Хронический синусит

Хронический синусит (хронический риносинусит) – это заболевание, характеризующееся воспалительным процессом в слизистой оболочке околоносовых пазух, сохраняющимся более 12 недель, сопровождающееся двумя или более симптомами, один из которых представляет собой заложенность носа/затрудненное носовое дыхание или выделения из носа (наружу/в носоглотку) ± боль/давление в области лица ± снижение или потеря обоняния [1]. Эндотип – подтип болезни, определяемый конкретным отличительным патобиологическим механизмом. Фенотип – совокупность характеристик заболевания организма человека, развивающихся в результате взаимодействия генетических факторов и окружающей среды. Функциональная риносинус-хирургия – термин, объединяющий в данных клинических рекомендациях одно или несколько из видов хирургических вмешательств на одну или несколько околоносовых пазух с целью восстановления их аэрации и\или санации: A16.08.017.002 - Микрогайморотомия с использованием видеоэндоскопических технологий A16.08.017.001 - Гайморотомия с использованием видеоэндоскопических технологий A16.08.053 - Фронтотомия A16.08.053.001 - Фронтотомия эндоскопическая A16.08.070 - Вскрытие решетчатой буллы с использованием видеоэндоскопических технологий A16.08.072 - Инфундибулотомия с использованием видеоэндоскопических технологий A16.08.073 - Резекция решетчатой буллы с использованием видеоэндоскопических технологий A16.27.002 - Этмоидотомия A16.27.002.001 - Этмоидотомия с использованием видеоэндоскопических технологий A16.27.003 - Сфеноидотомия A16.27.003.001 - Сфеноидотомия с использованием видеоэндоскопических технологий Нередко в качестве обобщающего термина практикующие врачи все данные оперативные вмешательства обозначают как A16.27.001.001 - Синусотомия с использованием видеоэндоскопических технологий, либо при вмешательстве более, чем на одной группе околоносовых пазух, - A16.08.071 - Полисинусотомия с использованием видеоэндоскопических технологий.

Хронический синусит (хронический риносинусит) – это заболевание, характеризующееся воспалительным процессом в слизистой оболочке околоносовых пазух, сохраняющимся более 12 недель, сопровождающееся двумя или более симптомами, один из которых представляет собой заложенность носа/затрудненное носовое дыхание или выделения из носа (наружу/в носоглотку) ± боль/давление в области лица ± снижение или потеря обоняния [1]. Ретенционные (или истинные или секретирующие) кисты околоносовых пазух – это кисты, формирующиеся в результате обструкции выводных протоков желез слизистой оболочки околоносовых пазух. Стенки данных кист имеют двустороннюю выстилку мерцательным цилиндрическим эпителием [75-78]. Лимфоэктатические (или несекретирующие, или ложные, или интрамуральные) кисты околоносовых пазух – это доброкачественные образования, располагающиеся интрамурально в слизистой оболочке, не имеющие внутренней эпителиальной выстилки, возникающие вследствие хронического воспалительного процесса в околоносовых пазухах или баротравмы [75-78]. Мукоцеле – это доброкачественное, медленно растущее кистовидное образование околоносовой пазухи, возникающее в результате стойкого затруднения дренажной функции естественного соустья, часто сопровождающееся изменением (растяжением, реже деструкцией) стенок пазухи [79,83].

