Регматогенная отслойка сетчатки

«Белое с вдавлением» – это оптическое явление, при котором цвет глазного дна изменяется от его обычно оранжево-красного цвета до полупрозрачного белого или серовато-белого цвета при исследовании со склеральной компрессией. «Белое без вдавления» имеет тот же вид, но выявляется без применения давления на склеру, которая, однако, позволяет четче визуализировать беловатый очаг и лучше очертить границы поражения. Выявление данных оптических феноменов связано с наличием тракционного воздействия СТ на сетчатку в местах выявляемого побеления. Биомикроскопия глаза – метод прижизненного визуального исследования оптических сред и тканей глаза, основанный на создании контраста между освещенными и неосвещенными участками, проводимый при помощи щелевой лампы и дополнительных диагностических линз (в частности, для биомикроскопии глазного дна). Витреоэктомия – эндовитреальное хирургическое вмешательство, направленное на удаление стекловидного тела и устранение витреоретинальных тракций. Гемофтальм – витреальное кровоизлияние (геморрагия), скопление крови в стекловидном теле или витреальной полости (при авитрии). Дегенерация по типу «следа улитки» – это дегенерация схожая с дегенерацией по типу «решетки», но при ней отсутствуют облитерированные сосуды сетчатки и пигментация в зоне поражения. Деструкция стекловидного тела – это изменение структуры стекловидного тела (СТ) вследствие нарушения связей гиалуроновой кислоты и коллагеновых волокон, приводящего к разжижению СТ – синхизису и/или синерезису – уплотнению структуры, что происходит в результате многих причин: инволюционных изменений, после хирургических вмешательств, внутриглазного воспаления, травмы глаза и других. Задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ) – это процесс, включающий ряд физиологических изменений в СТ, приводящих к отделению задних кортикальных слоев СТ от сетчатки и зрительного нерва. Является одним из проявлений инволюционных возрастных изменений. В случае распространения ЗОСТ до зубчатой линии ЗОСТ можно считать полной. Оптическая когерентная томография (ОКТ) – диагностический неинвазивный бесконтактный метод прижизненной визуализации, качественного и количественного анализа морфологических особенностей структур глазного дна, основанный на принципе световой интерферометрии. Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) – патологический процесс, сопровождающийся миграцией, трансдифференцировкой и пролиферацией различных типов клеток, приводящий к формированию и разрастанию фиброзной ткани на поверхности сетчатки, цилиарного тела, в полости стекловидного тела, субретинально. Разрыв сетчатки – это любой дефект, затрагивающий всю толщину нейросенсорной сетчатки. Клиническое значение разрыва заключается в том, что жидкость из витреальной полости может проникнуть в пространство между нейросенсорной сетчаткой и ретинальным пигментным эпителием (РПЭ), тем самым вызывать регматогенную отслойку сетчатки (РОС). Решетчатая дегенерация – это белесоватые, переплетающиеся полосы, образующие фигуру решетки на периферии сетчатки, между переплетениями могут возникать красноватые участки истончения сетчатки, кисты, пигментация. Гистологические признаки включают в себя атрофию различной степени выраженности, иррегулярность внутренних слоев сетчатки, над пораженной зоной расположен карман с разжиженным СТ, отмечается адгезия СТ к краям повреждения.

Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) – патологическое состояние, характеризующееся отслоением нейросенсорной части сетчатки от ретинального пигментного эпителия (РПЭ) вследствие поступления жидкости из витреальной полости через разрыв сетчатки в субретинальное пространство. Как правило, без проведения лечения РОС приводит к необратимой слепоте.

