Полипозный риносинусит

Полипы носа – доброкачественные новообразования слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Генно-инженернаябиологическая терапия – терапия с использованием лекарственных средств на основе белковых молекул, созданные с помощью генной инженерии. ГИБТ точечно воздействуют на определенные звенья иммунной системы, отвечающие за патологические процессы, но не тормозят работу всего иммунитета. Ремоделирование слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух – последовательные морфологические изменения, включающие метаплазию мерцательного эпителия гиперплазию бокаловидных клеток, утолщение базальной мембраны, фиброз, неоангиогенез. Т2-эндотип ПРС – воспалительный процесс, характеризующийся следующими признаками: эозинофилия периферической крови или тканевая эозинофилия, или увеличение уровня общего IgE (ПРС/эозинофильный ХРС; аллергический грибковый риносинусит; CCAD-central compartment atopic disease – изолированные полипозные изменения слизистой оболочки верхней, средней носовых раковин, задне-верхних отделов перегородки носа у пациентов с установленной аллергией на ингаляционные аллергены). Цитокины – это активные специфическе белки, которые продуцируются преимущественно клетками иммунной системы человека, чаще всего – лимфоцитами. Цитокины воздействуют на ткани организма и влияют на их межклеточные взаимодействия. К цитокинам относятся: интерлейкины, интеррферроны, факторы некроза опухолей, факторы роста, хемокины. Уровень достоверности доказательств, УДД (англ. levels of evidence) – ранжирование дизайнов исследований, основываясь прежде всего на их внутренней достоверности. Примечание 1: данный метод используется для определения убедительности исследования. Примечание: 2: различные иерархии доказательств используются для оценки технологий здравоохранения. Уровень убедительности рекомендаций, УУР – степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства и в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Полипозный риносинусит является фенотипом хронического риносинусита и представляет собой гетерогенное с точки зрения этиологии и патогенеза хроническое воспаление слизистой оболочки носа и ОНП, характеризующееся ее ремоделированием, формированием и рецидивирующим ростом полипов, длящееся более 12 недель. [1, 3.6].

Согласно современным представлениям, в реализации патофизиологических механизмов ПРС участвуют различные факторы – нарушения врожденного и адаптивного иммунитета, аллергия, генетически детерминированные заболевания (иммунодефицитные состояния, муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия и др.), а также изменения внутриносовой анатомии, инфекция бактериальная, грибковая, вирусная), которые, вместе или взятые по отдельности, создают предпосылки для возникновения, рецидивирующего течения и хронизации воспалительного процесса в СО носа с пролиферацией и формированием полипов [3-6,17-19]. В качестве ключевого механизма формирования ПРС рассматривается воспаление, сопровождающееся инфильтрацией СО носа и ткани полипов активированными эозинофилами, нейтрофилами, плазматическими клетками. Существуют различия в клинических проявлениях, течении и эффективности лечения эозинофильного и неэозинофильного эндотипов ПРС [7, 16]. Особенностью эозинофилов, имеющей прямое отношение к патогенезу ПРС, является их способность выделять различные медиаторы – базисный белок, составляющий 30% от общего числа гранулярных протеинов, катионный белок, нейротоксин, пероксидазу, обладающие выраженной протеолитической активностью не только в отношении патогенной микрофлоры, но и неизмененных тканей. Преимущественное вовлечение в воспалительный процесс при ПРС эозинофилов, составляющих более 60% клеточного состава носового полипа, обусловлено действием цитокинов, продуцируемых Th2-лимфоцитами – интерлейкинов-3 (IL-3), -5 (IL-5), колониестимулирующего фактора (GM-CSF) [8, 9, 16]. Реализация провоспалительных эффектов каждого из цитокинов сопровождается увеличением проницаемости сосудистой стенки, стимуляцией процесса транссудации, нарушением электролитного обмена, что способствует возникновению хронического интерстициального отека СО носа и, в итоге, создает предпосылки к образованию полипа [8,9]. Одним из вариантов специфического иммунного ответа при контакте с антигеном– это развитие аллергического воспаления, который является одним из триггеров образования ПРС [10, 11] Нарушения в системе врожденного и адаптивного иммунитета могут повлечь возникновения и более тяжелого течения особенно в сочетании ПРС с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой [ 11-16]. Косвенным подтверждением роли генетической предрасположенности, как одного из факторов риска ПРС, является наличие полипоза носа и ОНП при таких генетически детерминированных заболеваниях, как синдром Картагенера, муковисцидоз, синдром первичной цилиарной дискинезии. [3, 6, 11,]. В развитии полипозного риносинусита все большее значение приобретает носительство вирусов герпеса и папилломавируса. [21, 22, 23]. Разнообразные изменения внутриносовой архитектоники, вызывающие обструкцию остиомеатального комплекса, лобно-носового канала, играют определенную роль в возникновении (рецидивировании) воспалительного процесса в полости носа и ОНП при ПРС. Кроме деформации носовой перегородки, которая выявляется в 36% случаев больных риносинуситом, сравнительно часто при этом заболевании регистрируются такие анатомические изменения, как, concha bullosa (30%), клетки Оноди (12%), клетки Галлера (6%), реже – парадоксальное искривление средней раковины (3%), пневматизация крючковидного отростка (2%) и некоторые другие [24, 25]. Анатомические нарушения сопровождаются изменением аэродинамики носовой полости, вследствие чего...

