Гемодинамически значимый артериальный проток у недоношенного новорожденного

Артериальный проток – это анатомический канал, соединяющий левую лёгочную артерию и нисходящий отдел аорты, позволяющий насыщенной кислородом крови из плаценты обходить ненаполненные воздухом легкие плода и поступать в системный кровоток. Артериальный проток поддерживается открытым на протяжении всей жизни плода [1]. ГЗФАП (гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток) – это функционирующий артериальный проток большого диаметра с направлением сброса из аорты в легочную артерию, функционирование которого у глубоко недоношенных новорожденных сопровождается значительными нарушениями центральной и регионарной гемодинамики, выявляемыми посредством эхокардиографии [2]. Функционирующий артериальный проток (открытый артериальный проток) – это артериальный проток, функционирование которого сохраняется после рождения и не сопровождается дополнительными аномалиями развития сердечно-сосудистой системы.

ГЗФАП — это функционирующий артериальный проток у недоношенного ребенка с направлением сброса из аорты в легочную артерию, функционирование которого сопровождается клиническими или эхокардиографическими признаками гиперволемии легких и системной гипоперфузии, приводящей к нарушению перфузии в кишечнике, почках и головном мозге. Персистирование ГЗФАП связано с многочисленными неблагоприятными исходами и осложнениями, такими как высокий уровень смертности, длительная зависимость от искусственной вентиляции легких, бронхолегочная дисплазия (БЛД), некротический энтероколит (НЭК), нарушение функции почек, внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК), перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) и детский церебральный паралич (ДЦП). Согласно современным исследованиям, установлена прямая связь наличия ГЗФАП и развития ВЖК у крайне незрелых глубоко недоношенных новорожденных [3].

Функционирование артериального протока является основным компонентом фетального кровообращения, осуществляющим связь между легочной артерией и аортой в условиях, когда легкие ребенка не функционируют, а органом газообмена является плацента. Направление тока крови по протоку определяется высоким сопротивлением сосудов легких и низким сопротивлением сосудов плаценты. Кровь направляется справа налево – из легочной артерии в аорту. После рождения и первого вдоха, происходит падение давления в легочных сосудах и увеличение системного сосудистого сопротивления, в результате чего меняется направление тока крови по протоку - слева направо (из аорты в легочную артерию). При этом артериальный проток под действием кислорода спазмируется, но его немедленного закрытия не происходит. Срок спонтанного закрытия артериального протока пропорционален гестационному возрасту, в среднем - в возрасте 71 суток жизни для новорожденных 30 недель гестации [4]. К функциональному закрытию артериального протока, которое продолжается в течение следующих 24–72 часов, ведет целый ряд механизмов, в том числе утолщение интимы и спазмирование сосуда [5]. У доношенных детей обычно артериальный проток сужается сразу после рождения и становится функционально закрытым к 72 часам жизни с последующим анатомическим ремоделированием [6]. В дальнейшем, в связи с прекращением тока крови по протоку, закрываются сосуды, кровоснабжающие мышечную стенку, ишемия приводит к апоптозу клеток гладкомышечной оболочки сосуда. Процесс анатомического закрытия протока происходит в течение первой недели жизни, затем превращение протока в артериальную связку занимает несколько месяцев. В то же время у новорожденных очень низкой и, особенно у детей экстремально низкой массы тела, часто наблюдается нарушение механизмов закрытия артериального протока. Анатомическое закрытие протока происходит в течение первой недели жизни. К материнским факторам риска развития ГЗФАП относятся: отсутствие антенатальной профилактики кортикостероидами системного действия (код по АТХ Н02А), хориоамнионит и преэклапсия у матери. К постнатальным факторам: недоношенность, асфиксия в родах, низкая масса тела при рождении, развитие позднего неонатального сепсиса, перегрузка жидкостью в течение первых дней жизни, тромбоцитопения в первые сутки жизни, потребность в искусственной вентиляции легких и терапия легочными сурфактантами (код по АТХ R07AA) [7–14]. Определено сложное взаимодействие факторов, влияющих на длительное функционирование ОАП: повышенная чувствительность к сосудорасширяющим эффектам простагландина E2 (PGE2), менее развитая мышечная стенка артериального протока, транзиторная недостаточность надпочечников и нарушение функции тромбоцитов [4].

