Воспалительные заболевания челюстей. Одонтогенный остеомиелит челюсти

Остеомиелит – воспалительное состояние костной ткани различной природы, которое начинается с медуллярной полости, быстро распространяется по системе гаверсовых каналов вовлекая в воспаление надкостницу и прилегающие мягкие ткани. Периостит – это воспалительное заболевание, вовлекающее надкостницу альвеолярного отростка и тела челюсти из одонтогенного или неодонтогенного очага. Секвестр – отграниченный воспалительно-некротический очаг костной ткани, располагающийся более или менее свободно и не подвергающийся аутолизу. Реабилитация – это система государственных, социальных, экономических, медицинских, профессиональных и других мероприятий, направленных на предупреждения развития заболеваний и осложнений, ведущих к временной или стойкой утрате трудоспособности и на возвращение больных и инвалидов в общество. Зубо-альвеолярный сегмент – условная единица объема альвеолярной части челюсти для оценки распространенности инфекционно-воспалительного процесса. Нижней границей зубо-альвеолярных сегментов бокового отдела нижней челюсти является канал нижней челюсти (canalis mandibule), переднего отдела – виртуальная горизонтальная плоскость, соединяющая подбородочные отверстия (foramen mentalae dex. et sin.). Верхней границей зубо-альвеолярных сегментов верхней челюсти является дно полости носа и верхнечелюстных синусов. Симптом Венсана – снижение чувствительности кожи над пораженным участком и/или нижней губой

Хронический остеомиелит – гнойное деструктивное или пролиферативное воспаление костной ткани более 4 недель, характеризующееся образованием секвестров или отсутствием тенденции к спонтанному выздоровлению с нарастанием резорбтивных и продуктивных изменений в костной ткани и периосте. Хронический периостит челюсти – это хронический одонтогенный инфекционно-воспалительный процесс, при котором зона распространения может выходить за пределы пародонта одного зубо-альвеолярного сегмента, включая надкостницу, явившегося местом локализации входных ворот для возбудителя заболевания. Первично-хронический остеомиелит (не гнойный) – фиброзно-костное продуктивное заболевание без выявленного этиологического триггера, характеризуется отсутствием образования гноя, свища и секвестрации с упорно-рецидивирующим течением и образованием избыточной костной ткани в зоне поражения. Вторично-хронический остеомиелит – гнойное деструктивное или пролиферативное воспаление костной ткани более 4 недель, связанное с одонтогенной инфекцией, наличием инородных тел, травмой, пороком развития костной ткани или системными заболеваниями, который характеризуется некрозом минерализованных и костных тканей, нагноением, резорбцией, склерозом и гиперплазией. Хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит (не гнойный) – хроническое неинфекционное заболевание, характеризующиеся периодами обострений и ремиссий и образованием многоочаговые литические поражения костей Синдром SAPHO (Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, Osteitis) – вид хронического рецидивирующего мультифокального остеомиелита у взрослых, который связан с синовитом, акне, пустулезом, гиперостозом и остеитом.

