Недостаточность витамина D. Рахит.

Верхний допустимый уровень потребления – наибольший уровень суточного потребления пищевых веществ, который не представляет опасности развития неблагоприятных воздействий на показатели состояния здоровья практически у всех лиц. Верхний предел безопасного потребления – величина потребления пищевых веществ, которая безопасна для большинства здоровых людей и выше которой у части людей через какое-либо время могут проявляться побочные явления и симптомы токсичности. Гипервитаминоз D – патологическое состояние, вызванное D-витаминной интоксикацией, сопровождающееся гиперкальциемией и отложением солей кальция во многих тканях. Лечебные (терапевтические) дозы витамина – дозы, существенно превышающие рекомендуемое суточное потребление и предназначенные для курсового применения по назначению и под контролем врача. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах – уровень суточного потребления пищевых веществ, достаточный для удовлетворения физиологических потребностей не менее чем 97,5 процентов населения с учетом возраста, пола, физиологического состояния и физической активности. Профилактические дозы – близкие к физиологической потребности или рекомендуемому суточному потреблению и предназначенные для постоянного восполнения недостаточного содержания витамина в питании. Рекомендуемое суточное потребление – усредненная величина необходимого поступления пищевых веществ, обеспечивающих оптимальную реализацию физиолого-биохимических процессов.

Недостаточность витамина D – состояние, характеризующееся снижением концентрации 25(ОН)D в сыворотке крови ниже нормальных значений, которое может потенциально приводить к снижению всасывания кальция в кишечнике, развитию вторичного гиперпаратиреоза и повышению риска переломов. Концентрация 25(ОН)D в сыворотке крови характеризует статус витамина D (табл. 1); однако, критерии недостаточности и дефицита витамина D, остаются дискутабельными [116], а пороги, используемые для определения этих состояний (табл.1), основаны на ассоциации концентраций 25(OH)D с клиническими признаками рахита и повышением уровня щелочной фосфатазы и других маркеров метаболизма костной ткани (более подробно эта информация изложена в разделе 1.5). Недостаточность и дефицит витамина D связаны со многими хроническими заболеваниями и значительно увеличивают риск инфекций. Таблица 1. Интерпретация концентраций 25(ОН)D в сыворотке крови [116]. Статус витамина D Концентрация 25(OH)D в сыворотке крови, нг/мл (нмоль/л) Дефицит 100 нг/мл (> 250 нмоль/л) Превышение целевых концентраций витамина D при сопутствующей гиперкальциурии и снижении активности паратиреоидного гормона может быть потенциально токсичным. Гипервитаминоз D – патологическое состояние, вызванное D-витаминной интоксикацией, сопровождающееся гиперкальциемией и отложением солей кальция во многих тканях [42]. Рахит – заболевание детей грудного и раннего возраста, возникающее в результате изменений в кальциево-фосфатном гомеостазе, приводящих к нарушению минерализации костной ткани. Клиническая картина рахита зависит от возраста пациента, продолжительности болезни, а также от этиологической причины патологического процесса. В настоящее время известно более 20 приобретенных или наследственных причин рахита. Последние обусловлены мутациями в генах, участвующих в метаболизме или действии витамина D, реабсорбции или синтезе фосфатов почками, или деградацией фактора роста фибробластов 23 (FGF23, или фосфатурического гормона) [1, 2, 123], при этом при некоторых таких состояниях - уровень 25(OH)D сохраняется в сыворотке крови в пределах нормы [40]. Витамин D-дефицитный (или алиментарный, классический) рахит – вызванный дефицитом витамина D и / или дефицитом кальция в пище, является наиболее частой причиной рахита. В 2016 г. принят Глобальный консенсус по профилактике и лечению рахита алиментарной этиологии, в котором рахит определен как нарушение дифференцировки хондроцитов, минерализации зон роста и остеоида у детей, вызванное дефицитом витамина D и/или недостаточным поступлением кальция [3], В 2022 г. – обзор по различным видам рахита [93, 123]. Таким образом, дефицит витамина D, дефицит кальция, дефицит фосфора и ацидоз дистальных почечных канальцев - основные этиологические причины возникновения рахита [1]. Патологический процесс локализуется при рахите, главным образом, в метафизарных зонах костей; костные проявления рахита наиболее выражены у детей первых 2-3 лет жизни. Дефицит витамина D вызывает рахит у младенцев и детей, а также остеомаляцию во всех возрастных группах. Ранее считали, что риск рахита выше в социально-экономически неблагополучных регионах. Однако, в настоящее время доказано, что данное состояние может развиться у любого ребенка – в случае, если не обеспечивается достаточное потребление витамина D в форме лекарственных средств, биологически активных добавок или в виде обогащенных пищевых...

