Несодружественное косоглазие

Абдукция – это перемещение глаза из прямой позиции взора кнаружи Агонист – это экстраокулярная мышца, действие которой (дукция) исследуется Аддукция – это перемещение глаза из прямой позиции взора кнаружи Антагонист – это экстраокулярная мышца, обеспечивающая перемещение глаза в направлении, противоположном действию агониста (дукция – ипсилатеральный антагонист, верзия – контралатеральный антагонист) Вергенция – это перемещение глаз в разноимённом направлении (конвергенция, дивергенция) Верзия – это перемещение глаз в одноимённом направлении взора Инциклодукция – это вращение глаза относительно сагиттальной оси снаружи вовнутрь Дукция – это монокулярное перемещение глаза из прямой позиции взора Синергист – это экстраокулярная мышца, обеспечивающая перемещение глаза в одноимённом направлении взора (дукция – ипсилатеральный синергист, верзия – контралатеральный синергист) Несодружественное косоглазие – это косоглазие, при котором величина и направление девиации меняются в различных направлениях взора Ортотропическая позиция взора – это направление взора, в котором при выполнении кавер-теста отсутствуют установочные движения глаз, которое сопровождается бинокулярным зрением (прототип записи, указывающей на нормальную корреспонденцию сетчаток, объективный угол косоглазия равен субъективному углу) Ортотропическая зона, свободная от диплопии – это поле взора, в котором двоение отсутствует (прототип «устойчивости фузии на следящих движениях») Хемоденервация – это дозированное уменьшение функциональности экстраокулярных мышц после снижения нейромышечной передачи эфферентного нервного импульса посредством внутримышечного введения препаратов на основе ботулинического токсина типа А Эксциклодукция – это вращение глаза относительно сагиттальной оси изнутри кнаружи

Несодружественное косоглазие – это косоглазие, при котором величина и направление девиации меняются в различных направлениях взора [1,2,3].

Первичная гиперфункция нижних косых мышц (ПГНКМ) – гиперэлевация в приведении, может быть обусловлена целым рядом причин. Во-первых, в приведении существует функциональный элевационный дисбаланс в 5 % между верхней и нижней косыми мышцами в сторону последней, верхняя косая мышца тратит 37 % своей энергии как опускатель, а нижняя косая – 42 % как подниматель. До 77 % обследованных без косоглазия имеют физиологическую гипертропию более 2 пр. дптр. в любом направлении взора, из них у 85 % отмечается V синдром менее 15 пр. дптр. Во-вторых, дистопия мышц горизонтального действия, а именно смещение анатомического места прикрепления наружной прямой вниз, может индуцировать гиперфункцию нижней косой мышцы. Даже изолированная дислокация мышечных блоков (pulley) латеральной прямой мышцы вниз менее чем на 2 мм может привести к возникновению гетеротропии с признаками гиперфункции нижних косых мышц и/или V синдрому, о чём следует помнить при проведении дифференциальной диагностики клинических признаков несодружественного косоглазия. В-третьих, длительная окклюзия глаза может индуцировать гиперфункцию нижней косой мышцы у человека без косоглазия с нормальным стереопсисом, а ранняя потеря бинокулярного зрения воспринимается центральной вестибулярной системой как дальнейший шаг, требующий увеличения тонуса к экстраокулярным мышцам и проявляющийся в виде первичной гиперфункции нижних косых мышц [4,5,6,7,8,9,10,11]. Диссоциированная вертикальная девиация (ДВД). Существует две этиологические гипотезы ДВД. Одна из теорий состоит в том, что ДВД представляет собой вертикальное вергентное движение, направленное на подавление скрытого нистагма, при этом главную роль играют косые мышцы. Альтернативная теория предполагает, что недостаточное слияние позволяет проявиться примитивному дорсальному световому рефлексу, который наблюдается у других видов [12,13]. Паралитическое (паретическое) косоглазие является полиэтиологичным заболеванием [14], см. Таблицу 1. Таблица 1. Сравнительный анализ этиологии параличей ЧМН у детей и взрослых. Этиология до 18 лет старше 18 лет Идиопатическая 14,4 % 26,9 % Травматическая 42,5 % 15,4 % Онкологическая 16,9 % 15,2 % Сосудисто-диабетическая – 16,9 % Аневризматическая 1,3 % 4,5 % Другие причины 25 % 21,1 %