Первично-хронический – небактериальное хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии, которое также может быть связано с другими состояниями, включая аутоиммунные заболевания и синдромы, такие как синдром SAPHO, синдром Маджид и херувизм [7, 45]. В качестве этиологического фактора рассматривается ответ на бактериальный стимул, а также хронический периостит в результате мышечной гиперактивности [53]. Потенциальным тригером развития может быть Streptoccocus mitis [41], являющийся наиболее вероятным видом для транслокации через эпителиальные барьеры, при развитии нейтропении и развитии инфекционных осложнений [57]. Однако, в большинстве случаев посевы удаленных фрагментов челюстей стерильные [20, 41]. В настоящий момент преобладающей является генетическая теория [2, 52]. Нарушение генной экспрессии IL-10 с последующим нарушением противовоспалительного баланса может объяснить часть клинической картины первично-хронического остеомиелита [2, 52, 60]. Описана связь с аутоиммунными расстройствами, такими как хроническое воспалительное заболевание кишечника, болезнь Крона или артериит [30]. В 23-80% встречаются воспалительные кожные проявления: псориаз, пальмоплантарный пустолез, гангренозная пиодермия [5]. Около 50% родственников первой или второй степени родства лиц с хроническим остеомиелитом также имеют одно из этих связанных состояний, чаще всего псориаз или воспалительное заболевание кишечника [11, 22, 54], что свидетельствует о генетическом компоненте и восприимчивости к болезням. Однако различные аутоиммунные заболевания считаются ассоциированными с поражениями кожи и могут быть не включены в диагноз. Вторично-хронический остеомиелит челюсти связан с инокуляцией микроорганизмов в челюсть в результате травмы или одонтогенной инфекции, чаще всего стоматологического происхождения (заболевание пульпы, удаление зуба или инородные тела) [13]. Другие причины, такие как стероиды, химиотерапевтические агенты и бифосфонаты, также могут быть связаны с этой формой остеомиелита. Одонтогенные микроорганизмы, такие как S. aureus, S. epidermidis и Actinomyces, обычно способствуют патогенезу остеомиелита челюстей, а 65-75 % микрофлоры приходится на неспоробразующие анаэробы [20]. Продуктивный периостит. Распространенными причинами периостальной реакции являются кариес коренных зубов с сопутствующими периапикальными поражениями и вторичным инфицированием пародонта, переломами и неодонтогенными инфекциями [56, 49]. Чаще всего поражение располагается в области 1 коренного зуба, реже пролиферативный периостит возникает из-за кариеса третьего моляра [41]. Периостит развивается как осложнение хронического периодонтита в 74,6 % случаев, альвеолита – в 14,1% случаев, как осложнения перикоронита – в 6,3%, абсцедирующего пародонтита – в 3,5 %, нагноившихся челюстных кист – 1,7% случаев [80]. В роли инфекционных агентов преимущественно выступают облигатные микроорганизмы, такие как стафилококки и стрептококки, как причина периапикальной одонтогенной инфекции, однако формирование пролифелирующего периостит относительно редкое одонтогенное осложнение [4, 65]. Воспалительный процесс развивается на фоне низковирулентной инфекции в комбинации с активацией остеобластических процессов обусловленных сменным прикусом и активным остеогенезом. Рарефицирующий или постравматический периостит возникает как следствие хронической травмы и возникает чаще всего во...

K10.2 Воспалительные заболевания челюстей M86 Остеомиелит Данный код включает следующие заболевания: M86.0 Острый гематогенный остеомиелит M86.1 Другие формы острого остеомиелита M86.2 Подострый остеомиелит M86.3 Хронический многоочаговый остеомиелит M86.4 Хронический остеомиелит с дренированным синусом M86.5 Другие хронические гематогенные остеомиелиты M86.6 Другой хронический остеомиелит M86.8 Другой остеомиелит M86.9 Остеомиелит неуточненный

Обзор литературы по остеомиелиту челюсти раскрывает широкий спектр предлагаемых классификаций, основанных на различных аспектах, таких как клиническое течение, рентгенологические особенности, патогенез и этиология. В большинстве случаев остеомиелит челюстей включает следующие заболевания: Остеит челюсти (острый/хронический/гнойный) Остеомиелит (неонатальный) челюсти (острый/хронический/гнойный) Остеонекроз (медикаминтозный/радиационный) челюсти (острый/хронический/гнойный) Периостит челюсти (острый/хронический/гнойный) Секвестр челюстной кости Большинство авторов классифицирует остеомиелит как острый и хронический. Острый остеомиелит отличается от хронического остеомиелита, продолжительностью менее четырех недель от момента появления клинических симптомов. Многие авторы утверждают, что хронический остеомиелит челюстей может быть далее разделен на две основные категории: гнойный и не гнойный [30]. Классификации хронического остеомиелита может быть разделена на следующие категории. По течению : 1. Первично-хронический 1.1. Ювенильный (продуктивный) 1.2. Синдром ассоциированный: 1.2.1. Хронический рецидивирующий мультифокальный/SAPHO-синдром 1.2.2. Cиндром Мажида 1.2.3. Дефицит антагониста рецептора интерлейкина-1 (DIRA) 1.2.4. Пиогенный артрит, пиодермия гангренозная и угревая сыпь (PAPA) 2. Вторично-хронический 2.1. Одонтогенный 2.2. Неодонтогенный 2.2.1. Неонатальный (гематогенный, метастастатический) 2.2.2. Травматический 2.2.3. Обусловленный инородным телом 2.2.4. Обусловленный мальформацией сосудов 3. Продуктивный периостит 3.1. Простой (регресcирующий) 3.2. Оссифицирующий (ранее назывался остеомиелит Гарре) 3.3. Посттравматический По этиологии: 1. Гнойный 1.1. Специфический 1.1.1. Туберкулезный 1.1.2. Актиномикозный 1.2. Неспецифический 1.2.1. Бактериальный 1.2.2. Грибковый 2. Не гнойный 2.1. Остеорадионекроз 2.2. Медикаментозный 2.3. Аутоиммунный По локализации и распространенности инфекционно-воспалительного процесса: 1. Верхней челюсти 1.1. Локальный (зубоальвеолярный сегмент, альвеолярная часть челюсти; базис, ветвь нижней челюсти) 1.2. Распространенный (тотальный и субтотальный) 2. Нижней челюсти 2.1. Локальный (зубоальвеолярный сегмент, альвеолярная часть челюсти; базис, ветвь нижней челюсти) 2.2. Распространенный (тотальный и субтотальный)