J33.0 – полип полости носа; J33.1 – полипозная дегенерация синуса; J33.8 – другие полипы синуса; J33.9 – полип носа неуточненный.

Единая классификация ПРС в настоящее время отсутствует, однако разработаны и применяются в практической деятельности варианты стадирования патологического процесса, которые позволяют сформулировать клинический диагноз и определить лечебную тактику и оценить ее эффективность. Наиболее часто для стадирования патологического процесса учитываются данные эндоскопии полости носа, результаты компьютерной томографии ОНП, морфологические особенности полипозной ткани. Клинически (эндоскопически) рекомендуется различать 3 стадии полипозного процесса [31, 32]: полипы, ограниченные средним носовым ходом; полипы, распространяющиеся за пределы среднего носового хода; полипы, обтурирующие соответствующую половину носа. Также для эндоскопической оценки используется шкала LUND-KENNEDY [1], (Приложение Г2): Характеристика Количество баллов Полипозная ткань слева 0, 1, 2 Полипозная ткань справа 0, 1, 2 Отек слева 0, 1, 2 Отек справа 0, 1, 2 Отделяемое слева 0, 1, 2 Отделяемое справа 0, 1, 2 Интерпретация данных шкалы Lund- Kennedy: Полипы: 0 баллов – отсутствие полипов; 1 балл – наличие полипов, локализованных в среднем носовом ходе; 2 балла – наличие полипов, распространяющихся за пределы среднего носового хода. Отек: 0 баллов – отек отсутствует;1 балл – умеренный отек; 2 балла – значительный отек. Отделяемое: 0 баллов – отделяемое отсутствует; 1 балл – присутствует прозрачное отделяемое; 2 балла – визуализируется густое гнойное отделяемое. 1 степень – 0 баллов (нет изменений); 2 степень – 1 балл (частичное затенение синуса); 3 степень – 2 балла (тотальное затенение синуса). Кроме этого, определяется состояние остиомеатального комплекса: 0 баллов – интактный остиомеатальный комплекс; 2 – остиомеатальный комплекс обтурирован. Таким образом, количество баллов для всех ОНП каждой стороны – от 0 до 12 (всего – от 0 до 24 баллов). В зависимости от гистологического строения рекомендуется дифференцировать следующие виды полипов: отечные полипы с преимущественно эозинофильной (70-85% клеточной популяции) инфильтрацией; фиброзные полипы с преобладанием нейтрофилов; полипы с гиперплазией серозно-слизистых желез; полипы с атипией стромальной ткани.