РОС является одним из тяжелейших заболеваний, лечение которого представляет собой актуальную и сложную задачу. Развитие РОС напрямую связано с изменением фибриллярной структуры стекловидного тела (СТ), с развитием синхизиса и синерезиса, кульминацией которого является формирование незавершенной задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) с появлением участков постоянного тракционного воздействия, которые, в свою очередь, приводят к разрыву сетчатки [1,2,3,7,57]. Предрасполагающими факторами развития РОС выступают заболевания или состояния, способствующие изменению структуры СТ: миопия, афакия, артифакия, травма, воспалительные и инфекционные заболевания глаз, синдром Марфана, возрастные изменения (ЗОСТ, сенильный ретиношизис), периферические витреохориоретинальные дистрофии (ПВХРД). Среди последних выделяют наиболее опасные: решетчатая дистрофия, «след улитки», дегенерация по типу «белое с вдавлением» и «белое без вдавления» и другие [1,4,9,28,30,33,40,83]. Непосредственным условием формирования РОС является появление разрыва сетчатки. Разрыв развивается в результате нарушений структуры СТ, сопровождающихся выраженным сокращением коллагеновых волокон и усилением тракционных сил, направленных в сторону основания СТ с локальным сквозным повреждением структуры сетчатки. Через разрыв сетчатки жидкость попадает в субретинальное пространство и отслаивает нейросенсорную сетчатку от РПЭ [28,29,31,49]. В основе нарушения адгезии между нейросенсорной частью сетчатки и РПЭ и формирования РОС принято выделять несколько ключевых патогенетических факторов: патология СТ с развитием аномальной ЗОСТ; витреоретинальную тракцию, формирующую разрыв, и гравитационные силы, которые способствуют патологическому току жидкости в субретинальное пространство [5,25,32]. Тракционное воздействие сопровождается приподниманием краев разрыва, вследствие чего жидкость из витреальной полости беспрепятственно проникает в субретинальное пространство [31,34,35]. Риск возникновения активных тракций пропорционален степени подвижности СТ, которая увеличивается по мере прогрессирования его деструкции [28,29,31,35].

I. Современная международная классификация отслоек сетчатки и дефектов сетчатой оболочки (в соответствии с международной классификацией болезней) [1,7,9]: Регматогенная отслойка сетчатки Экссудативная, серозная (вторичная) отслойка сетчатки Тракционная отслойка сетчатки Смешанные формы отслойки сетчатки Ретиношизис и ретинальные кисты - Кисты и псевдокисты в области зубчатой линии сетчатки Исключения: микрокистозная дегенерация сетчатки Дефекты сетчатой оболочки без отслойки сетчатки II. По распространённости: - Тотальная отслойка сетчатки – сетчатка отслоена на всём протяжении; - Субтотальная отслойка сетчатки – площадь отслойки сетчатки занимает не более трёх квадрантов; - Распространённая отслойка сетчатки – площадь отслойки сетчатки занимает не более двух квадрантов; - Локальная отслойка сетчатки – площадь отслойки сетчатки занимает не более одного квадранта. III. По давности возникновения: - «свежая» (до 1 месяца) - «несвежая» (от 1 до 3 месяцев) - «старая» (от 3 месяцев и более) IV. По степени подвижности: - подвижная - ригидная V. По высоте: - плоская - высокая - пузыревидная VI. По вовлечению в процесс макулярной области: - без вовлечения макулярной области (macula on) - с вовлечением макулярной области (macula off) Классификация ПВР, сопутствующей РОС. (классификация предложена Machemer и соавт. в 1991 г. (таб.1) [21]): Стадия А – стекловидное тело мутное, с мелкими пигментными скоплениями и их отложением на сетчатке, преимущественно в нижних отделах полости глаза, сетчатка подвижная. Стадия В – сморщивание поверхности отслоенной сетчатки, уменьшение ее подвижности, ретинальные сосуды извитые, край разрыва сетчатки завернутый, стекловидное тело малоподвижное. Стадия С (posterior) – формирование фокальных диффузных фиксированных складок сетчатки позади экватора, наличие субретинальных тяжей. Стадия С (anterior) – формирование фиксированных складок сетчатки кпереди от экватора, смещение периферической сетчатки к цилиарному телу, плотные тяжи стекловидного тела. Выраженность пролиферации определяется объемом патологии сетчатки и количеством часовых меридианов (1-12) даже при несмежных пролиферациях. Вид сокращения мембран делится на типы: 1 (локальный), 2 (диффузный), 3 (субретинальный), 4 (круговой), 5 (со смещением кпереди).

