Острое повреждение почек у новорождённых детей

Острое повреждение почек (ОПП) – полиэтиологический синдром, характеризующийся острым снижением гомеостатических функций почек, приводящий к накоплению продуктов азотистого обмена, нарушению водно-электролитного и кислотно-основного баланса. Термин "ОПП" употребляется повсеместно в настоящее время заменил ранее используемый термин «острая почечная недостаточность (ОПН)». ОПН в настоящее время используется для обозначения тяжелых случаев ОПП, что соответствует 3 стадии классификаций AKI Network (2007), KDIGO (2016), адаптированной для применения в периоде новорожденности. Заместительная почечная терапия (ЗПТ) – комплекс специализированных методов замещения выделительной функции почек. К ним относят диализ (гемодиализ и перитонеальный диализ) и трансплантацию почки. Последний метод позволяет восстановить весь спектр утраченных функций почек. Соответствует англоязычному термину "Renal replacement therapy" (RRT). По длительности методы заместительной терапии функции почек делятся на прерывистые (интермиттирующие), постоянные (продолжительные) и продленные. Для проведения прерывистых (интермиттирующих) методов ЗПТ необходим аппарат «искусственная почка» и система водоподготовки, обеспечивающие приготовление больших объемом диализата (субституата), в неонатологии данные методики используются крайне редко. У пациентов раннего возраста применяются постоянные (продолжительные) методы ЗПТ, их особенностью является низкая скорость перфузии крови и диализата (удаления фильтрата) и большая длительность процедур (20-24 ч.). Для проведения постоянных (продолжительных) методов ЗПТ необходимы специальные аппараты, не требующие системы водоподготовки. Продленные методы ЗПТ (Extended intermittent renal replacement therapy) занимают промежуточное положение между прерывистыми и постоянными. Их длительность обычно составляет 8-12 ч. Часто их называют «гибридными» методами.

Острое повреждение почек (ОПП) – полиэтиологический синдром, характеризующийся острым снижением гомеостатических функций почек, приводящий к накоплению продуктов азотистого обмена, нарушению водно-электролитного и кислотно-основного баланса.

Традиционно по патогенезу выделяют три основных варианта ОПП: преренальное, ренальное и постренальное повреждение почек, также в настоящее время все больше публикаций о фенотипах (гипоперфузионный, обструктивный, токсический, воспалительный\иммунный) и субфенотипах ОПП, которые по сути заменили старую классификацию, т.к. способствуют лучшему пониманию механизмов развития и прогрессирования ОПП, вариантов клинического течения заболевания и методов лечения и вероятных исходов [1,2]. В 75-85 % случаев ОПП у новорожденных обусловлено преренальными причинами (гипоксемия, гиповолемия, гипотензия), в 10-15 % ренальными, постренальные причины встречаются достаточно редко. Основными причинами ОПП у новорожденных являются асфиксия новорожденного (острая гипоксия плода), артериальная гипотензия, тяжелые инфекционные заболевания (неонатальный сепсис), применение нефротоксических препаратов, тромбоз почечных сосудов. В случае выявления врожденных аномалий развития мочевой системы (ВАРМС) со значительным снижением почечной функции (гипоплазия, дисплазия почечной ткани) или ее отсутствием (агенезия почек, ювенильная форма поликистоза почек) следует использовать термин «врожденная почечная недостаточность», а в случае наличия ВАРМС и фактора риска развития ОПП (сепсис, асфиксия в родах, перенесенного шока любой этиологии), и планируемого хотя бы частичного восстановления функции почек, возможно употребление термина «ОПП на фоне хронической болезни почек (ХБП)». Преренальное ОПП может развиться при снижении системного кровотока вследствие фето-фетальной или фето-плацентарной трансфузии, кровотечения при отслойке плаценты, массивных кровоизлияний во внутренние органы, врожденных пороков сердца с обеднением большого круга кровообращения, тяжелой асфиксии, операций [3–11]. Патогенез гипотензии при сепсисе и асфиксии достаточно сложен: непосредственное поражение миокарда, изменения регуляции сосудистого тонуса, нарушение проницаемости сосудов и др. [12–14]. При длительном сохранении сниженного почечного кровотока (более 24 часов) преренальное ОПП переходит в ренальное: происходит непосредственное поражение паренхимы почек [15–17]. Ренальное ОПП подразумевает развитие недостаточности функций при наличии поражения почечной паренхимы. В зависимости от патогенеза оно может развиться при длительном сохранении преренального (чаще) или постренального (редко) ОПП или первично - при воздействии нефротоксичных веществ, как экзогенных, так и эндогенных [18]. Постренальное ОПП развивается у новорожденных, как правило, на фоне врожденных пороков развития мочевыводящей системы, таких как задний клапан уретры, сужения и стенозы уретры и мочеточников, выраженный пузырно-мочеточниковый рефлюкс, киста уретры и т.д. [9,10,19–21]. При длительном сохранении обструкции повышается гидростатическое давление внутри нефронов, происходит повреждение тубулярного эпителия, снижение клубочковой фильтрации, что приводит к повреждению паренхимы почек [22,23]. Независимо от первичного механизма, возможны два клинических варианта ОПП: - олигурический (со снижением диуреза); - неолигурический (без снижения диуреза). По срокам возникновения у новорожденных принято выделять: - раннее ОПП (первые 7 суток жизни); - позднее ОПП (при возникновении в возрасте старше 7 суток жизни) [24,25]. По срокам разрешения [26]: - Транзиторное (разрешается в пределах 48 ч); - Персистирующее (разрешается в...