Р29.3 Стойкое фетальное кровообращение у новорожденного В настоящее время по МКБ-10 код Р29.3 применяется для обозначения различных по патофизиологии, лечению и последствиям состояний - «задержка закрытия артериального протока у новорожденного» и «легочная гипертензия новорожденного (стойкая)».

В зависимости от степени гемодинамической значимости ОАП выделяют ГЗФАП легкой, умеренной и тяжелой степени значимости [22] (см. «Критерии установления диагноза» - таблицу 1).

Критерии установления диагноза на основании данных эхокардиографии Открытый артериальный проток является гемодинамически значимым, если диаметр протока более 1,5 мм, на протоке лево-правый сброс и присутствует один признак перегрузки малого круга кровообращения и один из критерий системной гипоперфузии [23,192,193,196–198] Для оценки степени гемодинамической значимости ОАП необходимо определить : -(А) характеристику протока : диаметр, направление сброса и скорость кровотока на ОАП, систолодиастолическое отношение (СДО); -(В) провести оценку признаков легочной гиперперфузии (один из признаков): маркеры легочной гиперперфузии — V КД ЛЛА, V ДВ ЛВ, маркеры объемной перегрузки левого сердца — ЛП/Ао и критерии перегрузки давлением — Е/А; -(С) провести оценку признаков системной гипоперфузии (один из признаков): оценка допплерометрических показателей на периферических артериях (в нисходящей (или в брюшной) аорте или в чревном стволе (или в верхней брыжеечной артерии). Определение этих критериев (см. таблицу 1) помогут оценить степень ГЗФАП как патологического состояния и определиться с тактикой лечения. Таблица 1. Эхокардиографические критерии диагностики ГЗФАП [215]. Эхокардиографические критерии диагностики и оценки ГЗФАП Эхокардиографические критерии Степень гемодинамической значимости ОАП легкая умеренная тяжелая (А) Характеристика протока: 1 Диаметр ОАП, мм (B-режим) 2.5 2 ОАП/вес, мм/кг (B-режим) ≥ 1.4 3 ОАП/ЛЛА, мм/мм (B-режим) 1 4 Направление сброса (PW/CW) (см. Схема 1 в Приложении) Лево-правый сброс 5 Vmax, м/с (PW/CW) > 2 2 — 1.5 4 (В) Оценка легочной гиперперфузии: 1 V КД ЛЛА, м/с (PW) 0.5 2 V СР ЛЛА, м/с (PW) ≥ 0.42 3 V ДВ ЛВ, м/с (PW) 0.5 4 ЛП/Ao* (М-режим) 2 5 КДР ЛЖ /Ао* (М-режим) ≥ 2.1 6 СВ ЛЖ (LVO)*, мл/кг/мин (B-режим, ЦДК, PW) 400 7 СВ ЛЖ /ВПВ (LVO/SVC) * (B-режим, ЦДК, PW) ≥ 4 8 E/A* (PW) 1.5 9 ВИР (IVRT)*, мсек (PW) > 40 40 — 30 10 (С) Оценка системной гипоперфузии: 11 Диастолический компонент кровотока: — в нисходящей (или в брюшной) аорте, ИЛИ — в чревном стволе (или в верхней брыжеечной) артерии, ИЛИ — в почечных артериях Антеградный (норма) Отсутствует (нулевой) Ретроградный (обратный ток крови) 22 — в передней (или в средней) мозговой артерии (B-режим, ЦДК, PW) Антеградный Антеградный Отсутствует/ Ретроградный *— при ООО > 2 мм показатели могут находиться в пределах нормативных значений. ЛЛА — левая легочная артерия, Vmax — пиковая...