Критерии установления заболевания или состояния первично-хронический остеомиелит: Большие критерии Малые критерии Рентгенологически подтвержденные остеолитические и остеосклеротические очаги Хорошее здоровье и лейкоцитарная формула Множественные очаги поражения СОЭ и С-реактивный белок незначительно повышены Псориаз или ладонно-подошвенный пустулез Длительность заболевания более 6 месяцев Стерильная биопсия с признаками воспаления и/или фиброза, склероза Гиперостоз Связь с другими аутоиммунными заболеваниями Аутоиммунные и аутовоспалительные заболевания у родственников 1 и 2-й линии Для постановки диагноза необходимо 2 больших или 1 большой и 3 малых критерия

Основные компоненты лечения пациентов с воспалительными заболеваниями челюстей включают: Этиотропное лечение: Хирургическое лечение (санация зоны поражения, в т.ч. с удалением причинного зуба, вскрытие и дренирование абсцесса полости рта, очага воспаления мягких тканей лица или дна полости рта); Терапия противомикробными препаратами системного действия (общее и местное лечение); Патогенетическое лечение (воздействие на различные звенья патогенеза воспаления) – общее и местное лечение; Симптоматическое лечение (устранение симптомов заболевания). Консервативная терапия пациентов с воспалительными заболеваниями челюстей в большей степени направлена на подавление этиологического фактора, снятие интоксикации и коррекцию иммунологической реактивности организма. Цели лечения: устранение источника воспаления (удаление причины заболевания, в т.ч. вскрытие гнойного очага, при его наличии). профилактика и лечение осложнений. Лечение воспалительных заболеваний челюстей должно быть комплексное и иметь патогенетически обоснованную базу, которая учитывает возраст пациента, длительность заболевания, наличие сопутствующей патологии, функциональное состояние всех органов и систем организма, а также стадии, формы и распространенности воспалительного процесса в костной ткани. Схема лечения первично-хронического остеомиелита разделена на две линии [61]. Первая линия терапии: санация полости рта нестероидные противовоспалительные препараты (М01А) Вторая линия терапии: плоскостная резекция зоны поражения терапия противомикробными препаратами системного действия (J01B) кортикостероиды системного действия (Н02А)/бисфосфонаты (М05ВА)/ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (L04AB)/ингибиторы интерлейкина (L04AC) [61,85] (приложение Б4). Консервативное лечение Рекомендовано пациентам с воспалительными заболеваниями челюстей при выявлении инфекционной причины проведение рациональной антибактериальной терапии в составе многокомпонентного комплексного лечения с учетом результатов микробиологического исследования [16]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: Точный микробиологический диагноз является краеугольным камнем в лечении остеомиелита. Один из важнейших принципов антибиотикотерапии – проведение её по строгим показаниям после установления точного диагноза и выявления этиологического фактора заболевания. Шаблонное,...

ВХО – вторично-хронический остеомиелит КТ – Компьютерная томография ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации ЛФК – лечебная физкультура МП – медицинская помощь МРТ – магнитно-резонансная томография МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография НПВС – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты ПХО – первично-хронический остеомиелит СОЭ – скорость оседания эритроцитов УЗИ – ультразвуковое исследование ЧЛО – челюстно-лицевая область ЭОД – электроодонтометрия зуба ЭХО КГ – эхокардиография ЭЭГ – электроэнцефалография