Р96.0 Врожденная почечная недостаточность N17.9 Острая почечная недостаточность неуточненная Комментарий: учитывая нерациональность применения метода биопсии почки у новорожденных с ОПП, клинически установить вид ОПП бывает затруднительным, в связи с этим наиболее верным при отсутствии точных данных является диагноз «N17.9». В случае наличия у ребенка ВАРМС со сниженной почечной функцией или врожденной почечной недостаточностью выставляется диагноз «Р96.0» Врожденная почечная недостаточность», в других случаях применение этого шифра является грубой ошибкой.

К настоящему времени предложено несколько классификаций ОПП у новорожденных, основанных на известных педиатрических классификациях (AKIN, KDIGO) [33,35–38]. M. Zappitteli et al, AKI Workshop (2017) [33] предлагают модификацию KDIGO ОПП у новорожденных по критериям нарастания креатинина в сыворотке крови и снижения почасового объема мочи в 1, 2, 3 стадиях за 24 часа. Таблица 1. Предлагаемые модификации определения острого повреждения почек у новорожденных от KDIGO (2017) [33] Стадия Критерии cывороточного креатинина (мг/дл) Критерии объема мочи 1 Увеличение на ≥ 0,3 мг/дл (≥ 26,5 мкмоль/л) в течение 48 час или в 1,5-1,9 раза выше базального уровня в течение 7 дней < 1,0 мл/кг/ч 24 час. 2 Увеличение креатинина более чем в 2-2,99 от базального уровня < 0,5 мл/кг/ч 24 час. 3 Увеличение креатинина в 3 раза от базального уровня или увеличение ≥ 2,5 мг/дл (≥ 221 мкмоль/л) или начало заместительной почечной терапии < 0,3 мл/кг/ч в течение 24 час. Именно эта шкала с переводом значений креатинина крови в мкмоль/л предлагается для использования в клинической практике неонатологов.

Критерии установления диагноза/состояния: Наиболее важными критериями ОПП являются: - повышение уровня креатинина в крови (не только исходный уровень, но и скорость его нарастания); - снижение почасового объема мочи (мл/кг/час). Диагноз ОПП может быть поставлен при наличии следующих признаков [20]: - увеличение концентрации креатинина в сыворотке крови на 26,5 мкмоль/л и более в течение 48 часов, по сравнению с исходными показателями; - или увеличение концентрации креатинина в сыворотке крови более чем в 1,5-1,9 раз от исходного (базального) в течение последних 7 дней; - снижение темпа диуреза менее 1,0 мл/кг/час в течение 24 часов. Комментарий: у новорожденных чаще отмечается неолигурический вариант ОПП - развивается при сохранном или умеренно сниженном почасовом и суточном объеме мочи. При снижении темпа диуреза без развития азотемии необходимо искать преренальные причины нарушения выделительной функции почек, такие как снижение онкотического давления, нарушение центральной гемодинамики и т.д. Кроме того, требуется исключить механические препятствия для мочеиспускания.