В случае возникновения РОС диагноз должен быть установлен в максимально сжатые сроки с целью разработки тактики ведения пациента и, при наличии показаний, оказания оперативного или лазерного вмешательства в установленные сроки для повышения эффективности лечения данной патологии. Принципиально важным представляется выявление и локализация разрывов сетчатки для выбора оптимальной тактики хирургического или лазерного вмешательства. Врач-офтальмолог на основе анамнестических данных, осмотра больного, оценки клинической картины и дополнительных методов обследования верифицирует состояние по критериям МКБ-10. Клиническая картина является основой для диагностики РОС. Указанные в п. 1.6 симптомы и клинические признаки являются клиническими критериями установления данного заболевания: наличие одного или нескольких разрывов сетчатки и скопление вокруг них жидкости под сетчаткой любой локализации и протяженности с / без помутнением стекловидного тела, кровоизлиянием в стекловидное тело, с / без пролиферативной витреоретинопатией при наличии собственного хрусталика или артифакии, установленная при офтальмоскопии и подтвержденная методом ультразвукового исследования глазного яблока в варианте В-сканирования.

3.1 Консервативное лечение Не рекомендуется проводить консервативное лечение пациентов с РОС [36,46]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) 3.2 Лазерное лечение Рекомендуется проведение фокальной лазерной коагуляции глазного дна (A22.26.009) под местной анестезией (с использованием раствора местного анестетика) в условиях медикаментозного мидриаза при локальной периферической РОС с целью создания хориоретинальной адгезии вокруг разрыва сетчатки и зоны скопления субретинальной жидкости для предотвращения распространения жидкости в субретинальном пространстве и увеличения площади отслойки сетчатки [100,101,110]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: при наличии разрыва сетчатки и скоплении вокруг него субретинальной жидкости не более 2 диаметров диска зрительного нерва (периферическая локальная РОС) возможно лазерное лечение, при котором отграничивается участок скопления субретинальной жидкости [84,85,86,87]. Важно, что лечение не снижает риск возникновения новых разрывов. Параметры фокальной лазеркоагуляции периферии сетчатки (барьерная, ограничительная): диаметр пятна 200-500 мкм, мощность подбирается индивидуально до получения коагулята 2-3 степени, которые наносятся в 3-5 рядов край в край друг к другу или в шахматном порядке по границе отслоенной сетчатки со всех сторон [62,63]. Мониторинг проводится через 2-4 недели после лечения. При отсутствии прогрессирования отслойки сетчатки рекомендуется динамическое наблюдение по месту жительства 1 раз в 6-12 месяцев. Рекомендуется разъяснить пациенту возможные жалобы при прогрессировании РОС. При усилении клинических симптомов (фотопсии, симптом "табачной пыли", наличие недавно появившихся или увеличившихся «чёрных точек» или «летающих мушек»; метаморфопсии; увеличение по площади завесы или вуали) и угрозе распространения отслойки сетчатки с захватом макулы рекомендуется консультация врача-офтальмолога для решения вопроса о хирургическом лечении [59,60,86]. 3.3 Хирургическое лечение Рекомендовано своевременное патогенетическое лечение всем пациентам с РОС после установления диагноза с целью сохранения зрительных функций [28,111,112]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: необходимо информировать пациента о перспективах естественного течения заболевания при...

Рекомендуется своевременная диагностика периферических витреохориоретинальных дистрофий у пациентов с ПВХРД и выявление других предрасполагающих факторов РОС [59]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется фокальная лазерная коагуляция глазного дна (A22.26.009) при наличии периферических витреохориоретинальных дистрофий у пациентов с ПВХРД, ретинальных разрывов и других предрасполагающих факторов РОС [59]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется выполнение контрольного ультразвукового исследования глазного яблока (А04.26.002) в варианте В-сканирования пациентам с гемофтальмом, как фактором риска развития РОС, с целью выявления разрыва сетчатки [36,120]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии : кратность осмотра и ультразвукового исследования при гемофтальме определяется индивидуально врачом-офтальмологом, в зависимости от течения процесса. Также осуществляют амбулаторное наблюдение до рассасывания гемофтальма за пациентами группы риска по возникновению РОС: при миопии любой степени; при отсутствии в анамнезе сосудистой патологии сетчатки (диабетической ретинопатии, возрастной макулярной дегенерации, венозной окклюзии); при травме глаза; при отслойке сетчатки на парном глазу; при афакии/артифакии и другой патологии в сроки до 3-х месяцев [3]. При выявлении разрыва сетчатки пациент должен быть осмотрен врачом-офтальмологом для решения вопроса о целесообразности и возможности выполнения хирургического вмешательства [11]. Рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога в течение первого месяца после оперативного вмешательства, далее 1 раз в 6-12 месяцев всем пациентам с РОС с целью выявления, оценки тяжести изменений сетчатки, их мониторинга и выработки тактики ведения пациента. Длительность наблюдения определяется лечащим врачом с учетом послеоперационного офтальмологического статуса [67]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: врач-офтальмолог проводит осмотры послеоперационных пациентов один и более раз в течение первого месяца после проведенного лечения с учетом послеоперационного офтальмологического статуса, последующий мониторинг осуществляется врачом-офтальмологом по месту жительства 1 раз в 6-12 месяцев после...

