Саркопения у пациентов пожилого и старческого возраста

Автономность – независимость от посторонней помощи и способность самостоятельно принимать решения. Гериатрический синдром – многофакторное возраст-ассоциированное клиническое состояние, ухудшающее качество жизни, повышающее риск неблагоприятных исходов (смерти, зависимости от посторонней помощи, повторных госпитализаций, потребности в долгосрочном уходе) и функциональных нарушений. В отличие от традиционного клинического синдрома, гериатрический синдром не является проявлением патологии одного органа или системы организма, а отражает комплекс изменений в нескольких системах. Возникновение одного гериатрического синдрома повышает риск развития других гериатрических синдромов. К гериатрическим синдромам относятся: с тарческая астения, деменция, делирий, депрессия, синдром поведенческих и психический нарушений у пациентов с деменцией, остеопороз, саркопения, функциональные нарушения, снижение мобильности, нарушение равновесия, головокружение, ортостатический синдром (ортостатический гипотония, ортостатическая тахикардия с симптомами или без), сенсорные дефициты (снижение зрения, снижение слуха), недержание мочи/кала, констипационный синдром, недостаточность питания (мальнутриция), дегидратация, хронический болевой синдром. Комплексная гериатрическая оценка – многомерный междисциплинарный диагностический процесс, включающий оценку физического и психоэмоционального статуса, функциональных возможностей и выявление социальных проблем пожилого человека с целью разработки плана лечения и наблюдения, направленного на восстановление или поддержание уровня функциональной активности пациента. Пожилой возраст – 60-74 года по классификации возрастных групп Всемирной организации здравоохранения 2012 г. Полипрагмазия – одномоментное назначение пациенту 5 и более наименований лекарственных препаратов или свыше 10 наименований при курсовом лечении. Полиморбидность (мультиморбидность) – наличие у одного пациента двух или более хронических заболеваний вне зависимости от активности каждого из них. Саркопения – прогрессирующее, возраст-ассоциированное, генерализованное, потенциально обратимое заболевание скелетной мускулатуры, связанное с высоким риском неблагоприятных исходов, включая падения, переломы, инвалидизацию и смерть. Подтвержденная саркопения – диагноз саркопении устанавливается на основании низких значений мышечной силы и мышечной массы. Тяжелая саркопения – диагноз саркопении установлен, и требуется дополнительная оценка физической работоспособности по результатам функциональных тестов. Старческая астения – гериатрический синдром, характеризующийся возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, приводящий к повышенной уязвимости организма пожилого человека к воздействию эндо- и экзогенных факторови высокому риску развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти. Синдром старческой астении тесно связан с другими гериатрическими синдромами и с полиморбидностью, может быть потенциально обратим и влияет на тактику ведения пациента. Существуют две модели, описывающие старческую астению , - фенотипическая, включающая пять критериев (непреднамеренная потеря веса, низкая сила пожатия, повышенная утомляемость, снижение скорости ходьбы и низкий уровень физической активности) , и модель накопления дефицитов, подразумевающая оценку от 40 до 70 дефицитов и расчет индекса старческой...

Саркопения является прогрессирующим, возраст-ассоциированным, генерализованным, потенциально обратимым заболеванием скелетной мускулатуры, связанным с высоким риском неблагоприятных исходов, включая падения, переломы, инвалидизацию и смерть [1]. Развитие саркопении связано с большим количеством факторов, включающих старение, недостаточность питания, низкую физическую активность, наличие хронических заболеваний [2]. Саркопения также является важным прогностическим показателем вероятности развития осложнений имеющихся заболеваний и выживаемости пациентов [3].

Саркопения является полиэтиологическим заболеванием, развитие которого обусловлено множеством факторов. Эти факторы включают как внутренние (генетические, гормональные, метаболические), так и внешние (образ жизни, питание, физическая активность) аспекты. К факторам, тесно ассоциированным с риском развития саркопении, относятся: Пожилой возраст; Недостаточная масса тела и ожирение; Проживание в учреждениях длительного ухода; Мальнутриция; Вредные привычки (алкогольная зависимость, курение); Низкая физическая активность; Дефицит витамина D (менее 20 нг/л); Полиорганная недостаточность; Прогрессирование хронических заболеваний : сахарный диабет, артериальная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь легких, цереброваскулярные заболевания, острое нарушение мозгового кровообращения, цирроз печени, иммуновоспалительные ревматические заболевания, мальабсорбция, воспалительные заболевания кишечника, злокачественные новообразования; Длительный бесконтрольный прием лекарственных препаратов, относящихся к следующим группам: статины, глюкокортикоиды, петлевые диуретики. Половую принадлежность пациентов (а именно женский пол) в настоящее время не представляется возможным считать фактором, тесно ассоциированным с риском развития саркопении ввиду имеющихся противоречивых данных в современных исследованиях и публикациях [4, 5]. Патогенетические механизмы развития саркопении достаточно разнообразны и сложны. Они обусловлены в первую очередь процессом старения организма в целом и поперечно-полосатой мышечной ткани в частности. Поддержание гомеостаза мышц зависит от эндогенных (эндокринных, воспалительных, метаболических) и экзогенных (физическая нагрузка, питание) факторов. Важную роль в развитии и поддержании функции мышц на протяжении всей жизни играют гормональные факторы, в особенности тестостерон, эстрогены, гормон роста (ГР), инсулин и инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1), синтез которых снижается с возрастом [6, 7]. Старение скелетных мышц характеризуется потерей альфа-моторных нейронов и уменьшением количества мышечных волокон I и II типа, с развитием атрофии миофибрилл. Ремоделирование скелетной мышечной ткани через невропатические, нейрогормональные и воспалительные пути приводит к уменьшению площади поперечного сечения мышц, объема и скорости регенерации. Деградация нервно-мышечного соединения, характеризуется нарушением работы шванновских клеток, которые способствуют неэффективной реиннервации мышечных волокон с постепенным замещением мышечной массы на жировую и соединительную ткань [8, 9]. Прогрессированию саркопении также способствует недостаточное потребление белковой пищи, что приводит к снижению синтеза мышечного белка. Имеет важное значение качество потребляемого белка. Полноценные белки, содержащие 10 незаменимых аминокислот, являются мощными стимуляторами mTOR-пути (мишень рапамицина у млекопитающих), который регулирует синтез белка. С возрастом для достижения максимального анаболического ответа требуется потреблять большее количество белка, чем в более молодом возрасте. Кроме того, на интенсивность белкового обмена влияет нарушение всасывания, а также повышение распада белка, в котором активное участие принимает миостатин, являющийся членом семейства ТРФβ [10-13]. В регуляции метаболических процессов в мышечной ткани ведущую роль играет витамин D и его активная форма кальцитриол, действие которого осуществляется за счет...