Витамин D существует в двух формах – холекальциферол и эргокальциферол, которые известны как витамин D 3 и витамин D 2 и отличаются строением боковой цепи; различия не влияют на обмен веществ, обе формы витамина D функционируют как гормоны. Всасывание витамина D 3 и витамина D 2 практически не отличается [4], однако трансформация эргокальциферола в активные формы витамина D происходит более медленно, поэтому витамин D 2 реже используется для компенсации дефицита витамина. Холекальциферол (витамин D 3 ) синтезируется под действием ультрафиолетовых (УФ) лучей в коже и поступает в организм с пищей. Во время пребывания на солнце 7-дигидрохолестерин в коже превращается в провитамин D, а затем преобразуется в витамин D 3 . Эргокальциферол (витамин D 2 ) вырабатывается грибами, содержится в дрожжах и хлебе, поступает в организм только с пищей, в том числе в виде обогащенных витамином D 2 продуктов питания, либо в виде биологических активных добавок к пище [1]. Большая часть территории России расположена в зоне низкой инсоляции, и большинство населенных пунктов характеризуются малым числом солнечных дней в году (40-70). Помимо этого, для синтеза витамина D необходим не просто солнечный свет, а УФ-излучение спектра В, которое достигает поверхности Земли далеко не во всех регионах страны. При сочетании неблагоприятных факторов (недостаточная интенсивность УФ-излучения спектра В, смуглый цвет кожи, плохие экологические условия, использование кремов с защитными факторами, гиподинамия и т.д.) эндогенный синтез витамина D резко снижается [1]. Витамин D становится биологически активным после прохождения этапов ферментативных преобразований гидроксилированием. На первом этапе метаболизма витамин D связывается с витамин D-связывающим белком (VDBP) плазмы крови, который взаимодействует с альбумином и транспортируется в печень. В купферовских клетках печени под воздействием мембранного фермента семейства цитохрома Р450 25-гидроксилазы (CYP3F4) холекальциферол превращается в первый активный метаболит – 25-гидроксихолекальциферол [25(ОН)D], или кальцидиол. В осуществлении этой реакции также задействованы цитохромы CYP2C9 и CYP2D6 [5]. 25(ОН)D является основной формой витамина D, циркулирующей в крови. Образование 25(ОН)D в печени регулируется по механизму обратной связи и поддерживается на относительно постоянном уровне. Уровень этого метаболита в крови может служить критерием обеспеченности организма витамином D [6]. Второй этап метаболизма происходит в почках с помощью фермента 1α-гидроксилазы (CYP27В1), преобразующего 25(ОН)D в биологически активный гормон кальцитриол – 1,25-дигидроксихолекальциферол [1,25(ОН) 2 D]. Именно 1,25(ОН) 2 D вместе с паратиреоидным гормоном (ПТГ) и тиреокальцитонином обеспечивает фосфатно-кальциевый гомеостаз, процессы минерализации и роста костей. 25(ОН)D метаболизируется в 1,25(ОН) 2 D также в различных тканях и клетках организма, участвуя в регуляции клеточной пролиферации и дифференцировки, способствует синтезу интерлейкинов и цитокинов, в том числе кателицидина D – противомикробного полипептида в макрофагах, а также обеспечивает другие внескелетные эффекты витамина D [7, 8]. 1,25(ОН) 2 D (кальцитриол) связывается с рецептором в таргетных тканях. Кальцитриол имеет в 100 раз большее сродство к рецептору витамина D (VDR), чем 25(ОН)D. Связываясь с ним, кальцитриол вызывает изменение транскрипции на уровне всего генома. На...

E55 – Недостаточность витамина D Е55.0 – Рахит активный Е55.9 – Недостаточность витамина D неуточненная

В настоящее время, учитывая современные представления о фосфорно-кальциевом гомеостазе и метаболизме витамина D, а также с точки зрения клинической целесообразности предлагается использование классификации рахита у детей раннего возраста по степени тяжести [45]: o Рахит легкий – I степени; o Рахит средней тяжести – II степени; o Рахит тяжелый – III степени. По периоду заболевания: o Разгар; o Реконвалесценция; o Остаточные явления. Период начальных проявлений вследствие неспецифичности проявлений в настоящее время выделять не принято, но следует на них обращать внимание, начиная с 3 мес. возраста у недоношенных, с 6-ти мес. у доношенных. По течению: o Острое; o Подострое. В зависимости от основной причины развития рахитического процесса выделяют три формы заболевания [46, 47]: Кальцийдефицитный (кальцийпенический) рахит – вызван дефицитом кальция, как правило, возникает из-за недостаточного потребления витамина D или неспособности метаболизировать пищевой витамин D в активную форму. В некоторых случаях вызван недостаточным потреблением или усвоением кальция при нормальном уровне витамина D. Фосфатдефицитный (фосфопенический) рахит – характеризуется низким уровнем фосфора в сыворотке крови, вызванным потерей фосфатов почками или, реже, недостаточным поступлением фосфатов (при недоношенности), при повышенной потребности в фосфатах в условиях быстрого роста, нарушении всасывания в кишечнике и др. Витамин D-дефицитный рахит – часто ассоциирован не только с дефицитом витамина D, но и с нарушениями обмена кальция и фосфора, что и определяет клиническую картину заболевания (в т. ч. лабораторные и рентгенологические изменения).

Диагноз «Недостаточность витамина D» устанавливается на основании анамнеза, данных объективного осмотра, результатов биохимических исследований (см. разделы 2.1,2.2,2.3,2.4), ключевым критерием диагностики недостаточности витамина D является уровень 25(ОН)D витамина D в крови (см. раздел 2.3) [3]. Таким образом, витамин D-дефицитный рахит включает клинико-лабораторный комплекс нарушений ― дефицит витамина D, признаки остеомаляции и/или признаки остеоидной гиперплазии, нарушение обмена фосфора и кальция, минерализации метафизарных зон, повышение активности щелочной фосфатазы. Диагноз рахита не должен основываться только на таких патологических симптомах, как позднее прорезывание зубов, позднее закрытие большого родничка, задержка статико-моторного развития.