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ВПМ — внутренняя пограничная мембрана ВГД — внутриглазное давление ДЗН — диск зрительного нерва ЗОСТ — задняя отслойка стекловидного тела ЛК — лазеркоагуляция МИ — медицинские изделия ПВР — пролиферативная витреоретинопатия ПВХРД — периферические витреохориоретинальные дистрофии РОС — регматогенная отслойка сетчатки РПЭ — ретинальный пигментный эпителий СМ — силиконовое масло СТ — стекловидное тело УЗИ — ультразвуковое исследование ЭФИ — электрофизиологические исследования ** — жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты (ЖНВЛП)

Социальная значимость и актуальность изучаемой проблемы состоит в том, что РОС, являясь одним из тяжелейших заболеваний органа зрения, поражает практически все возрастные группы пациентов, но чаще наблюдается у людей молодого, трудоспособного возраста [19,27,33]. Распространенность данного заболевания, по данным разных авторов, составляет в общей популяции около 10–15 случаев на 100 000 населения, двусторонняя РОС встречается в 5-30% случаев [1,36,41,43]. В структуре причин первичной инвалидности по зрению доля отслойки сетчатки составляет от 2 до 9% [27,42]. При этом около 89% больных находятся в молодом трудоспособном возрасте [37]. Согласно данным литературы, РОС без лечения приводит к необратимой потере зрительных функций в 55% случаев, у 36% пациентов сохраняется правильная светопроекция, и лишь 9% больных способны определить движение руки у лица [27,28,39].

При механическом раздражении, в том числе разрыве и тракции СТ на сетчатку у пациента появляются фотопсии. Больной видит в участке поля зрения, противоположном формирующемуся разрыву, «вспышки света» или «молнии» при движении глаза или в покое. Подобные симптомы являются предвестниками развития РОС. У пациента с только что произошедшим периферическим разрывом поле зрения не изменено. При формировании отслойки сетчатки больной может заметить черную тень у края поля зрения. При прогрессировании начавшейся отслойки пациент жалуется на ощущение надвигающейся с края поля зрения к его центру «завесы» (сверху, снизу или с боков). В проекции, противоположной разрыву, возникает искажение предметов (метаморфопсии), дрожание изображения. В случае распространения отслойки и захвата макулярной зоны отмечают метаморфопсии и снижение остроты зрения вплоть до светоощущения. Длительно существующая отслойка сетчатки приводит к полной потере зрительных функций глаза. При прохождении разрыва сетчатки по сосуду развивается гемофтальм различной интенсивности: от частичного до тотального. В зависимости от степени гемофтальма жалобы пациента могут варьировать от появления помутнений, «точек» в поле зрения, до выраженного снижения зрения вплоть до светоощущения. При локальной РОС, особенно в нижней половине глазного дна, заболевание может длительно протекать бессимптомно. При РОС с центральным разрывом пациент может предъявлять жалобы на искривление линий, искажение предметов (метаморфопсии), также больные отмечают симптом зрения «сквозь слой колеблющейся воды». При РОС возможно снижение ВГД в среднем на 5 мм. рт. ст. В некоторых случаях РОС протекает с офтальмогипертензией. При офтальмоскопии зона отслоенной сетчатки имеет белесоватый или сероватый цвет, рисунок хориоидеи не дифференцируется. При движении глаза в случаях свежих отслоек сетчатка подвижная, при «старых» ригидных отслойках сетчатка не меняет свою конфигурацию. Разрывы сетчатки офтальмоскопируются как ярко-красные дефекты различной формы и размеров. Разрывы могут быть одиночные или множественные. При локализации разрывов в верхней половине глазного дна РОС распространяется быстро. РОС медленно прогрессирует по площади и может отграничиваться отложением пигмента, формируя линию самоотграничения. При длительно существующих РОС возможно развитие вторичных дистрофических изменений, таких как пигментные и атрофические...

Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза всем пациентам с подозрением на РОС с целью выяснения наличия функциональных зрительных расстройств [4,7,9,20,28,36,49]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: возможно отсутствие жалоб в течение продолжительного времени, несмотря на прогрессирование заболевания. Пациенты с РОС могут жаловаться на вспышки или фотопсии, симптом "табачной пыли" - плавающие глыбки пигмента, которые видит больной в участке поля зрения, противоположном формирующемуся разрыву, наличие недавно появившихся или увеличившихся «чёрных точек» или «летающих мушек»; искривление, искажение предметов – метаморфопсии; жалобы на завесу или вуаль перед глазом с последующим снижением зрения вплоть до светоощущения [7,28,49]. Из данных анамнеза важно уточнить длительность существования жалоб, наличие у пациента аномалий рефракции, предшествовавших появлению жалоб эпизодов тяжелого физического труда, травмирующих воздействий, ранее проведенные хирургические вмешательства на органе зрения, а также наличие РОС у родственников [59].

Диагностических критериев РОС на основании данных лабораторных исследований не существует.

Рекомендуется визометрия (А02.26.004) с полной коррекцией всем пациентам с РОС при постановке диагноза, и при каждом повторном осмотре для контроля за лечением с целью определения тяжести зрительных расстройств [28,36,44,47,48]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется рефрактометрия или определение рефракции с помощью набора пробных линз (А02.26.013) всем пациентам с РОС при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью определения максимально корригированной остроты зрения для точной оценки тяжести зрительных расстройств [119,120]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется офтальмотонометрия (А02.26.015) (в том числе, под местной анестезией с использованием раствора местного анестетика) всем пациентам с РОС при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью выявления нарушений офтальмотонуса [28,36,44,47,119]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется биомикроскопия глаза (А03.26.001) и биомикроскопия глазного дна (А03.26.018), и/или осмотр периферии глазного дна с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана (А03.26.003) или офтальмоскопия (A02.26.003) обратная периферических отделов сетчатки (при невозможности или затруднении биомикроскопии), в том числе в условиях медикаментозного мидриаза, при необходимости со склеральным вдавлением, всем пациентам с РОС на всех визитах с целью выявления изменений на глазном дне, оценки их тяжести, мониторинга и выбора оптимальной тактики ведения [10,36,37,44,48,49,119]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: биомикроскопия глазного дна с асферическими линзами при помощи щелевой лампы (или офтальмоскопия) является основным методом диагностики изменений глазного дна при РОС в рамках офтальмологического приема при любом виде (первичная медико-санитарная помощь, специализированная помощь) и условии (стационарная, амбулаторная) оказания медицинской помощи. У больных РОС она должна проводиться с широким зрачком (в условиях медикаментозного мидриаза) при отсутствии у пациента противопоказаний. Важно помнить, что до фармакологического расширения зрачка нужно оценить глубину передней камеры. Офтальмоскопия проводится за щелевой лампой в положении...

Рекомендуется биомикрофотография глазного дна с использованием фундус-камеры при наличии технической возможности всем пациентам с РОС в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов S01FB) при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью скрининга, мониторинга и оценки эффективности лечения [113,119]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: необходимость и частота фотографирования глазного дна с помощью фундус-камеры определяется врачом-офтальмологом в зависимости от особенностей течения РОС. Фотографирование глазного дна необходимо выполнять в условиях расширенного зрачка. Во многих исследованиях было показано, что фармакологический мидриаз значительно повышает качество фотографий. Именно поэтому в настоящее время съемку глазного дна рекомендуется выполнять в условиях медикаментозного мидриаза независимо от типа ретинальной камеры . Рекомендуется оптическое исследование сетчатки с помощью томографа офтальмологического когерентного оптического (оптическая когерентная томография, ОКТ) (А03.26.019) в условиях медикаментозного при наличии технических возможностей пациентам с РОС и макулярным разрывом или с подозрением на его наличие, а также при необходимости углубленной оценки состояния сетчатки центральной зоны при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью количественной и качественной оценки патологических изменений центральной зоны сетчатки, мониторирования эффективности лечения [28,44,65,113]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: оптическое исследование сетчатки с помощью томографа офтальмологического когерентного оптического рекомендуется выполнять в условиях фармакологического мидриаза, поскольку это значительно повышает качество сканирования. Рекомендуется оптическое исследование сетчатки с помощью томографа офтальмологического когерентного оптического (А03.26.019) в режиме ангиографии (оптическая когерентная томография в режиме ангиографии, ОКТ-А) (при наличии технических возможностей) в условиях медикаментозного мидриаза пациентам с РОС при подозрении на нарушение ретинальной микроциркуляции в центральной области глазного дна с целью выявления и мониторинга изменений...

