Лепра [болезнь Гансена]

Лепра (син.: болезнь Гансена, гансеноз, гансениаз, проказа, крымская болезнь, финикийская болезнь, скорбная болезнь, черная немочь, листья короста, болезнь Святого Лазаря и др.) – хроническое генерализованное гранулематозное инфекционное заболевание из группы микобактериозов, вызываемое Mycobacterium leprae ( M. leprae ) и Mycobacterium lepromatosis ( M. lepromatosis ), характеризующееся разнообразными по клиническим проявлениям поражениями кожи, слизистых верхних дыхательных путей, периферической нервной системы, костно-мышечного аппарата и внутренних органов [1]. Ремиссия – период течения заболевания, который характеризуется значительным ослаблением или полным исчезновением симптомов заболевания, в том числе по данным выполненных лабораторных и инструментальных методов исследования. Рецидив – возврат клинических проявлений заболевания, в том числе и по данным лабораторных и инструментальных методов исследований. Обострение (реакции, реактивные фазы) – реактивные состояния, характеризующиеся усилением в разной степени проявлений на коже, поражением периферической нервной системы, трансформации болезни в другую классификационную группу или активизации имеющейся формы заболевания (реакции по типу ЛУЭ (лепрозной узловатой эритемы) и Лусио).

Лепра – хроническое генерализованное инфекционное заболевание человека, вызываемое Mycobacterium leprae и Mycobacterium lepromatosis , характеризующееся длительным инкубационным периодом, разнообразными по клиническим проявлениям гранулематозными поражениями кожи, слизистых оболочек верхних дыхательных путей, периферической нервной системы, костно-мышечного аппарата и внутренних органов, иногда передней камеры глаза [1, 2 ] .

Лепра (болезнь Гансена, проказа) – хроническое инфекционное заболевание, гранулематоз, вызываемый патогенными для человека Mycobacterium leprae и Mycobacterium lepromatosis , с преимущественным поражением кожи, слизистых оболочек и периферической нервной системы [3–5]. Старейшие палеонтологические находки с признаками данного заболевания имеют обширную географию и датируются различными периодами – начиная от бронзового и железного веков до Нового времени, демонстрируя наглядный пример совместной эволюции патогена и хозяина [6]. На территории Российской Федерации случаи заболевания редки и носят устойчивый спорадический характер. Эндемичные очаги – Нижнее Поволжье, Северный Кавказ, Сибирь, Дальний Восток [4, 7]. Mycobacterium leprae считалась единственным известным этиологическим агентом лепры до момента идентификации с помощью анализа ПЦР другого близкородственного вида – Mycobacterium lepromatosis у пациентов мексиканского происхождения, умерших от диффузной лепроматозной лепры [8]. Согласно имеющимся современным данным, M. lepromatosis локализована в основном в Северной и Центральной Америке [9]. Обе микобактерии тесно связаны между собой: являются облигатными внутриклеточными паразитами, не культивируются на искусственных питательных средах, вызывают похожие патологические состояния, но, несмотря на консервативность генома, принадлежат к отдельным видам из-за некоторых различий в нуклеотидных последовательностях ДНК. В ходе секвенирования M. lepromatosis de novo выявлены нуклеотидные полиморфизмы, в связи с чем появилась гипотеза расхождения M. leprae и M. lepromatosis от общего предка более 13 миллионов лет назад [2]. С момента разделения оба вида постепенно утратили фрагменты генов из разных областей генома, и, кроме того, как считают P. Singh и соавт. (2015), M. leprae имеет более позднее происхождение [10]. В ходе филогенетического анализа авторами установлено, что M. lepromatosis лишился нескольких ферментов, необходимых для синтеза аминокислот, тогда как у M. leprae выявлены дефекты в регуляции синтеза гемов. M. lepromatosis также, как и M. leprae , обладает нейропатогенными свойствами, что заключается в способности инфицировать шванновские клетки периферической нервной системы [10]. Отличительная черта M. leprae заключается в том, что примерно 2% ее генома составляют специфические повторяющиеся последовательности четырех семейств: RLEP (39 копий), REPLEP (15 копий), LEPREP (8 копий) и LEPRPT (5 копий). Данная особенность позволяет использовать их в качестве генетических мишеней в диагностических исследованиях [11]. Полногеномный анализ возбудителя выявил многочисленные псевдогены, обуславливающие метаболическую стратегию M. leprae выживания в организме хозяина в течение длительного инкубационного периода [12]. Вопросы патогенеза лепры еще во многом остаются неясными. Несмотря на низкую контагиозность заболевания, существуют веские доказательства повышенного риска для людей, живущих в тесном контакте с больными, из-за «инфекционных аэрозолей», возникающих при кашле и чихании, так как в носовой слизи и отделяемом слизистых оболочек глотки, гортани обнаруживается большое количество микобактерий. Заражение лепрой также осуществляется через предметы обихода и поврежденные кожные покровы [13, 14]. Патогенез лепры тесно связан с состоянием иммунной системы хозяина, что касается механизмов как врождённого, так и адаптивного...