3.1 Консервативное лечение Терапевтические стратегии лечения ГЗФАП [106–113]: Раннее целевое (таргетное) лечение (с 3 по 6 сутки жизни): в возрасте старше 72 ч. ж. при постоянном функционировании ГЗФАП показано крайне незрелым недоношенным новорожденным менее 26 нед. ГВ при тяжелой или умеренной степени ГЗФАП [58,114]. Симптоматическое лечение (выжидательная тактика с назначением медикаментозной терапии старше 7 суток жизни). Принимая во внимание высокую частоту спонтанного закрытия ОАП у недоношенных ГВ ≥ 28 недель, допустимо придерживаться консервативного “выжидательного” подхода, благодаря возможностям эхокардиографии с динамическим контролем критериев значимости ОАП [128,225]. Для медикаментозного закрытия ГЗФАП недоношенному новорожденному рекомендуется назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (код АТХ М01А) - #ибупрофена**(код АТХ М01АЕ01) в начальной дозе 10 мг/кг/сут. в 1 день терапии, затем 5 мг/кг/сут. в течение последующих 2 суток (суспензия для приема внутрь или концентрат для приготовления раствора для внутривенного введения) или других анальгетиков и антипиретиков (код АТХ N02B) - #парацетамола** (код АТХ N02BE05) в дозе 15 мг/кг/доза (раствор для инфузий или суспензия для приема внутрь) каждые 6 часов в течение 3–7 суток [42,80,85,86-89,229-231]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) – для #ибупрофена** Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) – для #парацетамола** Комментарии: абсолютные противопоказания для медикаментозного закрытия ОАП: состояния шунтирования крови из легочной артерии в аорту, при которых функционирование ОАП является жизненно необходимым: ВПС (атрезия лёгочной артерии, тетрада Фалло, коарктация аорты и др.), а также персистирующая легочная гипертензия; Дополнительные противопоказания для терапии #ибупрофеном** (код АТХ М01АЕ01): - Жизнеугрожающее инфекционное заболевание (сепсис), лечение которого не начато; - Активное кровотечение, нарушение коагуляции (лечение может быть начато после проведения антигеморрагической терапии при условии прекращения кровотечения); - ВЖК II–III степени (лечение может быть начато после проведения антигеморрагической терапии при условии отсутствия прогрессирования ВЖК); - Диурез менее 0,6 мл/кг/час за последние 8 часов; - Креатинин ≥ 1,5 мг/дл (132 мкмоль/л); - Количество...

Ao — аорта CW — постоянно-волновой допплер Fi0 2 — фракция кислорода во вдыхаемой смеси IQ — (англ.intelligence quotient) — коэффициент умственного развития La/Ao — отношение левого предсердия к корню аорты La — левое предсердие PW — импульсный допплер RI — индекс резистентности S`МЖП — максимальная систолическая скорость движения миокарда межжелудочковой перегородки TDI PW — спектральный тканевой допплер Vmax — пиковая систолическая скорость Vmin — конечная диастолическая скорость VДВЛВ — скорость диастолической волны на легочных венах VКДЛЛА — конечная диастолическая скорость на ЛЛА VСРЛЛА — средняя скорость на ЛЛА Z-score — Standart score — статистическая величина, показывающая сколько стандартных отклонений составляет его разброс относительно среднего значения БКК — большой круг кровообращения БЛД — бронхолегочная дисплазия ВЖК — внутрижелудочковое кровоизлияние ВИР (IVRT) — время изоволюмического расслабления левого желудочка ВПВ — верхняя полая вена ВПС — врожденный порок сердца ГВ — гестационный возраст ГЗФАП — гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток ДЦП — детский церебральный паралич Е/А — отношение пиков ранней (Е) и поздней (А) скоростей трансмитрального потока ЖКТ — желудочно-кишечный тракт КДР — конечный диастолический размер КДРЛЖ — конечный диастолический размер левого желудочка КСР — конечный систолический размер ЛА — легочная артерия ЛЖ — левый желудочек ЛЛА — левая легочная артерия ЛП — левое предсердие МАР — mean airway pressure — среднее давление в дыхательных путях МКК — малый круг кровообращения НПВП — нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (код по АТХ М01А) НСГ — нейросонография НЭК — некротизирующий энтероколит ОАП — открытый артериальный проток ОНМТ — очень низкая масса тела (менее 1500 г) ОПН — острая почечная недостаточность ОРИТН — отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных ПВЛ — перивентрикулярная лейкомаляция РДС — респираторный дистресс синдром СВ — сердечный выброс СВЛЖ — сердечный выброс ЛЖ СВЛЖ/ВПВ — отношение СВЛЖ к кровотоку в верхней полой вене ЦДК — цветное допплеровское картирование ЦОГ — циклооксигеназа Шкала ASA — шкала Американского общества анестезиологов ЭНМТ — экстремально низкая масса тела (менее 1000 г)

