – С. Комментарии: Исследование маркеров повреждения миокарда необходимо, так как миокард является органом мишенью при отравлениях веществами общеядовитого действия (монооксид углерода, цианистый водород). При тяжелых отравлениях на ЭКГ регистрируют нарушения ритма и проводимости, признаки гипоксии миокарда. Клинический спектр поражения миокарда достаточно широк и включает...

Инструментальные методы исследования являются неотъемлемой частью диагностического процесса и осуществляются в плане контроля за состоянием пациента. Рекомендовано всем пострадавшим с острым отравлением монооксидом углерода, другими газами, дымами и парами регистрация электрокардиограммы, её расшифровка, описание, интерпретация данных с целью диагностики нарушений ритма и выявления признаков ишемии и повреждения миокарда (в том числе при оказании скорой медицинской помощи) [6, 17, 23, 33, 53]. УДД – 5, УУР – С. Комментарий. Интоксикация монооксидом углерода приводит к нарушению со стороны сердечно-сосудистой системы, в том числе к повреждению миокарда. Для диагностики нарушений ритма и выявления признаков ишемии и повреждения миокарда необходимо выполнение электрокардиографического исследования [4, 9, 23, 38]. Рекомендовано всем пострадавшим с острым отравлением монооксидом углерода, другими газами, дымами и парами выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки с целью диагностики патологических изменений легочной паренхимы (при отравлениях средней и тяжелой степени) [7, 9, 17, 23, 46]. УДД – 5, УУР – С. Комментарий. В большинстве случаев интоксикация пострадавших монооксидом углерода происходит на пожаре. Пострадавшие на пожаре подвергаются комбинированному воздействию газообразных продуктов горения и аэрозолей, в том числе обладающих пульмонотоксическим действием (хлороводород, фтороводород и др.). Воздействие токсикантов, обладающих пульмонотоксическим действием, приводит к нарушениям со стороны дыхательной системы, вплоть до формирования острого отёка лёгких (химического) [4]. Лучевые методы диагностики позволяют диагностировать патологические изменения легочной паренхимы [8, 32]. Рекомендовано всем пострадавшим с острым отравлением монооксидом углерода, другими газами, дымами и парами при нарушении сознания с целью выявления или исключения травматический повреждений головного мозга, неврологической патологии. проведение рентгенографии всего черепа, в одной или более проекциях, или компьютерную томографию головного мозга [9, 23, 33, 53, 62]. УДД – 5, УУР – С. Комментарий. Лучевые методы исследования позволяют проводить дифференциальную диагностику у пациентов с нарушенным сознанием, с целью выявления поражений головного мозга (черепно-мозговая травма (ЧМТ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)). А также позволяют...

Дифференциальную диагностику следует проводить с другими состояниями, сопровождающимися нарушениями сознания: ЧМТ, ОНМК, отравления этанолом, отравления нейротропными препаратами, отравления наркотическими препаратами, нарушения углеводного обмена, инфекционно-воспалительные заболевания ЦНС [22, 23, 38]. Рекомендовано в стационаре при поступлении пациента также исключить перечисленные выше заболевания или состояния, а при отсутствии положительной динамики рекомендовано более углубленное исследование, в том числе химико-токсикологическое исследование с целью исключения сочетанного приема каких-либо наркотических средств и психоактивных веществ или другого соматического или инфекционного заболевания [2, 9]. УДД – 5, УУР – С.

Рекомендовано всем пострадавшим с острым отравлением монооксидом углерода, другими газами, дымами и парами при наличии неврологических и (или) психических расстройств, проведение реабилитации в стационаре, оказывавшем медицинскую помощь при отравлении [5, 9, 23]. УДД – 5, УУР – С.

Рекомендовано всем пострадавшим с острым отравлением монооксидом углерода, другими газами, дымами и парами, сопровождающимся угнетением сознания диспансерное наблюдение в течение 2 лет [5, 6, 8, 23, 29]. УДД – 5, УУР – С. Комментарий. Это связано с тем, что у таких пострадавших могут формироваться отдалённые нарушения со стороны центральной нервной системы (нарушение когнитивных функций, эмоциональная лабильность, нарушения сна и пр.), периферической нервной системы (шейно-плечевой плексит, полиневриты и пр.) [5, 8, 23, 29], сердечно-сосудистой системы (кардиомиопатии) [ 6 ], существенно снижающих качество жизни. Рекомендовано у всего населения соблюдение правил противопожарной безопасности, а также правил техники безопасности на производстве и в быту при работе с потенциальными источниками монооксида углерода (двигатели внутреннего сгорания, отопительные и нагревательные приборы и др.) [5, 8, 9, 23]. УДД – 5, УУР – С. Комментарий . В очаге пожара следует использовать средства индивидуальной защиты органов дыхания изолирующего типа или фильтрующего типа, оснащённых специальными фильтрующе-поглощающими системами (маркировка – СО, фиолетовый цвет). С учётом того, что цианистый водород может проникать через неповреждённые кожные покровы, в очаге пожара, а также при ликвидации последствий пожара необходимо применение средств индивидуальной защиты кожных покровов [5, 8, 9].