Другие бактериальные болезни (A30–A49) A30 Лепра [болезнь Гансена]: инфекция, вызванная Mycobacterium leprae A30.0 Недифференцированная лепра (лепра I) A30.1 Туберкулоидная лепра (лепра TT) A30.2 Пограничная туберкулоидная лепра (лепра BT) A30.3 Пограничная лепра (лепра BB) A30.4 Пограничная лепроматозная лепра (лепра BL) A30.5 Лепроматозная лепра (лепра LL) A30.8 Другие формы лепры A30.9 Лепра неуточненная Последствия инфекционных и паразитарных болезней (В90–В94) B92 Последствия лепры. Понятие «последствия» включает состояния, уточненные как таковые, а также остаточные явления заболевания, классифицированного в упомянутых выше рубриках, если очевидно, что причинное заболевание в настоящее время отсутствует.

Существует три классификации лепры: Мадридская классификация, принятая в 1953 году, ее последующая модификация, предложенная Д.С. Ридли и В. Джоплингом и рекомендованная для использования с 1973 года, а также классификация, предложенная ВОЗ в 1993 году [1, 39]. Согласно Мадридской классификации выделяют два полярных типа лепры: туберкулоидный и лепроматозный и два промежуточных типа: недифференцированный и пограничный (диморфный) [39]. В основе современной классификации лепры по Ридли-Джоплингу лежит деление больных в зависимости от состояния их иммунологической реактивности по отношению к M. leprae , отражающейся в клинических проявлениях, а также в данных гистопатологических, бактериоскопических и иммунобиологических исследованиях. Лепрозный процесс рассматривается как непрерывный спектр иммунопатологических изменений между туберкулоидным и лепроматозным типами лепры, называемыми полярными типами, с выделением трех пограничных и недифференцированной форм [1, 40, 41]. Приняты следующие обозначения клинических форм лепры: ТТр – полярный туберкулоидный тип лепры; TTs – субполярный туберкулоидный тип лепры; BT – погранично-туберкулоидная форма лепры; ВВ – пограничная форма лепры; BL – погранично-лепроматозная форма лепры; LLs – субполярный лепроматозный тип лепры; LLp – полярный лепроматозный тип лепры; I – недифференцированная форма лепры. Использование этой классификации требовало проведения морфологических, бактериоскопических исследований. ВОЗ пришла к заключению о необходимости клинической классификации , без использования бактериоскопических исследований и предложила выделять следующие группы: - MB многобактериальную лепру (Multibacillary forms of leprosy); - PB малобактериальную лепру (Paucibacillary forms of leprosy). В группу МВ входят полярный (LLp) и субполярный лепроматоз (LLs), погранично-лепроматозная (BL) и пограничная формы лепры (BB), в группу малобактериальной – погранично-туберкулоидная форма (BT), субполярный (TTs) и полярный туберкулоид (ТТр) [42].

Критерии установления диагноза/состояния: Клинические проявления лепры разнообразны, заболевание может поражать различные органы и ткани. Основным условием правильной диагностики лепры является комплексное обследование пациента и анализ лабораторных методов исследования. Диагноз лепра считается вероятным, если имеются клинические признаки подозрительные на лепру и положительные результаты функциональных исследований (расстройство поверхностной чувствительности). Диагноз лепра считается установленным, если у пациента имеются клинические признаки заболевания и лабораторное подтверждение методами микроскопического исследования (бактериоскопия) и/или методом патологоанатомического исследования (гистология).

3.1 Консервативное лечение Лечение проводится в соответствии со стандартом специализированной медицинской помощи при лепре в активной стадии, утвержденным приказом Минздрава России № 1681н от 29.12.2012, включающим дапсон** 100 мг в сутки и рифампицин** 600 мг/1 раз в месяц в течение 6–12 месяцев [121]. Рекомендуется взрослым пациентам с лепрой для лечения многобактериального типа лепры: дапсон** 100 мг в сутки и рифампицин** 600 мг/1 раз в месяц не менее 12 месяцев [195]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется пациентам детского возраста с лепрой для лечения многобактериального типа лепры: #дапсон** 50 мг в сутки и #рифампицин** 450 мг/1 раз в месяц не менее 12 месяцев [195]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется взрослым пациентам с лепрой для лечения малобактериального типа лепры: дапсон** 100 мг в сутки и рифампицин** 600 мг/1 раз в месяц не менее 6 месяцев [195]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется пациентам детского возраста с лепрой для лечения малобактериального типа лепры: #дапсон** 50 мг в сутки и #рифампицин** 450 мг/1 раз в месяц не менее 6 месяцев [195]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Ввиду наличия лекарственной устойчивости к проводимой химиотерапии у некоторых пациентов [122] в настоящее время предложено применение альтернативных способов химиотерапии с использованием фторхинолонов. Альтернативные схемы лечения лепры включают: рифампицин** 600 мг 1 раз в месяц, #офлоксацин** 400 мг 1 раз в сутки, #миноциклин 100 мг 1 раз в сутки (РОМ) [123–125] и #рифапентин 600 мг 1 раз в месяц, #моксифлоксацин** 100 мг 1 раз в сутки, #миноциклин 100 мг 1 раз в сутки (РММ) [123, 125]. Рекомендуется пациентам с лепрой многобактериального типа комбинированная терапия курсом на 12 месяцев [121, 195, 196]: Рифампицин** для взрослых и детей старше 15 лет 600 мг 1 раз в месяц + #Офлоксацин** для взрослых и детей старше 15 лет 400 мг 1 раз в сутки + #Миноциклин для взрослых и детей старше 15 лет 100 мг 1 раз в сутки. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется пациентам с лепрой малобактериального типа комбинированная терапия курсом на 6 месяцев [121,195,196]: Рифампицин** для взрослых и детей старше...