Основой терапии недостаточности витамина D/дефицита витамина D/рахита у детей является назначение препарата группы «Витамин D и его аналоги» - колекальциферола** в лечебных дозах [1,72], далее, для поддержания достаточного уровня концентрации 25(ОН)D в сыворотке крови, продолжают прием профилактических доз [72, 84, 85, 116]. 3.1 Консервативное лечение 3.1.1 Патогенетическая терапия Рекомендовано детям с рахитом/дефицитом/недостаточностью витамина D определять лечебную дозу колекальциферола** в зависимости от уровня 25(OH)D в крови, с дальнейшим переходом на профилактический прием (см. табл. 4) с целью коррекции его уровня (начальная доза – 1000 МЕ (2 капли) в течение 3-5 дней) [1, 72, 116]. Таблица 4. Лечебные дозы #колекальциферола** при недостаточности витамина D/дефиците витамина D/рахите у детей [1, 72, 116]. • Уровень 25(ОН)D в крови • Лечебная доза 1 21 – 29 нг/мл 2000 МЕ/сут. – 1 месяц 11 – 20 нг/мл 3000 МЕ/сут. – 1 месяц ≤ 10 нг/мл 4000 МЕ/сут. – 1 месяц 1 – после лечебной дозы по достижении целевого уровня 25(OH)D назначается профилактическая доза [1, 72, 116]. Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5 Комментарий: под тщательным контролем за клиническим состоянием и лабораторных исследований. 3.1.1.1 Лечение недостаточности витамина D Для лечения недостаточности витамина D у детей с уровнем 25(ОН)D ≥ 21, но < 30 нг/мл (≥ 50 но < 75 нмоль/л) в сыворотке крови рекомендовано назначение препарата группы витамина D и его аналогов (колекальциферола**) в терапевтической дозе 2000 МЕ/сут. под контролем уровня 25-OH витамина Д в крови и последующим назначением профилактической дозы с целью коррекции недостаточности [1, 72, 69]. Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5 Комментарии: при лечении недостаточности витамина D, предпочтение отдается форме D3 (колекальциферол**), которая обладает сравнительно большей эффективностью в достижении и сохранении целевых значений 25(OH)D в сыворотке крови. Терапию проводят в течение 1 месяца или до достижения целевого уровня (≥ 30 нг/мл или 75 нмоль/л). Препараты группы витамина D и его аналогов (колекальциферол**) в терапевтической дозе могут назначаться в случаях подтверждения его дефицита, при регулярном контроле уровня 25-ОН витамина Д в крови. Контроль возможной передозировки колекальциферола** следует проводить по уровню кальция в...

АЛТ - аланинаминотрансфераза АСТ - аспартатаминотрансфераза БАД - биологически активные добавки ВЗК - воспалительные заболевания кишечника ГФФ - гипофосфатазия ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИИГ - инфантильная гиперкальциемия КИ - клинические исследования КС - краниосиностоз КТ - компьютерная томография МПК - минеральная плотность костей НО - несовершенный остеогенез ПТГ - паратиреоидный гормон РНП - рекомендуемая норма потребления СД1/СД2 - сахарный диабет 1-го/2-го типа УФ - ультрафиолетовый ХБП - хроническая болезнь почек ЩФ - щелочная фосфатаза VDBP - витамин D-связывающий белок VDR - рецептор витамина D FGF23 - фактор роста фибробластов 23 25(ОН)D - 25-гидроксихолекальциферол (кальцидиол) 1,25(ОН) 2 D - 1,25-дигидроксихолекальциферол (кальцитриол) …** - препарат входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 г. № 2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи)» в редакции, актуальной на момент утверждения клинических рекомендаций # - применение лекарственного препарата в соответствии с показателями (характеристиками), не указанными в инструкции по его применению (off-label), осуществляется по решению врачебной комиссии при условии подписанного информированного добровольного согласия (согласно ФЗ № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. с изменениями)