В основе этиопатогенетических механизмов развития хронического синусита лежат воспалительные изменения слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. На сегодняшний день существует несколько теорий об этиологии хронического синусита. Существует ряд заболеваний, потенциально ассоциированных с развитием ХРС: аллергический ринит, первичная цилиарная дискинезия, муковисцидоз, бронхиальная астма, ГЭРБ, иммунодефицит, аутоиммунные системные заболевания, а также ряд дополнительных предрасполагающих факторов. Одним из значимых факторов риска развития ХРС считаются различные варианты патологических изменений структур области остиомеатального комплекса (искривленной перегородки носа, наличие буллезной средней носовой раковины, парадоксального изгиба средней носовой раковины, гиперпневматизации решетчатой буллы, гиперпневматизации супрабуллярной клетки, инфраорбитальной клетки, аномалий строения крючковидного отростка, наличия дополнительного соустья верхнечелюстной пазухи и т.д.), которые могут нарушать вентиляцию полости носа и/или пути эвакуации секрета из полости носа и околоносовых пазух. В педиатрической практике, значительно реже у пациентов взрослого возраста, ХРС может быть ассоциирован с гипертрофией аденоидов [58]. В педиатрической практике ключевым этиологическим фактором развития ХРС, особенно у детей дошкольного возраста, является муковисцидоз, реже синдромы первичной цилиарной дискинезии. По данным некоторых отечественных исследований в детском возрасте не выявлено положительной корреляционной связи между ХРС и искривленной перегородкой носа [59]. Аллергически обусловленный отек слизистой оболочки в области среднего носового хода вследствие вдыхания аллергенов может быть еще одним фактором, предрасполагающим к развитию ХРС. Исследований о связи между аллергическим ринитом и хроническим синуситом множество; нередко они предстают в качестве коморбидной патологии. Одонтогенная этиология синусита связана как с патологическими изменениями в структуре зуба, так и последствиями стоматологических лечебных вмешательств. Хронический верхнечелюстной синусит может стать осложнением периодонтита или пародонтита. Одним из распространенных факторов развития верхнечелюстного синусита служит эндодонтическое лечение, когда через пломбировочные каналы в полость пазухи попадает инфицированный детрит или фрагменты пломбировочного материала. Дентальная имплантация и предшествующие ей хирургические вмешательства для наращивания костного объема могут спровоцировать развитие воспалительного процесса в пазухе. Характерной особенностью одонтогенного синусита является преобладание анаэробных микроорганизмов в качестве возбудителей инфекционного процесса. ГЭРБ также может способствовать развитию хронического риносинусита. Непосредственный контакт рефлюктанта со слизистой оболочкой полости носа и носоглотки, вызывает воспаление слизистой оболочки и нарушение мукоцилиарного клиренса, что, в свою очередь, может привести к обструкции остиомеатального комплекса и нарушению аэрации. Известно, что колебания рН влияют на подвижность цилий в слизистой оболочке дыхательных путей. Курение также следует рассматривать как важный фактор риска развития ХРС. Табак токсичен для слизистой оболочки полости носа, а также способствует сухости слизистой оболочки и изменению реологических свойств слизи [2-13,20,22]. Ретенционные кисты формируются в результате обструкции...

J32.0 - Хронический верхнечелюстной синусит J32.1 - Хронический фронтальный синусит J32.2 - Хронический этмоидальный синусит J32.3 - Хронический сфеноидальный синусит J32.4 - Хронический пансинусит J32.8 - Другие хронические синуситы J32.9 - Хронический синусит неуточненный J34.1 - Киста или мукоцеле носа и носового синуса

Существует несколько классификаций хронического синусита: в зависимости от этиологии, локализации, характера патологического процесса. Классификация в зависимости от локализации с дополнительным указанием соответствующей стороны (право- или лево- или двусторонний): - Верхнечелюстной - Этмоидальный - Фронтальный - Сфеноидальный При вовлечении в воспалительный процесс пазух только с одной стороны применяется термин «гемисинусит». При воспалении нескольких околоносовых пазух используется термин «полисинусит». Устоявшаяся в клинической практике классификация, определяющая вид хронического синусита в зависимости наличия или отсутствия полипов: полипозный риносинусит и синусит без полипов. Классификация в зависимости от этиологического агента: бактериальный; грибковый; бактериально-грибковый. Классификация по характеру течения (на основании суммарной выраженности симптомов заболевания по визуальной аналоговой шкале (ВАШ)) (см. приложение Г1 ): легкая форма (0-3) среднетяжелая форма (4-7) тяжелая форма (8-10) Классификация, утвержденная рабочей группой EPOS в 2020 году, построена на теории об «эндотипах» и «фенотипах» синусита и выделяет следующие виды хронического синусита: Первичный хронический синусит: - Односторонний (локализованный) Подразделяется в зависимости от эндотипа, на воспаление 2-го типа («тип 2»), либо на воспаление 1-го или 3-го типа («не тип 2»). Дополнительно подразделяется на аллергический грибковый синусит и изолированный синусит (название соответственно пораженной пазухе) - Двусторонний (диффузный) Первичный двусторонний (диффузный) синусит подразделяется также на два эндотипа, в зависимости от типа воспаления, и на эозинофильный или неэозинофильный фенотип. Вторичный хронический синусит: - Односторонний (локализованный) Вторичный локализованный синусит может быть представлен одонтогенным процессом, мицетомой («грибковым шаром») или опухолью и сопутствующим воспалительным процессом. - Двусторонний (диффузный) Двусторонний хронический синусит подразделяется на несколько эндотипов: вызванный механическими причинами, воспалительный, иммунный, и, в свою очередь, на несколько фенотипов: ПЦД – первичная цилиарная дискинезия; муковисцидоз, ПА – гранулематоз с полиангиитом (болезнь Вегенера); ЭПА – эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (синдром Чарджа–Стросса), селективный иммунодефицит [20]. В России чаще всего используют классификацию кист,...