Эпидемиологические данные скудны, согласно литературным данным, распространенность хронических негнойных форм остеомиелита составляет 1-2:1000000 [13, 3, 45] или 2-5% всех случаев остеомиелита, однако истинная распространенность и заболеваемость может быть выше [15, 53]. Частота возникновения вторичного остеомиелита не известна, т.к. является последствием неправильного лечения острого остеомиелита или наличием инородных тел и встречается чаще первичных форм [19]. Хронический остеомиелит челюсти отмечен у детей обоего пола с преимущественным поражением нижней челюсти [1, 31]. Первично-хронический остеомиелит поражает женщин в четыре раза чаще, чем мужчин, а средний возраст его появления составляет 9-10,8 лет. [5]. Для продуктивных форм периостита, наоборот, характерны лица мужского пола с преобладанием 1-1,4:1 и дебютом в 8,8-11, лет. [4]

Первично-хронический остеомиелит характеризуется рецидивирующим течением с ремиссией и спонтанным обострением [15, 36, 24, 53]. Эпизоды обострения длятся от нескольких дней до нескольких недель с периодами ремиссий от нескольких месяцев до нескольких лет [60]. Спонтанная ремиссия возникает крайне редко и длится от 1 года до 20 лет. Активность заболевания составляет 5,5 лет (в диапазоне 0,5-19 лет), однако некоторые пациенты, не реагируют на лечение и заболевание продолжается во взрослом возрасте [53]. ПХО может возникать как монофокально, так и мультифокально [38]. Пораженные участки – метафиз длинных костей, таза, ключицы и нижняя челюсть [27]. Однако поражение нижней челюсти составляет только 5-18% всех форм асептических остеомиелитов [5]. Симптомы заболевания часто более интенсивны, чем моложе пациент и чем раньше возник дебют. Поражения в челюсти чаще всего у девочек, унифокальны, возраст дебюта 10 лет (4-14 лет). Начало заболевания может возникать без предрасполагающих факторов: кариес, травма, облучение или воздействие химических агентов [61]. Клинические проявления включают боли в костях, артрит, местный отек и лихорадка, реже гиперемия кожи, вызванная параоссальным воспалением [38]. Системные проявления мало выражены, часто субфебринолитет, недомогание, лимфаденопатия или задержка роста. Повышение температуры или патологические переломы пораженной зоны описаны только в тяжелых случаях [24]. В этом случае следует исключить злокачественные новообразования, в первую очередь острый лимфобластный лейкоз и энтероколит [44]. При поражении ключицы, грудины или челюсти возможно наличие бессимптомных очагов в скелете, в связи с чем всегда следует подозревать мультифокальное поражение [51]. Однако ПХО может быть монофокальным проявлением хронического рецидивирующего мультифокального остеомиелита и синдрома SAPHO [1]. У 25% людей наблюдаются кожные заболевания (псориаз, ладонно-подошвенный пустулез, акне, гангренозная пиодермия и синдром Свит) и заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит, целиакия) [8]. Поражение почек встречается у 10% пациентов [64] При поражении нижней челюсти симптомы: ограничения открывания рта, боль, отек, и регионарной лимфаденопатии, парестезия над пораженным участком и/или нижней губой [1]. Болевой синдром часто усиливается ночью и возникают при наличии или отсутствии лихорадки [3, 32, 53, 64]. Отсутствие гноя, свищей или...

Жалобы являются неотъемлемой частью обследования больного в клинике. Выделяют жалобы по основному заболеванию и дополнительные [64]. Рекомендуется провести сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта, включая черепно-челюстно-лицевой области на приеме/осмотре/консультации врача-челюстно-лицевого хирурга или врача-стоматолога-хирурга с выяснением жалоб (основных и дополнительных) у пациентов с целью выявления начала и динамики изменений воспалительного процесса на догоспитальном этапе [61]. Основные выявляемые жалобы должны включать следующие: боль в зубе или челюсти и её характер; иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нерва; подвижность зубов; отек мягких тканей челюстно-лицевой области; парестезия нижней губы и кожи подбородка; ограничение открывания рта; боли при глотании, жевании, движении языком; наличие свищевых ходов; деформация челюстей; наличие симптомов интоксикации организма (общая слабость, головная боль, нарушение сна, потеря аппетита, озноб, быстрая утомляемость, повышенная раздражительность или апатия) [72]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: в первую очередь врачу необходимо установить взаимосвязь между возникновением воспалительного процесса челюстей и предшествующими и сопутствующими заболеванию реакциями для дальнейшего планирования комплексного лечения воспалительных заболеваний челюстей. С этой целью врач выясняет: предшествовало ли воспалительному процессу заболевание зубов (боли в зубе) или проводилось удаление зуба; отмечал ли пациент переохлаждение или перенесенное простудное заболевание, физическое или эмоциональное перенапряжение; с чем сам пациент связывает начало заболевания; динамику изменений клинической картины и проводимое лечение или его отсутствие, необходимо выяснить субъективную оценку эффективности проводимого лечения на догоспитальном периоде [73, 80]. При первично-хроническом остеомиелите челюсти пациенты могут предъявлять жалобы на незначительные, периодические боли в области «причинного» зуба или челюсти, незначительную подвижность зубов в очаге воспаления. Может определяться деформация лица за счет утолщения челюсти [24].