На сегодняшний день нет точных данных по распространенности и заболеваемости рахитом у детей. Наибольшее количество исследований уровня витамина D в плазме крови среди населения проведено на территории северной части РФ в связи с естественным низким уровнем инсоляции. Изучение обеспеченности витамином D детей и подростков в Приамурье выявило клинические маркеры низкого уровня витамина D у 26,2 % обследованных детей: недостаточность витамина D – в 16 % случаев, дефицит – в 9 %; случаев авитаминоза выявлено не было [27]. При обследовании детей и подростков в Северо-Западном округе выявлена высокая распространенность недостаточности витамина D во всех возрастных группах [28, 29]. У детей в возрасте от 1 месяца до 3 лет и школьников в Приволжском округе в зимний период средний уровень кальцидиола составил 18,2 ± 1,0 нг/мл, лишь у 14,8 % пациентов выявлены показатели 25(ОН)D, соответствующие нормальной обеспеченности. У школьников достаточный уровень обеспеченности витамином D выявлен в 11,2 % случаев [30, 31]. По данным многоцентрового проспективного когортного фармакоэпидемиологического исследования по оценке обеспеченности детского населения младшей возрастной группы витамином D (исследование РОDНИЧОК-1), в РФ 66 % детей в возрасте до 3 лет жизни имеют недостаточный уровень витамина D. Полученные в ходе исследования результаты свидетельствуют о высокой частоте недостаточности и дефиците витамина D в различных регионах РФ независимо от географического положения. Лишь 34 % детей раннего возраста имеют показатели 25(OH)D выше 30 нг/мл, 24 % детей относятся к группе с недостаточностью и 42 % - к группе, испытывающей дефицит витамина D [32, 33, 34]. Самая низкая распространенность недостатка витамина D зарегистрирована в Северо-Западном и Центральном регионах. Самая низкая частота дефицита витамина D (> 10 нг/мл) наблюдается у детей Москвы и Екатеринбурга, что обусловлено наибольшей частотой дотации рациона препаратами колекальциферола** у детей раннего возраста, проживающих в этих городах [34]. Напротив, низкие уровни обеспеченности витамином D выявлены в городах Юга России и Дальнего Востока, расположенных ниже 45-й широты Северного полушария [33, 34]. Большая часть детей старшей возрастной группы (70,6 %) имеет дефицит витамина D и лишь каждый двадцатый подросток имел нормальную обеспеченность витамином D [35, 36]. В Хабаровском крае, разница обеспеченности...

У большинства пациентов недостаточность витамина D протекает бессимптомно. Временн ы е рамки от момента развития дефицита витамина D (снижения уровня 25(ОН)D менее 20 нг/мл или 50 нмоль/л) до возникновения клинических проявлений рахита четко не установлены, поэтому крайне важно осуществлять адекватную профилактику и лечение недостаточности витамина D. Клиническая картина витамин D-дефицитного рахита чаще всего встречается у младенцев и детей раннего (преддошкольного) возраста, и проявляется в основном скелетными изменениями, иногда сопровождающимися симптомами, вызванными гипофосфатемией и/или гипокальциемией. Костные признаки рахита у детей раннего возраста обусловлены быстрыми темпами роста, высокой скоростью ремоделирования костной ткани, дефицитом в растущем организме фосфатов и кальция при несовершенстве путей их транспорта, метаболизма и утилизации (гетерохрония созревания). Признаки и симптомы со стороны скелета могут включать: отсроченное закрытие большого родничка (в норме закрывается к 9-18 мес., в среднем, к 1,5 годам); отсроченное прорезывание зубов (отсутствие резцов к 10 мес., отсутствие моляров к 18 мес.); деформации нижних конечностей (О-образное/Х-образное/Z-образное искривление ног); рахитические четки (увеличение реберно-грудинных сочленений: ощущается при пальпации по передней поверхности грудной клетки, латеральнее сосковой линии); выступание лобных бугров; краниотабес (размягчение костей черепа, обычно выявляется при пальпации лобных швов в первые 3 мес. жизни симптомом «фетровой шляпы» или «шарика для пинг-понга» (прогибание кости черепа при пальпации с последующим восстановлением формы)); остеоидная гиперплазия (утолщения в межфаланговых суставах пальцев рук («нити жемчуга»), в области лучезапястных («рахитические браслеты») и голеностопных суставов, «гаррисонова борозда» - деформации грудной клетки с расширением нижней апертуры грудной клетки и втяжением ребер); рентгенологические признаки (остеопороз в местах наибольшего роста костей, нечеткость ядер окостенения, расширение зон роста расширение/уплощение/блюдцеобраз­ная деформация, шероховатость поверхности и трабекулярность метафизов; истончение коркового слоя диафизов, нарушение четко­сти границ между эпифизом и метафизом); деформации таза, в том числе сужение выхода из малого таза (риск патологического течения родов и смерти). При тяжелом течении - стойкие и клинически значимые...

Рекомендовано с диагностической целью при сборе анамнеза и жалоб обратить внимание на следующие симптомы и анамнестические события для установления диагноза рахит: o недоношенность; o исключительно грудное вскармливание; o отсроченное закрытие большого родничка (в норме закрывается к двум годам); o отсроченное прорезывание зубов; o переломы костей в анамнезе [1]. Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5 Комментарий: следует учесть, что перечисленные клинические проявления не являются патогномоничными. Рекомендовано детям с подозрением на недостаточность витамина D с диагностической целью уточнить вероятные причины данного состояния в анамнезе, например: особенности питания, режима, хронических или недавних острых заболеваний, прием препаратов витамина D и его аналогов или биологически активных добавок к пище [1]. Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5

При осмотре рекомендовано обратить внимание на основные клинические проявления рахита с диагностической целью: o увеличение черепа (фронтальных бугров); o краниотабес; o увеличение реберно-грудных сочленений («рахитические четки»); o деформация грудной клетки с расширением нижней апертуры и втяжением ребер (гаррисонова борозда); o отечность/утолщения в области лучезапястных и голеностопных суставов; o варусная, реже вальгусная деформация нижних конечностей; o мышечная гипотония («лягушачий» живот) (проводится в рамках приема (осмотра, консультации) врача-педиатра или врача-неонатолога или врача общей практики (семейного врача) первичного и повторных (Визуальный осмотр терапевтический, Пальпация терапевтическая, Аускультация терапевтическая, Перкуссия терапевтическая) [1]. Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5 Рекомендовано детям с подозрением на недостаточность/дефицит витамина D - визуальный осмотр терапевтический, пальпация терапевтическая, аускультация терапевтическая, перкуссия терапевтическая (проводятся в рамках приема (осмотра, консультации) врача-педиатра или врача-неонатолога или врача общей практики (семейного врача) первичного и повторных) с диагностической целью [1]. Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5