Критерии установления диагноза хронический синусит у взрослых: наличие двух и более симптомов из нижеперечисленных на протяжении 12 недель и более, одним из которых должна быть заложенность носа/затруднение носового дыхания/выделения из полости носа (из передних отделов/постназальный затек): ± «боль или чувство распирания в местах проекции придаточных пазух»; ± снижение или потеря обоняния; в течение ≥12 недель; и/или эндоскопические признаки: - полипы в полости носа, и/или - слизисто-гнойные выделения преимущественно из среднего носового хода и/или - отек / обструкция слизистой оболочки преимущественно в среднем носовом проходе и/или КТ-изменения: - изменения слизистой оболочки в остиомеатальном комплексе и/или пазухах Критерии установления диагноза хронический синусит у детей: наличие двух и более симптомов на протяжении 12 недель и более: затруднение носового дыхания, боль или чувство распирания в местах проекции придаточных пазух, отделяемое из носа или стекание по задней стенке, кашель; и/или эндоскопические признаки: - полипы в полости носа, и/или - слизисто-гнойные выделения преимущественно из среднего носового хода и/или - отек / обструкция слизистой оболочки преимущественно в среднем носовом проходе и/или КТ-изменения: - изменения слизистой оболочки в остиомеатальном комплексе и/или пазухах [20]. Критериями установления диагноза «киста» околоносовой пазухи является выявление по данным компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии: выявление округлых гомогенных мягкотканных образований на широком основании, с четкими границами, без признаков разрушения кости и без выраженной деформации стенок пазухи [77]. Дифференциальная диагностика между ретенционными и лимфоэктатическими кистами может быть проведена только в случае морфологического исследования оболочки кисты, удалённой в ходе хирургической манипуляции [77,78,84]. Диагноз «одонтогенная киста верхнечелюстной пазухи» ставится на основании данных компьютерной томографии (наличие гомогенного мягкотканного образования на широком основании на нижней стенке верхнечелюстной пазухи, с четкими границами с наличием оболочки костной плотности и связи с корнями зубов верхней челюсти) + заключение врача-стоматолога-хирурга или врача-челюстно-лицевого хирурга о наличии патологических состояний со стороны прилежащих к поражённой пазухе зубов. Диагноз «мукоцеле» околоносовой пазухи ставится на...