БИН – бактериоскопический индекс; ЛУЭ – лепрозная узловатая эритема; СОЭ – скорость оседания эритроцитов; ТТр – полярный туберкулоидный тип лепры; TTs – субполярный туберкулоидный тип лепры; BT – погранично-туберкулоидная форма лепры; ВВ – пограничная форма лепры; BL – погранично-лепроматозная форма лепры; LLs – субполярный лепроматозный тип лепры; LLp – полярный лепроматозный тип лепры; I – недифференцированная форма лепры; M. leprae – Mycobactrium leprae; M. lepromatosis – Mycobacterium lepromatosis.

Благодаря успехам современной медицины, в мире отмечается стабильное уменьшение числа вновь зарегистрированных случаев лепры. По данным ВОЗ количество новых случаев уменьшилось с 763 000 в 2001 г. до 249 000 в 2008 г. [34, 35]. В 2013 году было зарегистрировано 215 656 новых случаев лепры, в 2014 – 213 899, в 2015 году 215 973, в 2017 – 193 118 [33–35]. В 2018 году всего в мире было зарегистрировано 208 641 новых случаев лепры (заболеваемость на 100 тысяч населения 2,74), из них в странах Африки – 20 500 (1,93 на 100 тысяч населения), Америки – 30 957 (3,08 на 100 тысяч населения), в Европе – 50 (0,01 на 100 тысяч населения), в странах Юго-Восточной Азии – 148 495 (7,49 на 100 тысяч населения) [33]. Самая высокая заболеваемость в 2018 году на 100 тысяч населения отмечена в Сомали – 17,3; далее следуют Бразилия – 13,6; Непал – 10,2; Индия – 8,8; Мозамбик – 8,2; Шри Ланка – 6,9; Индонезия – 6,3; Конго – 3,9; Эфиопия – 2,9; Бангладеш – 2,0. Для сравнения в полуторамиллиардном Китае в 2018 году был зарегистрирован 521 новый случай лепры (0,03 на 100 тысяч населения). Глобальная статистика показывает, что 95,6% новых случаев лепры были выявлены в 23 государствах мира [33]. Значимую роль в распространении лепры в современных условиях играют миграционные потоки населения. Так, из 168 случаев заболевания лепрой, зарегистрированных в Испании в 2013 году, 40 (24,6%) были выявлены среди коренных жителей Испании, а 128 (76,2% – среди проживающих в стране мигрантов, главным образом из Бразилии, Парагвая и Боливии [36]. В Дании в период с 1980 г. по 2010 г. было выявлено 15 больных лепрой, 13 из которых являлись мигрантами из Южной и Юго-­Восточной Азии [37]. В Италии в период с 1990 г. по 2009 г. число новых случаев больных лепрой среди коренного населения составило 12 человек, в то время как среди мигрантов – 159 больных [38]. По данным ВОЗ в 2018 году во всей Европе было зарегистрировано 50 новых случаев лепры, что составило 0,01 на 100 тысяч населения. Во Франции было зарегистрировано 9 новых случаев заболевания лепрой (0,01 на 100 тысяч населения), в Португалии – 5 (0,04 на 100 тысяч населения), Испании – 7 (0,01 на 100 тысяч населения), Швеции – 11 (0,11 на100 тысяч населения), Великобритании – 7 (0,10 на100 тысяч населения), Италии – 5 (0,008 на 100 тысяч населения), России – 3 (0,002 на 100 тысяч населения) [33]. Как видно из приведенных данных, лидерами по...