Крайне незрелые недоношенные новорожденные подвергаются наибольшему риску развития ГЗФАП: у новорожденных гестационного возраста (ГВ) 23–24 недели в 93 %; у новорожденных ГВ 25–26 недели - в 64 %, ГВ 27-28 недели - в 21 % случаев [15]. Частота развития обратно пропорциональна гестационному возрасту и массе тела при рождении. Определено, что самопроизвольное закрытие ОАП на восьмые сутки жизни встречается в 94 % у новорожденных массой тела при рождении > 1000 г, у новорожденных ЭНМТ - в 34 % случаев [16,17]. Глубоко недоношенные новорожденные гестационного возраста 23–26 недель относятся к группе высокого риска развития массивного легочного кровотечения и ВЖК в первые 72 часа жизни, связанных с функционированием ГЗФАП. У крайне незрелых недоношенных новорожденных при развитии ГЗФАП риск смертности увеличивается в 8 раз [18]. ОАП остается открытым в возрасте семи суток жизни у 87 % новорожденных ГВ 24 недели, у 65 % новорожденных ГВ 25–28 недель и у 2 % новорожденных ГВ старше 29 недель [19]. В 30 % случаев отмечается повторное открытие ОАП, который может стать гемодинамически значимым с необходимостью медикаментозного или хирургического закрытия [20]. Отсутствие профилактики антенатальными кортикостероидами системного действия (код по АТХ Н02А), развитие респираторного дистресс-синдрома и проведение искусственной вентиляции легких способствуют функционированию ОАП и препятствуют его самопроизвольному закрытию [21]. Изменения в стратегиях респираторной терапии, применение неинвазивной искусственной вентиляции легких, широкое использование антенатальных кортикостероидов системного действия (код по АТХ Н02А), а также - выжидательной тактики с возможностью спонтанного закрытия ОАП у более зрелых недоношенных новорожденных, привело к уменьшению потребности в медикаментозном и хирургическом лечении ГЗФАП [20].

Клинические признаки ГЗФАП зависят от величины объема шунтируемой крови, проходящей через артериальный проток, что в первую очередь зависит от системного и легочного сосудистого сопротивления, способности миокарда адаптироваться к увеличению объема шунта и размера артериального протока [23,24]. Клинические проявления ГЗФАП у детей ЭНМТ можно подразделить на два основных аспекта: снижение системного кровотока вследствие «обкрадывания» большого круга кровообращения и повышение кровенаполнения системы легочной артерии, вызванное шунтированием большого количества крови из аорты. Клинико-лабораторные признаки ГЗФАП [215]: - Легкая степень значимости: потребность в дополнительном кислороде (FiO 2 ) 8 см H 2 0; олигурия, потребность в 1 вазопрессоре/инотропе; - Тяжелая степень значимости: потребность в дополнительном кислороде (FiO 2 ) > 50 %, потребность в инвазивной ИВЛ; значительное или рецидивирующее легочное кровотечение, ОПН (олигурия с повышением креатинина), потребность 2 вазопрессоров/инотропов. Клинические признаки ГЗФАП имеют крайне низкую чувствительность и специфичность и отстают по времени появления от эхокардиографических признаков в среднем на двое суток [25]. Существуют шкалы оценки риска развития гемодинамически значимого протока у недоношенных новорожденных, основанные на факторах риска и клинических данных [26]. (см. Приложение Г1 ). Функционирование ГЗФАП у недоношенных новорожденных может привести к различным гемодинамическим нарушениям, которые проявляются клиническими признаками избыточного кровообращения в легких или системной гипоперфузией. Клиническим проявлением гемодинамической значимости ОАП является наличие диастолической и / или систолической гипотензии. Риск рефрактерной гипотензии значительно увеличивается у недоношенных новорожденных с ГЗФАП [27]. На начальной стадии системной гипотензии, связанной с ГЗФАП, миокард левого желудочка адаптируется к увеличению преднагрузки левого предсердия (из-за увеличения возврата в легочную вену) за счет увеличения своего ударного объема (УО). При ГЗФАП снижается общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), уменьшая преднагрузку левого желудочка. Клинически это приводит к широкому пульсовому давлению (нормальный уровень систолического АД за счет повышения сердечного выброса ЛЖ и снижение диастолического давления). На более поздних стадиях левый желудочек не может поддерживать ударный...