С учетом сложной этиологической структуры ХРС и возможного одномоментного влияния нескольких этиотропных факторов на особенности клинического течения заболевания, у каждого отдельно взятого пациента необходимо отдавать предпочтение персонифицированному подходу в выборе тактики лечения [20]. 3.1 Консервативное лечение Основу консервативного лечения пациента с ХРС составляет медикаментозная терапия. Все средства медикаментозной терапии при наличии показаний и отсутствии противопоказаний могут назначаться, в том числе у пациентов после проведения функциональной риносинус-хирургии [20,42-44]. На сегодняшний день нет доказательств эффективности консервативного лечения кист и мукоцеле околоносовых пазух. Уменьшение выраженности симптомов заболевания у данных пациентов возможно только в случае эффекта от медикаментозного лечения сопутствующей патологии (хронического риносинусита или аллергического ринита) [77-79,83]. Рекомендуется ирригационная терапия гипертоническим или изотоническим солевым раствором (код АТХ: R01AX10) всем пациентам с хроническим риносинуситом с целью оптимизации туалета полости носа и уменьшения антигенной нагрузки на слизистую оболочку полости носа [30,31,32]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: ирригационная терапия у пациентов с ХРС важна не только в качестве направления консервативного лечения, но и как элемент комплексной терапии в послеоперационном периоде [20,42-45,52]. Рекомендуется терапия препаратами группы топических интраназальных глюкокортикостероидов (код по АТХ R01AD, Кортикостероиды) пациентам с хроническим синуситом старше 12 лет с целью уменьшения выраженности симптомов заболевания [20,33,34]. Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: в настоящее время не выработана унифицированная стратегия в отношении дозировок, кратности и длительности использования ИНГКС при ХРС у взрослых и детей, что дает возможность рекомендовать как «низкодозную», так и «высокодозную» терапию ИНГКС. В отношении длительности терапии консенсуса также не существует, однако для оценки её эффективности целесообразно продолжать лечение не менее 3 месяцев [1,20]. Частота встречаемости такого побочного эффекта, как носовые кровотечения, обусловленные сухостью слизистой, выше при использовании высокодозной терапии ИНГКС. Официально...

ХРС – хронический риносинусит ОНП – околоносовые пазухи КТ – компьютерная томография ГКС – глюкокортикостероиды ФЭСС – функциональная эндоскопическая синус-хирургия ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ВАШ – визуально-аналоговая шкала ИНГКС – интраназальные глюкокортикостероиды (кортикостероиды для местного, назального применения; R01AD: Кортикостероиды) ИПП – ингибиторы протонной помпы ОСО – острый средний отит ЭСО – экссудативный средний отит ПЦД – первичная цилиарная дискинезия МВ – муковисцидоз УДД – шкала оценки уровней достоверности доказательств УУР – шкала оценки уровней убедительности рекомендаций

Средняя частота встречаемости в мире хронического синусита в мире составляет 11,61 ± 5,47% в общей популяции [14]. По данным Ю.К. Янова и соавт. (2002), в России синуситом страдают около 10 млн. человек в год, а среди пациентов, госпитализированных в ЛОР-стационары, данная патология составляет от 15 до 36% [15]. По данным Бюро медицинской статистики Департамента здравоохранения Москвы на 2012 год, распространенность синуситов составляла 1 420 случаев на 100 000 взрослого населения (1,42%) [16]. По данным А.И. Крюкова и соавт. (2017), в период с 1998 по 2015 г. в поликлиниках Москвы число пациентов, обратившихся по поводу ХРС составило 0,74% от общего числа пациентов с патологией верхних дыхательных путей в год. Отмечалось увеличение числа больных с ХРС за период с 2012 по 2015 г., которое достигло уровня 52 112 пациентов, что составило 3,17% от общего числа больных, пролеченных в поликлиниках Москвы. В период с 2009 по 2015 г. число больных, госпитализированных с ХРС, уменьшилось на 23,8% и достигло уровня 2816 пациентов (8,3% от общего числа больных ЛОР-стационаров) [19]. Точных данных по эпидемиологии ХРС в детском возрасте на сегодняшний день нет. Единичные данные североамериканских исследований не могут быть приняты по причине включения в группу детей с хроническим риносинуситом пациентов с клиническими проявлениями гипертрофии аденоидов и хронического аденоидита, а также расширения понятия детского возраста до 20 лет [58]. В результате проведенного эпидемиологического исследования по данным обращаемости в детские поликлиники г. Москвы доля пациентов с ХРС составила 0,005%-0,13% [59]. Точных данных по эпидемиологии кист и мукоцеле нет. Кисты околоносовых пазух считаются частым явлением и по различным данным обнаруживаются от 1,4 до 35,6% людей в общей популяции, у взрослых чаще, чем у детей [76-78,81,84]. По результатам отдельных работ частота встречаемости кист у пациентов младше 18 лет составляет лишь около 3% от частоты кист во взрослом возрасте [84]. Мукоцеле встречается значительно реже кист околоносовых пазух, чаще у людей старше 30 лет [83].