Рекомендуется подбор очковой коррекции зрения (очки корригирующие в индивидуальной упаковке или без упаковки) пациентам со слабовидением с целью повышения зрительных функций, качества жизни и социальной адаптации [64,65,91,97]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии : для полноценной психологической реабилитации пациент до операции должен быть предупрежден о медленном улучшении зрения в послеоперационном периоде. При длительном наблюдении после успешной хирургии РОС острота зрения может достигать максимальных значений в сроки 5 лет и более после проведенного лечения [39,97]. При наличии адекватного и своевременного лечения рекомендована ранняя двигательная реабилитация пациентов с РOС [66].

Вопросы организации оказания медицинской помощи при РОС, прежде всего, связаны со своевременностью диагностики и возможностью выполнения раннего лечения до возникновения отслойки макулярной зоны. Способы и сроки оказания медицинской помощи зависят от типа регматогенной отслойки сетчатки. Критерии выбора тактики ведения пациентов РОС указаны в таблице 4 Приложения А3 [88,92,94]. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-офтальмологом в поликлиническом отделении медицинской организации. Проведение лечения (лазерных вмешательств, экстрасклеральной хирургии или витреоретинальной хирургии) проводится врачом-офтальмологом в амбулаторных условиях, или в условиях дневного стационара, или в условиях круглосуточного стационара. Основанием для выписки пациента из медицинской организации служит полное завершение запланированного лечения. Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию: необходимость выполнения хирургических вмешательств в условиях дневного, круглосуточного стационара. Показания для неотложной госпитализации в медицинскую организацию: эндофтальмит как осложнение витреоретинального вмешательства [14]. Показания к выписке пациента из медицинской организации: 1) завершение лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях; 2) отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара; 3) необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию.

В послеоперационном периоде необходимо разъяснить пациенту рекомендуемую кратность обследования у врача-офтальмолога в зависимости от тяжести клинической картины, а также необходимость внеплановых осмотров при появлении любых новых зрительных расстройств. В случае необратимой слепоты или слабовидения пациент должен владеть полной информацией о возможностях профессиональной, социальной, психологической реабилитации. В случае проведения лазеркоагуляции сетчатки необходимо обсудить с пациентом следующие моменты: - необходимость повторных осмотров и, при необходимости, дополнительного лазерного или хирургического лечения; В случае проведения экстрасклеральной и витреоретинальной хирургии необходимо обсудить с пациентом следующие моменты: - важно предупредить пациента об особенностях послеоперационного течения и возможных глазных проявлениях (раздражение, покраснение глаза, выраженный отек век в сочетании с обильным отделяемым, боли в области глаза, ощущение инородного тела за веками или неприятное чувство при моргании и другие), степень выраженности которых зависит от особенностей проведенной операции, а также индивидуальной чувствительности организма к перенесенной операционной травме. - важно разъяснить пациенту, что во время периода реабилитации могут потребоваться временные очки или контактные линзы; окончательную очковую коррекцию целесообразно проводить не ранее, чем через 2-3 месяца после операции (сроки подбора очков решаются индивидуально). - в случае наличия жалоб и изменений, характерных для РОС, со стороны оперированного глаза надо разъяснить пациенту необходимость внепланового обследования у врача-офтальмолога. - важно разъяснить, о постепенном улучшении зрения в послеоперационном периоде, о том, что по мере восстановления зрения могут возникнуть жалобы на искажение линий и предметов, появиться двоение (как правило, эти симптомы ослабевают постепенно в течение нескольких недель или месяцев). - важно предупредить пациента о соблюдении режима (определенное положение головы, временное ограничение активности, особенности постельного режима) после операции, что может иметь определенное лечебное значение. Индивидуальные рекомендации необходимо уточнять во время консультации врача. - важно предупреждать пациентов о необходимости незамедлительно сообщать о симптомах, при наличии которых можно заподозрить внутриглазное воспаление (эндофтальмит): боль в...