См. раздел 1.6 «Клиническая картина». Недоношенному пациенту для выявления ГЗФАП и определения дальнейшей тактики терапии рекомендуется проведение визуального осмотра терапевтического [26,30,31]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Недоношенному новорожденному с ГЗФАП рекомендуется определение объема мочи для выявления противопоказаний к терапии и для контроля безопасности при проведении медикаментозного и хирургического лечения [32,33]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: снижению ренального кровотока способствует функционирование ГЗФАП, а также медикаментозная терапия #ибупрофеном**. При диурезе менее 0,6 мл/кг/час за последние 8 часов проведение медикаментозного закрытия откладывают до восстановления диуреза.

Недоношенному новорожденному ГВ менее 32 недель с ГЗФАП рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого с подсчетом тромбоцитов для определения противопоказаний к терапии, для контроля безопасности при проведении консервативного лечения и перед проведением хирургического вмешательства [34,35]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: препараты группы нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (код АТХ М01А) влияют на агрегацию тромбоцитов и способны вызывать тромбоцитопению. Недоношенному новорожденному ГВ менее 32 недель с ГЗФАП с целью оценки рисков геморрагических осложнений при подготовке к хирургическому вмешательству рекомендуется исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) : исследование уровня фибриногена в крови, активированного частичного тромбопластинового времени, определение протромбинового времени в крови или в плазме [36,214]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: при дефиците факторов свертывания по данным коагулограммы, сопровождающихся активным геморрагическим синдромом, хирургическое вмешательство может быть начато после проведения антигеморрагической терапии при условии прекращения кровотечения. Недоношенному новорожденному ГВ менее 32 недель с ГЗФАП рекомендуется исследование анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня натрия в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови) для выявления противопоказаний к терапии и для контроля безопасности при проведении медикаментозного лечения и после хирургического лечения [37,214]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: функционирование ГЗФАП способствует гипонатриемии и повышению креатинина, учитывая влияние на снижение почечного кровотока и активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Контроль исследования анализа крови биохимического общетерапевтического рекомендуется до начала медикаментозной терапии ГЗФАП и после проведения первого медикаментозного курса [32,38,39]. Недоношенному...

Для диагностики гемодинамической значимости ОАП и для оценки реакции на лечение недоношенному ребенку рекомендуется проведение эхокардиографии – дуплексного сканирования транскраниального артерий и вен, дуплексного сканирования брюшной аорты и ее висцеральных ветвей [42,44–53]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: эхокардиографию целесообразно применять для оценки динамики гемодинамической значимости ОАП, её применение улучшает эффективность медикаментозной терапии при лечении ГЗФАП и снижает гемодинамические осложнения хирургической коррекции ГЗФАП, приводит к снижению смертности и частоты легочного кровотечения у недоношенных с ГЗФАП [54–57]. Всем недоношенным новорожденным целесообразно проводить динамическое Эхо-КГ в течение 72 часов после рождения [216,232]. Для определений противопоказаний к хирургическому вмешательству ГЗФАП и с целью контроля после оперативного вмешательства недоношенному ребенку с ГЗФАП рекомендовано проведение рентгенографии легких [60]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: выявление напряженного пневмоторакса по данным рентгенографии легких является противопоказанием для проведения оперативного вмешательства ГЗФАП. После выполнения хирургического лечения, учитывая торакальный доступ, целесообразно провести рентгенографию легких [61]. Для исключения развития ВЖК недоношенному новорожденному с ГЗФАП рекомендуется проведение нейросонографии [62–64]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: при выявлении ВЖК II–III степени лечение может быть начато при условии отсутствия прогрессирования ВЖК в течение 24-48 ч. Для исключения развития НЭК недоношенному ребенку с ГЗФАП рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного) [65–66]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: диагностированный или предполагаемый НЭК или другая хирургическая абдоминальная патология являются противопоказанием к медикаментозной терапии ГЗФАП [67]. Недоношенному ребенку с ГЗФАП перед хирургическим вмешательством для определения рисков анестезиологического пособия и после его выполнения рекомендуется регистрация электрокардиограммы [68,69]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности...