3.1 Консервативное лечение 3.1.1 Терапия, направленная на устранение преренальных и постренальных причин ОПП У новорожденных с диагностированными преренальными или постренальными причинами ОПП терапия направлена на устранение причин ОПП. 3.1.1.1 Постренальное ОПП Новорожденным с постренальным ОПП рекомендуется устранение причин, вызвавших обструкцию мочевых путей и восстановление нормальной уродинамики [39,84,85]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) 3.1.1.2 Преренальное ОПП У новорожденных с шоком или артериальной гипотонией при наличии ОПП или риском развития ОПП рекомендуется использование адренергических и дофаминэргических средств (код АТХ С01СА) (#допамин**, добутамин**, норэпинефрин** и эпинефрин**) в комбинации с растворами электролитами (код АТХ В05ХА) – натрия хлоридом** 0,9 % с кардиотонической и вазопрессорной целью [86-99]. Режим дозирования #допамина** 2-20 мкг/кг/мин. внутривенно, капельно [92,203]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Новорожденному с преренальным ОПП или подозрением на преренальное ОПП рекомендуется введение растворов электролитов (код АТХ В05ХА) (натрия хлорид**- 0,9 %) (проба с водной нагрузкой) в объеме 10 - 20 мл/кг в течение 30 мин. для дифференциальной диагностики и терапии гиповолемии [59,106]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: для восстановления ОЦК новорожденного проводят инфузионную нагрузку раствором натрия хлорида**(код АТХ В05ХА03) 0,9 % в объеме 10 - 20 мл/кг в течение 30 мин. Жидкостная нагрузка служит как диагностической, так и терапевтической процедурой, однако проводить ее нужно с осторожностью под контролем ЧСС и АД, избегая развития гипергидратации. Для уточнения текущего состояния гемодинамики необходимо проведение эхокардиографии (ЭХОКГ) и дуплексного сканирования артерий почек с определением сердечного выброса, фракции выброса, сократительной функции миокарда, скорости кровотока и индекса сосудистой резистентности в почечных артериях. При увеличении диуреза (появление диуреза у пациентов с анурией или увеличение темпа диуреза более 1 мл/кг/час у пациентов с олигурией) рассмотреть целесообразность продолжения терапии, направленной на коррекцию дефицита объема. Цель терапии - нормализация ОЦК без введения пациента в состояние гипо- и гипергидратации. Для...

AKIN – Acute Kidney Injury Network – группа экспертов по изучению острого повреждения почек KDIGO – Kidney Disease: Improving Global Outcomes – Инициатива по улучшению глобальных исходов заболеваний почек RIFLE-критерии – аббревиатура слов «risk» (риск), «injury» (повреждение), «failure» (недостаточность), «loss» (утрата), «end-stage» (терминальная стадия почечной недостаточности) – стандартизированные критерии острого повреждения почек и его стадий АД – артериальное давление АПФ – ангиотензин-превращающий фермент АТХ – Анатомо-терапевтическо-химическая классификация ВАРМС – врожденные аномалии развития мочевой системы ВДП – верхние дыхательные пути ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние ВПС – врожденный порок сердца ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЗПТ – заместительная почечная терапия ИВЛ – искусственная вентиляция легких МО – медицинская организация НЭК – некротизирующий энтероколит ОПН – острая почечная недостаточность ОПП – острое повреждение почек ОРИТН – отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных ОЦК – объём циркулирующей крови ПВВГД – продолженный вено-венозный гемодиализ (гемодиализ продолжительный) ПВВГДФ – продолженная (продленная) вено-венозная гемофильтрация (гемофильтрация крови продленная) ПД – перитонеальный диализ СКФ – скорость клубочковой фильтрации СПОН – синдром полиорганной недостаточности УЗИ – ультразвуковое исследование ХБП – хроническая болезнь почек ЦНС – центральная нервная система ЧСС – частота сердечных сокращений ЭХОКГ – эхокардиография