К основным признакам лепры относят: - характерное поражение кожного покрова; - утолщение пораженных периферических нервов (ушного, лицевого, локтевого, срединного, малоберцового и др.); - нарушение поверхностных видов чувствительности (болевой, тактильной, температурной); - наличие кислото- и спиртоустойчивых палочковидных бактерий в мазках из скарификатов кожи, соскобов слизистой поверхности носа или биоптата [42, 45]. Клинические синдромы при лепре: Интоксикационный синдром Не выражен, лихорадка, как правило, отсутствует. При лепре могут появляться симптомы продромального периода, которые проявляются непродолжительным субфебрилитетом, отеками, невралгическими болями по ходу периферических нервов. Появление интоксикационного синдрома (повышение температуры тела, головная боль, артралгии, невралгии) в сочетании с изменением кожных покровов (усиление красноты, как краевой зоны, так и всего элемента, присоединение отечности и формирование уртикарного типа элемента) характерно для реактивных состояний (реактивные фазы, обострения) в виде лепрозной узловатой эритемы (ЛУЭ). Развитие ЛУЭ является результатом аутоиммунных механизмов патогенеза лепрозного процесса и всегда отяжеляет состояния пациента [48, 49]. Синдром поражения кожных покровов Для ранних проявлений лепры характерны мраморность кожи, не исчезающая при согревании, и стойкая ее синюшность (акроцианоз) при охлаждении, особенно в области подошвенной поверхности стоп и ладоней. Начальные проявления при всех типах лепры имеют много общего и характеризуются в основном пятнистыми элементами. Наиболее часто встречающимися ранними проявлениями лепроматозного типа лепры являются эритематозные пятна. Они либо бледно-розовые, либо красно-синюшные. Размеры и очертания пятен разнообразные, границы их нечеткие, постепенно переходящие в окружающую внешне неизмененную кожу. Могут иметь место многочисленные небольшие гипопигментированные пятна и папулы с размытыми краями; нервы на этой стадии лишь слегка утолщены, часто отмечается вовлечение в патологический процесс поражения слизистой полости носа. Локализация - ягодицы, туловище, разгибательная поверхность плеч, бедер, голени, лицо. Кроме эритематозных встречаются эритематозно-пигментные пятна. Они чаще возникают на внешне неизменной коже как первично, так и в процессе эволюции эритематозных пятен. Последние при этом приобретают типичный для лепроматозного типа...

Жалобы на изменение кожных покровов, нарушение чувствительности в отдельных участках тела, в том числе в пальцах кистей и стоп, чувство «онемения» кончиков пальцев, их похолодание и/или «ползанья мурашек», стойкую невыраженную заложенность носа, наличие язв в области стоп, боли в суставах и чувство тяжести в конечностях, контрактуры пятого, четвертого и третьего пальцев верхних конечностей, снижение мышечной силы и начинающуюся атрофию мышц в пальцах рук, частые ожоги в результате снижения или полной потери кожной чувствительности. Нередко больные жалуются на чувство похолодания, сильные, особенно по ночам, приступообразные боли, переходящие с одного нерва на другой, отечность лица и конечностей, сухость кожных покровов. Анамнез болезни, как правило, длительный с постепенным медленным (нередко в течение нескольких лет) периодом нарастания клинических проявлений заболевания. Наличие, особенно на ранних стадиях заболевания, неспецифичных жалоб, являются причиной обращения больного к врачам различных специальностей (врач-терапевт, врач-дерматовенеролог, врач-невролог, врач-оториноларинголог, врач-хирург, врач-ревматолог), которые ошибочно диагностируют другие заболевания и назначают неэффективную терапию. Эпидемиологический анамнез крайне важен для установления диагноза лепры. Трудно переоценить значение данных о «семейном» контакте с больным лепрой. При этом необходимо отметить, что лепрофобия является причиной того, что, в большинстве случаев, факт наличия больных лепрой среди родственников скрывается не только от врачей, но и от самих родственников, соседей и знакомых. Информация о посещении эндемических по лепре стран так же может способствовать ранней диагностике заболевания [55, 56].