В клинической практике используется несколько классификаций саркопении. I. По форме: Первичная саркопения, ассоциированная с возрастом; Вторичная саркопения: – саркопения, ассоциированная со сниженной физической активностью (малоподвижный образ жизни, длительная иммобилизация, отсутствие гравитации); – сакропения, ассоциированная с хроническими неинфекционными заболеваниями (заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек, головного мозга, воспалительные заболевания, заболевания эндокринной системы, злокачественные новообразования); – саркопения, ассоциированная с недостаточным питанием (недостаточное потребление белков с пищей как при мальабсорбции, мальнутриции, желудочно-кишечных расстройствах, так и при использовании медикаментов, провоцирующих анорексию). II. По соотношению между жировой тканью и мышечной массой: 1 типа – связана с высоким содержанием жировой ткани (более 38 % у женщин и более 27 % у мужчин) при снижении мышечной массы скелетных мышц; 2 типа – характеризуется снижением мышечной массы скелетных мышц при нормальном или сниженном содержании жировой ткани. III. По длительности заболевания: – острая саркопения (длительность до 6 месяцев); – хроническая саркопения (длительность свыше 6 месяцев) [1].

Диагностическими критериями саркопении являются: снижение мышечной силы; снижение мышечной массы. Диагноз саркопении подтверждается по результатам низких значений мышечной силы и мышечной массы. Для определения тяжести саркопении проводится оценка физической работоспособности. При этом низкая мышечная сила, является мощным предиктором функциональных ограничений, плохого качества жизни и смерти. В 2018 году Европейская рабочая группа второго созыва (EWGSOP2) обновила рекомендации по диагностике саркопении, дав определение вероятной, подтвержденной и тяжелой саркопении. Основным диагностическим компонентом для выявления саркопении стала мышечная сила, которая наилучшим способом отражает функцию скелетных мышц, а подтверждающим наличие саркопении – мышечная масса. При этом снижение физической работоспособности свидетельствует о тяжелой саркопении [1]. На сегодняшний день нет единого алгоритма, позволяющего провести диагностику саркопении. При невозможности определения мышечной массы в практической работе можно пользоваться термином вероятная саркопения, основываясь на наличие характерных жалоб и выявления снижения мышечной силы. С точки зрения специализированной экспертной группы EWGSOP2, определение вероятной саркопении достаточно для того, чтобы начать лечебные интервенции при саркопении. Исходя из данных фактов, для реальной клинической практики следует говорить о наличии саркопении при выявлении у пациента жалоб, характерных для саркопении, и снижении мышечной силы.

3.1 Консервативное 3.1.1 Немедикаментозная терапия Рекомендуется одновременное сочетание комплекса физических упражнений и коррекции уровня потребляемого белка (A25.30.019 Назначение комплекса упражнений (лечебной физкультуры); A23.30.009 Составление плана проведения курса лечебной физкультуры; A25.30.002 Назначение диетического питания при неуточненных заболеваниях) пациентам 60 лет и старше с саркопенией с целью увеличения мышечной массы, силы и улучшения физической работоспособности [130-134]. Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1). Комментарии: сочетание физических упражнений и питания является эффективным вмешательством для улучшения здоровья мышц при саркопении, у пожилых людей с риском саркопении или риском/недостаточностью питания. При сочетании повышенного потребления белка и любых физических упражнении увеличивается и мышечная масса, и мышечная сила. А сочетание увеличенного потребления белка и любых физических упражнений оказывает более сильный эффект в предотвращении потери мышечной массы и силы нижних конечностей у пожилых людей, подвергающихся риску саркопении и старческой астении, по сравнению с применением только физических упражнений. Рекомендуется информировать о важности одновременного сочетания силовых физических упражнений и коррекции потребления белка (B01.007.001/002 Прием (осмотр, консультация) врача-гериатра первичный/ повторный) у пациентов 60 лет и старше с саркопенией и лиц, осуществляющих уход за такими пациентами, с целью повышения приверженности пациента и членов его семьи к назначенному лечению [130-134]. Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1). Комментарии: требуется обучение пациентов с саркопенией и лиц, осуществляющих уход за ними, на предмет необходимости коррекции белкового компонента в питании и выполнении силовых физических упражнений с целью лечения саркопении . Повышение осведомленности пациентов о причинах и методах коррекции саркопении, может устранить любые неправильные представления о саркопении как неизбежном последствии старения и улучшить соблюдение назначенных вмешательств. Рекомендуется назначение комплекса физических упражнений (A25.30.019 Назначение комплекса упражнений (лечебной физкультуры); A23.30.009 Составление плана проведения курса лечебной физкультуры) всем пациентам с саркопенией 60 лет и старше с целью увеличения...