N п/п Критерии качества Оценка выполнения 1. Выполнена визометрия Да/Нет 2. Выполнена офтальмоскопия и/или биомикроскопия глазного дна Да/Нет 3. Выполнено ультразвуковое исследование глазного яблока в варианте В-сканирования Да/Нет 4. Выполнена статическая / компьютерная периметрия Да/Нет 5. Выполнена фокальная лазерная коагуляция глазного дна и/или хирургическое вмешательство (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 6. Проведена терапия с использованием противомикробных препаратов (включая антибиотики, фторхинолоны и другие противомикробные препараты), противоглаукомных препаратов и миотических средств (при повышении внутриглазного давления), противовоспалительных препаратов (включая кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты), противовоспалительные и противомикробные средства противовоспалительные и противомикробные средства в комбинации при необходимости субконъюнктивальные и/или парабульбарные и/или внутримышечные и/или внутривенные инъекции противомикробных препаратов системного действия, включая антибактериальные препараты системного действия и кортикостероиды системного действия с целью профилактики послеоперационных осложнений (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) в качестве предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациента Да/Нет 7. Выполнено ограничение коагулятами зоны отслоенной сетчатки и/или достигнуто частичное / полное анатомическое прилегание сетчатки на момент выписки из стационара пациентам с РОС Да/Нет

Аванесова Татьяна Андреевн а - к.м.н., ФГБУ "Центральная клиническая больница с поликлиникой" Управления делами Президента РФ Арсютов Дмитрий Геннадьевич - к.м.н., генеральный директор ФГАУ "НМИЦ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России Байбородов Ярослав Владимирович - к.м.н., заведующий хирургическим отделением Санкт-Петербургского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, доцент кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Минздрава России Бойко Эрнест Витальевич - д.м.н., профессор, член-корреспондент Военно-медицинской академии, директор Санкт-Петербургского филиала ФГАУ "НМИЦ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России, заведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Минздрава России Горшков Илья Михайлович - к.м.н., заведующий витреоретинальным отделением ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ Зайцева Ольга Владимировна - к.м.н., заместитель директора по организационно-методической работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр институт глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ведущий научный сотрудник отдела патологии сетчатки, исполнительный директор ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов» Казайкин Виктор Николаевич - д.м.н., заведующий отделением витреоретинальной хирургии АО «Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза» Колесник Светлана Валерьевна - к.м.н., научный сотрудник отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ Крыль Леонид Анатольевич - к.м.н., старший научный сотрудник отдела лазерной хирургии сетчатки ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ Куликов Алексей Николаевич - д.м.н., начальник кафедры (начальник клиники) офтальмологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» - главный офтальмолог Министерства обороны Российской Федерации Малафеев Александр Владимирович - к.м.н., врач-офтальмолог витреоретинального отделения Краснодарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ Нероев Владимир Владимирович - д.м.н., профессор,...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-офтальмологи; Врачи общей практики (семейный врач); Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы и аспиранты. Методы, использованные для сбора/селекции доказательств : поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме РОС в России и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, а также монографии и статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов, оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референтным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 2 Отдельные исследования с контролем референтным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа 3 Исследования без последовательного контроля референтным методом или исследования с референтным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 2 Отдельные рандомизированные клинические исследований и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч....

Актуальные инструкции к лекарственным препаратам, упоминаемым в данных клинических рекомендациях, опубликованы на сайте http://grls.rosminzdrav.ru . Приказ Минздрава России от 09.02.2016 г. № 80н (ред. от 17.03.2025 г.) "Об утверждении порядка ведения государственного реестра лекарственных средств для медицинского применения". Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих документов: Приказ МЗ РФ от 09 июня 2020 г. № 558н "О внесении изменений в порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты", утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской федерации от 12 ноября 2012 г. № 902н”. Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10) (Всемирная организация здравоохранения) 1994. Приказ Минздрава России № 804н от 13.10.2017 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (с изменениями 24.09.2020 г. с изменением от 26.10.2022 г.) «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323- ФЗ ( ред. От 28.12.2024 г.) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ( с изм. и доп., вступ. В силу с 01.07.2025 г.). Приказ Минздрава России от 12.11.2012 г. № 902н (ред. От 01.02.2022 г.) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты". Приказ Минздрава России от 02.05.2023 г. № 205н ( ред. От 04.12.2023 г. ) «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников». Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 г. № 2406-р (ред. от 15.01.2025 г.) «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи». Управление плановой госпитализацией в многопрофильной больнице. Методические рекомендации № 2001/144: (утв. Министерством здравоохранения РФ 09.11.2001 г.). Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 декабря 2008 г. № 786н ( ред. От 07.12.2009 г.) "О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2009 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального...