Приблизительно 8-15 % новорожденных после рождения требуют лечения в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии (около 6-10 % доношенных новорожденных и 40-50 % недоношенных новорожденных) [27–31]. Результаты завершенного многоцентрового исследования AWAKEN, J.G. Jetton et al (2017) [24] показали, что 605 из 2022 новорожденных (30 %) в ОРИТН имели статус ОПП. Установлено развитие ОПП у 131 (48 %) из 273 новорожденных, родившихся на 22 до 29 неделях гестационного возраста; у 168 (18 %) из 916 новорожденных, родившихся на 29-36 неделях; у 306 (37 %) из 833 пациентов, родившихся после 36 недели. ОПП чаще диагностировано у недоношенных новорожденных с низким гестационным возрастом 22-29 недель. Новорожденные с ОПП имели более высокую летальность 10 % (59 из 605), чем таковые, не имевшие ОПП 1,4 % (20 из 1417) (р < 0,0001). Авторы доказали, что ОПП у новорожденных является основным и независимым фактором риска смертности. По данным мета-анализа частота заболеваемости всех стадий ОПП составляет 30 %, тяжелое ОПП - в 15 %. Летальность, связанная с ОПП составляет 30 % [32]. В 2020 г. в Российской Федерации было проведено проспективное исследование 851 новорожденного из 20 отделений реанимации и интенсивной терапии. Результаты: частота ОПП по модифицированной классификации KDIGO [33] оставила 22,7 % (n = 193), из них раннего ОПП – 18,2 % (n = 155). Максимальная частота ОПП наблюдалась у детей, рожденных до 29-й недели гестации (44,9 %), у детей с экстремально низкой массой тела (МТ) при рождении (50 % при МТ менее 500 г), у пациентов с диафрагмальными грыжами (83,3 %) и кишечной непроходимостью (83,3 %). Летальность составила 6,2 %. Среди детей, перенесших хирургическое вмешательство в неонатальном периоде, частота ОПП составляла 44,6 % [34].

Преобладают неспецифические симптомы, характерные для новорожденных, находящихся в критическом состоянии (угнетение сознания, нестабильная гемодинамика, нарушение ритма сердца, метаболические нарушения и т.д.), которые при отсутствии лабораторной диагностики не позволяют своевременно выявить снижение почечной функции. При олигурической форме ОПП в клинической картине будут преобладать симптомы гипергидратации: периферические отеки, отек мозга, отек легких, асцит, гидроперикард, гидроторакс. При развитии гиперкалиемии – нарушение сердечного ритма. При развитии метаболического ацидоза – нарушение дыхания, одышка. При тромбозах почечных артерий, в стадии восстановления почечной функции, или в остром периоде при выраженной гипергидратации (редко)- артериальная гипертензия.

Новорожденному ребенку с ОПП или подозрением на ОПП рекомендуется изучение анамнеза матери и ребенка для выявления причины возникновения ОПП [8,39–43]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарий: наличие факторов риска со стороны матери и ребенка: - отягощенное течение беременности у матери (приём лекарственных средств во время беременности, перенесённые заболевания, наличие хронической патологии); - отягощённое течение родов; - использование адренергических и дофаминергических средств (код АТХ С01СА) в первые 7 дней; - внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) 3 степени; - недоношенность, масса тела при рождении менее 1500 г; - кардиохирургические вмешательства; - сепсис новорожденного; - применение нефротоксичных препаратов (аминогликозиды (код АТХ J01G), антибиотики гликопептидной структуры (код АТХ J01XA), диуретики (код АТХ С03), нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (код АТХ М01А)).