Рекомендовано детям с подозрением на рахит/недостаточность/дефицит витамина D исследование уровня 25(ОН) витамина Д в крови (кальцидиол), как наиболее информативного показателя оценки статуса витамина D с диагностической целью [69, 70, 71]. Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5 Комментарий: 25(ОН)D (кальцидиол) имеет период полураспада около 2-3 недель. Биологически активный кальцитриол циркулирует в значительно меньших количествах (его концентрации в 1000 раз ниже), имеет короткий период полураспада (4 ч) и не отражает состояние резервов витамина D в организме. Уровень кальцитриола остается нормальным или может повышаться на фоне дефицита витамина D за счет вторичного гиперпаратиреоза, и его определение целесообразно лишь при диагностике врожденных или приобретенных нарушений метаболизма витамина D (например, при дефиците 24-гидроксилазы) [72]. Критерии определения статуса витамина D в таблице 1 (см. раздел 1.1) [3, 66, 116]: o Концентрация 25(ОН)D в сыворотке крови менее 20 нг/мл (50 нмоль/л) соответствует дефициту витамина D; o Концентрация 25(ОН)D в сыворотке крови в диапазоне ≥ 20 и [кальций] ммоль/л [124]. Детям, получающим лечебные дозы препарата группы витамина D (колекальциферол**), рекомендуется оценка статуса витамина D (исследование уровня 25-ОН витамина Д в крови) с целью своевременной диагностики гипервитаминоза и коррекция терапии [83]. Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5 Комментарий: сроки и интенсивность мониторинга уровня 25(OH)D в сыворотке крови зависят от тяжести исходного дефицита/недостаточности [83]. Рекомендовано всем лицам, получающим препарат группы «витамин D и его аналоги» (колекальциферол**) более 2000 МЕ в день, проводить мониторинг концентрации кальция (Исследование уровня кальция в крови, исследование уровня кальция в моче, исследование уровня креатинина в моче для расчета кальций/креатининового коэффициента), чтобы исключить гиперкальциемию и гиперкальциурию [93]. Уровень убедительности рекомендаций – C, уровень достоверности доказательств – 5 Комментарий: гиперкальциемия наиболее вероятна у лиц с инактивирующими мутациями в гене CYP24A1. Исследование обычно проводят через один-два месяца [41]. Рекомендовано при возникновении симптомов гиперкальциемии (слабость, тошнота, рвота, запоры, снижение массы тела, гипотония, изменение сознания)...

Для определения спектра и тяжести костных нарушений пациентам с наличием клинических признаков рахита или остеомаляции на фоне дефицита витамина D и нарушения кальций-фосфорного обмена рекомендуется рентгенологическая оценка структурных изменений скелета, включая рентгенографию таза и/или рентгенографию нижней конечности и/или рентгенографию верхней конечности и/или рентгенографию органов грудной клетки прицельную [3]. Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5 Комментарий: конкретные показания для проведения рентгенографии какой-либо области скелета при диагностике рахита не разработаны, в связи с этим вопрос о необходимости и объеме рентгеновских исследований решается по индивидуальным показаниям. Рентгенологическая картина в период разгара характеризуется специфическим поражением эпиметафизарных зон трубчатых костей, так называемым рахитическим метафизом – размытыми зонами минерализации, расширением метафизарных зон, бокаловидной деформацией эпиметафизарных отделов костей, нечеткостью ядер окостенения; определяются остеопения и грубый трабекулярный рисунок диафизарных отделов. Наблюдаются также расширение зон роста, блюдцеобразная деформация метафизов, неровность и вогнутость их краев. Рекомендовано детям с рахитом при гиперкальциемии на фоне терапии лечебными дозами препарата группы витамина D и его аналогов (например, колекальциферола**) ультразвуковое исследование почек с целью выявления нефрокальциноза и контроля витамин D-токсичности [42, 127, 128]. Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 3