Критериями установления диагноза ПРС являются: жалобы, анамнез, данные физикального и инструментального обследования (передняя риноскопия, эндоскопическая эндоназальная ревизия полости носа, носоглотки, компьютерной томографии придаточных пазух носа, гортани).

Медикаментозное, как и хирургическое лечение полипозного риносинусита значительно и, практически в одинаковой степени, улучшает качество жизни обследованных, что подтверждает приоритетное значение адекватной медикаментозной терапии ПРС. 3.1 Медикаментозное лечение Рекомендуется применение кортикостероидов в форме назальных спреев (код АТХ: R01AD) при ограниченном полипозе (полипы не распространяются за пределы среднего носового хода, а также в пред- и послеоперационном периоде пациентам с ПРС в качестве стартовой терапии [50]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: При выборе конкретного лекарственного средства предпочтение рекомендуется отдавать препаратам, обладающим высокой топической активностью, низкой биодоступностью, и, следовательно, высоким профилем безопасности при длительном применении. Преимуществами применения кортикостероидов являются: уменьшение размеров полипов при эндоскопии носовой полости; снижение, или исчезновение симптомов назальной обструкции; улучшение обоняния, предупреждение рецидивов ПРС; повышение качества жизни пациентов [50-51]. В качестве препарата выбора является глюкокортикостероид для местного применения - назальный спрей мометазон ( АТХ:R01AD09 ) – по 100 мкг в каждую половину носа 2 раза в сутки, длительность курса лечения 3-6 мес. После достижения клинического эффекта рекомендовано снизить дозу препарата до 2 инсуффляций в каждую половину носа 1 раз в сутки (общая суточная доза – 200 мкг). Если не достигается снижение выраженности симптомов заболевания после применения препарата в течение 5-6 недель, следует рассмотреть целесообразность хирургического лечения [52]. Рекомендуется применение кортикостероидов системного действия (АТХ:Н02) пациентам с ПРС с гиперреактивностью бронхов, бронхиальной астмой, непереносимостью нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов, при рефрактерном течении ПРС, выраженных проявлениях атопии, а также в качестве предоперационной подготовки и послеоперационного лечения с целью уменьшения воспалительной реакции [ 53, 54]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Кортикостероиды системного действия (АТХ:Н02) рекомендуются для краткосрочного лечения ПРС ( таблетки глюкокортикостероида - преднизолона ** от 30 мг до 60 мг в сутки в течение 14 дней) в случае...

IgE – иммуноглобулин Е; LTC-4, LTD-4, LTE-4 – лейкотриены С-4, D-4, Е-4; БА – бронхиальная астма; ГИБТ – генно-инженерная биологическая терапия; ИЛ – интерлейкин; КТ – компьютерная томография; МРТ – магнитно-резонансная томография; ОНП – околоносовые пазухи; ПРС – полипозный риносинусит; СО – слизистая оболочка; ФЭРСХ – функциональная эндоскопическая риносинусохирургия; ГИБП – генно-инженерно биологические препараты

По данным медицинских осмотров, средняя частота встречаемости ПРС в популяции составляет 1,13% (от 0,8 до 4,3%), по данным обращаемости – 1,3-13,1 на 10 000 населения. Более 60% всех пациентов составляют лица старше 50 лет. Доля мужчин и женщин среди больных ПРС примерно одинакова, однако обращаемость мужчин выше в возрасте до 60 лет, а женщин – после 60 лет [28-31]. Таким образом, среди взрослого населения РФ (15 лет и старше) ПРС может иметь место у 1,2-5 млн человек. Однако существующие представления о частоте ПРС, основанные на данных медосмотров и/или анализе показателей обращаемости, по-видимому, не отражают реальной распространенности заболевания. Это подтверждается, в частности, результатами аутопсии c эндоскопией носовой полости, во время которой полипы носа обнаруживаются в 32% случаев [30], что значительно превышает результаты клинико-эпидемиологических исследований.