См раздел 1.6 «Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)». ОПП не имеет специфической клинической картины, и, как правило, маскируется проявлением основного патологического состояния (сепсис, асфиксия новорожденного). Новорожденному ребенку для выявления ОПП рекомендуется проведение визуального осмотра терапевтического [33,44–46]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: визуальный осмотр терапевтический новорожденного с ОПП включает в себя: - визуальную оценку степени гидратации (наличие пастозности, отеков); - осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек с оценкой степени их бледности, желтушности, выявление кожных высыпаний, геморрагических проявлений, нарушение микроциркуляции; - оценку состояния центральной нервной системы; - перкуссию и аускультацию терапевтическую легких и сердца, исследование пульса - пальпация терапевтическая живота и почек (наличием синдрома «пальпирующейся опухоли» -пальпируемые почки) При выраженной гипергидратации возможно развитие отека легких. При развитии ацидоза – ацидотическое дыхание, трудности с синхронизацией с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ); При развитии гиперкалиемии возможно появление аритмии и брадикардии. Новорожденному ребенку с ОПП или подозрением на ОПП рекомендуется определение суточного и почасового объема мочи с целью выявления ОПП и определения стадии ОПП [25,33,47,48]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Новорожденному ребенку с ОПП рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого и дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула) для диагностики инфекционных состояний и анемии, как этиологических факторов развития ОПП [8,39–41,49–53]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Новорожденному ребенку с ОПП рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови для выявления инфекционной этиологии развития ОПП [51,54]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Новорожденному ребенку с ОПП рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и газов крови для диагностики и терапии метаболического ацидоза [54–60]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: рефрактерный к терапии натрия гидрокарбонатом** метаболический ацидоз при ОПП может являться одним из показаний для заместительной почечной терапии. Новорожденному ребенку с ОПП рекомендуется анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня креатинина, мочевины, калия, натрия, хлоридов, общего кальция, общего белка и альбумина в крови) для оценки функционального состояния экскреторной функции почек и определения стадии ОПП [8,24,61]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: уровень креатинина, мочевины, калия, натрия, хлоридов, общего кальция, общего белка и альбумина в крови является основным источником информации о функциональном состоянии экскреторной функции почек. Для своевременного выявления ОПП у новорожденных высокого риска (тяжелая асфиксия новорожденного, врожденный неонатальный сепсис, шок различной этиологии) целесообразна следующая частота проведения биохимического анализа крови общетерапевтического на маркеры ОПП и уровня натрия, калия и хлоридов в крови: в первые часы после рождения, в 48-72 часов жизни, в 144-168 часов жизни, в последующем (при клинико-лабораторном подтверждении ОПП) - каждые 7 дней жизни до завершения неонатального периода. Дополнительные анализы назначаются при снижении темпа диуреза в динамике наблюдения и подозрении на отсроченное развитие ОПП. Для ОПП наиболее характерными изменениями являются - азотемия, гиперкалиемия. При трактовке биохимических анализов необходимо помнить, что: - мочевина – увеличение мочевины в...

Новорожденному ребенку с ОПП рекомендуется проведение эхокардиографии для исключения преренального компонента ОПП [67–70]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: преренальный компонент ОПП развивается вследствие сердечной недостаточности, гиповолемии, ВПС, дисбаланса между системным и легочным кровотоком, гемодинамически значимых коммуникаций с шунтированием крови, приводящих к обеднению большого круга кровообращения. Новорожденному ребенку с ОПП рекомендуется проведение ультразвукового исследования почек и надпочечников и дуплексного сканирования артерий почек для выявления этиологии повреждения почек [71–75]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: в комплекс ультразвукового исследования почек обязательно должно входить: оценка положения, размеров и при возможности УЗИ-метрический объем почек, структуры паренхимы, ширины чашечно-лоханочного комплекса, наличие эхонегативных «дорожек». Для исключения/ подтверждения сосудистой природы ОПП целесообразно проведение дуплексного сканирования артерий почек. Глубоко недоношенному ребенку с неолигурической гиперкалиемией рекомендуется регистрация электрокардиограммы для исключения аритмии и своевременной терапии [76–79]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: у глубоко недоношенных детей может отмечаться так называемая неолигурическая гиперкалиемия, связанная с увеличением перехода калия из внутриклеточного пространства во внеклеточное при метаболическом ацидозе. Данное состояние является небезопасным для ребенка, поскольку приводит к изменению трансмембранного потенциала, что способствует нарушению функционирования проводящей системы сердца. Дифференциальная диагностика с транзиторной олигурией.

Инвазивные методы дополнительного нефрологического обследования (цистография, внутривенная урография, сцинтиграфия почек и мочевыделительной системы, биопсия почки) на фоне ОПП у новорожденных не применяются без крайней необходимости, например, невозможности определить дальнейшую тактику лечения без точных данных. В большинстве случаев применение вышеназванных методов целесообразно отложить до разрешения ОПП. Вопрос об использовании этих методов после разрешения ОПП или развитии ХБП решается консилиумом с учетом соотношения диагностической пользы и возможных осложнений от проводимого дополнительного обследования. Новорожденному ребенку с ОПП рекомендуется проведение измерения массы тела в динамике для выявления задержки жидкости [33,61]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Новорожденному ребенку с ОПП рекомендуется проведение термометрии общей для выявления инфекционной этиологии ОПП и оценки тканевой перфузии [54,60,80]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Новорожденному ребенку с ОПП рекомендуется проведение суточного прикроватного мониторирования жизненных функций и параметров (частоты сердцебиений и артериального давления) для своевременного выявления осложнений ОПП (артериальная гипер- или гипотензия, нарушение ритма сердца) и снижения летальности [43,60,81–83]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