На сегодняшний день в медицине все больше внимания уделяется вопросам информирования пациентов и членов их семей о заболевании. Дефицит информации, недостаточная осведомленность о возможностях лечения, рекомендуемых сроках выполнения хирургических вмешательств, возможных осложнениях может вызывать у них различные эмоциональные реакции в виде тревожности, реактивной депрессии, конфликтности, что может приводить к несоблюдению врачебных назначений и рекомендаций и последующей неудовлетворенности от проведенного лечения. Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) является тяжелым заболеванием органа зрения и значимой медико-социальной проблемой в связи с трудностями лечения и реабилитации больных, преобладанием среди пациентов людей трудоспособного возраста и вероятностью рецидива. Без своевременного лазерного / хирургического лечения она может привести к слабовидению и слепоте. С течением времени РОС имеет тенденцию к распространению. На скорость распространения РОС влияет величина разрыва и его расположение, а также состояние стекловидного тела. При этом предрасполагающими факторами развития РОС выступают заболевания, сопровождающиеся изменением структуры стекловидного тела: миопия, афакия, артифакия, травма, воспалительные и инфекционные заболевания глаз (цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз), синдром Марфана, возрастные изменения и другие. Международный практический опыт показал, что своевременно установленный клинический диагноз и проведенное соответствующее хирургическое лечение при данной патологии обеспечивают благоприятный прогноз и сохранение качества зрительных функций. Пациенту необходимо знать, что лазерное лечение, может потребовать повторные сеансы лечения, кратность и объем которых устанавливает врач. После проведенного хирургического вмешательства пациенту будут разъяснены особенности периода реабилитации и восстановления зрительных функций. Ему рекомендуют продолжить лечение в амбулаторных условиях, которое включает инстилляции лекарственных препаратов для предотвращения воспалительных явлений в органе зрения. Пациенту следует соблюдать режим (определенное положение головы, временное ограничение активности, особенности постельного режима) после операции, что может иметь определенное лечебное значение. Индивидуальные рекомендации необходимо уточнять во время консультации врача. Рекомендуется проинформировать больных, прооперированных по...

Приложение Г1. Вопросник зрительных функций Национального Института Глаза Название на русском языке: Вопросник зрительных функций Национального Института Глаза Оригинальное название (если есть): The National Eye Institute Visual Function Questionnaire (NEI-VFQ 25) Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией) : [116,118] Тип (подчеркнуть): шкала оценки индекс вопросник другое (уточнить): Назначение: субъективная оценка пациентом зрительных функций Оценочный инструмент, содержание: Русскоязычная версия вопросника NEI-VFQ 25: В целом Вы могли бы сказать, что состояние Вашего здоровья: прекрасное.........................1 очень хорошее...................2 хорошее..............................3 удовлетворительное..........4 плохое................................5 В настоящее время могли бы Вы сказать, что зрение обоих глаз (в очках или с контактными линзами, если Вы их используете) прекрасное, хорошее, удовлетворительное, плохое, очень плохое? прекрасное.........................1 хорошее..............................2 удовлетворительное..........3 плохое.................................4 очень плохое......................5 полностью слеп/-а.............6 Как часто Вы испытываете чувство беспокойства по поводу своего зрения? никогда............................................ 1 редко............................................... 2 иногда............................................. 3 часто............................................... 4 постоянно....................................... 5 Насколько сильную боль или дискомфортные ощущения Вы испытываете в глазах или вокруг глаз (например, жжение, зуд или ноющую боль)? не возникают....................... 1 незначительные................. 2 умеренные.......................... 3 сильные.............................. 4 очень сильные.................... 5 Насколько Вам трудно читать обычный газетный шрифт? совсем нетрудно....................................................... 1 немного трудно......................................................... 2 довольно трудно....................................................... 3 чрезвычайно трудно................................................. 4 перестали делать это из-за зрения......................... 5 перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса.............................. 6 Насколько Вам трудно заниматься теми видами...