Недоношенному новорожденному с ГЗФАП при проведении медикаментозного или оперативного вмешательства, для определения рисков анестезиологического пособия и после его выполнения рекомендуется проведение суточного прикроватного мониторирования жизненных функций и параметров (частота сердцебиений и артериальное давление) для оценки сердечно-сосудистых нарушений [68-71]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Недоношенному новорожденному с ГЗФАП перед выполнением оперативного вмешательства рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-анестезиолога-реаниматолога накануне операции с оценкой риска анестезии по ASA [1]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: см. Приложение Г2 .

Профилактика Недоношенному ребенку не рекомендуется назначение медикаментозной терапии для профилактики развития ГЗФАП [183–186]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: профилактическое закрытие ОАП без появления клинических и эхокардиографических признаков по данным современных исследований не показало эффективность в связи с повышением частоты побочных эффектов и уменьшения шансов спонтанного закрытия ОАП. Профилактическое введение у новорожденных ГВ менее 27 недель снижает частоту ГЗФАП, БЛД или смертности от БЛД, однако не снижает частоту тяжелых ВЖК и не улучшает психоневрологические исходы. Недоношенному новорожденному ГВ менее 32 недель рекомендуется предотвращение перегрузки жидкостью в раннем неонатальном периоде для снижения риска развития ГЗФАП [176]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: объем жидкости в первую неделю жизни не должен превышать 170 мл/кг/сут.; в первые три дня не выше 130 мл/кг. Диспансерное наблюдение Недоношенному ребенку с ОАП рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога с выполнением эхокардиографии и регистрацией электрокардиограммы [187,188]. Частота приемов и выполнение вмешательств представлены в таблице 2 [190]. Таблица 2. Частота приемов и выполнение вмешательств на амбулаторном этапе Классификация Осмотр врача-детского кардиолога ЭКГ Эхо-КГ Пульс-оксиметрия Лечение Маленький ОАП 24 месяца 24 месяца 24 месяца По мере необходимости нет ОАП с легкой или умеренной легочной гипертензией 6–12 месяцев 12 месяцев 12 месяцев Каждый визит Закрытие ОАП при шунте слева-направо, если систолическое давление в ЛА менее 1/3 системного ОАП с тяжелой легочной гипертензией или синдром Эйзенмейгера 3–6 месяцев 12 месяцев 12 месяцев Каждый визит Закрытие ОАП не рекомендуется при шунте справа-налево или при систолическом давлении в ЛА выше 2/3 системного Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: наиболее частым осложнением длительно функционирующего ОАП является легочная артериальная гипертензия с развитием синдрома Эйзенменгера в тяжелых случаях. При повышении сопротивления сосудов легких выше системного шунт меняется на право-левый - возникает синдром Эйзенменгера с развитием правожелудочковой систолической сердечной недостаточности [189]....

Показания для госпитализации в медицинскую организацию: 1) Медикаментозное закрытие ГЗФАП необходимо проводить в условиях ОРИТ стационара (предпочтительно на уровне родовспомогательной организации III уровня (группы)); 2) Хирургическое лечение ГЗФАП проводится в специализированном стационаре с кардиохирургическим профилем. При отсутствии возможности транспортировки хирургическое закрытие проводится «на месте» в отделении реанимации новорожденных врачом-сердечно-сосудистым хирургом или врачом-детским хирургом; Показания к выписке пациента из медицинской организации: 1) Отсутствие гемодинамически значимого артериального протока по данным эхокардиографии; 2) Отсутствие иных противопоказаний к выписке.

Длительное функционирование ГЗФАП ассоциировано с развитием тяжелых внутрижелудочковых кровоизлияний, легочного кровотечения и БЛД у глубоко новорожденных, родившихся на сроке гестации менее 28 недель, а также приводит к увеличению летальности в 3 раза.