Н49.9 – Паралитическое косоглазие неуточнённое H50.2 – Вертикальное косоглазие Гипертропии Гипотропии

Паралитическое косоглазие [23]. 1. По моменту возникновения паралича: – врождённая форма; – приобретённая форма. 2. По поражённому ЧМН: – III пара (n. oculomotorius): – полный; – изолированный: – m. rectus medialis; – m. rectus superior; – m. rectus inferior; – m. obliquus inferior. – IV пара (n. trochlearis); – VI пара (n. abducens). 3. По этиологии: – врожденные параличи: – родовая травма; – гипоплазия ядер ЧМН; – аномалии волокон; – аплазия или гипоплазия мышц; – фиброзные аномалии. – приобретенные параличи: – идиопатический; – травматический; – онкологический; – сосудисто-диабетический; – аневризматический; 4. По симметричности поражения ЧМН: – односторонний паралич; – двусторонний паралич: – симметричные; – асимметричные; – маскируемые (скрытые). 5. По ограничению подвижности в направлении действия паретичной мышцы: – степень – 0: при нормальной подвижности; – степень – 1: при подвижности за среднюю линию на 15-20 %; – степень – 2: при подвижности до средней линии; – степень – 3: при отсутствии подвижности до средней линии. 6. По продолжительности развития: – острый: до 3 месяцев с момента начала; – подострый: от 3 до 6 месяцев; – хронический: более 6 месяцев. 7. По уровню локализации поражения: – надъядерный; – ядерный; – фасцикулярный (стволовой); – орбитальный; – нейромышечный. Вертикальное: 1. Истинные гиперфории и гипертропии [3]. 1. Вертикальные гетерофории: – гипосупрафория; – гиперинфрафория. 2. Вертикальные гетеротропии: – гипосупратропия; – гиперинфратропия. 2. Диссоциированные вертикальные девиации (альтернирующая сурсумдукция). По симметричности: – односторонняя; – двусторонняя: – симметричная; – асимметричная. По проявлению: – манифестная; – латентная. По степени: – лёгкая (от 0 до 9 пр. дптр); – умеренная (от 10 до 19 пр. дптр); – тяжёлая (более 20 пр. дптр) [12,13]. По типу: – содружественная; – несодружественная [24]. 3. Паретические вертикальные девиации. 4. Гипертропия в приведении, вызванная первичной гиперфункцией нижних косых мышц. Степень гиперфункции: +1 – до 7º; +2 – 8-14º; +3 – 15-21º; +4 – больше 22º [25].

Важно выполнять активный целенаправленный поиск наличия у пациентов признаков несодружественного косоглазия, поскольку от точности выявленного косоглазия зависит эффективность последующих лечебных рекомендаций, направленных на функциональное выздоровление или косметическое улучшение. Критерии установления несодружественного косоглазия на основании совокупности патогномоничных данных: появления горизонтальной и/или вертикальной девиации или изменение их параметров более чем на 5° в различных направлениях взора, ограничения подвижности глаза/глаз более чем на 10° от средней возрастной нормы, сопровождающейся диплопией или без неё.