2.5.1 Консультации и наблюдение специалистов Рекомендовано ведение пациентов с рахитом мультидисциплинарной командой специалистов с целью оказания качественной медицинской помощи (услуги указаны в комментарии) [76]. Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5 Комментарий: заболевание характеризуется поражением многих органов и систем, что диктует необходимость совместного ведения пациента специалистами разных профилей, показаны приемы (осмотры, консультации) врача-генетика, врача-невролога, врача-нейрохирурга, врача-детского эндокринолога, врача-травматолога-ортопеда, врача-стоматолога, врача-нефролога, врача-кардиолога, врача-пульмонолога, врача-сурдолога-оториноларинголога, врача-офтальмолога, врача-педиатра/врача-неонатолога/врача общей практики (семейного врача), специалиста по медицинской реабилитации (врача по медицинской реабилитации/врача физической и реабилитационной медицины/врача по лечебной физкультуре/врача-физиотерапевта или др.),первичные и повторные, а также по показаниям врачей других специальностей. 2.5.2 Дифференциальная диагностика Существует целый ряд заболеваний и патологических состояний, проявляющихся синдромом рахита [66, 67, 68]. При постановке диагноза витамин D-дефицитный рахит следует исключить в рамках дифференциальной диагностики наследственно обусловленных форм рахита, называемые рахитоподобными заболеваниями, генетически детерминированными остеопатиями, витамин D-зависимыми или витамин D-резистентными формами рахита, например, наследственный гипофосфатемический витамин D-резистентный рахит, почечный тубулярный ацидоз, болезнь де Тони-Дебре-Фанкони и др. ( Приложение А3.4 ). Резистентную форму рахита следует заподозрить в случаях: если отягощен семейный анамнез по аналогичным заболеваниям; заболевание прогрессирует клинически с развитием деформаций костной системы (рахит III степени), несмотря на коррекцию питания и применение лечебных доз препаратов группы витамин D и его аналоги в рекомендуемых дозировках в течение 1 месяца; заболевание сопровождается отставанием в физическом развитии (прежде всего в росте). Соответствующие дифференциально-диагностические клинические и лабораторные критерии приведены в Приложении А3.4 .

Методы реабилитации и возможности санаторно-курортного лечения у пациентов с недостаточностью витамина D и рахитом в настоящее время не имеют высокого уровня доказательств. Следует учесть, что реабилитация и санаторно-курортное лечение не могут заменить адекватную дотацию препаратов группы «витамин D и его аналоги» Реабилитация детей с рахитом Основными реабилитационными задачами у детей с рахитом в период разгара заболевания являются: нормализация нервно-мышечной проводимости, улучшение обмена веществ, восстановление нарушенных функций органов дыхания и системы кровообращения, предотвращение возможных деформаций опорно-двигательного аппарата [93, 94]. Положительное значение для восстановления детей после устранения дефицита витамина D имеет рациональное питание, достаточное пребывание на свежем воздухе, проведение общего медицинского массажа и лечебной гимнастики (лечебная гимнастика при заболеваниях опорно-двигательного аппарата у детей) [1, 95]. Рекомендовано , при возможности, проведение ранней реабилитации: пациентам с диагностированным рахитом - общеукрепляющие мероприятия (Лечебная гимнастика общеукрепляющая, общий медицинский массаж) с целью устранения функциональных нарушений органов и систем и улучшения синтеза и обмена витамина D в организме [1, 72, 95]. Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5 Комментарии: ранняя реабилитация проводится одновременно с лечением препаратом группы «витамин D и его аналоги» (см. раздел 3). Основными способами решения реабилитационных задач является поглаживающий массаж (спины, живота, конечностей) и пассивные физические упражнения, выполняемые после массажа с соблюдением необходимых методических правил (теплыми руками, медленно, в пределах физиологической амплитуды движений в суставе). При наличии безусловных двигательных рефлексов можно использовать рефлекторные упражнения. Для предотвращения деформаций опорно-двигательного аппарата используют позиционирование на плоском матрасе с обязательной частой сменой положения. Так, у недоношенных новорожденных получены данные, которые указывают на эффективность программы ежедневных упражнений пассивной мобилизации с мягким давлением на сустав, продолжительностью от 10 до 15 минут в день, в течение 4-8 недель в отношении минерализации костей, измеряемой с помощью ультразвукового исследования, рентгеноденситометрии и биомаркеров...

Накоплено достаточно данных [1, 32, 33, 34, 116], свидетельствующих о том, что только лишь инсоляция не может обеспечивать адекватную профилактику недостаточности витамина D. 5.1 Профилактика 5.1.1 Антенатальная профилактика Назначение витаминов и микроэлементов беременным для антенатальной профилактики дефицита витамина D выполняется в соответствии с клиническими рекомендациями «Нормальная беременность». 5.1.2 Постнатальная профилактика Постнатальная профилактика включает рациональное питание ребенка, соблюдение режима дня (включая пребывание на открытом воздухе и достаточную двигательную активность) и дотацию препарата группы витамин D и его аналоги. Следует помнить о максимально допустимых профилактических дозах препарата группы витамина D и его аналогов (колекальциферола**) (табл. 5). Таблица 5. Верхние пределы суточного потребления колекальциферола** для профилактики дефицита витамина D (в зависимости от возраста) [116, 121] Возраст Допустимый верхний уровень потребления, МЕ / сут. (мкг / сут.) Младенцы в возрасте 0-6 месяцев 1000 (25) Младенцы в возрасте 7-12 месяцев 1400 (35) Дети в возрасте 1-10 лет 2000 (50) Подростки в возрасте 11-18 лет 4000 (100) Беременные и кормящие женщины 4000 (100) Рекомендовано всем детям (при отсутствии противопоказаний) проводить профилактику недостаточности витамина D и рахита (препаратом группы витамин D - колекальциферолом**) в дозах, соответствующих возрастной потребности, особенностям индивидуального метаболизма, круглогодично, непрерывно, включая летние месяцы с целью профилактики недостаточности витамина D и/или рахита [1, 116]. Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств – 5 Комментарии: дети должны получать витамин D регулярно и непрерывно. Недоношенным детям независимо от вида вскармливания и применения обогатителей грудного молока рекомендована ежедневная профилактическая дотация препарат группы витамин D и его аналоги - #колекальциферол** в течение первых 3-4 х месяцев жизни в дозе 500-1000 МЕ /сут. при максимальной суточной дозе не более 1000 МЕ/сут. Указанная профилактическая дозировка соответствует 300-525 МЕ/кг/сут. при массе тела 750 г, 400-700 МЕ/кг/сут. при массе тела 1000 г и 600-1000 МЕ/кг/сут. при массе тела 1500 г с целью предупреждения развития витамин D-дефицитного состояния [103, 126]. Уровень убедительности рекомендаций – С, уровень достоверности доказательств...