5.1 Профилактика Специфических профилактических мероприятий не разработано. Основные стратегии профилактики ОПП по-прежнему включают адекватную гидратацию, поддержание среднего артериального давления и минимизацию воздействия нефротоксических препаратов. Новорожденные с низкой оценкой по шкале Апгар ( Приложение Г1 ), сепсисом, шоком, критическими пороками сердца и новорожденные в периоперационном периоде входят в группу риска по развитию ОПП [186–190]. 5.2 Диспансерное наблюдение Новорожденному, перенесшему ОПП, рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-нефролога для предупреждения развития и своевременной диагностики ХБП [17,188]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Ребенку первого года жизни, перенесшему ОПП в неонатальном периоде, рекомендуется мониторинг физического развития (измерение массы тела, измерение роста), артериального давления (измерение артериального давления на периферических артериях), определение объема мочи в динамике для своевременной диагностики развития хронической почечной недостаточности [17,188]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Ребенку первого года жизни, перенесшему ОПП в неонатальном периоде, рекомендуется контроль общего (клинического) анализа крови развернутого - 1 раз в 1–3 месяца, общего (клинического) анализа мочи 1 раз в 14–30 дней, биохимического анализа крови общетерапевтического (исследование уровней калия, натрия, общего кальция, неорганического фосфора, общего белка, мочевины, креатинина, определение активности щелочной фосфатазы в крови) – 1 раз в 1–3 месяца, расчет скорости клубочковой фильтрации - 1 раз в 6-12 месяцев для своевременной диагностики развития хронической почечной недостаточности [17,188]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: в случае интеркуррентных заболеваний проводится внеплановое обследование. Ребенку первого года жизни, перенесшему ОПП в неонатальном периоде, рекомендуется ультразвуковое исследование почек и надпочечников, дуплексное сканирование артерий почек – 1 раз в 6 месяцев для своевременной диагностики развития хронической почечной недостаточности [17,188]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Показания для госпитализации в медицинскую организацию: 1) снижение диуреза; 2) органная дисфункция; 3) выявленная азотемия. Показания к выписке пациента из медицинской организации: 1) восстановление диуреза и снижение азотемии; 2) купирование септических осложнений; 3) нормализация функции органов и систем организма.

Дифференциальную диагностику ОПП следует проводить со следующими патологиями: - Транзиторная олигурия. - ОПП на фоне ХБП. ОПП у новорожденных может возникать на фоне ВАРМС. В таком случае бывает сложно дифференцировать ОПП на фоне ХБП и врожденную ХБП [66]. - Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона. У детей, перенесших ОПП с острым тубулярным некрозом, примерно в 40% случаев сохраняется нарушение функций почек в течение первого года жизни [132]. Факторы неблагоприятного прогноза: степень тяжести состояния ребенка при выявлении ОПП (сепсис, ОПП после кардиохирургических операций, потребность в вазопрессорной терапии, ИВЛ, выраженная гипергидратация) и поздний старт ЗПТ [61,113,191–193]. При благоприятном течении ОПП в большинстве случаев функция почек восстанавливается. Прогноз при ОПП зависит во многом от причины, вызвавшей снижение почечной функции и от адекватности и своевременности начала терапии. Дети, перенесшие ОПП, в дальнейшем имеют более высокий риск развития артериальной гипертензии, протеинурии и ХБП, требующие длительного наблюдения у специалистов [20,192,194,195]. ОПП (ОПН) редко является основной причиной смерти, но служит одним из информативных независимых предикторов летального исхода. Смертность при полиорганной недостаточности, включающей ОПП, достигает 80 % [20,123,196–199] и применение методов заместительной почечной терапии позволяет значительно снизить летальность.