Проводят осмотр всего кожного покрова пациента при дневном свете, пользуясь при необходимости лупой. Обращают внимание на изменения окраски кожи, особенно на лице, состояние бровей и ресниц (разреженность, выпадение), наличие эритемы, акроцианоза, сыпи, полиаденита, отека и пастозности лица, тыла кистей и стоп, трофические расстройства (нарушение пото- и салоотделения, сухость, «ихтиоз», утолщение и ломкость ногтей), следы от ожогов на голенях и предплечьях, заканчивающиеся рубцами, парезы нервов и деформации конечностей (чаще всего контрактура V, IV и III пальцев руки), атрофии мышц кистей и стоп, незаживающие панариции, остеомиелиты, невриты, полиневрит с поражением верхней ветви лицевого нерва, хронические язвы стоп. Пальпация при патологии периферической нервной системы при лепре: локтевой нерв пальпируется в медиальной локтевой бороздке при положении предплечья под прямым углом к плечу, в кубитальной области, в подколенной ямке у головки малоберцовой кости и у наружной лодыжки (малоберцовый нерв), по середине подколенной ямки и у внутренней лодыжки голени (большеберцовый нерв), большой ушной нерв определяется на глаз и при максимальном повороте головы в сторону, противоположную исследуемой по его ходу – от ушной раковины вниз и кзади, пересекая грудино-ключично-сосцевидную мышцу [55, 56]. Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы при лепре проверяется с помощью функциональных исследований: Определение температурной чувствительности производится при помощи двух пробирок, наполненных горячей (45–50° С) и холодной (18–20° С) водой. Прикладывая к исследуемому участку кожи поочередно горячую и холодную пробирки, пациенту задают вопрос о его ощущениях: «горячо?» или «холодно?». Необходимо проверить способность пациента различать разницу температур на патологических измененных и видимо здоровых участках кожи. Для определения тактильной чувствительности используют монофиламенты (нити хирургические), поочередно прикасаясь к поверхности пораженного участка и видимо неизмененной кожи. При этом врач просит пациента, который не видит исследуемый участок кожи, считать штриховые прикосновения: «один», «два», «три» и т.д. Болевую чувствительность определяют с помощью иглы или обычной медицинской иглой. Легкое прикосновение («укол») следует чередовать острым и тупым концом иглы как на измененном участке, так и на...

Лабораторные исследования проводятся для выявления изменений, которые могут быть обусловлены течением лепры или быть проявлением нежелательных эффектов лекарственной терапии. Рекомендуется всем пациентам с лепрой общий (клинический) анализ крови развернутый для оценки активности лепрозного процесса, для контроля безопасности проводимой терапии [57, 58, 203–209]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: у пациентов с лепрой возможно развитие анемии, нейтропении, лимфопении [203–205]. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) не является чувствительным и/или специфичным методом диагностики, так как повышается у 50% больных лепрой, особенно при развитии лепрозной узловатой эритемы (ЛУЭ) [16]. Контроль показателей общего (клинического) анализа крови необходим во время терапии #дапсоном** для выявления лабораторных признаков анемии, агранулоцитоза [59, 60, 206–209]. Рекомендуется всем пациентам с лепрой анализ крови биохимический общетерапевтический для диагностики нарушения функции гепато-билиарной системы и почек, а также для выявления нежелательных явлений длительной комбинированной системной терапии с целью контроля ее безопасности [61–63, 68, 203, 205]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: контроль показателей анализа крови биохимического общетерапевтического необходим в связи с развитием при лепре в гепатоцитах белковой и углеводной дистрофии, с нарушением ферментативных процессов, значительным изменениям купферовских клеток [64] как в результате самого заболевания, так и применения комбинированной терапии [65, 66]. Это может проявляться повышением уровнем активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в крови [61]. Анемия у пациентов с лепрой сопровождается снижением уровня железа в крови [203–205]. При поражении почек у пациентов с лепрой может быть выявлено повышение уровня креатинина и мочевины в крови [62, 63, 68]. Возможно снижение уровня альбумина и холестерина в сыворотке крови [205]. Анализ крови биохимический общетерапевтический проводится с исследованием уровня глюкозы в крови; исследованием уровня альбумина в крови, исследованием уровня холестерина в крови, определением активности аланинаминотрансферазы в крови; определением активности аспартатаминотрансферазы в крови; определением активности гаммаглютамилтрансферазы в крови;...

Рекомендуются инструментальные исследования периферических нервов пациентам с целью определения степени и характера поражения периферических нервов [111, 112]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: инструментальные исследования периферических нервов (ультразвуковое исследование периферических нервов (одна анатомическая область), электронейромиография стимуляционная одного нерва электронейромиография игольчатыми электродами (один нерв), магнитно-резонансная нейрография) таких как локтевой, срединный, малоберцовый, предоставляет объективную оценку их повреждения, информацию о точном расположении увеличенного участка и морфологических изменениях в нерве, что наиболее информативно, когда заболевание проявляется только в виде нейропатий, при отсутствии кожных симптомов (невральная форма лепры) [111–115]. Рекомендуется пациентам с лепрой при наличии деформации кистей, стоп, нейротрофических осложнениях, а также при наличии нейротрофических язв на стопах, рентгенография нижних конечностей, рентгенография верхних конечностей, с целью выявления очагов воспалительной деструкции [115]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: при лепре изменения в костной ткани происходят в дистальных отделах нижних и верхних конечностей. Специфические для лепры изменения характеризуются очагами воспалительной деструкции, с наиболее частой локализацией в губчатом (реже в корковом) веществе фаланг пальцев, пястных и плюсневых костей. Нейротрофические изменения костей характеризуются остеопорозом, атрофией и резорбцией костных тканей. Для лепры характерна концентрическая атрофия фаланг со своеобразной деформацией костей, принимающих вид «шахматной пешки». Могут развиваться также периоститы, гипероститы плюсневых, метакарпальных, реже длинных трубчатых костей предплечий и голени [118].