Субъективные проявления ПРС характеризуются наличием заложенности носа; слизистых, или слизисто-гнойных выделений из носа; ощущения стекания отделяемого по задней стенке глотки; тяжести, давления в области носа и проекции околоносовых, головной боли диффузного характера; снижения, или потери обоняния. В отдельных случаях перечисленные назальные симптомы могут сопровождаться патологическими ощущениями (жжения, раздражения) в горле, кашлем, охриплостью, а также недомоганием, снижением работоспособности, сонливостью. При этом следует обращать внимание на степень выраженности и длительность субъективных признаков. При обострении процесса указанные симптомы становятся более выраженными.

Жалобы. При выяснении жалоб у пациентов с подозрением на ПРС важно выделять группы этих жалоб: назальные жалобы на затруднение носового дыхания, выделения из носовых ходов, отсутствие или ухудшение обоняния; жалобы на боль (лицевая боль, ощущение полноты, давления в лицевой области, головная боль, зубная боль); оро-назофарингеальные жалобы (неприятный запах изо рта, стекание отделяемого по задней стенке глотки, кашель, заложенность или боли в ушах); жалобы на системные проявления заболевания (общее недомогание, повышенную утомляемость, снижение работоспособности). Выделение групп жалоб способствует подтверждению диагноза, определению степени тяжести и выявлению факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения; [1, 6]. Рекомендуется уточнять наличие двух или более жалоб, одной из которых является заложенность носа, или выделения из носа, а также боль, ощущение давление в области проекции околоносовых пазух, снижение, или потеря обоняния у всех пациентов при подозрении на ПРС и с установленным диагнозом ПРС с целью подтверждения диагноза и определения степени тяжести [34, 35, 36, 37]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Рекомендуется использовать визуально-аналоговой шкалу у всех пациентов с ПРС с целью определения степени тяжести заболевания (Приложения Г1) [34]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Оценка жалоб пациента является важной и доступной составляющей диагностического обследования, однако она отличается высокой вероятностью ложноположительных заключений. На основании субъективных проявлений наличие ПРС можно предсказать со специфичностью 89% и чувствительностью 2%, что свидетельствует о недостаточности этих признаков в качестве диагностических критериев ПРС [35]. Оценка производится в баллах (от 0 – нет симптома до 10 баллов – максимальная степень выраженности симптома). Легкие проявления заболевания соответствуют диапазону 0-3 балла, умеренные – 3-7 баллов, тяжелое течение – 7-10 баллов. При этом значимое влияние на качество жизни оказывают симптомы, выраженность которых составляет 5 и более баллов Диагностическая специфичность повышается при сочетании двух или более субъективных симптомов, наряду с объективными признаками заболевания (данные эндоскопии носа, лучевой визуализации) [36, 37]. Анамнез. Основными задачами этого раздела...

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный всем пациентам, при подозрении на ПРС так и с установленным диагнзом ПРС, с целью диагностики и определения клинико-динамических особенностей заболевания [ 3, 6]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: При физикальном осмотре врачом-оториноларингологом большое диагностическое значение имеет пальпация/перкуссия области зон проекции ОНП, наличие признаков назальной обструкции (затруднение носового дыхания, гнусавость), вязкого слизистого или слизисто-гнойного отделяемого из полости носа, наличие полипов (при длительном течении ПРС и распространенном процессе полипы могут определяться при наружном осмотре в области ноздрей (преддверия носа), в ряде случаев наблюдается уширение спинки наружного носа [ 3, 6].