Рекомендуется приём (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный (B01.029.001) и повторный (B01.029.002) детей и взрослых с признаками несодружественного косоглазия с целью диагностики несодружественного косоглазия, сопутствующих функциональных нарушений монокулярного и бинокулярного зрения, оценки эффективности комплексного и комбинированного лечения [3,25,28]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: периодичность повторных обследований зависит от вида несодружественного косоглазия, возраста пациента, метода лечения пациента. Приобретённое паралитическое косоглазие у детей и взрослых. Оптимально оценивать динамику симптомокомплекса (величина девиации, объём дукции, величина диплопии, наличия вынужденного положения головы, в котором диплопия уменьшается или компенсируется) для выбора оптимального метода лечения и реабилитации: – острый период (первые три месяца с начала заболевания) – каждые 2-4 недели; – подострый период (с третьего по шестой месяц) – ежемесячно; – хронический период (позднее шестого месяца) – каждые 3-6 месяцев. Врождённое паралитическое косоглазие у детей: – в возрасте до 1 года – ежемесячно; – в возрасте от 1 года до 3 лет – каждые 6 месяцев; – в возрасте старше 3 лет – ежегодно. В случаях диагностирования других видов несодружественного косоглазия у детей до 7 лет – 1 раз в 6 месяцев, у детей в более старшем возрасте и взрослых – 1 раз в год. При подборе или назначении призматической коррекции в течении первого месяца каждые две недели, в течении последующих трёх месяцев – ежемесячно, далее 1 раз в 3-6 месяцев. После проведения хемоденервации – через 14 дней, далее через 1, 3 и 6 месяцев. После проведения хирургического лечения – на следующий день, через 1, 3, 6, 12 месяцев. 3.1 Оптическая коррекция Наличие аметропии является одной из причин формирования у пациентов детского возраста рефракционной или анизометропической амблиопии. Функциональное неравенство глаз является препятствием для начала проведения эффективного ортоптического лечения. Формирование нормального бинокулярного зрения является основой для успешного комплексного лечения несодружественного косоглазия. Рекомендуется оптическая коррекция: подбор очковой коррекции зрения (A23.26.001) и/или подбор контактной коррекции зрения (A23.26.002) у взрослых и у детей с несодружественным косоглазием с целью компенсации...

ДВД – диссоциированная вертикальная девиация дптр – диоптрия ЕД – единица действия ПГНКМ – первичная гиперфункция нижних косых мышц пр. дптр – призменная диоптрия ЧМН – черепно-мозговые нервы ЭОМ – экстраокулярная мышца ЭПФ – эластичная призма Френеля ХД – хемоденервация

В возрасте 19 лет и старше впервые выявленное паралитическое косоглазие составляет 23,91 случая на 100000 человек населения, заболеваемость увеличивается с возрастом и достигает максимума после 80 лет (заболеваемость – 0,024 %, однако при этом в Российской Федерации общее количество пациентов может составлять 183000 человек), вертикальное косоглазие с небольшим углом – 7,19 случаев (0,00719 %; 5485 человек) [15]. Среди всех пациентов с косоглазием в 4,75 % случаев косоглазие является паралитическим, средний возраст составляет 23,6 года (диапазон – 3-63 года), в 34,2 % случаев паралитическое косоглазие является врождённым [16]. Сочетание младенческой эзотропии и первичной гиперфункции нижних косых мышц отмечается в 78 % случаев [17]. Первичная гиперфункция нижних косых мышц возникает у 72 % пациентов с врождённой эзотропией в среднем возрасте 3,6 года, у 34 % пациентов с аккомодационной эзотропией в среднем возрасте 5,2 лет и у 32 % пациентов с перемежающейся экзотропией – также в среднем возрасте 5,2 лет [18]. В случаях приобретённой эзотропии эта вероятность снижается до 30 % [19,20]. Первичная гиперфункция нижних косых мышц встречается в 17 % случаев всех гипертропий [18]. Распространённость диссоциированного вертикального отклонения среди диагностированных случаев косоглазия составляет 1,9 %. Распространёнными подтипами косоглазия, связанными с ДВД, были врождённая эзотропия (53 %), эзотропия у пациентов с отставанием в развитии (25 %) и аккомодационная эзотропия (3,4 %) [21]. Среди пациентов с сенсорной гипертропией ДВД встречается в 12,5 % случаев [22].