Профилактика саркопении включает мероприятия, направленные на поддержание мышечной массы и функции скелетных мышц, предупреждение падений у здоровых людей пожилого и старческого возраста, а также профилактику падений и переломов у лиц с диагностированной саркопенией. Рекомендуется назначение комплекса физических упражнений, диеты и изменение образа жизни всем лицам в возрасте 60 лет и старше с целью сохранения мышечной массы, силы и физической работоспособности, а также предотвращения падений и переломов [290-293]. Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1). Комментарии: нефармакологические подходы, включая физические упражнения, диету, изменение образа жизни могут помочь в предотвращении саркопении. Традиционные методы упражнений, включая силовые тренировки и аэробные упражнения, оказывают положительное влияние на мышечную силу, физическую работоспособность и мышечную массу у здоровых пожилых людей [274, 288-289]. Недостаток физической активности является важным фактором развития саркопении [290]. C целью профилактики падений и улучшения координации показаны программы упражнений на равновесие, упражнения с сопротивлением, а также йога, тай-чи [291]. Употребление белка 0,8 г/кг массы тела/ сутки, позволит замедлить потери костной массы, снизить риск переломов проксимального отдела бедра [292]. Предпочтительными являются индивидуальные упражнения на тренировку баланса и упражнений на сопротивление по сравнению с групповыми занятиями [293]. Прогрессивные тренировки на стабилотренажерах могут улучшить мышечную массу и функцию скелетных мышц. Динамическая антигравитационная постуральная система, обеспечивает постуральную устойчивость и повышает проприоцептивную, вестибулярную и зрительную чувствительности, снижая риск падений у пожилых людей [286-295]. Физиотерапия, например, электромиостимуляция, а также вибрация всего тела может являться важным компонентом тренировки для улучшения мышечной функции с целью профилактики падений и переломов [221, 282, 285]. В профилактических целях целесообразно проведение групповых и индивидуальных образовательных программ пациентов пожилого и старческого возраста для проживающих дома с целью профилактики развития и прогрессирования саркопении. Санитарное просвещение у молодых и пожилых людей с применением видеороликов продолжительностью 4–6 минут каждый о саркопении, ее факторах риска,...

ГС - гериатрический синдром ГР - гормон роста ИАММ - индекс аппендикулярной мышечной массы ИЛ-1 - интерлейкин-1 ИЛ-6 - интерлейкин-6 ИМТ - индекс массы тела ИФР-1 - инсулиноподобный фактор роста-1 КГО - комплексная гериатрическая оценка КК - клиренс креатинина СА - старческая астения СД - сахарный диабет СКФ - скорость клубочковой фильтрации ТРФβ - трансформирующий ростовой фактор β1 ТТГ - тиреотропный гормон ФНО-α - фактор некроза опухоли альфа ХБП - хроническая болезнь почек ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь лёгких ХСН - хроническая сердечная недостаточность 25(OH)D - 25-гидроксивитамин D (кальцидиол) CKD-EPI - уравнение для расчета скорости клубочковой фильтрации DEXA - Dual-energy X-ray absorptiometry - двухэнергетическая рентгеновская денситометрия EWGSOP2 - European Working Group on Sarcopenia for Older People - Европейская рабочая группа по саркопении у пожилых людей 2 созыва FRAX - Fracture risk assessment tool - шкала оценки риска переломов

По данным исследований частота саркопении варьирует в разных странах мира: от 4,3 % в США до 58 % в Испании, в странах Европы от 21,8 % до 46,5 % [26]. Проведенные исследования в Российской Федерации показали, что частота саркопении в общей популяции людей старшего возраста варьировала от 30 до 37 % [27, 28]. Распространенность саркопении напрямую зависит от того, рекомендации каких международных групп применялись для диагностики саркопении в проводимых исследованиях, варьируясь от 9,9 до 40,4 % [29]. Распространенность саркопении зависит от этнической принадлежности, которая была ниже в США, Китае и Японии (4,3 %, 9,0 % и 9,4 %, соответственно) по сравнению с жителями Мексики и Испании (33,6 % и 58 %, соответственно) [26]. У пожилых людей, проживающих самостоятельно, частота саркопении варьирует от 1 % до 29 %, а у лиц, находящихся в стационарных учреждениях социального обслуживания – от 14 до 33 % [30]. Доля лиц, страдающих саркопенией увеличивается с возрастом, достигая 57,2 % в 90 лет и старше [31]. Стоит отметить, что распространенность саркопении выше у людей, страдающих болезнями системы кровообращения (острая и хроническая сердечная недостаточность, инсульты, артериальная гипертензия), сахарным диабетом 2-го типа, хронической обструктивной болезнью легких, хронической болезнью почек, анемией, онкологическими заболеваниями, аутоиммунными и ревматическими заболевания, остеопорозом и остеоартритом [32-38, 267].

Пациенты могут иметь ряд неспецифических признаков и симптомов, указывающих на возможное наличие саркопения или повышенный риск ее развития. Наиболее значимыми признаками саркопении являются трудности при выполнении определенных действий, которые требуют мышечной силы и выносливости [1]. К таким действиям относятся: 1. Поднятие и удержание груза : Пациенты могут испытывать затруднения при поднятии и удержании предметов весом 4-5 кг и более. Это может проявляться в виде слабости в руках, дрожи или быстрой утомляемости [39, 40]. 2. Ходьба по комнате : Заметное замедление скорости ходьбы, неустойчивость, потребность в дополнительной опоре (например, трость или ходунки) или частые остановки для отдыха [39, 40]. 3. Вставание с кровати или со стула : Трудности при вставании с кровати или стула, необходимость опираться на руки или использовать дополнительные приспособления (например, подлокотники) [39, 40]. 4. Подъем по лестнице : Затруднения при подъеме на один пролет лестницы, включая необходимость отдыха на половине пути, одышку или выраженную усталость [39, 40]. 5. Наличие падений : Наличие или учащение эпизодов падений, связанных с потерей равновесия, слабостью в ногах или снижением координации движений [39, 40].