Рекомендовано провести оценку общего состояния пациента, включающая визуальный осмотр терапевтический, термометрию общую, пальпацию костной системы, визуальное исследование при патологии полости рта, включая черепно-челюстно-лицевой области, при обострении хронического остеомиелите челюстей у детей [50]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4). Комментарии: при первично-хроническом остеомиелите системные проявления, как правило, мало выражены и включают невысокую температуру, недомогание или задержку роста. При вторично-хроническом остеомиелите при визуальном исследовании при патологии полости рта, включая черепно-челюстно-лицевую область, осмотре полости рта с помощью дополнительных инструментов, в т.ч. исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда, зубодесневых карманов с помощью пародонтологического зонда, определение степени открывания рта и ограничения подвижности нижней челюсти, перкуссия при патологии полости рта, включая черепно-челюстно-лицевой области, пальпации челюстно-лицевой области, суставов и органов полости рта отмечается рецидивирующее течение с периодическими обострениями и абсцедированием и формированием свищевых ходов (Общее состояние больного удовлетворительное. Температура тела чаще всего снижается до нормы, а у некоторых больных в течение длительного времени периодически повышается до 37,3-37,5°С [73]. При продуктивном хроническом периостите общее состояние не страдает [37, 44]. Рекомендовано провести клиническую оценку мягких тканей, регионарных лимфоузлов и полости рта у детей в ходе визуального исследования при патологии полости рта, включающая черепно-челюстно-лицевую область, пальпацию челюстно-лицевой области, перкуссию при патологии полости рта, определение степени открывания рта и ограничение подвижности нижней челюсти при воспалительных заболеваниях челюстей для оценки местного статуса [1]. Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3). Комментарии: При исследовании больных с хроническим остеомиелитом челюстей определяется изменение конфигурации лица в результате незначительной инфильтрации окружающих мягких тканей и периостального утолщения челюсти. Кожа над утолщенной костью в цвете не изменена. При первично-хроническом остеомиелите нижней челюсти отмечается ограничения открывания рта, отек и регионарная лимфаденопатии, реже...

Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови у детей с воспалительными заболеваниями челюстей для оценки выраженности воспалительной реакции [64]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4). Комментарии: Для объективной оценки выраженности воспалительной реакции, уточнения характера течения воспалительного процесса и прогноза заболевания имеют значения результаты клинических исследований анализов крови . Их показатели отличаются большим многообразием, но из них наиболее значимы в гемограмме лейкоцитарная формула, показатели количества эритроцитов и уровень гемоглобина. Особенно важны эти данные при несоответствии выраженности общей и местной клинической картины воспалительных заболеваний челюстей, в случаях развития осложнений и для оценки динамики лечения пациентов. У больных с обострением вторично- хронического остеомиелита челюсти отмечается увеличение количества лейкоцитов более 10,0х10 9 /л в зависимости от типа иммунологического реагирования, с увеличением числа нейтрофилов (до 70-80%, в том числе палочкоядерных до 15-20%), СОЭ постепенно увеличивается до 40 мм/ч при гиперергии или остается на уровне или ниже нормальных значений при гипоергии. В стадию разрешения нормализуются показатели уровня гемоглобина, количества эритроцитов, значительно уменьшается содержание лейкоцитов, в том числе нейтрофилов, СОЭ. При вялом течении остеомиелита челюсти, особенно у ослабленных больных, снижаются показатели гемоглобина и эритроцитов, сохраняется низкое содержание лейкоцитов, СОЭ в пределах нормы или снижена, остаются изменения в моче. В стадию реконвалесценции показатели постепенно восстанавливаются, сохраняется повышение СОЭ и сдвиг лейкоцитарной формулы влево [71, 82]. Рекомендуется провести исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови у детей для оценки динамики течения воспалительного процесса в челюстях и необходимости коррекции терапии [32]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4). У пациентов с хроническими формами остеомиелита челюстей выявляют умеренное повышение количества лейкоцитов и маркеров воспаления (С-реактивного белка в сыворотке крови); [1,31,32,51]. Однако эти изменения не являются специфичными и повышаются только у половины пациентов, в том числе в периоды ремиссии [32, 66]. Рекомендуется проведение микробиологического (культурального)...