Жалобы: 1. Косметически видимое несимметричное положение глаз по горизонтали, вертикали или комбинированное. Косоглазие может менять свои характеристики (величину и направление) в различных направлениях взора. 2. Отмечается ограничение (отсутствие) подвижности глаза (глаз) в сторону действия паретичной (парализованной) или функционально более слабой экстраокулярной мышцы. 3. Диплопия: горизонтальная, вертикальная, торзионная, комбинированная. Диплопия может менять свою величину и вид в различных направлениях взора и при фиксации разных по удалённости объектов. Диплопия может отсутствовать (механизм функциональной скотомы подавления, аномальной корреспонденции сетчаток). 4. У пациента может быть вынужденное положение головы (поворот, наклон), при котором диплопия уменьшается или полностью компенсируется фузионными резервами. Анамнез. Заболевание может быть врождённым (проявляется в первые 6 месяцев жизни) или приобретённым. Может возникать после травмы (физической или психоэмоциональной), после перенесённой инфекции, после профилактических прививок, в результате нарушений функций сердечно-сосудистой системы, при некомпенсированных заболеваний эндокринной системы. У части пациентов не отмечается связь начала косоглазия с какой-либо причиной. Динамика симптомов может быть прогрессирующей, стабильной или регрессирующей. При возникновении заболевания в детском возрасте и отсутствии должного лечения может быть выявлена сниженная корригированная острота зрения (дисбинокулярная амблиопия). При исследовании рефракции после проведения циклоплегии могут быть выявлены аметропии, которые у некоторых пациентов могут быть этио-патогенетическим фактором дебюта или прогрессирования косоглазия. Исследование характера бинокулярного зрения в условиях гаплоскопии. 1. Врождённое несодружественное косоглазие: Прямая позиция взора – как правило монокулярный. Кардинальные позиции взора – монокулярный или одновременный (тип зависит от характеристик гетеротропии). Позиция взора при вынужденном положении головы – бинокулярный. 2. Приобретённое несодружественное косоглазие. Прямая позиция взора – как правило одновременный (тип зависит от характеристик гетеротропии). Кардинальные позиции взора – одновременный (тип зависит от характеристик гетеротропии). Позиция взора при вынужденном положении головы – бинокулярный. Исследование ретинокортикальной корреспонденции сетчаток. 1. Врождённое...

Рекомендуется пациентам с подозрением на несодружественное косоглазие сбор анамнеза и жалоб с патологией глаз (A01.26.001) [3,25,27]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: оценивать жалобы на снижение остроты зрения вдаль и вблизи, двоение, косметически видимое косоглазие, ограничение подвижности глаз, наличие положения головы, в котором двоение компенсируется у взрослых пациентов с несодружественным косоглазием и у детей, начиная с возраста, когда ребёнок способен формулировать жалобы с целью выявления и оценки несодружественного косоглазия и его динамики . Особое внимание уделять возрасту, в котором впервые выявлено несодружественное косоглазие, возможной причине развития косоглазия, динамике симптомов у взрослых пациентов и у детей с несодружественным косоглазием с целью оценки потенциальной эффективности ранее проведённого или планируемого лечения. Жалобы и анамнез описаны в разделе «Клиническая картина».

Рекомендуется проведение визометрии (A02.26.004) без коррекции у взрослых пациентов с несодружественным косоглазием и у детей с несодружественным косоглазием, начиная с вербального возраста, когда ребёнок способен называть оптотипы, с целью оценки степени нарушения остроты зрения вследствие сопутствующей аметропии (рефракционный компонент) и косоглазия (дисбинокулярный компонент) [29,30]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется проведение визометрии (A02.26.004) в имеющихся очках или контактных линзах у взрослых пациентов с несодружественным косоглазием и у детей с несодружественным косоглазием, начиная с вербального возраста, когда ребёнок способен называть оптотипы, с целью оценки и мониторинга влияния имеющейся коррекции сопутствующей аметропии на остроту зрения (уменьшение или устранение рефракционного компонента возможной смешанной амблиопии) [29,30]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: визометрию у детей превербального возраста (до трёх лет выполняют ориентировочно). У детей до года определяют, есть ли у ребёнка предметное зрение (зрительная фиксация предметов, метод регистрации оптокинетического нистагма и зрительных вызванных потенциалов). У детей старше года возможно определение остроты зрения путём решения этой задачи в игровой форме: исследователь показывает ребёнку оптотипы на таблице Орловой, ребёнок показывает аналогичные оптотипы родителям на флаере с используемыми в этой таблице оптотипами или показать направление, в котором есть разрыв в оптотипах (кольца Ландольта) таблицы Головина. Некорригированную остроту зрения, визометрию в очках и с оптимальной коррекцией, обеспечивающей максимальную остроту зрения вдаль, у детей вербального возраста (ориентировочно, от трёх лет и старше) выполняют по таблицам Орловой (оптотипы – картинки), Сивцева (оптотипы – буквы), Головина (оптотипы – кольца Ландольта) или по таблице с оптотипами Снеллена (Е в четырёх ориентациях). У взрослых пациентов остроту зрения исследуют по таблице Сивцева, Головина или используют проектор для проверки остроты зрения. За величину остроты зрения принимают тот ряд таблицы, в котором правильно распознаны оптотипы, при этом в 6-8 строках допустима 1 ошибка, в 9 и ниже – 2 ошибки. Достижение минимальной возрастной остроты зрения для пациентов детского возраста и...