Клиническая картина ХРС не специфична и представлена следующими симптомами: назальная обструкция, передняя и задняя ринорея, головной и/или лицевой болью, а также возможно снижение или отсутствие обоняния, или субъективное ощущение неприятного запаха в носу. Ключевыми симптомами ХРС, которые чаще всего встречаются у пациентов с данной патологией и наибольшим образом влияют на самочувствие, являются назальная обструкция и ринорея. У детей в качестве ключевого симптома ХРС также выделяется кашель, который ассоциирован с задней ринореей (постназальным затёком). Ключевым отличием ХРС от острого синусита является персистенция симптомов более 12 недель без полного разрешения [20,28]. Кисты околоносовых пазух часто протекают бессимптомно и являются случайной находкой при рентгенологических исследованиях области головы [77,78,82,84]. При значительном размере киста чаще всего обуславливает появление таких симптомов, как головная и/или лицевая боль. Значительно реже с кистами связывают появление таких редких симптомов как внезапное истечение из носа янтарной жидкости (что связано с самопроизвольным разрывом кисты), онемение верхней губы, боли в зубах [77]. Жалобы пациентов с кистами на затруднение носового дыхания, ринорея или кашель, возникающий из-за ощущения стекания секрета по задней стенке глотки, скорее всего, связаны с наличием в качестве сопутствующей патологии аллергического ринита и/или хронического риносинусита [77,84]. У пациентов с мукоцеле ОНП клинические проявления зависят от локализации и размера пораженной пазухи. По данным ряда авторов основными симптомами являются: головная боль, ощущение давления в лицевой области, заложенность носа, выделения из носа и боль в периорбитальной области. При небольших размерах мукоцеле может протекать бессимптомно, но это отмечается значительно реже, чем в случае кист околоносовых пазух [79].

Жалобы пациентов с хроническим синуситом могут различаться в зависимости от локализации воспалительного процесса. Для взрослых пациентов характерны следующие жалобы: затруднение носового дыхания, стойкое, одностороннее или попеременное; наличие слизистого или слизисто-гнойного отделяемого из носа, необходимости отсмаркиваться, или стекание слизи по задней стенке глотки, наиболее выраженное после пробуждения, в утренние часы, или постоянное, на протяжении дня. Жалобы на ощущение неприятного запаха в носу и\или носоглотке. Жалобы на снижение, вплоть до полной аносмии, или ухудшение обоняния. При хроническом сфеноидите могут отмечаться жалобы на периодическую боль в теменно-затылочной области. Для хронического фронтита характерна интенсивная боль в области проекции лобных пазух во время обострения или при смене атмосферного давления соответственно стороне поражения. Могут встречаться жалобы на ощущение «давления» позади спинки носа и позади глазных яблок, наиболее выраженные в период обострения хронического синусита. У детей младшего возраста сбор жалоб может быть осуществлен со слов родителей\опекунов: характерны жалобы на многочисленные затяжные эпизоды «насморка», затруднение носового дыхания, слизистого отделяемое из носа, кашель, преимущественно в ночное время и\или в положении лежа на спине. При выявлении кистоподобных образований по результатам лучевой диагностики у пациента в первую очередь необходимо уточнить факт наличия жалоб (на головную и/или лицевую боль), их постоянство и факторы, провоцирующие появление/усиление симптомов. При сборе анамнеза необходимо уточнить факт проведения ринохирургических и/или стоматологических вмешательств в прошлом.

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога всем пациентам c хроническим синуситом и пациентам с подозрением на кисты и мукоцеле околоносовых пазух с целью оценки общего состояния пациента, сбора жалоб, анамнеза, планирования дальнейшей тактики лечения [20,78,83,86,87]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-аллерголога пациентам c хроническим синуситом и взрослым пациентам с подозрением на кисты и мукоцеле околоносовых пазух с отягощенным аллергическим анамнезом с целью дообследования и планирования дальнейшей тактики лечения [21,78,81,83]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога пациентам c хроническим синуситом при наличии рефлюкс-индуцированных патологических симптомов с целью уточнения диагноза и планирования дальнейшей тактики диагностики и лечения [23,24]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-генетика всем пациентам c хроническим синуситом с признаками муковисцидоза, первичной цилиарной дискинезии с целью установки диагноза и планирования дальнейшей тактики диагностики и лечения [20,21]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-хирурга первичный и/или прием (осмотр, консультация) врача - челюстно-лицевого хирурга первичный всем пациентам с подозрением на одонтогенную этиологию хронического риносинусита и/или кисты верхнечелюстной пазухи с целью подтверждения/исключения одонтогенной этиологии заболевания и планирования дальнейшей тактики диагностики и лечения [20,82,85]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с определением возбудителя и его чувствительности к антибактериальным или/и другим лекарственным препаратам пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением ХРС или при обострении заболевания с целью подбора/коррекции антибактериальной терапии [20,60-62]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: оптимальным материалом для микробиологического исследования является аспират непосредственно из пораженной пазухи, который получают при пункции (верхнечелюстной пазухи) или интраоперационно .