Рекомендуется проведение компьютерной томографии челюстно-лицевой области для определения распространенности и типа воспалительного процесса челюстей [10]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: в комплексном обследовании следует проводить рентгенологическое исследование, позволяющее уточнить локализацию воспаления, возможный источник, дифференцировать воспалительный процесс челюстей от опухолевого, а при длительности заболевания выявить объем поражения костной ткани. Хронический остеомиелит проявляется разнообразной рентгенологической картиной. При первично-хроническом остеомиелите на ранней стадии изменений может не быть или они минимальны. Ранние признаки поражения нижней челюсти включают диффузную и обширную резорбцию кортикальной и трабекулярной кости с нарушением кортикального слоя. В поздних стадиях наблюдается смешанная картина склеротических изменений и более легкие остеолитические, а периостальные реакции могут возникать на любой стадии [32]. Наличие секвестров встречается крайне редко [53]. При вторично-хроническом остеомиелите преобладают очаги деструкции, в центре которых в подострую стадию определяются секвестры разных размеров. Между ними выявляются участки остеосклероза, по плотности превышающую нормальную костную ткань. При формировании кортикальных секвестров контур края челюсти становится неровным, деформируется. Отграничение секвестров и завершение формирования секвестральной капсулы происходит примерно на 4-6 неделе в области верхней челюсти и на 6-8 неделе – на нижней челюсти (в подострую стадию). Рентгенодиагностика секвестра основывается на выявлении участка интенсивного уплотнения кости, окруженного со всех сторон зоной разряжения. На этом же уровне по поверхности кости обнаруживают массивные периостальные наслоения, охватывающие омертвевший участок кости со всех сторон. Выраженность и плотность периостальных наслоений зависят от давности процесса [73, 76]. При хроническом продуктивном периостите рентгенологическая картина хронического периостита челюсти довольно типична. В начале заболевания по нижнему краю челюсти выявляется дополнительная тень фиброзно-утолщенной или оссифицированной надкостницы, под которой по мере развития заболевания появляются признаки краевого утолщения костной ткани. По мере ее перестройки она приобретает выраженную трабекулярную структуру. Выявляется...

Рекомендуется проведение патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала костной ткани при оперативном вмешательстве у детей с воспалительными заболеваниями челюстей для проведения дифференциальной диагностики с невоспалительными поражениями [50]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики со специфическими воспалительными заболеваниями, новообразованиями челюстно-лицевой области необходимо проведение морфологического исследования тканей, полученных при оперативном вмешательстве (биоптата) [71, 75].

Для обеспечения полной реабилитации пациентов с воспалительными заболеваниями челюстей, особенно с остеомиелитом челюсти, необходима скоординированная работа команды специалистов: врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-стоматолог-хирург, врач-стоматолог-терапевт, врач-стоматолог-ортопед, врач-челюстно-лицевой хирург, врач-педиатр, врач-физиотерапевт, врач по лечебной физкультуре. Восстановительные мероприятия проводятся исходя из конкретных клинических проявлений (стоматологических, неврологических, функциональных и т.д.) и подлежат рассмотрению в соответствующих клинических рекомендациях. Рекомендовано детям с острым и хроническим остеомиелитом осмотр (консультация) врача-физиотерапевта для проведения электрофореза лекарственных препаратов при костной патологии направленных на купирования острых явлений воспаления [98]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: своевременное и правильное назначение физиотерапевтических процедур в комплексном лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстей способствует купированию острых явлений воспаления, улучшает микроциркуляцию тканей, способствует уменьшению гнойного экссудата и регенерации раны. Физиотерапевтическое лечение может быть включено в комплекс лечебных мероприятий после адекватно проведенного хирургического вмешательства, эффективного дренирования раны, комплексного обследования больного и на фоне медикаментозного лечения, обязательно с учетом фазы течения раневого процесса. При хронических формах воспалительных заболеваний челюстей могут быть назначены электрофорез лекарственных препаратов, при заболеваниях костной системы, ультразвуковая терапия, воздействие парафином при заболеваниях костной системы [75]. Рекомендовано детям в периоде ремиссии осмотр (консультация) врача по лечебной физкультуре с целью назначения курса лечебной физкультуры, механотерапии в комплексе лечебных мероприятий при отсутствии общих и местных противопоказаний, которые указаны в соответствующих рекомендациях [96]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: в острый период воспаления необходимо проводить упражнения для укрепления мышц лица и шеи, не связанных с поврежденными тканями; упражнения должны быть дозированы и направлены на улучшение микроциркуляции тканей, профилактику формирования грубых рубцов. Лечебная...