6.1. Показания к госпитализации Всех пострадавших с острыми отравлениями монооксидом углерода, другими газами, дымами и парами госпитализировать целесообразно в специализированный центр лечения острых отравлений. При отсутствии центра лечения острых отравлений пострадавших с тяжелой степенью отравления и наличием осложнений, особенно с нарушением витальных функций, целесообразно госпитализировать в стационары, где есть техническая возможность проведения ГБО, в отделение реанимации и интенсивной терапии или в стационарное отделение скорой медицинской помощи (в палату реанимации и интенсивной терапии), с последующей перегоспитализацией в центр лечения острых отравлений или при стабилизации состояния с последующим переводом в терапевтическое отделение данной медицинской организации. 6.2. Показания к выписке пациента из стационара6 Лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии проводится до стабилизации нарушенных витальных функций и завершения детоксикационных мероприятий, в последующем осуществляется проведение реабилитационных мероприятий в условиях отделения центра лечения острых отравлений, терапевтических и педиатрических отделений.

Важным является обеспечение наблюдения за поведением пострадавших с неврологическими и (или) психоневрологическими расстройствами в виде токсической энцефалопатии. Рассчитать частоту предоставления этих услуг заранее сложно, однако, исходя из данных отчетов токсикологических центров, указанные расстройства встречаются регулярно.

№ Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен прием (осмотр, консультация) врачом-токсикологом первичный и (или) осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный при поступлении в стационар Да/Нет 2 Выполнено исследование уровня карбоксигемоглобина в крови Да/Нет 3 Выполнено определение концентрации этанола в крови методом газовой хроматографии (при нарушении сознания) Да/Нет 4 Выполнено количественное определение этанола в моче методом газовой хроматографии (при нарушении сознания) Да/Нет 5 Выполнено исследование кислотно-основного состояния и газов крови Да/Нет 6 Выполнено исследование уровня глюкозы в крови Да/Нет 7 Выполнен общий клинический анализ крови развернутый Да/Нет 8 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический Да/Нет 9 Выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) Да/Нет 10 Выполнена регистрация электрокардиограммы Да/Нет 11 Выполнена рентгенография органов грудной клетки Да/Нет 12 Выполнена рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях или компьютераная томография головного мозга Да/Нет 13 Проведена кислородотерапия в режиме нормобарической оксигенации (НБО) и гипербарическая оксигенация (ГБО), при отсутствии противопоказаний и наличия технических возможностей лечебно-профилактического учреждения Да/Нет 14 Выполнено введение цинка бисвинилимидазола диацетата** у лиц старше 18 лет Да/Нет 15 Выполнено внутривенное введение растворов, влияющих на водно-электролитный баланс: электролиты, электролиты в комбинации с углеводами, электролиты в комбинации с другими средствами; ирригационных растворов: раствор натрия хлорида**, комбинированных препаратов; другие ирригационные растворы: декстроза** при нарушениях водно-электролитного баланса Да/Нет 16 Начата искусственная вентиляция легких (при угнетении сознания и (или) острой дыхательной недостаточности) Да/Нет 17 Проведена бронхоскопия (ФБС) при выявлении клинических признаков поражения дыхательных путей, в том числе ингаляционной травмы Да/Нет

Кузнецов Олег Анатольевич – к.м.н., научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Лодягин Алексей Николаевич – д.м.н., главный внештатный специалист-токсиколог СЗФО, руководитель отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Батоцыренов Баир Васильевич – д.м.н., главный научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Балабанова Ольга Леонидовна – к.м.н., старший научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Махновский Андрей Иванович – к.м.н., заместитель главного врача по скорой медицинской помощи «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Нарзикулов Рустам Абдухалимович – д.м.н., старший научный сотрудник отдела клинической токсикологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Теплов Вадим Михайлович – д.м.н., руководитель отдела скорой медицинской помощи, профессор кафедры скорой медицинской помощи и хирургии повреждений, Первого Санкт-Петербургского университета им. Акад. И.П. Павлова. Толкач Павел Геннадьевич – д.м.н., преподаватель кафедры военной токсикологии и медицинской защиты Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова МО РФ. Башарин Вадим Александрович – д.м.н., проф., начальник кафедры военной токсикологии и медицинской защиты Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова – Главный токсиколог-радиолог МО РФ. Афончиков Вячеслав Сергеевич – к.м.н., руководитель клинического центра анестезиологии и реаниматологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Орлова Ольга Викторовна – к.м.н., старший научный сотрудник отдела анестезиологии и реаниматологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Оксаковский Александр Александрович – врач анестезиолог-реаниматолог ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Конфликт интересов. Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врач-анестезиолог-реаниматолог; врач-гастроэнтеролог; врач-инфекционист; врач-иммунолог; врач-кардиолог; врач клинической лабораторной диагностики; врач-невролог; врач-нейрохирург; врач общей практики (семейный врач); врач-оториноларинголог; врач-офтальмолог врач скорой медицинской помощи; врач судебно-медицинский эксперт; врач-терапевт; врач-терапевт участковый; врач-токсиколог; врач-трансфузиолог; врач функциональной диагностики; врач-хирург; врач-эндоскопист; врач – психиатр-нарколог; врач рентгенолог; фельдшер скорой медицинской помощи. Методология разработки клинических рекомендаций: Информационные ресурсы, использованные для разработки клинических рекомендаций: электронные базы данных (MEDLINE, КИПТС “POISON”, версия 3.1, INCHEM IPCS WHO); консолидированный клинический опыт ведущих специализированных центров по лечению острых отравлений химической этиологии, клинических токсикологов Санкт-Петербурга, Москвы и Екатеринбурга; тематические монографии, учебники, руководства, опубликованные в период 1999-2024г. На основании отобранных публикаций были сформулированы тезис-рекомендации, которые были оценены с помощью шкал оценки уровне достоверности доказательств и методов диагностики, оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств), оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств). (Таблица 2, Таблица 3, Таблица 4) В дальнейшем каждая тезис-рекомендация была тщательно обсуждена на общем собрании рабочей группы, во всех случаях разногласия был достигнут консенсус. Таблица 2 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля...