Рекомендуется патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей верхних дыхательных путей всем пациентам с полипозным риносинуситом в связи с необходимостью дифференциальной диагностики субтипов полипозного риносинусита [38, 39]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 4) Рекомендуется цитологическое исследование отделяемого верхних дыхательных путей и отпечатков, цитологическое исследование мазков с поверхности слизистой оболочки верхних дыхательных всем пациентам с подозрением или установленным диагнозом ПРС для диагностики аллергического воспаления слизистой оболочки носа при ПРС с целью уточнения диагностики и выбора тактики лечения [40]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: в случаях наличия выраженности аллергического компонента характерно повышение содержания эозинофилов > 10% в поле зрения) [40].

Рекомендуется проведение передней риноскопии всем пациентам с подозрением или установленным диагнозом ПРС с целью определения распространенности процесса и сопутствующей внутриносовой патологии [ 3, 6 ]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется эндоскопическая эндоназальная ревизия полости носа, носоглотки всем пациентам с подозрением или установленным диагнозом ПРС для выявления локализации и распространенности патологических изменений слизистой оболочки носа [41, 42, 43, 44]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Использование эндоскопической эндоназальной ревизии полости носа и носоглотки позволяет более тщательно исследовать полость носа, в частности состояние среднего носового хода, сфено-этмоидального кармана, носоглотки, уточнения характера (отек, гипертрофия, полипоз),. Кроме этого, эндоскопическая эндоназальная ревизия полости носа, носоглотки позволяет дифференцировать ПРС с патологическими изменениями, имеющими сходную симптоматику – опухоли, гипертрофия глоточной миндалины, гипертрофия задних концов нижних носовых раковин. Использование эндоскопической эндоназальной ревизии полости носа, носоглотки, наряду с уточнением жалоб и анамнестических сведений, существенно повышает вероятность распознавания ПРС – специфичность и чувствительность метода оцениваются в 84% и 66%, соответственно [42-44]. Рекомендуется компьютерная томография придаточных пазух носа, гортани, в качестве высокоинформативного метода визуализации, всем пациентам с ПРС с целью оценить распространенность полипоза и состояние внутриносовых структур и костных стенок ОНП [45 ,6] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : конусно-лучевая томография носа и ОНП может проводиться пациентам с ПРС, как альтернатива мультиспиральной компьютерной томографии с целью уменьшения лучевой нагрузки для проведения серии исследований (с объемом просмотрового окна 15 см х 15 см х 15 см и локальной рентгеноденситометрией) в динамике. Позволяет не превышать годовую дозу лучевой нагрузки на одну анатомическую зону, по сравнению с мультиспиральной компьютерной томографией [46]. Рекомендуется магнитно-резонансная томография околоносовых пазух пациентам с ПРС в качестве метода, дополняющего КТ при подозрении на новообразование носа и ОНП [47, 6 ]....

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный и/или прием (осмотр, консультация ) врача-аллерголога-иммунолога первичный пациентам с ПРС при подозрении на наличие бронхиальной астмы, атопии с целью уточнения диагноза и координации лечебной тактики [48]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется исследование скорости мукоцилиарного транспорта (сахариновый тест) больным с ПРС при подозрении на наличие первичной цилиарной дискинезии с целью своевременной диагностики данного состояния [49]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется комплексная реабилитация после различных вариантов хирургического лечения пациентов с ПРС с целью восстановления носового дыхания и функциональной активности слизистой оболочки полости носа и ОНП [1, 71]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: комплексная реабилитация включает: назначение охранительного режима в течение 10-14 и более дней после операции; санацию полости носа и ОНП под эндоскопическим контролем в режиме «ирригация-аспирация» в раннем послеоперационном периоде; атравматичное удаление плотных продуктов воспаления, фибриновых налетов для предупреждения образования синехий; орошение полости носа 0,9% раствором натрия хлорида** (АТХ:В05СВ01 ) при наличии избыточного количества вязкого отделяемого или подсыхающих корочек для улучшения контакта топических лекарственных препаратов с поверхностью слизистой оболочки полости носа [3,6, 71].