Пациенты с саркопенией могут не предъявлять жалоб, считая свои симптомы закономерными проявлениями старения. Для более структурированного сбора жалоб следует целенаправленно уточнять наличие следующих симптомов: повышенной усталости, мышечной слабости, трудностей при выполнении определенных видов деятельности (например, ходьба по ровной местности, подъем со стула, подъем по лестнице), число падений за последний год [41, 42, 43, 268]. Данные жалобы не являются специфичными для саркопении, однако относятся к категории «характерных» для сакропении. Рекомендуется оценивать наличие жалоб (Сбор анамнеза и жалоб терапевтический), характерных для саркопении, при каждом осмотре пациента 60 лет и старше с целью скрининга саркопении [1, 9, 11]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарии: саркопения является одним из наиболее неблагоприятных гериатрических синдромов в отношении прогноза пациента. Наличие саркопении ассоциировано с более тяжелым течением хронических неинфекционных заболеваний, высоким риском падений и переломов, высокой частотой инвалидизации. Выявление саркопении имеет решающее значение в определении прогноза, тактики ведения, продолжительности и качества жизни пациента [44]. Рекомендуется оценивать наличие непреднамеренной потери веса на 5 % и более за последние 6 месяцев при каждом осмотре пациента 60 лет и старше с целью скрининга саркопении (B01.007.001/002 Прием (осмотр, консультация) врача-гериатра первичный/повторный; B01.026.001/002 Прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача) первичный/ повторный; B01.047.001/002 Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный/ повторный [45, 46]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4). Комментарии: критерием непреднамеренной потери веса является снижение массы тела > 5 % в течение предшествующих 6 месяцев или > 10 % за период более 6 месяцев. Снижение массы тела тесно связано с наличием у пациентов 60 лет и старше мальнутриции и синдрома старческой астении, течение которых зачастую сопровождается развитием саркопении. У пациентов пожилого и старческого возраста любая потеря веса связана с развитием и/или прогрессированием саркопении, мальнутриции, потерей костной массы и повышением смертности [46].

Рекомендуется измерять вес и рост, рассчитывать индекс массы тела, оценивать окружность голени и плеча всем пациентам 60 лет и старше во время каждого визита (A02.07.004 Антропометрические исследования; B01.026.001/002 Прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача) первичный/повторный; B01.047.001/002 Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный/ повторный) с целью выявления риска развития саркопении и оценки ее прогноза [47-49]. Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2). Комментарии: индекс массы тела (ИМТ) – показатель, позволяющий оценить степень соответствия массы человека и его роста. ИМТ = масса тела/рост 2 (кг/м 2 ). Референсные значения ИМТ: • < 18,5 кг/м² — недостаточная масса тела; • 18,5–24,9 кг/м² — нормальная масса тела; • 25–29,9 кг/м² — избыточная масса тела; • ≥ 30 кг/м² — ожирение. Развитие саркопении наиболее вероятно при низких значениях ИМТ. Однако, наличие у пациента нормальной, избыточной массы тела или ожирения не исключает рисков развития саркопении. Снижение объема голени (окружность менее 31 см для обоих полов) является признаком снижения мышечной массы [269]. Рекомендуется проведение скрининга и диагностики саркопении (A02.02.003 Измерение силы мышц кисти; A02.02.005 Определение динамической силы одной мышцы) всем пациентам с хронической сердечной недостаточностью, хронической обструктивной болезнью лёгких, сахарным диабетом 2 типа, хронической болезнью почек, онкологическими заболеваниями, аутоиммунными и ревматическими заболеваниями и т.д. с целью оценки риска развития и прогрессирования саркопении, прогнозирования тяжести основного заболевания, разработки индивидуального плана ведения и реабилитации [50-54, 270]. Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 2). Комментарии: в рамках скрининга саркопении оцениваются показатели кистевой динамометрии и/или результаты выполнения теста с 5-ю подъемами со стула ( Приложение Б ). Хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) сопровождаются системным воспалением, оксидативным стрессом, гормональными изменениями, недостаточным питанием, низким уровнем физической активности, что, в свою очередь, ускоряет процесс потери мышечной ткани и её функции. Наличие саркопении ухудшает прогноз таких пациентов, ассоциируется с более тяжелым течением заболевания, снижением толерантности к физическим...

Рекомендуется проведение исследования уровня гемоглобина (A09.05.003 Исследование уровня общего гемоглобина в крови) всем пациентам пожилого и старческого возраста с саркопенией с целью проведения дифференциального диагноза первичной и вторичной саркопении [66, 79, 80]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4). Комментарии: анемия – часто встречающееся состояние у людей̆ пожилого и старческого возраста, ассоциированное с повышенным риском развития саркопении. Критерием ВОЗ для диагностики анемии является снижение гемоглобина (Hb) менее 130 г/л у мужчин и менее 120 г/л у небеременных женщин. Анемия даже легкой степени влияет на увеличение риска смерти, повышает заболеваемость, снижает качество жизни пациентов. Рекомендуется исследование уровня ферритина (A09.05.076 Исследование уровня ферритина в крови) в крови всем пациентам пожилого и старческого возраста с саркопенией с целью диагностики латентного дефицита железа как фактора, усугубляющего тяжесть саркопении [320, 323]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4). Комментарии: железо является одним из ключевых микроэлементов, поддерживающих нормальное функционирование мышечной ткани. Железо входит в состав миоглобина, а также необходим как кофактор для переноса электронов всеми комплексами цепи переноса электронов в митохондриях, обеспечивая энергетический метаболизм в миоцитах. Мышечная ткань содержит до 15 % всего железа и является одной из наиболее энергопотребных тканей в организме. Дефицит железа и анемия приводят к снижению аэробной способности мышцы, мышечной силы, мышечной массы и мышечной функции [319-324]. Рекомендуется выполнять исследование уровня общего белка и альбумина в крови у людей в возрасте 60 лети старше как серологического маркера саркопении с целью выявления наличия саркопении, а также синдрома недостаточности питания как фактора риска и прогрессирования саркопении [81, 82, 83]. Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 3). Комментарии: снижение концентрации общего белка и альбумина сыворотки у пациентов с синдромом СА является признаком белково-энергетической недостаточности и недостаточности питания. Низкий уровень общего белка и альбумина является серологическим маркером саркопении. Рекомендуется выполнение биохимического анализа крови с исследованием уровня глюкозы, АСТ,...