Вид оказания помощи: медицинская помощь (МП) по профилю «челюстно-лицевая хирургия»: Специализированная и Высокотехнологичная МП. Скорая, в том числе, скорая специализированная МП. Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно, стационарно.

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания) Недостаточное вскрытие и дренирование гнойного очага, что может привести к прогрессированию воспалительного процесса и его распространению в окружающие ткани. Несоблюдение режима местной контактной гипотермии в ранний послеоперационный период. Несоблюдение личной гигиены полости рта. Несоблюдение рекомендаций по физиотерапии и лечебной физкультуре в послеоперационном периоде. Отсутствие диспансерного наблюдения Несоблюдение других рекомендаций лечащего врача (общего и местного лечения, режима питания и т.д.). Наличие у пациента декомпенсированных форм соматических заболеваний. Организация оказания медицинской помощи Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию 1) Обострение хронического остеомиелита при наличии у пациента сопутствующих заболеваний в суб- или декомпенсированной формах; гиперергической формы течения воспалительного процесса; злокачественных новообразований любой локализации; состояний, сопровождающихся иммунодефицитом организма, 2) Показания для экстренной госпитализации детей любого возраста: невозможность выполнить оперативное лечение с применением местной анестезии (неадекватное поведение ребенка, наличие сопутствующей патологии или аллергии на местные анестетики), отсутствие квалифицированного специалиста (врача-стоматолога-хирурга), гиперергической формы течения воспалительного процесса. Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию: Хронический остеомиелит челюсти при наличии сформированного секвестра. Хронический остеомиелит челюсти в случае затяжного, торпидного или прогрессирующего течения заболевания и длительного формировании секвестров. Показания к выписке пациента из стационара 1) Неосложненное течение раннего послеоперационного периода, удовлетворительное состояние пациента, контролируемый болевой синдром с возможностью его купирования приемом пероральных лекарственных средств, возможность приема противомикробных препаратов системного действия в амбулаторных условиях под наблюдением врача- челюстно-лицевого хирурга, или врача-стоматолога-хирурга, или хирурга, 2) Необходимость перевода пациента в другое лечебное учреждение или отделение, 3) По требованию пациента или его законного представителя, 4) В случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка стационара, если это не угрожает...

№ п/п Критерии качества Оценка выполнения 1. Выполнен сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта Да/Нет 2. Выполнена компьютерная томография челюстно-лицевой области, ультразвуковое исследование костей Да/Нет 3. Выполнен общий (клинический) анализ крови Да/Нет 4. Выполнено бактериологическое исследование отделяемого из очага с определением чувствительности возбудителя к антибактериальным Да/Нет 5. Выполнена биопсия очага воспаления для возможности дифференциальной диагностики с фиброзно-костными поражениями и группой остеосарком Да/Нет 6. Проведена терапия противомикробными препаратами системного действия J01 Да/Нет 7. Проведена терапия нестероидными противовоспалительными препаратами и противоревматическими препаратами M01A Да/Нет 8. При не эффективности терапии первой линии, назначение препаратов второй линии (кортикостероиды системного действия H02, бисфосфонаты (М05ВА) Да/Нет