Рекомендуется диспансерное наблюдение больных ПРС врачом-оториноларингологом с целью своевременного выявления отрицательной динамики симптомов заболевания на фоне медикаментозного лечения, или рецидивов полипозного процесса после хирургического вмешательства, своевременной коррекции лечебных мероприятий [ 3, 6 ]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Специфических мер профилактики ПРС нет. На фоне пред- и послеоперационной медикаментозной терапии с использовании кортикостероидов – назальных спреев (АТХ:R01AD) в течение 6-12 месяцев в большинстве случаев наблюдается уменьшение выраженности воспаления СО полости носа, улучшение качества жизни пациентов, снижение вероятности рецидивов ПРС и увеличение длительности ремиссии заболевания [70 - 72]. Вопрос о кратности обследований пациентов решается индивидуально. В течение первого года после операции следует проводить контрольные осмотры каждые 3 месяца. При рецидиве ПРС, требующем повторного хирургического вмешательства, подозрении на осложненное течение заболевания показано КТ ОНП.

Выполнение диагностических и лечебных мероприятий пациентам с полипозным риносинуситом может выполняться как в амбулаторных так и стационарных условиях Пациенты госпитализируются на плановое хирургическое лечение (ФЭРСХ с/без одноэтапной коррекцией внутриносовых структур) при отсутствии противопоказаний к операции, а также показаниями к плановой госпитализации могут служить необходимость подбора терапии и ее коррекция, системная терапия с применением генно-инженерных биологических препаратов/моноклональных антител в условиях дневного и круглосуточного стационаров. Показаниями к выписке пациента после выполненного хирургического вмешательства, являются удовлетворительное общее состояние, улучшение или восстановление носового дыхания.

Основной задачей врача-оториноларинголога является осуществление комплексного лечения, позволяющего обеспечить контроль симптомов ПРС и улучшить качество жизни пациента. В некоторых случаях необходимы повторные щадящие эндоскопические вмешательства в полости носа и околоносовых пазухах. Пациентам с ПРС необходимо ежедневное применение кортикостероидов в форме назальных спреев (АТХ:R01AD), нередко в течение всей жизни, с небольшими перерывами. Наблюдение врача-оториноларинголога должно быть систематическим, не реже одного раза в 3 месяца. Эффективность лечения зависит не только от успешно выполненного хирургического вмешательства, опыта хирурга, но и от приверженности пациента лечению, тщательного выполнения данных ему рекомендаций.

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи пациентам с полипозным риносинуситом (МКБ-10 J33.0, J33.1, J33.8, J33.9) № Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врачом-оториноларингологом Да/нет 2. Выполнена компьютерная томография придаточных пазух носа, гортани, Да/нет Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи пациентам с полипозным риносинуситом (МКБ-10 J33.0, J33.1, J33.8, J33.9) № Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1 Выполнен прием (осмотр, консультация) врачом-отоларингологом Да/нет 2 Выполнена компьютерная томография придаточных пазух носа, гортани Да/нет 3 Выполнено хирургическое лечение Да/Нет

Ким И.А., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует. Носуля Е.В., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует. Рязанцев С.В. д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует Егоров В.И. д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует Карпищенко С.А., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует. Карнеева О.В. д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует. Свистушкин В.М. д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует Абдулкеримов Х.Т. д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует Авербух В.М., к.м.н. член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует Ткачук И.В., к.м.н., член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи-оториноларингологи; врачи-аллергологи-иммунологи; врачи-пульмонологи; студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) ДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная...

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов: Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; Приказ Минздрава России от 12.11.2012 г. № 905н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "оториноларингология"»; Приказ Минздрава России от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»; Приказ Минздрава России от 28.02.2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации»; Приказ Минздрава России от 13.10.2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»; Приказ Минздрава России от 02.05.2023 г. № 205нред.от 04.12.2023 «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников». Приложение А3.1 Расшифровка примечаний ** – лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2024 год (Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 № 2406-ред.от 16.04.2024) # – применение off-label – вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний осуществляется по решению врачебной комиссии, с разрешения Локального этического комитета медицинской организации (при наличии), с условием подписанного информированного согласия родителей (законного представителя) и пациента в возрасте старше 15 лет.