Для лепры характерно поражение не только кожи, но и периферических нервов. Возможно поражение других органов. В связи с этим пациентам с лепрой может потребоваться дополнительное обследование в диагностических целях и для назначения соответствующей терапии – консультации специалистов: врача-невролога, врача-терапевта, врача-эндокринолога, врача-офтальмолога, врача-уролога, врача-оториноларинголога, врача-хирурга, врача-физиотерапевта для диагностики и лечения специфических поражений различных органов и систем организма пациента, а также сопутствующих заболеваний, которые могут оказать влияние на течение лепрозного процесса и выбор терапии лепры. Рекомендуется пациентам с лепрой прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный для диагностики патологии периферической нервной системы и назначения или коррекции уже проводимой терапии [188]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: для лепры характерно развитие периферических нейропатий, требующих соответствующей терапии. Рекомендуется пациентам с лепрой прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный для диагностики специфических поражений различных органов и систем, а также сопутствующей патологии и назначения или коррекции уже проводимой терапии [217, 218]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: лепра может сопровождаться поражением различных внутренних органов, развивающихся или вследствие бактериемии M. leprae или в результате лепрозной реакции [218]. Могут отмечаться поражения дыхательной, сердечно-сосудистой системы, печени и почек, крови и лимфатических узлов [217, 218]. Рекомендуется пациентам с лепрой прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный для диагностики патологии надпочечников и назначения или коррекции уже проводимой терапии [219, 220]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: поражение эндокринной системы при лепре является следствием или прямого поражения ткани органов внутренней секреции, или результатом нарушений иммунного ответа [219]. К наиболее значимым относят поражения щитовидной железы и гипогонадизм [219, 220]. Рекомендуется пациентам с лепрой прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный для диагностики конъюнктивита, специфических ирита, склерита, эписклерита и назначения лечения...

Медицинская реабилитация больных лепрой является важнейшей частью общего лечения пациентов. Рекомендуется пациентам с лепрой в неактивной стадии заболевания с хроническими невритами в резидуальной стадии с целью улучшения микроциркуляции, увеличения мышечной силы, объема движения в суставах конечностей: Общий массаж медицинский. Массаж верхней конечности медицинский. Массаж нижней конечности медицинский. Механотерапия при заболеваниях периферической нервной системы. Лечебная физкультура при заболеваниях периферической нервной системы [137, 228]. Средняя продолжительность массажа всей конечности составляет до 15 минут, отдельных участков и групп мышц 5–10 минут. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: общий массаж медицинский, массаж верхней конечности медицинский, массаж нижней конечности медицинский, механотерапия при заболеваниях периферической нервной системы, лечебная физкультура при заболеваниях периферической нервной системы направлены на увеличение мышечной силы, объема движения в суставах конечностей. При лечении контрактур эффективность этих процедур возрастает в сочетании с предварительной парафинотерапией. на курс лечения обычно назначается от 20 до 30 сеансов массажа. Общими противопоказания для проведения общего массажа медицинского, массажа верхних конечностей, нижних конечностей медицинского, механотерапии при заболеваниях периферической нервной системы, лечебной физкультуры при заболеваниях периферической нервной системы являются состояния и заболевания, при которых методы физиотерапии противопоказаны. Рекомендуется больным лепрой с тяжелыми формами деформаций конечностей, наличием культи голени, бедра, кисти с целью медицинской реабилитации : ортезирование , протезирование [130, 131]. Уровень убедительности рекомендация С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: протезирование и ортезирование проводится по показаниям в специализированных протезно-ортопедических учреждениях с разработкой реабилитационной программы прикладной кинезотерапии с учетом индивидуального психомоторного онтогенеза. Больным с выраженными деформациями стопы изготовляется по индивидуальным меркам ортопедическая обувь. Санаторно-курортное лечение больным лепрой в связи с инфекционной природой заболевания не показано. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 216 от 29...

Первичная профилактика направлена на предупреждение возникновения и развития лепры у населения. Рекомендуется в качестве мероприятия первичной профилактики лепры вакцинация #вакциной для профилактики туберкулеза** для внутрикожного введения при рождении [141]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: в настоящее время вакцины от лепры в мире не существует. Доказательства эффективности #вакцины для профилактики туберкулеза** для профилактики лепры хорошо известны [149], однако величина эффекта от нее значительно варьировала [4, 143, 144]. Вторичная профилактика – это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и развития заболевания у лиц контактных с больными лепрой. Рекомендуется комплексное обследование контактных лиц (проживающих вместе с пациентом или относящихся к группе риска) для выявления заболевания на ранней стадии [145]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: риск развития лепры повышен у детей младше 14 лет и у пожилых людей [224]. Рекомендуется всем контактным лицам в качестве профилактического лечения после исключения лепры и туберкулеза, а также при отсутствии других противопоказаний применение однократной дозы #рифампицина**600 мг [160, 161]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Третичная профилактика – это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение обострений, рецидивов, осложнений лепрозного процесса. Рекомендуется всем пациентам с лепрой, получившим полноценное лечение и достигших ремиссии, в качестве мероприятий, снижающих риск возникновения рецидивов заболевания, диспансерное наблюдение [162, 169–171, 225, 226]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: диспансерное наблюдение за пациентами с лепрой проводится 1 раз в год пожизненно [225]. При диспансерном наблюдении проводится комплексное обследование пациентов с лепрой для формирования группы повышенного риска рецидивов заболевания. Случаи рецидивов описаны, как вскоре после окончания комбинированной терапии, так и через несколько десятков лет [162, 163]. Вместе с тем, несмотря на полноценную антимикобактериальную терапию у одних больных отмечаются рецидивы и даже многократные, а у других их не бывает совсем. Это свидетельствует о роли наследственных...