Балашова Екатерина Николаевна – кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник ОРИТ имени проф. А.Г. Антонова института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП имени В.И. Кулакова» Минздрава России¸ доцент кафедры неонатологии Института профессионального образования ФГБУ «НМИЦ АГП имени В.И. Кулакова» Минздрава России, доцент кафедры неонатологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ (Сеченовский Университет), член Совета Российского общества неонатологов. Бокерия Екатерина Леонидовна – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения патологии новорожденных и недоношенных детей № 2 ФГБУ «НМИЦ АГП имени В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры неонатологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ (Сеченовский Университет), член Совета Российского общества неонатологов, член Ассоциации детских кардиологов России. Володин Николай Николаевич – доктор медицинских наук, академик РАН, профессор, Президент Ассоциации специалистов в области перинатальной медицины, оказания помощи беременной женщине и плоду, новорожденному и ребенку в возрасте до 3-х лет (АСПМ+), Руководитель отдела педиатрии ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» МЗ РФ. Гребенкина Елизавета Юрьевна – врач педиатр 2 инфекционного приемного отделения ГБУЗ «Детская городская больница № 9 им. Г.Н. Сперанского ДЗМ». Даминова Мария Анатольевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии и неонатологии им. профессора Е.М. Лепского КГМА — филиал ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, член МОО “Творческое объединение детских нефрологов”, г. Казань. Дегтярев Дмитрий Николаевич – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ (Сеченовский Университет), член Совета Российского общества неонатологов. Зверев Дмитрий Владимирович – кандидат медицинских наук, руководитель Центра гравитационной хирургии крови и гемодиализа ДГКБ им. святого Владимира, доцент кафедры педиатрии МГМСУ, член правления МОО “Творческое объединение детских нефрологов”. Козлова Елена Михайловна – доктор медицинских наук, декан педиатрического факультета, профессор кафедры факультетской и поликлинической педиатрии ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский...

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являлись публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных PubMed, EMBASE и MEDLINE, Scopus, Web of Science, e-library, clinicaltrial.gov, электронные библиотеки, клинические рекомендации, размещенные на ресурсах The National Institute for Health and Care Excellence, The European Association of Perinatal Medicine, The European Society for Pediatric Research, The European Foundation for the Care of Newborn Infants, The European Society for Neonatology. Глубина поиска составляла 37 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Шкалы оценки уровней достоверности доказательств (УДД) ( Приложение А2.1, А2.2 ) для методов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации (диагностических, профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) с расшифровкой и шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) ( Приложение А2.3 ) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств). Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных метаанализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств. При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучалась для того, чтобы убедиться в её валидности. Методологическое изучение базировалось на вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследований, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Для минимизации потенциальных ошибок субъективного характера каждое исследование оценивалось независимо, по меньшей мере, двумя членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт. Экономический анализ: Анализ стоимости не проводился, и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Метод валидизации рекомендаций: внешняя экспертная оценка; внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидизации рекомендаций: Настоящие...

Приложение А3.1 Связанные документы Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов: Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323 Ф3. Приказ Минздрава России от 14 апреля 2025 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10) (Всемирная организация здравоохранения) версия 2019. Приказ Минздрава России от 13.10.2017 г. № 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг". Приказ Минздрава России от 17.04.2025 г. № 222н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "неонатология". Распоряжение Правительства РФ от 18.12.2025 г. № 3867-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи». Методическое письмо Минздрава России № 15-4/И/2-2570 от 04.03.2020 г. «Реанимация и стабилизация состояния новорожденных детей в родильном зале». Под ред. Байбариной Е.Н. М.: Министерство здравоохранения РФ; 2020. Государственный реестр лекарственных средств: https://grls.rosminzdrav.ru Приложение А3.2 Формулы для расчета дефицита натрия и коррекции ацидоза Расчет вводимого натрия (ммоль) для коррекции гипонатриемии проводится по формуле: Дефицит натрия (ммоль) = 0,6 х масса тела х (125 – (минус) уровень натрия плазмы/сыворотки крови). Для расчета потребности #натрия гидрокарбоната** при коррекции метаболического ацидоза у новорожденного ребенка используется следующая формула: M (ммоль) = 0,3 х МТ х ВЕ, где ВЕ — дефицит оснований (ммоль/л); МТ — масса тела (кг) [136,137]. 1 мл 5 % раствора натрия гидрокарбоната** содержит 0,6 ммоль ионов гидрокарбоната. 1 мл 4,2 % раствора натрия гидрокарбоната** содержит 0,5 ммоль ионов гидрокарбоната. 1 мл 8,4 % раствора натрия гидрокарбоната** содержит 1 ммоль ионов гидрокарбоната. Приложение А3.3 АД (мм рт. ст.) у доношенных и недоношенных новорожденных детей после 14 суток жизни [146,200] Возраст после зачатия 50 перцентиль 95 перцентиль 99 перцентиль 42 недели САД 85 98 102 ДАД 50 65 70 СрАД 62 76 81 40 недель САД 80 95 100 ДАД 50 65 81 СрАД 60 75 80 38 недель САД 77 92 97 ДАД 50 65 70 СрАД 59...