Рекомендуется проведение тестов оценки мышечной силы рук (A02.02.003 Измерение силы мышц кисти) всем пациентам 60 лет и старше для идентификации низкой мышечной силы с целью выявления саркопении [112]. Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2). Комментарии: кистевую динамометрии целесообразно проводить всем пациентам пожилого и старческого возраста для оценки мышечной силы рук с целью диагностики саркопении. Методика [271] проведения представлена в Приложении Г5 . Динамометрия проводится с помощью электронного или механического динамометра. Для получения более точных результатов рекомендуется проводить троекратное измерение мышечной силы на правой и левой руке. Время отдыха между подходами – около 1 минуты. Для оценки результатов можно использовать максимальное значение мышечной силы сильнейшей руки. Значения динамометрии, позволяющие судить о снижении мышечной силы, составляют < 16 кг у женщин и < 27 кг у мужчин силы рук с целью диагностики саркопении. Рекомендуется оценивать мышечную силу и физическую работоспособность с помощью проведения «краткой батареи тестов физического функционирования» – КБТФФ ( Приложение Г6 ) всем пациентам 60 лет и старше с целью диагностики саркопении, оценки тяжести заболевания и прогнозирования неблагоприятных событий (падения, переломы, зависимость от посторонней помощи, инвалидность, смерть) [1, 64, 113-118]. Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3). Комментарии: «Краткая батарея тестов физического функционирования» ( Приложение Г6 ) проводится в соответствии с клиническими рекомендациями «Старческая астения», размещенными в электронном рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России. Оценка мышечной силы нижних конечностей производится с помощью теста с 5-ти кратным подъемом со стула [115]. Скорость ходьбы на 4 метра оценивается с целью определения степени тяжести саркопении и прогнозирования неблагоприятных событий. Снижение скорости ходьбы < 0,8 м/с является неблагоприятным прогностическим показателем. Скорость ходьбы ≥ 1 м/с в свою очередь рассматривается как целевой показатель скорости ходьбы [116, 117]. Оценка равновесия производится посредством следующих тестов: положение «стопы вместе», полутандемное положение, тандемное положение. Снижение мышечной силы и функции ухудшает способность поддержания равновесия, увеличивает риск падений и...

Рекомендуется консультация врача-травматолога-ортопеда (B01.050.001 Прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный) пациентам старше 60 лет с саркопенией и снижением мобильности, нарушениями походки и равновесия, с целью повышения мобильности и физической активности для подбора ортопедических приспособлений, средств малой адаптации (трости, ходунки и пр.), обуви и ортопедических стелек [127, 128, 129]. Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3). Комментарии: достижение мобильности, зачастую, невозможно без использования ортопедических приспособлений и средств малой адаптации. У пациентов с деформацией пальцев стопы использование традиционной обуви без ортопедических приспособлений вызывает болевые ощущения, по причине которых ограничивается мобильность (пациенты перестают выходить из дома), что может привести к саркопении. Следует рекомендовать специальные средства и обувь, облегчающие использование последних, согласовать стратегию расширения мобильности с ортопедом. Пациенты со страхом падений (и/или перенесенным падением) резко ограничивают мобильность, им следует подобрать соответствующие средства для ходьбы (трость, ходунки, специализированную обувь), уменьшающие риск падений. Рекомендуется консультация врача-гериатра (B01.007.001 Прием (осмотр, консультация) врача-гериатра первичный) при наличии 5 и более баллах по опроснику «Возраст не помеха» ( Приложение Г1 ) и/или 7 и менее баллах по результатам КБТФФ ( Приложение Г6 ) пациентам старше 60 лет с саркопенией и наличием других гериатрических синдромов (старческой астенией, снижением мобильности, падениями или их высоким риском, нарушениями походки и равновесия, остеопорозом) с целью повышения мобильности и физической активности [56, 57]. Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 3). Комментарии: выявление синдрома СА при саркопении определяет прогноз для здоровья и жизни пациента пожилого возраста, тактику его ведения, потребность в посторонней помощи и в уходе. Осуществление скрининга СА при выявленной саркопении на уровне первичного звена здравоохранения доказало свою эффективность для предотвращения снижения функционального статуса пациентов пожилого и старческого возраста. При обращении пациентов 6о лет и старше за медицинской помощью следует активно выявлять признаки, указывающие на возможное наличие синдрома...