Балашова Екатерина Николаевна – кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник ОРИТ имени проф. А.Г. Антонова Института неонатологии и педиатрии Минздрава России, доцент кафедры неонатологии Института профессионального образования ФГБУ «НМИЦ АГП имени В.И. Кулакова», доцент кафедры неонатологии Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ (Сеченовский Университет), член Совета Российского общества неонатологов. Барышникова Ирина Юрьевна – кандидат медицинских наук, врач ультразвуковой диагностики отдела ультразвуковой диагностики в неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП имени В.И. Кулакова» Минздрава России и ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России. Буров Артем Александрович – кандидат медицинских наук, заведующий ОАРИТН отдела неонатальной и детской хирургии института неонатологии и педиатрии, доцент кафедры анестезиологии-реаниматологии ФГБУ «НМИЦ АГП имени В.И. Кулакова» Минздрава России, член Совета Российского общества неонатологов. Дегтярев Дмитрий Николаевич – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ (Сеченовский Университет), член Совета Российского общества неонатологов. Ионов Олег Вадимович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий ОРИТ имени проф. А.Г. Антонова института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП имени В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры неонатологии Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ (Сеченовский Университет), Председатель Российского общества неонатологов. Киртбая Анна Ревазиевна – доктор медицинских наук, заведующая по клинической работе ОРИТ имени проф. А.Г. Антонова института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП имени В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры неонатологии, член Российского общества неонатологов. Крючко Дарья Сергеевна – доктор медицинских наук, начальник Управления трансляционной медицины и инновационных технологий ФМБА России, профессор кафедры неонатологии Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ (Сеченовский Университет), член Совета Российского общества неонатологов....

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являлись публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных PubMed, EMBASE и MEDLINE, Scopus, Web of Science, e-library, clinicaltrial.gov, электронные библиотеки, клинические рекомендации, размещенные на ресурсах The National Institute for Health and Care Excellence, The European Association of Perinatal Medicine, The European Society for Pediatric Research, The European Foundation for the Care of Newborn Infants, The European Society for Neonatology. Глубина поиска составляла 40 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Шкалы оценки уровней достоверности доказательств (УДД) (Таблица 1,2) для методов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации (диагностических, профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) с расшифровкой и шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) (Таблица 3) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств). Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных метаанализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств. При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучалась для того, чтобы убедиться в её валидности. Методологическое изучение базировалось на вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследований, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Для минимизации потенциальных ошибок субъективного характера каждое исследование оценивалось независимо, по меньшей мере, двумя членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт. Экономический анализ: Анализ стоимости не проводился, и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Метод валидизации рекомендаций: внешняя экспертная оценка; внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидизации рекомендаций: Настоящие рекомендации в...

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов: Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323 Ф3. МЗ РФ, Приказ от 14 апреля 2025 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10) (Всемирная организация здравоохранения) версия 2019. Приказ Минздрава России от 13.10.2017 г. № 804н (ред. от 24.09.2020 г., с изм. от 26.10.2022 г.) "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг" (Зарегистрировано в Минюсте России 07.11.2017 г. № 48808). Приказ Минздрава России от 17.04.2025 г. № 222н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "неонатология". (Зарегистрировано в Минюсте России 02.06.2025 г. № 82516) Распоряжение Правительства РФ от 18.12.2025 г. № 3867-р . Государственный реестр лекарственных средств: https://grls.rosminzdrav.ru Клинические рекомендации «Открытый артериальный проток» (взрослые, дети), 2024 г. Приложение А3.1 УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ГЗФАП Обзорная эхокардиография выполняется перед проведением исследования в первую очередь для исключения ВПС, а также оценки сократительной функции сердца и открытого овального окна (ООО) и аспектов переходной гемодинамики, например, высокой легочной гипертензии. Необходимо прицельно визуализировать выводные тракты левого и правого желудочков (ЛЖ и ПЖ), аортальный клапан, клапан легочной артерии (ЛА) и убедиться в том, что нет никаких предпосылок для обструкции; из разных доступов проводится оценка анатомии и функции МК, для исключения стеноза и выраженной недостаточности (регургитации) клапана. Следует помнить, что скрининговое исследование, направленное на исключение ВПС, проводится только врачом ультразвуковой диагностики, имеющим опыт в диагностике патологии сердечно-сосудистой системы [44,192–195]. Измерение конечного диастолического размера ЛЖ (КДР ЛЖ) и количественную оценку сократительной функции ЛЖ (ФВ ЛЖ) целесообразно определять из левого парастернального доступа в проекции по короткой оси ЛЖ на уровне створок МК в М-режиме, которые будут служить ориентиром для постановки курсора- перпендикулярно линии смыкания створок митрального клапана. Измерения производят от задней поверхности межжелудочковой перегородки до передней поверхности задней стенки ЛЖ [196]....