Рекомендуется приём (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный (B01.029.001) детей и взрослых с признаками несодружественного косоглазия с целью диагностики несодружественного косоглазия и сопутствующих функциональных нарушений монокулярного и бинокулярного зрения [3,25]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется приём (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный (B01.029.002) детей и взрослых с несодружественным косоглазием с целью оценки динамики несодружественного косоглазия и сопутствующих функциональных нарушений монокулярного и бинокулярного зрения [3,25]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется приём (осмотр, консультация) врача-невролога первичный (B01.023.001), приём (осмотр, консультация) врача-невролога повторный (B01.023.002) детям и взрослым с несодружественным косоглазием с целью выявления сопутствующих заболеваний (состояний) центральной нервной системы, их купирования и определения возможности проведения функционального лечения [26]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется исследование пассивной подвижности глаза/глаз (тракционный тест) у взрослых и у детей с несодружественным косоглазием с целью определения наличия рестриктивного компонента в глазодвигательном дисбалансе и его динамического изменения [3,28]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: являясь простым в исполнении и наиболее информативным, тракционный тест стал популярным в наше время для определения наличия механического ограничения подвижности глаз. После проведения местной анестезии глаз фиксируется двумя зубчатыми пинцетами за конъюнктиву у лимба и поворачивается в сторону, противоположную предполагаемого механического ограничения. Тракционный тест необходим для дифференциальной диагностики причины возникновения косоглазия: паралич (парез) ЭОМ-цы или механическое рестриктивное состояние ее антагониста (миозит, контрактура ЭОМ-цы, контрактура конъюнктивы или теноновой капсулы). Однако ограничение пассивной подвижности глаза при выполнении тракционного теста может иметь место и при ослаблении действия ЭОМ-цы, вызванном ретроэкваториальной адгезией мышцы к склере. При выполнении теста важно не оказывать давления на глаз [38]. При исследовании косых...

Санаторно-курортное лечение и применение методов медицинской реабилитации, основанных на использовании природных лечебных факторов не требуется (данные об их эффективности, показаниях и противопоказаниях отсутствуют). Рекомендуется проводить призматическую коррекцию диплопии, стимуляцию нормальной функции жёлтого пятна сетчатки (плеоптическое лечение) (А.16.26.110), ортоптическое лечение, позиционные тренировки в домашних условиях при несодружественном косоглазии у детей и взрослых для реабилитации, повышения функций монокулярного и бинокулярного зрения [27,28,45,46,47,48,49,50,51]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется приём (осмотр, консультация) врача-офтальмолога пациентов с ранее диагностированным несодружественным косоглазием с целью оценки эффективности комплексного или комбинированного лечения несодружественного косоглазия и сопутствующих функциональных нарушений монокулярного и бинокулярного зрения при приобретённом паралитическом косоглазии: в острый период (первые три месяца с начала заболевания) – каждые 2-4 недели; в подострый период (с третьего по шестой месяц) – ежемесячно; в хронический период (позднее шестого месяца) – каждые 3-6 месяцев [3,25,28]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется приём (осмотр, консультация) врача-офтальмолога детей с ранее диагностированным несодружественным косоглазием с целью оценки эффективности комплексного или комбинированного лечения несодружественного косоглазия и сопутствующих функциональных нарушений монокулярного и бинокулярного зрения при врождённом паралитическом косоглазии у детей: в возрасте до 1 года – ежемесячно; в возрасте от 1 года до 3 лет – каждые 6 месяцев; в возрасте старше 3 лет – ежегодно [3,25,28]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется приём (осмотр, консультация) врача-офтальмолога пациентов с ранее диагностированным несодружественным косоглазием с целью оценки эффективности комплексного или комбинированного лечения несодружественного косоглазия и сопутствующих функциональных нарушений монокулярного и бинокулярного зрения в случаях диагностирования других видов несодружественного косоглазия у детей до 7 лет – 1 раз в 6 месяцев, у детей в более старшем возрасте и взрослых – 1 раз в год [3,25,28]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется приём (осмотр, консультация) врача-офтальмолога пациентов с ранее диагностированным несодружественным косоглазием с целью оценки эффективности комплексного или комбинированного лечения несодружественного косоглазия и сопутствующих функциональных нарушений монокулярного и бинокулярного зрения при подборе или назначении призматической коррекции в течении первого месяца каждые две недели, в течении последующих трёх месяцев – ежемесячно, далее 1 раз в 3-6 месяцев [3,25,28]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется приём (осмотр, консультация)...