Рекомендуется спиральная компьютерная томография придаточных пазух носа пациентам с предварительным или установленным диагнозом «хронический синусит» в случае признаков развития осложнений при обострении заболевания, при планировании хирургического этапа лечения, а также при необходимости дифференциальной диагностики [20,26-29]. Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: компьютерная томография является наиболее информативным методом исследования в диагностике хронического синусита, как у взрослых, так и у детей. С помощью КТ появляется возможность идентифицировать изолированный воспалительный процесс, нарушение оттока и блок соустья пазух(и), инородное тело околоносовых пазух, диффузный грибковый процесс или мицетому, новообразование полости носа, визуализировать аномалии развития околоносовых пазух и нарушение их пневматизации, предположить одонтогенную этиологию синусита. Характерными признаками ХРС по данным КТ являются утолщение слизистой оболочки и/или снижение пневматизации в области соустий пазух. КТ ОНП целесообразно проводить не позднее, чем за 6 месяцев перед хирургическим лечением, для планирования объема хирургического вмешательства. Рекомендуется спиральная компьютерная томография придаточных пазух носа всем пациентам с подозрением кисты околоносовых пазух (по данным иных методов лучевой диагностики), сопровождающиеся постоянными или периодическими симптомами, или мукоцеле с целью подтверждения диагноза [77-85]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: пациентам с мукоцеле околоносовых пазух в случае сложности дифференциальной диагностики с иными объемными образованиями синоназальной области целесообразно проведение компьютерная томография придаточных пазух носа с внутривенным болюсным контрастированием. Использование контрастного усиления помогает достоверно установить диагноз за счет накопления контраста слизистой или фиброзной оболочкой мукоцеле без вовлечения содержимого [83]. Рекомендуется эндоскопическая эндоназальная ревизия полости носа, носоглотки всем пациентам с предполагаемым хроническим синуситом с целью визуализации синоназальных структур и возможного подтверждения диагноза [27]. Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)

Рекомендуется динамическое наблюдение врача-оториноларинголога всем пациентам после хирургического вмешательства на амбулаторном этапе с целью оценки состояния полости носа и исключения осложнений позднего послеоперационного периода [44,52,73,74]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: в рамках динамического наблюдения в послеоперационном периоде пациентам с хроническим синуситом необходим стандартный оториноларингологический осмотр через 7-14 дней после выписки из стационара. Кроме этого, пациент должен быть несколько раз осмотрен оториноларингологом в течение последующего года с целью мониторирования течения заболевания и своевременной коррекции лечебной тактики [73]. Послеоперационные осмотры необходимы для контроля за состоянием полости носа (в послеоперационном периоде при неудовлетворительном уходе за полостью носа отмечается риск формирования корок и синехий), выявления и/или предотвращения формирования осложнений, а также для выполнения врачом оториноларингологических манипуляций при необходимости. Врач должен донести до пациента информацию о необходимости соблюдения охранительного режима в течение месяца после проведения хирургического вмешательства. Основной принцип формирования ограничений в послеоперационном периоде – избегать повышения артериального давления и иных факторов, потенциально способствующих кровотечению. Следует ограничить интенсивные физические нагрузки, перегрев или переохлаждение. Также с целью профилактики острых инфекций верхних дыхательных путей, передающихся воздушно-капельным путем, целесообразно не посещать места скопления людей, отдавая предпочтение домашнему режиму.