Артериальный проток — это сосуд, который помогает внутриутробно получать кислород из плаценты, минуя легкие. У доношенных детей после рождения, когда младенец делает свой первый вдох, кровь начинает поступать в легкие, поэтому пропадает необходимость в артериальном протоке и он перестает функционировать. Однако у глубоко недоношенных детей артериальный проток может остаться открытым, оказывая неблагоприятное влияние на работу сердца и кровообращения в сосудах легких. У значительно незрелых пациентов функционирование протока может привести к выраженным неблагоприятным исходам-развитию внутрижелудочкового кровоизлияния и смерти. Основной метод диагностики открытого артериального протока - УЗИ сердца эхокардиография. Лечение открытого артериального протока зависит от срока гестации и состояния недоношенного ребенка. В зависимости от этого врач принимает решение о методе лечения данной патологии: лекарственный или хирургический. Существуют специальные препараты, благодаря которым проток закрывается медикаментозно. Проводится курс из трех внутривенных введений. Если после двух повторных курсов, проток остается открытым и ребенок нуждается в проведении искусственной вентиляции легких, необходимо прибегнуть к хирургическому закрытию. Врач-детский хирург делает небольшой разрез на грудной клетке сбоку и накладывает зажим на проток, затем рану послойно ушивают. Ребенок находится под присмотром врачей-сердечно-сосудистых хирургов и врачей-анестезиологов-реаниматологов. Перед выпиской ребенку обязательно проводится контрольная эхокардиография.

Приложение Г1. Шкала гемодинамической значимости ОАП у ЭНМТ без данных эхокардиографии Название на русском языке: Шкала гемодинамической значимости ОАП у ЭНМТ без данных эхокардиографии. Оригинальное название: А novel clinical scoring system for predicting hemodynamically significant patent ductus arteriosus in extremely low birth weight infants[212] Источник: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fped.2021.649515/full Тип: - шкала оценки - индекс - вопросник Назначение: балльная система, основанная на клинико-лабораторной оценке, позволяет определить значимость ГЗФАП с 6 часов жизни, необходимость медикаментозного закрытия ГЗФАП и может быть использована в качестве скрининга для определения показаний к проведению эхокардиографии в отделениях с ограниченными возможностями проведения эхокардиографии. Содержание: критерии балльной системы 0 1 2 3 Наличие хорионамнионита у матери нет да Полный курс антенатальной профилактики кортикостероидами системного действия (код по АТХ Н02А) да нет Масса при рождении (г) > 1250 1000–1250 750-1000 - 16 Наличие артериальной гипотензии, потребовавшей назначения инотропной терапии нет да Наличие тахикардии (в мин.) 180 Потребность в инвазивной искусственной вентиляции легких нет да Высокочастотная вентиляция легких Наличие метаболического ацидоза рН > 7,35 7,25-7,35 7,1-7,25 65 Максимальный PIP (cм Н 2 0) 23 Снижение РIP % в динамике > 20 % 10–20 % 60 % Снижение Fi0 2 в динамике % > 20 % 10–20 % 1 Ключ (интерпретация): ГЗФАП считается гемодинамически значимым при сумме баллов- с 6–24 часов жизни выше 8 баллов; 24-48 часов жизни выше 6 баллов. Приложение Г2. Система классификации физического статуса пациентов Американского общества анестезиологов Название на русском языке: Система классификации физического статуса пациентов Американского общества анестезиологов [213]. Оригинальное название: ASA physical status classification system. Источник: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fped.2021.649515/full Тип: - шкала оценки - индекс - вопросник Назначение: оценка состояния пациента перед выполнением анестезиологического пособия. Содержание и интерпретация: Классификация Интерпретация ASA I Здоровый пациент ASA II Пациент с легким системным заболеванием ASA III Пациент с тяжелым системным заболеванием ASA IV Пациент с тяжелым системным заболеванием, которое представляет собой постоянную угрозу для жизни ASA V...