Медицинская помощь при несодружественном косоглазии осуществляется в плановом порядке. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь при несодружественном косоглазии осуществляется медицинскими работниками со средним медицинским образованием, первичная врачебная медико-санитарная помощь при несодружественном косоглазии осуществляется врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами). При подозрении или выявлении признаков снижения зрения, двоения, и в том числе, признаков несодружественного косоглазия медицинские работники со средним медицинским образованием, врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи) направляют пациентов на консультацию к врачу-офтальмологу. При несодружественном косоглазии первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-офтальмологом. Согласно Приказу Минздрава РФ от 10 августа 2017 г. № 514н «О порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних» (в ред. Приказов Минздрава РФ от 03.07.2018 г. № 410н, от 13.06.2019 г. № 396н, от 19.11.2020 г. № 1235н) при прохождении несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них, врач-офтальмолог осматривает детей в возрасте 1 месяц, 12 месяцев, 3 года, 6 лет, 7 лет, 10 лет, 13 лет, 15 лет, 16 лет и 17 лет. Взрослых с несодружественным косоглазием врач-офтальмолог осматривает при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров при приёме на работу и в течение рабочего периода в соответствии с ведомственными нормативными актами и/или в соответствии с Приказом Минтруда № 988н и Минздрава РФ №1420н от 31 декабря 2020 года «Об утверждении перечня вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные медицинские осмотры при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры» и Приказом Минздрава РФ от 28 января 2021 г. № 29н «Об утверждении порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, предусмотренных частью четвертой статьи 213 трудового кодекса Российской Федерации, перечня медицинских противопоказаний к осуществлению работ с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры»....

При несодружественном косоглазии предполагается решение двух основных задач: во-первых, устранение или клинически значимое уменьшение дисбаланса глазодвигательной системы (уменьшение или устранение косоглазия, восстановление или увеличение объёма подвижности глаз), во-вторых, устранение функциональных нарушений (диплопия, дисбинокулярная или смешанная амблиопия, нарушение функций бинокулярного зрения, глазной тортиколлис). Лечение пациентов с несодружественным косоглазием должно быть комплексным: оптимальная коррекция выявленной аметропии, комплекс плеоптических мероприятий, совершенствование функций бинокулярного зрения, устранение диплопии посредством назначения призматической коррекции, поэтапное устранение глазодвигательного дисбаланса путём проведения хемоденервации экстраокулярных мышц и хирургического лечение. Динамический контроль и выявленные изменения симптомокомплекса требуют внесения изменений в план лечебных мероприятий. Несвоевременное первичное обращение пациента к врачу-офтальмологу, не назначение оптимального объёма лечения, отсутствие должного динамического контроля может способствовать усугублению симптомов несодружественного косоглазия [28].