Острое повреждение почек (ОПП)-грозное жизнеугрожающее состояние с высоким риском летальности. Оно может возникнуть вследствие перенесенной асфиксии, тяжелого течения инфекции у новорожденного, тромбоза сосудов почки, сниженного артериального давления, а также при бесконтрольном применении нефротоксичных препаратов. Отдельной причиной острого почечного повреждения и врожденной почечной недостаточности могут являться пороки развития мочевыводящей системы, такие как гипоплазия, дисплазия, агенезия почки, поликистоз, гидронефроз почки, а также нарушение оттока мочи вследствие пороков развития мочевыводящих путей (стриктуры мочеточников, мочеиспускательного канала итд). Клинически ОПП проявляется в виде нарастания отеков, нестабильным артериальным давлением, снижением объема выделенной мочи, накоплением в крови азота, который не выводится поврежденными почками. При нарастании отечного синдрома появляются нарушения электролитного состава крови, что приводит к нарушению сердечной деятельности. Выраженный отечный синдром может распространяться на внутренние органы, вызывая отек легких и мозга, что может привести к летальному исходу. Для лечения острого почечного повреждения в первую очередь проводится коррекция инфузионной терапии, исключение нефротоксичных препаратов, терапии, направленной на улучшение почечного кровотока, стабилизацию артериального давления, и также, в отдельных случаях, назначение диуретиков. При врожденной почечной недостаточности, обусловленной пороками развития, ребенку может оказываться хирургическая помощь. При неэффективности консервативной терапии единственным методом спасения является проведение заместительной почечной терапии. Существует несколько методов заместительной почечной терапии: перитонеальный диализ, продленный или продолжительный вено-венозный гемодиализ или вено-венозная гемофильтрация. Заместительная почечная терапия проводится при возможностях клиники, где находится новорожденный. Чаще всего используется перитонеальный диализ в связи с возможностью его проведения у новорожденных любой массы тела. Основным противопоказанием к проведению перитонеального диализа является перитонит, требующий экстренной хирургической помощи. Метод проведения перитонеального диализа заключается в постановке двух дренажей в брюшную полость ребенка и введение по одному дренажу специальных диализных растворов, которые удаляют из крови лишний...

Приложение Г1. Оценка новорожденного по шкале Апгар 1 Название на русском языке: Оценка новорожденного по шкале Апгар. Оригинальное название : The Apgar Score. Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Apgar V, Holaday DA, James LS, Weisbrot IM, Berrien C. Evaluation of the newborn infant-second report. JAMA. 1958; 168 (15): 1985–1988.[201]. Тип: шкала оценки. Назначение: оценка состояния новорожденного при рождении. Содержание (шаблон): Признак 0 баллов 1 балл 2 балла ЧСС Сердцебиение отсутствует Меньше 100 в минуту 100 и более в минуту Дыхание Отсутствует Брадипноэ, нерегулярное Активное регулярное, громкий крик и плач Мышечный тонус Конечности свисают Некоторое сгибание конечностей, слабые движения Активные движения Рефлекторная возбудимость (реакция на раздражение при санации ВДП, раздражение подошв) Реакция отсутствует Гримаса Кашель или чихание Окраска кожи Генерализованная бледность или генерализованный цианоз Розовая окраска тела и синюшная конечностей (Акроцианоз) Розовая окраска всего тела и конечностей 1 Методическое письмо «Реанимация и стабилизация состояния новорожденных детей в родильном зале». Под ред. Байбариной Е.Н. М.: Министерство здравоохранения РФ; 2020. Ключ (интерпретация) оценки по шкале Апгар. Оценка 4-7 баллов через 1 мин. после рождения соответствует средней и умеренной асфиксии при рождении (Р21.1), 0-3 балла через 1 мин. после рождения - тяжелой асфиксии (Р21.0). Несмотря на то что по МКБ-10 сумма 7 баллов через 1 мин. после рождения соответствует асфиксии средней и умеренной тяжести, нецелесообразно выставлять этот диагноз, поскольку оценка 7 баллов по шкале Апгар к концу 1-й минуты не является клинически и/или прогностически значимой.