Пациенты с саркопенией, в том числе перенесшие острое заболевание или хирургическое вмешательство, а также лица с вторичной саркопенией нуждаются в более длительной реабилитации в связи со снижением уровня функциональной активности. Реабилитация может проводиться в условиях реабилитационного центра или отделения (при наличии специалиста по гериатрической реабилитации) или гериатрического отделения после получения специализированной или высокотехнологичной медицинской помощи. Для эффективной коррекции прогрессирующей потери мышечной массы и ее функции при саркопении необходимо применять персонализированные и эффективные стратегии профилактики, диагностики на ранней стадии заболевания, а также комплексы медицинской реабилитации [224]. Целью реабилитации при саркопении является минимизация потери мышечной массы и ее функции, что достигается за счет увеличения физической активности, обеспечения адекватного питания и комплекса немедикаментозных вмешательств для улучшения функционального состояния пациентов [226]. Рекомендуется пациентам с избыточной массой тела, ожирением и наличием саркопении назначение реабилитационных вмешательств с целью снижения веса тела и улучшения качества жизни [254]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4). Комментарий: ожирение усугубляет течение саркопении, способствует жировой инфильтрации мышц и снижает физическую функцию [250–253]. В Корейском национальном исследовании (2008–2009 гг.) с участием 2264 пожилых пациентов выявлена распространенность саркопении приблизительно у 12 % пациентов, а саркопенического ожирения примерно в 2/3 случаев. Умеренная и высокая физическая активность снижали риск саркопении и саркопенического ожирения у мужчин (38–74 %), у женщин — только высокая активность снижала вероятность саркопенического ожирения [254]. Рекомендуется пациентам с саркопенией и сопутствующим остеопорозом назначение программ реабилитации, включающих тренировки основных групп мышц для повышения мышечной силы, снижения риска падений и переломов [261, 262, 326, 327]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5). Комментарий: известно, что остеопоротические переломы связаны со значительным снижением мышечной силы, низкими показателями саркопенического индекса, а также уменьшением массы и процентного содержания жировой ткани, что указывает на повышенный риск...

Лечащим врачом пациента с саркопенией является врач-терапевт участковый (врач общей практики (семейный врач)). Показания к консультации врача-гериатра перечислены в пункте 2.5. Показания для госпитализации в медицинскую организацию Для большинства пациентов с саркопенией при возникновении у них обострения хронических заболеваний предпочтительно оказание медицинской помощи на дому при возможности обеспечения необходимого объема диагностической и лечебной помощи. В случае наличия трудностей, связанных с проведением необходимых обследований и подбором терапии в домашних условиях, рекомендуется рассмотреть вопрос о госпитализации пациента с саркопенией в отделение, соответствующее профильному заболеванию. Показания для госпитализации пациентов в гериатрическое отделение Показанием для госпитализации пациентов в гериатрическое отделение является сочетание саркопении и синдрома СА. Направление пациента с саркопенией и синдромом СА на госпитализацию в гериатрическое отделение осуществляют врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач), врач-гериатр, другие врачи-специалисты. Показания к выписке пациента из медицинской организации 1) Завершение обследования, лечения и реабилитация по поводу основного заболевания, послужившего причиной госпитализации. 2) Улучшение уровня функциональной активности пациента с саркопенией или обоснование невозможности улучшения.

Механизмы саркопении продолжают активно изучаться, и уже ясно, что универсального механизма возрастной потери количества и качества мышечной массы не существует. Саркопения – это многофакторный синдром со сложным междисциплинарным патогенезом. Согласно современным представлениям, мышечная ткань выступает в качестве одного из наиболее значимых эндокринных органов человека, поскольку вырабатывает большое количество биологически активных веществ, гормоноидов и особые цитокины (миокины). Последние являются клеточными регуляторами роста и распада, и поддерживают функцию мышечных митохондрий, соответственно как митохондриальная дисфункция (свойственная всем возраст-ассоциированным заболеваниям), так и саркопения, усугубляют друг друга и составляют порочный круг прогрессирования функциональной недостаточности пациентов старших возрастных групп. Поэтому так важно проводить массовый скрининг и как можно раньше выявлять саркопению в современной популяции. Данные биобанка Англии, содержащие сведения о 499046 пациентах, демонстрируют, что у больных с полиморбидностью вероятность саркопении почти в два раза выше по сравнению с теми, у кого нет сочетания нескольких заболеваний (OR 1,96 (95 % ДИ: 1,91, 2,02) [296]. Ряд исследований подчеркивают высокую распространенность саркопении у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом 2 типа хронической обструктивной болезнью легких , хроническими заболеваниями печени, болезнями костно-мышечной системы, эндокринными и неврологическими заболеваниями, офтальмологической патологией [296-300]. Ассоциация саркопении и хронических неинфекционных заболеваний не благоприятна, ухудшает прогноз у пациентов пожилого возраста. Вероятно, достижение компенсации сопутствующей патологии позволит улучшить состояние мышечной системы. Саркопения может являться значимым фактором риска частых госпитализаций пожилых людей [301]. Саркопения является многофакторным заболеванием людей пожилого и старческого возраста, у которых уже установлены множественные хронические сопутствующие заболевания и выявлены их осложнения с различной степенью нарушения функций организма. Такое сочетание приводит к ограничению двигательной активности пациентов преклонного возраста, и, соответственно, к повторным госпитализациям, ограничению активности больного и, в свою очередь, усугубляет проявления саркопении. Одно из основных проявлений саркопении –...

№ Критерии качества Да Нет 1 Проведена оценка жалоб (сбор анамнеза и жалоб терапевтический), характерных для саркопении, при каждом осмотре пациента 60 лет и старше. 2 Выполнены антропометрические исследования всем пациентам 60 лет и старше во время каждого визита (прием (осмотр, консультация) врача-терапевта/ врача общей практики первичный/повторный). 3 Проведены тесты оценки мышечной силы рук (измерение силы мышц кисти) и краткая баттарея тестов физического функционирования (КБТФФ) всем пациентам 60 лет и старше для идентификации низкой мышечной силы и оценке мышечной функции. 4 Проведено исследование уровня 25-OH витамина D в крови у пациентов старше 60 лет. 5 У пациентов в возрасте 60 лет и старше проведено исследование уровня альбумина в крови. 6 Всем пациентам с саркопенией в возрасте 60 лет и старше назначен комплекс физических упражнений (лечебной физкультуры). 7 Пациентам с саркопенией и дефицитом/недостаточностью витамина D назначен колекальциферол**.