Аклаева Наиля Анваровна, к.м.н., ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России, ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»; Анциферова Наталья Геннадьевна, к.м.н., Новосибирский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, ООО «Общество офтальмологов России», Ассоциация офтальмологов страбологов; Маркова Елена Юрьевна, д.м.н., Российский Университет Медицины Минздрава России; ООО «Общество офтальмологов России»; Плисов Игорь Леонидович, руководитель группы, д.м.н., Новосибирский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, ООО «Общество офтальмологов России», Ассоциация офтальмологов страбологов; Проскурина Ольга Владимировна, д.м.н., ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России, ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»; Пущина Варвара Борисовна, к.м.н., Новосибирский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, ООО «Общество офтальмологов России», Ассоциация офтальмологов страбологов. Конфликт интересов: отсутствует.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме несодружественного косоглазия в России и за рубежом; обобщение практического опыта Российских и зарубежных коллег. При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в её достоверности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций. Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, достоверна и доступна для практических врачей и пациентов. Получены комментарии со стороны врачей-офтальмологов, занимающихся проблемой патологии глазодвигательной системы и бинокулярного зрения, и врачей первичного звена в отношении доходчивости изложения и важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной медицинской практики. Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателями и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался. Рекомендованные в результате обсуждения изменения и дополнения вносились в текст рекомендаций. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-офтальмологи; Врачи общей практики (семейные врачи); Врачи-педиатры; Врачи-педиатры городские (районные); Врачи-педиатры участковые; Врачи-терапевты; Врачи-терапевты подростковые; Врачи-терапевты участковые; Врачи-неврологи; Врачи-нейрохирурги; Врачи-пластические хирурги; Врачи-травматологи-ортопеды; Врачи-челюстно-лицевые хирурги; Врачи-эндокринологи; Врачи по медико-социальной экспертизе; Врачи по медицинской профилактике; Врачи по медицинской реабилитации; Врачи-стажеры; Медицинские оптики-оптометристы. Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных, анализ современных научных разработок по проблеме несодружественного косоглазия в России и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов; библиотечные ресурсы. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: Приказ Минздрава РФ от 09 октября 2025 г. № 614н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «офтальмология». Приказ Минздрава России от 24.10.2025 г. № 633н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "офтальмология". Приказ Минздрава России от 14.04.2025 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.04.2025 г. № 211н "Об утверждении порядка прохождения несовершеннолетними профилактических медицинских осмотров, учетной формы № 030-ПО/у "Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего", порядка ее ведения, а также формы отраслевого статистического наблюдения № 030-ПО/о "Сведения о профилактических медицинских осмотрах несовершеннолетних", порядка ее заполнения". Приказ Минтруда № 988н, Минздрава РФ № 1420н от 31 декабря 2020 года «Об утверждении перечня вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные медицинские осмотры при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры». Приказ Минздрава РФ от 28 января 2021 г. № 29н «Об утверждении порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, предусмотренных частью четвертой статьи 213 трудового кодекса Российской Федерации, перечня медицинских противопоказаний к осуществлению работ с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры». Государственный реестр лекарственных средств. Приказ Минздрава России от 10.04.2025 г. № 180н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации». Распоряжение Правительства РФ от 18.12.2025 г. № 3867-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи». Приложение А3.1 Препараты, используемые для диагностики несодружественного косоглазия Препараты Способ применения Дозы Циклопентолат 1 % глазные капли В конъюнктивальную полость По 1-2...

Несодружественное косоглазие является сложным нарушением глазодвигательной системы и бинокулярного зрения. Величина угла косоглазия меняется в различных направлениях взора. Несодружественное косоглазие является не только косметической особенностью, но и может сочетаться с различными функциональными нарушениями. Возникает двоение, которое может сопровождаться компенсаторным поворотом головы (глазной тортиколлис), нарушается бинокулярное зрение (пациент смотрит только одним глазом), если какой-то глаз косит чаще, возникает снижение остроты зрения (дисбинокулярная амблиопия). Несодружественное косоглазие может быть обусловлено различными причинами, далеко не всегда связанными непосредственно с органом зрения, но, в случае его возникновения Вы должны незамедлительно записаться на приём к врачу-офтальмологу, чтобы он сделал первичные лечебные назначения и скоординировал не офтальмологические дообследования, направленные на поиск и ликвидацию причины косоглазия. Остро возникшее несодружественное косоглазие в подавляющем большинстве случаев не проходит самостоятельно и имеет тенденцию к усугублению симптомов. Вам следует неукоснительной следовать рекомендациям врача-офтальмолога и проводить все назначенные этапы лечения: ношение очков, выполнение окклюзии (заклейки) в определённом режиме, плеоптическое лечение (повышение монокулярной остроты зрения), ортоптическое лечение (совершенствование бинокулярного зрения), поэтапное малоинвазивное (хемоденервация глазодвигательных мышц) и хирургическое лечение. В каждом конкретном случае есть определённый график повторных обследований. Но, если динамика заболевания будет отрицательной, необходимо срочно обратиться к Вашему лечащему врачу-офтальмологу.