ПРС – длительно протекающее заболевание, в возникновении которого участвуют многочисленные причинные факторы. В лечении ПРС используются как медикаментозные, так и хирургические методы. В большинстве случаев используется комплексный подход. С позиции современных рекомендаций, в лечении ПРС основной задачей медикаментозного лечения является обеспечение контроля симптомов ПРС, профилактика рецидивов заболевания и улучшение качества жизни пациента. В некоторых случаях необходимы повторные щадящие эндоскопические вмешательства в полости носа и околоносовых пазухах. Пациентам с ПРС необходимо ежедневное применение кортикостероидов, нередко в течение всей жизни, с небольшими перерывами. Наблюдение врача-оториноларинголога должно быть систематическим, не реже одного раза в 3 месяца. При наличии сопутствующей бронхиальной астмы необходимо наблюдение у врача-аллерголога-иммунолога. Эффективность лечения зависит не только от назначения базисной терапии, успешно выполненного хирургического вмешательства, опыта хирурга, но и от приверженности пациента лечению, тщательного выполнения данных ему рекомендаций.

Приложение Г1. Визуально-аналоговая шкала Название на русском языке : Визуально-аналоговая шкала Оригинальное название (если есть):Visual analog scale (VAS) Источник:Lim M, Lew-Gor S, Darby Y, Brookes N, Scadding G, Lund VJ. The relationship between subjective assessment instruments in chronic rhinosinusitis. Rhinology. 2007 Jun;45(2):144-7. Тип (подчеркнуть): шкала оценки индекс вопросник другое (уточнить): Назначение: Определение степени тяжести жалоб и субъективных ощущений пациента в целом, включая различные аспекты качества жизни (ночной сон, работоспособность, физическая активность и др.). Содержание (шаблон): Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) представляет собой горизонтальную градуированную линию длиной 10 см (Рис.), на которой пациент отмечает вертикальной чертой оценку влияния болезни на свое самочувствие, выраженную в баллах от 0 до 10 (0 баллов – нет симптома, 10 баллов – максимальная степень выраженности симптома). Ключ (интерпретация): Легкие проявления заболевания соответствуют диапазону 0-3 балла, умеренные – 3-7 баллов, тяжелое течение – 7-10 баллов. При этом значимое влияние на качество жизни оказывают симптомы, выраженность которых составляет 5 и более баллов. Приложение Г2 Эндоскопическое исследование ЛОР-органов с использованием шкалы Lund-Kennedy Название на русском языке: Эндоскопическое исследование ЛОР-органов с использованием шкалы Lund-Kennedy Оригинальное название (если есть):Lund-Kennedy Endoscopic Scoring Источник:Fokkens W.J., Lund V.J., Hopkins C., Hellings P.W., Kern R., Reitsma S., et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020; 58 (29): 1-464. doi: 10.4193/Rhin20.600. Тип (подчеркнуть): шкала оценки индекс вопросник другое (уточнить): Назначение: Для характеристики патологического процесса при эндоскопическом исследовании по критериям «выделения, отек, полипы» Содержание (шаблон): Характеристика Количество баллов Полипозная ткань слева 0, 1, 2 Полипозная ткань справа 0, 1, 2 Отек слева 0, 1, 2 Отек справа 0, 1, 2 Отделяемое слева 0, 1, 2 Отделяемое справа 0, 1, 2 Ключ (интерпретация): Полипы: 0 баллов – отсутствие полипов; 1 балл – наличие полипов, локализованных в среднем носовом ходе; 2 балла – наличие полипов, распространяющихся за пределы среднего носового хода; Отек: 0 баллов – отек отсутствует; 1 балл – умеренный отек; 2 балла – значительный отек; Отделяемое: 0 баллов –...