Ткачева О.Н. – член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, директор ОСП Российский геронтологический научно-клинический центр - ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет), зав. кафедрой болезней старения ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет), Президент Общероссийской общественной организации «Российская ассоциация геронтологов и гериатров». Лила А.М. – член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, директор Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой». Зубарева Н.Н. – доктор экономических наук, доцент, директор ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России, президент Национальной ассоциации экспертов по санаторно-курортному лечению. Тутельян В.А. – академик РАН, д.м.н., профессор, научный руководитель ФГБУН «Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи», заведующий кафедрой Кафедра гигиены питания и токсикологии Института профессионального образования ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Союз диетологов, нутрициологов и специалистов пищевой индустрии. Котовская Ю.В. – д.м.н., профессор, зам. директора по научной работе ОСП Российский геронтологический научно-клинический центр - ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет), член Российской Ассоциации геронтологов и гериатров. Рунихина Н.К. – д.м.н., зам. директора по гериатрии ОСП Российский геронтологический научно-клинический центр - ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет), профессор кафедры болезней старения ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет), член Российской ассоциации геронтологов и гериатров. Наумов А.В. – д.м.н., заведующий лабораторией заболеваний костно-мышечной системы ОСП Российский геронтологический научно-клинический центр - ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский...

Клинические рекомендации разработаны специалистами-экспертами Российской ассоциации геронтологов и гериатров. Основой настоящей версии клинических рекомендаций стали следующие ресурсы и документы: - Makris UE, Abrams RC, Gurland B, Reid MC. Management of persistent pain in the older patient: a clinical review. JAMA. 2014;312(8):825–836. doi:10.1001/jama.2014.9405 - The International Association for the Study of Pain, https://www.iasp-pain.org/GlobalYear/PaininOlderPersons - P. Schofield. The Assessment of Pain in Older People: UK National Guidelines, Age and Ageing, Volume 47, Issue suppl_1, March 2018, Pages i1–i22, https://doi.org/10.1093/ageing/afx192 - Abdulla A, Adams N, Bone M et al. Guidance on the management of pain in older people. Age and ageing 2013; 42: i1–i57. March 2013. - Hadjistavropoulos T, Herr K, Turk DC, Fine PG, Dworkin RH, Helme R, et al. An interdisciplinary expert consensus statement on assessment of pain in older persons. Clin J Pain 2007.23(1):1-43 Источниками современных обновлений были журнальные публикации в авторитетных рецензируемых журналах, входящих в российские и зарубежные индексы научного цитирования. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врач-гериатр. Врач-терапевт. Врач общей практики (семейный врач). Врач-невролог. Врач-кардиолог. Врач-нефролог. Врач-гастроэнтеролог. Врач-ревматолог. Врач по медицинской реабилитации. Врач-физиотерапевт. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств...

Таблица 1. Схемы лечения дефицита и недостаточности витамина D. Коррекция дефицита витамина D (уровень 25(OH)D < 20 нг/мл) 8000 МЕ колекальциферола в день в течение 8 недель внутрь Коррекция недостаточности витамина D (уровень 25(OH)D ≥ 20 и < 30 нг/мл) 8000 МЕ колекальциферола в день в течение 4 недель внутрь Поддержание уровня витамина D ≥ 30 нг/мл 2000 МЕ колекальциферола ежедневно внутрь 10 000 МЕ колекальциферола однократно 1 раз в неделю внутрь (Лекарственная форма: таблетки, покрытые пленочной оболочкой, или капсулы) Таблица 2. Показания к назначению активных метаболитов витамина D (альфакальцидол**, кальцитриол**) и их аналогов Абсолютные Относительные Вторичный гиперпаратиреоз при терминальной стадии ХБП Вторичный гиперпаратиреоз при ХБП (СКФ менее 60 мл/мин.) Гипопаратиреоз В комбинированной терапии остеопороза Псевдогипопаратиреоз Витамин D-резистентный рахит Витамин D-зависимый рахит Выраженная гипокальциемия Таблица 3. Пероральное энтеральное питание (сипинги). Состав Белка в порции, г Объём, мл Противопоказания Сироп глюкозы, сахароза, инулин (из цикория), казеинат кальция, концентрат молочного белка, подсолнечное масло, рапсовое масло, мальтодекстрин, пшеничный декстрин, витамин А (ретинола пальмитат), витаминный премикс (витамины С (L-аскорбиновая кислота), ниацин (никотинамид), пантотеновая кислота (D-пантотенат кальция), Е (DL-альфа токоферола ацетат), B6 (пиродоксина гидрохлорид), B2 (натрия рибофлавин 5′-фосфат), β-каротин, B1 (тиамина гидрохлорид), A (ретинола пальмитат), фолиевая кислота (N-птероил-L-глутаминовая кислота), K1 (филлохинон), биотин (D-биотин), D3 (холекальциферол), B12 (цианокобаламин)), витамин С (L-аскорбиновая кислота), D3 (холекальциферол), β-каротин, калия цитрат, калия карбонат, натрия хлорид, натрия карбонат, магния оксид, железа пирофосфат, цинка сульфат, марганца хлорид, меди сульфат, натрия фторид, хрома хлорид, натрия молибдат, калия йодид, натрия селенит, эмульгаторы (E 471, соевый лецитин), регуляторы кислотности (Е507), вода 20 200 Не подходит для пациентов с галактоземией, при индивидуальной непереносимости Вода; белки коровьего молока; мальтодекстрин; сахар; растительные масла (рапсовое, подсолнечное); магния гидрофосфат; эмульгатор - соевый лецитин; холина хлорид; ароматизатор; натрия L-аскорбат; краситель (куркумин); калия цитрат; краситель (карминовая кислота); дикалиягидрофосфат; железа лактат;...