Токсическое действие веществ, преимущественно немедицинского назначения (Т51-Т65) / Всемирная Организация Здравоохранения // Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. Том 1 (часть 2) – М.: Медицина, 1995. – С. 337-344. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 27.01.2006 г. №40 «Об организации проведения химико-токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ». Приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. №925н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями». Приказ Минздрава России от 20.06.2013 г. №388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи». Приказ Минздрава России от 10.05.2017 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Приказ Минздрава России от 13.10.2017 г. №804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Федеральный закон от 25.12.2018 г. №489-ФЗ (в редакции от 11.06.2021) «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций». Приказ Минздрава России от 28.02.2019 г. №103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации». Приказ Минздрава России от 28.10.2020 №1165н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи».

Информация для пациента, поступившего в состоянии отравления монооксидом углерода, другими газами, дымами и парами, дается после восстановления сознания, должна содержать сведения об осложнениях, имевших место в токсикогенной стадии отравления, планируемом лечении в процессе реабилитации (если таковое необходимо для данного пациента). При отравлении монооксидом углерода, другими газами, дымами и парами легкой и средней степени тяжести пациента информируют об опасности для здоровья этого токсичного вещества, возможных осложнениях, отдаленных последствиях отравления, планируемом обследовании (химико-токсикологическое, клинико-биохимическое, инструментальное), и лечении (методы детоксикации, применение церебропротективной терапии). Пациент (или его законные представители) подписывает информированное добровольное согласие на предложенный объем обследования и лечения.

ПРИЛОЖЕНИЕ Г1. Шкала Глазго Паспорт таблицы: Название на русском языке: Шкала комы Глазго Оригинальное название: Glasgow Coma Scale Источник: https://www.glasgowcomascale.org Тип: Шкала оценки Назначение: для количественной оценки тяжести коматозного состояния и психоневрологических расстройств, относящихся к нарушениям сознания любой этиологии. Содержание: Открывание глаз Речеввая реакция (неразговаривающие дети) Речевая реакция Двигательная реакция Произвольное – 4 балла Реакция на голос – 3 балла Реакция на боль – 2 балла Реакция отсутствует – 1 балл Ребенок улыбается, ориентируется на звук, следит за объектами, интерактивен – 5 баллов Ребенка при плаче можно успокоить, интерактивность неполноценная – 4 балла При плаче успокаивается, но ненадолго, стонет – 3 балла Не успокаивается при плаче, беспокоен – 2 балла Плач и интерактивность отсутствуют – 1 балл Больной ориентирован, быстро и правильно отвечает на заданный вопрос – 5 баллов Больной дезориентирован, спутанная речь – 4 балла Словесная «окрошка», ответ по смыслу не соответствует вопросу – 3 балла Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос – 2 балла Отсутствие речи – 1 балл Выполнение движений по команде – 6 баллов Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) – 5 баллов Отдергивание конечностей в ответ на болевое раздражение – 4 балла Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация) – 3 балла Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрация) – 2 балла Отсутствие движений – 1 балл Ключ: 15 баллов – сознание ясное 10-14 баллов – умеренное и глубокое оглушение 8-10 баллов – сопор 6-7 баллов – умеренная кома 4-5 баллов – терминальная кома 3 балла – гибель коры головного мозга Пояснение: Состояние больного, согласно шкале комы Глазго, оценивается по трем признакам, каждый из которых оценивается в баллах. Баллы суммируются. Сумма трех реакций, варьируется от 3 (глубокая кома) до 15 баллов (больной в сознании). Приложение Г2. Шкала степени тяжести отравлений Оригинальное название: Оригинальное название (если есть): The European Association of Clinical Poison Centres and Clinical Toxicologists Poisoning se-verity score. Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Persson H.E., Sjöberg G.K., Haines J.A., Pronczuk de Garbino J. Poisoning severity score. Grading of acute poisoning. (англ.) // Assessment of coma...