В рамках оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-неврологи, врачи-хирурги при выявлении у больных характерных высыпаний на коже, утолщения пораженных периферических нервов, нарушений поверхностных видов чувствительности, симптомов или признаков лепры направляют больного в медицинскую организацию дерматовенерологического профиля для оказания ему первичной медико-санитарной помощи. При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний больной направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь больным лепрой оказывается в медицинских противолепрозных организациях, подведомственных Минздраву России. Контроль над амбулаторным лечением больных лепрой, диспансерное наблюдение состоящих на учете больных лепрой и контактных с ними лиц, проведение санитарно-­просветительной и профилактической работы осуществляется врачом-дерматовенерологом кожно-венерологических диспансеров, ответственным за проведение противолепрозных мероприятий. Лечение сопутствующих соматических заболеваний у больных лепрой проводится в медицинских учреждениях по месту жительства больного. Госпитализация и лечение больных лепрой Госпитализации в противолепрозные учреждения подлежат: - все больные с впервые в жизни установленным диагнозом; - больные, выписанные на диспансерное наблюдение, при возникновении рецидива болезни или при подозрении на рецидив. Выписка больных из противолепрозных учреждений Стационарное лечение является первым и основным этапом медицинской реабилитации больных. После достижения клинического регресса больные могут выписываться на амбулаторное лечение (при необходимости) и/или диспансерное наблюдение. Показания для выписки больных Больные лепроматозной, погранично-лепроматозной или пограничной лепрой выписываются при достижении частичного или полного регресса высыпаний, и негативации бактериоскопических показателей соскоба со слизистой носа, скарификатов кожи, биоптатов кожи в течение 6 месяцев 3-кратно . Гистологическое исследование биоптатов кожи к моменту выписки должно показывать регрессивные изменения, выражающиеся заменой специфической гранулемы инфильтратом неспецифической структуры с явлениями фиброза...

К факторам риска неблагоприятного прогноза лепры относятся пожилой возраст, поздняя постановка диагноза [116], тяжёлое течение заболевания, отсутствие приверженности лечению, рецидивирующее течение заболевания, наличие факторов наследственной предрасположенности к лепре [186], наличие резистентности M. leprae к противолепрозным препаратам [122]. Больные лепрой, переведенные на амбулаторное лечение, не имеют ограничений в выборе гражданской профессии по эпидемиологическим показаниям, но им не рекомендуется заниматься работой, связанной с непосредственным обслуживанием детей и на предприятиях общественного питания. При разработке трудовых рекомендаций амбулаторным больным необходимо учитывать наличие осложнений лепрозного процесса и способствовать трудоустройству на производства, исключающие возможность травм, ожогов, переохлаждений, профессиональных вредностей, чрезмерных физических нагрузок. Тяжелые нейротрофические осложнения лепрозного процесса являются фактором, отрицательно влияющим на исход заболевания, затрудняющим медицинскую реабилитацию и социальную реадаптацию больных лепрой [187]. Больным лепрой показана диета с повышенным содержанием белка (высокобелковая диета). Возможно корректировка варианта высокобелковой диеты в зависимости от имеющихся сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, гепатит и т.д.).

№ Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый Да/Нет 2 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический Да/Нет 3 Выполнен общий (клинический) анализ мочи Да/Нет 4 Проведено патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи в целях диагностики заболевания Да/Нет 5 Проведена терапия дапсоном и рифампицином** Да/Нет