Профилактика хронических заболеваний и минимизация их последствий с помощью индивидуализированного лечения - основополагающий принцип превентивной медицины. Первичная профилактика ХРС направлена на предотвращение воздействия негативных факторов окружающей среды. Вторичная профилактика ХРС заключается в выявлении заболевания на самых ранних стадиях. К методам профилактики хронического синусита можно отнести своевременное лечение воспалительных процессов зубной ткани, своевременное лечение выявленного гастро-эзофагеального рефлюкса, отказ от курения, соблюдение техники безопасности при работе с потенциально опасными для верхних дыхательных путей материалами [46,47]. Профилактикой формирования мукоцеле можно считать соблюдение принципов функциональной риносинус-хирургии у пациентов при проведении ринохирургических вмешательств [83]. Снижение риска формирования лимфоэктатических кист может обеспечить своевременное и адекватное лечение хронической воспалительной патологии полости носа [75,81]. Основным направлением снижения вероятности образования радикулярных одонтогенных кист является своевременное и адекватное лечение заболеваний зубов верхней челюсти [82].

Медицинскую помощь пациентам с хроническим синуситом и пациентам с кистами или мукоцеле околоносовых пазух оказывает в первую очередь врач-оториноларинголог, при необходимости совместно со смежными специалистами: врачом-аллергологом-иммунологом, врачом-гастроэнтерологом, врачом-ревматологом, врачом-стоматологом-хирургом или врачом-челюстно-лицевым хирургом. Консервативное лечение хронического синусита и терапия обострений в легкой форме проводится амбулаторно. Показания для экстренной госпитализации в оториноларингологическое отделение: 1) Развитие интракраниальных и/или интраорбитальных осложнений при обострении хронического синусита. 2) Обострение хронического синусита, протекающее в тяжёлой форме, а также пациенты со среднетяжёлым течением обострения заболевания при неэффективности адекватного лечения на амбулаторном этапе в течение 5-7 дней, либо при прогрессивном ухудшении состояния в любые сроки. Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию с целью хирургического лечения: 1) Наличие хронического синусита, подтвержденного данными диагностических исследований, рефрактерного к адекватной консервативной терапии на протяжении 6 месяцев. 2) Возобновление симптомов и клинической картины хронического синусита после ранее выполненного хирургического вмешательства. 3) Сохраняющиеся жалобы, диагностические и клинические признаки хронического синусита у детей, перенесших аденоидэктомию. 4) Признаки изолированного воспалительного процесса с субтотальным или тотальным снижением пневматизации по данным КТ на протяжении 2 месяцев. 5) Предполагаемое наличие новообразования ОНП неизвестного морфологического характера по данным КТ ОНП у взрослых и детей. 6) Признаки нарушения пневматизации верхнечелюстной пазухи – «синдром молчащего синуса» по данным КТ ОНП у взрослых и детей. 7) Пациенты с кистами околоносовых пазух при наличии постоянной или периодической симптоматики. 8) Пациенты с мукоцеле околоносовых пазух. Показания к выписке пациента из медицинской организации: 1) Выполненное хирургическое лечение в необходимом объеме. 2) Удовлетворительное общее состояние пациента после проведенного хирургического лечения, отсутствие местных и системных острых воспалительных процессов, обусловленных инфекционным агентом.

Хронический синусит – мультифакторный патологический процесс. Перспективы успешного лечения хронического синусита зависят от множества факторов: особенности анатомического строения синоназальной области у конкретного пациента, наличие\отсутствие хронических системных заболеваний, активное и\или пассивное курение, наличие\отсутствие профессиональных вредностей, влияющих на верхние дыхательные пути, климатические и экологические условия проживания пациента, уровень приверженности пациента лечению. Ретенционные кисты часто протекают бессимптомно и являются случайной находкой при проведении различных методов лучевой диагностики. Они имеют тенденцию к медленной спонтанной регрессии или сохраняют прежние размеры. Одонтогенные кисты не имеют склонности с спонтанному саморазрешению и требуют междисциплинарного подхода в лечении. Мукоцеле околоносовых пазух – это медленно растущее кистовидное образование, приводящее к растяжению и иногда деструкции стенки пазухи, которое всегда требует проведения хирургического лечения.