* Вмешательства Действия врача СТРАТЕГИЯ ВМЕШАТЕЛЬСТВ КОММЕНТАРИИ Лабораторная диагностика: Концентрация 25(ОН)D3 в сыворотке; ТТГ, СКФ, общий белок, альбумин При изменении референсных значений - коррекция Физическая активность: Комплекс лечебных упражнений (с акцентом на изометрические упражнения) До 150 минут в неделю Потребление белка: 1,0 – 1,5 г белка на 1 кг веса пациента, при тяжелой саркопении – 2,0 г белка на 1 кг веса пациента При невозможности обеспечить потребление белка из продуктов питания стоит обсудить выбор сипинга

Известно, что, начиная с 30-летнего возраста у человека происходит постепенная потеря мышечной массы, так, за одно десятилетие жизни теряется примерно 8 % мышц. В возрасте старше 70 лет потери мышечной ткани увеличиваются до 15 % за каждое последующее десятилетие. В конечном итоге к 80 годам человек может потерять более половины своей мышечной массы. Снижение количества и качества мышечной массы у пожилых пациентов, обусловленное возрастными изменениями, приводит к снижению поглощения глюкозы мышцами и ухудшению гликемического контроля. В свою очередь, «плохой» гликемический контроль ускоряет снижение количества и качества мышечной массы, что может приводить к развитию такого «грозного» гериатрического синдрома, как саркопения. Недостаточная физическая активность на фоне утраты мышечной массы является также фактором развития саркопении. Саркопения (с греч. sarco – «плоть», penia – «снижение») – это ассоциированное или связанное с возрастом заболевание мышц, которое характеризуется уменьшением не только количества и качества мышечной массы, но и снижением мышечной силы и функции. Чем опасна саркопения? Потеря мышечной массы и силы является значительным фактором риска развития переломов у пожилых пациентов. Это происходит потому, что саркопения негативно влияет на возможность удержания баланса при ходьбе и движениях, тем самым создаёт риск падений, способствует снижению скорости ходьбы, ухудшает самообслуживание в повседневной жизни. При сочетании саркопении с другими заболеваниями, связанными с возрастом, ее воздействие может быть еще более выраженным. Например, при наличии остеопороза (заболевание, при котором кости становятся хрупкими и могут легко ломаться) в сочетании с саркопенией дополнительно и значительно увеличивается риск падений и переломов. Вы можете самостоятельно оценить наличие у вас вероятной саркопении с помощью простого теста с кистевым динамометром (рисунок 2). Для этого необходимо взять в руку динамометр, вытянуть в сторону руку на уровне плеча и максимально сжать динамометр. Необходимо провести два измерения на каждой руке и зафиксировать лучший результат. Ориентировочные нормальные показатели кистевой динамометрии для лиц пожилого возраста: для мужчин > 27 кг, для женщин > 16 кг. В настоящее время не существует официально зарегистрированного лекарственного средства для лечения саркопении. Основными методами профилактики и влияния на...

ПРИЛОЖЕНИЕ Г1. Опросник «Возраст не помеха» Название на русском языке: опросник «Возраст не помеха». Оригинальное название : опросник «Возраст не помеха». Источник: О.Н. Ткачева, Н.К. Рунихина, В.С. Остапенко, Н.В. Шарашкина, Э.А. Мхитарян, Ю.С. Онучина, С.Н. Лысенков. Валидация опросника для скрининга синдрома старческой астении в амбулаторной практике // УСПЕХИ ГЕРОНТОЛОГИИ, 2017, Т. 30, № 2, с. 236-242. Тип (подчеркнуть): - шкала оценки; - индекс; - вопросник; - другое. Назначение: скрининг синдрома старческой астении. Содержание (шаблон): Для скрининга СА был разработан и валидирован опросник «Возраст не помеха». Он включает 7 вопросов, касающихся потери веса, сенсорных дефицитов, падений, симптомов депрессии и когнитивных нарушений, недержания мочи и снижения мобильности. Заполнять опросник может как медицинская сестра или немедицинский персонал (например, волонтеры), так и сам пациент. За каждый положительный ответ на вопрос пациент набирает 1 балл, за отрицательный ответ - 0 баллов. Максимальное число набранных баллов по опроснику - семь. № Вопросы Ответ 1 Похудели ли Вы на 5 кг и более за последние 6 месяцев?* да/нет 2 Испытываете ли Вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения или слуха? да/нет 3 Были ли у Вас в течение последнего года травмы, связанные с падением, или падения без травм? да/нет 4 Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних недель? да/нет 5 Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать? да/нет 6 Страдаете ли Вы недержанием мочи? да/нет 7 Испытываете ли Вы трудности в перемещении по дому или на улице? (Ходьба до 100 метров или подъем на 1 лестничный пролет) да/нет * Имеется в виду непреднамеренное снижение веса. Если пациент похудел намеренно - за счет соблюдения специальной диеты или регулярной физической активности, балл не засчитывается. За каждый положительный ответ начисляется 1 балл. Ключ (интерпретация): 1 – 2 балла – старческая астения отсутствует; 3 – 4 балла – преастения; 5 и более баллов – вероятная старческая астения. Приложение Г2. Оценка риска перелома по шкале FRAX Название на русском языке: ФРАКС – Инструмент оценки риска перелома. Оригинальное название (если есть): FRAX ® - Инструмент оценки риска перелома. Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):...