Кубанов Алексей Алексеевич – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Шелепова Татьяна Николаевна – кандидат медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Сароянц Людмила Валентиновна – доктор медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Набиева Антонина Рамазановна – кандидат медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Шац Евгений Ильич – кандидат медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Юшин Михаил Юрьевич – кандидат медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Наумов Валентин Захарович – кандидат медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Луценко Анна Викторовна – кандидат биологических наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Плахова Ксения Ильинична – доктор медицинских наук, ученый секретарь, ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует. Карамова Арфеня Эдуардовна – кандидат медицинских наук, заведующий отделом дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России; член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Чикин Вадим Викторович – доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России; член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врачи-специалисты: врач-дерматовенеролог, врач общей практики (семейный врач), врач-невролог. 2. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанным специальностям. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 г. № 1681н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при лепре, активная стадия». Таблица А3.1 Дифференциальная диагностика лепры. Заболевание Клинические проявления Клинико-­ лабораторная диагностика Диагностические пробы Рожистое воспаление Начало острое, бурное, выраженные проявления интоксикационного синдрома, регионарные лимфоузлы сильно болезненны, границы поражения более резкие, яркие, болезненные. Локализация самая разнообразная. Поражения периферической нервной системы нет Бактериоскопическим методом кислотоустойчивые микобактерии не определяются. Бактериологическое исследование идентифицирует стрептококка. Проба с горчичником и никотиновая проба отрицательные Кольцевидная эритема Дарье Острое начало и длительное течение, вследствие появления новых высыпаний в виде колец, дающих ощущение заложенного в коже «шнурочка», быстрый эксцентричный рост и разрыв колец, образующий дуги, фестоны. Поражения периферической нервной системы нет. Бактериоскопическим методом кислотоустойчивые микобактерии не определяются Проба с горчичником и никотиновая проба отрицательные Сифилис Сифилитическая розеола розовато-красного цвета, границы нечеткие, шелушение отсутствует. Сифилитическая лейкодерма развивается быстро, локализация – задняя поверхность шеи, верхняя часть туловища. Сопутствующие явления сифилиса (первичная сифилома, папулы). Поражения периферической нервной системы нет Бактериоскопическим методом кислотоустойчивые микобактерии не определяются. Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови (положительный результат). Проба с горчичником и никотиновая проба отрицательные Псориаз Типичная локализация (локти, колени, волосистая часть головы, область крестца), выраженные инфильтрат отсутствуют феномен стеаринового пятна, пленки, точечного кровотечения, обильное количество серебристо-­белых чешуек. Поражения периферической нервной системы нет. Бактериоскопическим методом кислотоустойчивые микобактерии не определяются Проба с горчичником и никотиновая проба отрицательные Системная красная волчанка Типичная локализация на лице в виде «бабочки», края поражения более четкие, инфильтрат слабый, обычно только по краям, цвет ярко-красный, типичные чешуйки...

Приложение Б1. Алгоритмы действий врача Приложение Б2. Алгоритмы действий врача (рецидив лепры)

Специфическое противолепрозное лечение требует регулярности приема комбинированной терапии. При первых признаках появления нейротрофических осложнений, либо обострения заболевания, необходимо скорейшее обращение в противолепрозное учреждение или к врачу-дерматовенерологу по месту жительства. Больным необходимо соблюдать высокобелковую диету в остром периоде заболевания. Что следует знать о лепре (памятка для населения): Лепра – хроническое инфекционное заболевание, известное человечеству с незапамятных времен. Болезнь всё ещё широко распространена в некоторых регионах мира (Юго-Восточная Азия, Африка, Латинская Америка), а спорадические случаи заболевания могут встретиться в любой стране. Болезнь поражает в основном кожные покровы, слизистые оболочки верхних дыхательных путей, периферические нервы, а при отсутствии лечения в процесс вовлекаются костно-мышечная система, глаза и другие органы, что приводит к тяжелой инвалидности. Лепрой обычно заражаются в результате длительного контакта с больным. Риск инфекции повышается при несоблюдении правил личной гигиены, неудовлетворительном качестве жизни, повышенной миграции населения и низкой санитарной культуры населения. Однако заболевает лишь небольшая часть населения, что объясняется наличием у большинства людей врожденного иммунитета к этой болезни. Необходимо знать, что обычно лепра начинается незаметно, а период от заражения до появления первых признаков болезни составляет в среднем 2-4 года, а иногда и больше. Основные начальные признаки заболевания разнообразные (не беспокоящие, не зудящие) пятна на коже с четкими или неясными границами, с утратой чувствительности (болевой, температурной и тактильной), потемнение и утолщение кожи на лице и конечностях, болезненные или утолщенные нервы. Иногда больные жалуются на слабость, носовые кровотечения, ощущение «ползания мурашек» или онемения в конечностях. Если у Вас или у ваших близких имеются какие-то кожные высыпания, если у Вас на коже появились участки потемнения или просветления с утратой чувствительности, если у Вас изменилось лицо, опухают руки, плохо работают суставы, если Вы не чувствуете ожогов или уже имеются признаки паралича, незаживающие язвы, Вам следует срочно обратиться к врачу, лучше к врачу-дерматовенерологу. Современная медицина располагает высокоэффективными препаратами для лечения и реабилитации больных лепрой. Своевременное и полноценное...

Шкалы оценки, вопросники и иные оценочные инструменты для оценки состояния пациентов с лепрой не разработаны.