Зябкин И.В., д.м.н., член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует. Авербух В.М., к.м.н., доцент, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует. Свистушкин В.М., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует. Ким И.А., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует. Носуля Е.В., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует. Вахрушев С.Г., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует. Карнеева О.В., д.м.н., доцент, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует. Завалий М.А., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует. Карпова Е.П., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует. Гуров А.В., д.м.н., член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует. Тулупов Д.А., к.м.н., доцент, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует. Конфликт интересов: отсутствует.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врач-оториноларинголог; Врач-сурдолог-оториноларинголог; Врач-аллерголог-иммунолог; Врач-педиатр; Врач-педиатр городской (районный); Врач-педиатр участковый; Врач-терапевт; Врач-терапевт подростковый; Врач-терапевт участковый; Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все...

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. № 103н "Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации”. Приказ Минздрава России от 12.11.2012 г. № 905н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "оториноларингология". Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Лечащим врачом до пациента должна быть донесена следующая информация: хронический синусит тяжело поддается лечению, но можно уменьшить интенсивность его симптомов. Людям с хроническим риносинуситом обычно требуется пожизненный контроль и наблюдение, чтобы минимизировать симптомы. Существует несколько вариантов лечения, но конкретную тактику лечения определяет врач-оториноларинголог, в некоторых случаях – совместно с другими специалистами. В зависимости от типа хронического риносинусита, тяжести симптомов и наличия других заболеваний (например, аллергии или астмы) могут быть рекомендованы различные комбинации методов лечения. Важная часть терапии - изменение образа жизни. Людям с хроническим риносинуситом крайне важен отказ от курения или его минимизация. При наличии аллергического компонента необходимо соблюдать принципы «гипоаллергенного быта». Приверженность назначенной терапии, соблюдение дозировок, правильные техники нанесения лекарственных средств и ирригации также играют важную роль. Показания к хирургическому лечению хронического синусита определяет врач-оториноларинголог. Хирургическое лечение осуществляется в плановом порядке. Врач должен в понятной форме обосновать и объяснить пациенту необходимость операции, ожидаемый результат и вероятные риски хирургического лечения. Окончательное решение принимает пациент на основании информации, представленной врачом-оториноларингологом, рекомендующим этап хирургического лечения. Кисты является частой случайной находкой у пациентов при проведении различных методов лучевой диагностики. Это доброкачественные образования не склонные к малигнизации, часто протекающие бессимптомно. Кисты не имеют перспектив консервативного лечения. Хирургическое лечение проводится врачом-оториноларингологом в плановом порядке только в случае кист околоносовых пазух, которые сопровождаются постоянными или периодическими симптомами (в первую очередь лицевая и головная боль). При подозрении на одонтогенный характер кисты верхнечелюстной пазухи выбор тактики лечения проводится на основе междисциплинарного взаимодействия врача-оториноларинголога с врачом-стоматологом-хирургом или врачом-челюстно-лицевым хирургом. Мукоцеле – это доброкачественные образования, но имеющие склонность к медленному прогрессирующему росту с растяжением стенок околоносовых пазух, вплоть до их разрушения. Мукоцеле не имеют перспектив консервативного лечения и...

Приложение Г1. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) Название на русском языке: Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) Оригинальное название (если есть): Visual Analog Scale Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Hayes M. H. S., Patterson D. G. (1921). Experimental development of the graphic rating method. Psychol. Bull. 18, 98–99. Тип (подчеркнуть): шкала оценки Назначение: предназначена для измерения интенсивности боли. Содержание (шаблон): Она представляет собой непрерывную шкалу в виде горизонтальной или вертикальной линии длиной 10 см и расположенными на ней двумя крайними точками: «отсутствие боли» и «сильнейшая боль, какую можно только представить». Ключ (интерпретация): Пациенту предлагается сделать на ней отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им в данный момент болей. Расстояние между началом отрезка («боли нет») и сделанной отметкой измеряют в сантиметрах и округляют до целого. Каждый сантиметр на линии соответствует 1 баллу. При отметке до 2 см боль классифицируется как слабая, от 2 до 4 см – умеренная, от 4 до 6 см – сильная, от 6 до 8 см – сильнейшая и до 10 см – невыносимая.