Оказание медицинской помощи пациентам с рахитом или дефицитом/недостаточностью витамина D осуществляется, как правило, в амбулаторно-поликлиническом звене. Некоторым пациентам может быть показана госпитализация в стационар по поводу фонового заболевания (см. раздел «Этиология и патогенез») или осложнений. Пациентам с рахитом или дефицитом/недостаточностью витамина D, в зависимости от необходимости, может быть оказана медицинская помощь любого вида, условий, форм, предусмотренных законодательством Российской Федерации. 6.1 Показания для плановой госпитализации Проведение диагностики и лечения, требующие продолжительного (дневное или круглосуточное пребывание) медицинского наблюдения и мониторинга клинико-лабораторных показателей, а также отсутствие эффекта от ранее проводимой терапии. 6.2 Показания для неотложной/экстренной госпитализации Наличие/риск серьезных осложнений либо угрожающих жизни состояний, требующих неотложного лечения, в том числе интенсивной терапии, а также круглосуточного медицинского наблюдения и проведения специальных видов обследования и лечения – согласно клиническим проявлениям и соответствующим рекомендациям. 6.3 Показания к выписке пациента из стационара Отсутствие угрозы для жизни пациента и угрозы развития осложнений, требующих неотложного лечения при завершение диагностических мероприятий. Стабилизация состояния и основных клинико-лабораторных показателей патологического процесса, отсутствие необходимости в продолжительном медицинском наблюдении (дневное или круглосуточное пребывание); Выполнение плана обследования и лечения пациента, в случаях, когда пациенту даны рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению. Необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию или учреждение социального обеспечения.

7.1 Исходы и прогноз Прогноз при недостаточности/дефиците витамина D, в том числе витамин D-дефицитного рахита при адекватной коррекции и отсутствии сопутствующей патологии благоприятный. Относительно благоприятный прогноз при тяжелом рахите и сохранении его остаточных последствий.

Таблица 6. Критерии качества оказания специализированной медицинской помощи № Критерии качества Оценка выполнения 1. Выполнено исследование уровня 25 -(OH) витамина Д в крови при диагностике недостаточности витамина D и рахита Да/Нет 2. Выполнено определение показателей кальций-фосфорного обмена при сохранении дефицита 25(OH)D / клинических проявлений рахита на фоне получения лечебных доз - исследование уровня общего и ионизированного кальция в крови и исследование уровня кальция в моче - исследование уровня неорганического фосфора в крови - исследование уровня паратиреоидного гормона в крови - определение активности щелочной фосфатазы в крови Да/Нет 3. Пациентам с тяжелыми клиническими признаками рахита и нарушениями кальций-фосфорного обмена выполнена обзорная рентгенография таза и/или рентгенография нижней конечности и/или рентгенография верхней конечности и/или прицельная рентгенография органов грудной клетки Да/Нет 4. При установлении 25(ОН)D ≥ 20 но < 30 нг/мл (≥ 50, но < 75 нмоль/л) назначен препарат группы витамина D и его аналогов (колекальциферол**) в терапевтической дозе 2000 МЕ/сут. в течение 1 месяца и последующим назначением профилактической дозы при достижении уровня 30 нг/мл и более Да/Нет

Алексеева А.А., – к.м.н., заместитель руководителя КДЦ для детей-врач-педиатр, заведующая многопрофильным педиатрическим дневным стационаром-врач-аллерголог-иммунолог, в.н.с. отдела клинической иммунологии и аллергологии НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ № 2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского». Анисимова И.В., – к.м.н., заведующая отделом организации медицинской помощи-врач-генетик ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова», член Ассоциации медицинских генетиков. Баранов А.А., – академик РАН, профессор, д.м.н.; почетный президент Союза педиатров России, советник руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ № 2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии КИДЗ им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), главный внештатный специалист педиатр Минздрава России. Батышева Т.Т., – профессор, д.м.н., президент ассоциации детских реабилитологов России, директор ГБУЗ «НПЦ детской психоневрологии ДЗМ», заведующий кафедрой неврологии, физической и реабилитационной медицины детского возраста ФНМО МИ РУДН, главный внештатный специалист детский реабилитолог Минздрава России, заслуженный врач России. Безлепкина О.Б., – д.м.н., профессор, заместитель директора ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России - директор Института детской эндокринологии. Беляева И.А., – д.м.н., руководитель отдела преконцепционной, антенатальной и неонатальной медицины НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ № 2 ФГБНУ «РНЦХ им. Б.В. Петровского», профессор кафедры факультетской педиатрии Института материнства и детства ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет), член Союза педиатров России, Почетный профессор Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Бомбардирова Е.П., – д.м.н., главный научный сотрудник отдела преконцепционной, антенатальной и неонатальной медицины НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ № 2 ФГБНУ «РНЦХ им. Б.В. Петровского», врач-неонатолог. Быкова О.В., – д.м.н., заведующий научно-исследовательским отделом ГБУЗ «Научно-практического Центра Детской психоневрологии ДЗМ, профессор кафедры неврологии, физической и реабилитационной медицины детского возраста ФНМО МИ РУДН, Москва. Заячникова Т.Е., – к.м.н., доцент кафедры педиатрии и неонатологии Института НМФО ФГБОУ ВО...