• 1. Кулаков А.А. – академик РАН, д.м.н., профессор, президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии» 2. Лопатин А.В. – профессор, д.м.н., заместитель генерального директора по научно-клинической работе ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России 3. Кугушев А.Ю. – д.м.н., зав. отделением челюстно-лицевой хирургии РДКБ 3. Семенов М.Г. – врач-челюстно-лицевой хирург, д.м.н., профессор, врач высшей категории 4. Топольницкий О.З. – д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ, руководитель кафедры детской челюстно-лицевой хирургии ФГОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Все члены рабочей группы являются членами Общероссийской Общественной Организации «Общества специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врач-челюстно-лицевой хирург врач-стоматолог-хирург врач-детский хирург. врач-детский онколог врач-стоматолог детский студенты, ординаторы, аспиранты медицинских учреждений. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы)...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно- правовых документов: Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 28.12.2024) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.03.2025 Приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н (ред. от 24.09.2020, с изм. от 26.10.2022) "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг" Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 103н (ред. от 28.09.2023) "Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации" Приказ Минздрава России от 14.06.2019 № 422н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "челюстно-лицевая хирургия" Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 № 2406-р (ред. от 15.01.2025) «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи» При разработке клинических рекомендаций учитывались следующие программы и учебные материалы: Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи/Российские клинические рекомендации Москва – 2018 г. EUCAST European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing http://www.eucast.org (Европейский комитет по определению чувствительности к антибиотикам) Материалы Российского «Сепсис-Форума» - «Russian Sepsis Forum», «Российский Сепсис Форум». Голуб И.Е. Сепсис: определение, диагностическая концепция, патогенез и интенсивная терапия: Учебное пособие / И.Е. Голуб, Л.В. Сорокина, Е.С. Нетесин. – Иркутск: ИГМУ, 2015. – 47 с.). Тактика ведения пациентов с сепсисом и септическим шоком в многопрофильном стационаре. Учебное пособие ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва, 2015, 35 с.

• 1. Сравнение между ПХО и гнойным остеомиелитом челюстей ПХО Гнойный остеомиелит Возраст дебюта, лет 10 ≤5 Пораженные кости Несколько зон одна Семейные или сопутствующие заболевания Псориаз или воспалительные заболевания кишечника нет Бактериологическое исследование кости или крови Отрицательные Положительные Рецидив Часто Редко Лечение Консервативное Хирургическое+консервативное Биомаркеры Нет Воспалительные маркеры Течение До окончания пубертата До момента заживления 2. Схематическая диаграмма лечения ПХО 3. Дифференциальная диагностика ПХО 4. Схематическое консервативное лечение первично-хронических форм остеомиелита челюстей

Воспалительные заболевания челюстей, такие как периостит или остеомиелит в практике хирурга-стоматолога встречаются достаточно часто, однако хронические формы являются редкими. Пациент должен знать, что при появлении острой боли в зубе или челюсти, с последующим развитием отека мягких тканей лица, повышения температуры – нельзя заниматься самолечением, а необходимо срочно обратиться за медицинской помощью в медицинскую организацию или вызвать скорую помощь. При затяжном остром течении или отсутствии тенденции к выздоровлению необходимо обследование в стационаре, т.к. похожую клиническую картину имеют новообразования. Оперативное лечение при хронических воспалительных заболеваниях челюстей является преимущественно хирургическим и несвоевременное оказание специализированной медицинской помощи может привести к развитию тяжелых осложнений и даже летальному исходу. При обострении первично-хронического остеомиелита пациенты предъявляют жалобы на боли в костях, артрит, местный отек и повышение температуры. Локализованное покраснение кожи, вызванное параоссальным воспалением, является редким симптомом. Системные проявления, как правило, мало выражены и включают невысокую температуру, недомогание или задержку роста [24]. При вторично-хроническом остеомиелите пациенты могут жаловаться на наличие послеоперационных рубцов или свищевых ходов (с обильными грануляциями) с гнойным отделяемым как со стороны кожных покровов, так и в полости рта. При зондировании свищевого хода можно обнаружить подвижный участок кости с неровной поверхностью. Общее состояние удовлетворительное, может периодически отмечаться субфебрилитет, приступы общей слабости, недомогания, потливость [73, 80]. При обострении вторично-хронического остеомиелита больного беспокоят боли в челюсти, отек мягких тканей лица. При распространении инфекционно-воспалительного процесса на прилежащие анатомические структуры появляются жалобы, характерные для воспалительного процесса соответствующей локализации: ограничение и болезненность открывания рта, боль при глотании, разговоре, движении языка, заложенность или гнойные выделения из носа при развитии эмпиемы синуса. Пациенты отмечают постепенное появление подвижности зубов в зоне гнойно-воспалительного процесса, гнойное отделяемое из пародонтальных карманов или свищевых ходов. Перкуссия группы зубов резко положительная. «Муфтообразный» инфильтрат вокруг челюсти....