Настоящие рекомендации предназначены для применения медицинскими организациями и учреждениями федеральных, территориальных и муниципальных органов управления здравоохранением, систем обязательного и добровольного медицинского страхования, другими медицинскими организациями различных организационно-правовых форм деятельности, направленной на оказание медицинской помощи. Клинические рекомендации созданы на основании обзора литературы и современных международных клинических рекомендаций по диагностике, лечению и ведению пациентов с метаболическими болезнями. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи общей практики (семейные врачи); Врачи-педиатры; Врачи-терапевты; Врачи-акушеры-гинекологи; Врачи-генетики; Врачи-лабораторные генетики; Врачи-неврологи; Врачи-нейрохирурги; Врачи–травматологи-ортопеды; Врачи-хирурги; Врачи-детские хирурги; Врачи-кардиологи; Врачи-детские кардиологи; Врачи-нефрологи; Врачи-рентгенологи; Врачи-офтальмологи; Врачи функциональной диагностики; Врачи физической и реабилитационной медицины; Врачи-психиатры; Врачи-оториноларингологи; Врачи-сурдологи-оториноларингологи; Врачи-анестезиологи-реаниматологи; Врачи-ревматологи; Врачи-неонатологи; Врачи-пульмонологи; Врачи эндокринологи; Врачи-детские эндокринологи; Врачи-стоматологи; Врачи-детские стоматологи; Медицинские психологи; Студенты медицинских ВУЗов; Обучающиеся в ординатуре и аспирантуре. Таблица 7. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 8. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)...

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. № 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи". Приказ Минздрава России (Министерство здравоохранения РФ) от 24 ноября 2021 г. № 1094н «Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов». Распоряжение Правительства РФ от 31 декабря 2018 г. № 3053-р «Об утверждении перечней медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг». Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье (МКБ – 10). Приказ Минздрава России от 02.05.2023 г. № 205н (ред. от 04.12.2023 г.) "Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников" (Зарегистрировано в Минюсте России 01.06.2023 г. № 73664) Приказ МЗ РФ от 23 июля 2010 г. № 541н. Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения. Федеральный закон от 25.12.2018 г. № 489 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций». Приказ Минздрава России № 103н от 28.02.2019 г. «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации». Приказ Минздрава России от 13.10.2017 г. № 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг". Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям» от 9 августа 2005 г. №...

Все дети, особенно новорожденные и недоношенные, нуждаются в постоянной круглогодичной дотации витамина D для нормального роста костей и полноценного развития. Дети, не получающие достаточного объема витамина D c пищевыми добавками, могут развить недостаточность витамина D, в более тяжелых случаях рахит в возрастной группе детей до трех лет. К клиническим проявлениям рахита относят костные изменения: податливость при пальпации костей черепа, утолщения на ребрах, в местах перехода хряща в кость – «четки», сниженный тонус мышц, увеличенные лобные и теменные бугры, изменение грудной клетки с втяжением ребер – «гаррисонова борозда». В тяжелых случаях могут формироваться грубые деформации черепа (западение переносицы, «олимпийский» лоб), грудной клетки (килевидная деформация грудной клетки («куриная грудь»), воронкообразная деформация грудной клетки («грудь сапожника»)), позвоночника (рахитический кифоз), нарушаются время и порядок прорезывания зубов, возможны переломы костей, задержка в психофизическом развитии. Особенно высок риск развития недостаточности витамина D и рахита у недоношенных детей и детей грудного возраста на исключительно грудном вскармливании, поскольку грудное молоко содержит витамин D в малом количестве. Вследствие этого необходимо вводить дополнительно профилактические дозы витамина D, утвержденные в педиатрическом сообществе. К факторам, повышающим риск развития недостаточности витамина D относятся: нерациональное питание или элиминационные ограничения, приводящие к пониженному потреблению витамина D и кальция; темный цвет кожи; низкая инсоляция; прием ряда медикаментов; сопутствующие заболевания, нарушающие процесс всасывания витамина D кальция в кишечнике (муковисцидоз, целиакия и др.). Продукты и напитки, содержащие витамин D: Обогащенные детские смеси, молоко, кисломолочные продукты; Рыба морская жирных сортов (лосось, скумбрия, тунец); Зерновые продукты, обогащенные витамином D и др. Помимо продуктов, активные формы витамина D образуются в коже под воздействием солнечного света. Однако необходимо прямое попадание УФ на кожу, одежда и солнцезащитные кремы снижают уровень поступающего УФ-излучения, что является противопоказанием в связи с вероятностью получения ожогов и онкогенных заболеваний кожи. К сожалению, не только проживание в странах с недостаточной инсоляцией ведет к недостаточной обеспеченности витамином D, именно поэтому...