Трансплантация печени, наличие трансплантированной печени, отмирание и отторжение трансплантата печени

Живой (прижизненный) родственный донор – лицо в возрасте 18 лет и старше, дееспособный человек, выразивший согласие предоставить и (или) предоставивший при жизни свой донорский орган в целях родственной трансплантации. Трансплантация печени – оперативное вмешательство, в результате которого печень, пораженная патологическим процессом, заменяется на удовлетворительно функционирующий трансплантат. Потенциальный реципиент печеночного трансплантата – пациент с показаниями к трансплантации печени, включенный в лист ожидания. Реципиент трансплантированной печени – пациент, которому была выполнена трансплантация печени. Отторжение трансплантированной печени – патологический процесс, при котором иммунная система реципиента распознает печеночный трансплантат как чужеродный объект, и активируется система гуморального и/или клеточного воспалительного ответа, что может привести к выраженной дисфункции органа. Посмертный (трупный) донор органов – человек, признанный умершим в установленном порядке (биологическая смерть или смерть головного мозга) и ставший источником органов (объектов трансплантации).

Трансплантация печени – медицинская технология, включающая оперативное вмешательство, в результате которого печень, пораженная патологическим процессом, заменяется на удовлетворительно функционирующий трансплантат. Реципиент трансплантированной печени – пациент, у которого была выполнена трансплантация печени. Отторжение трансплантированной печени – патологический процесс, при котором иммунная система реципиента распознает печеночный трансплантат как чужеродный объект, и активируется система гуморального и/или клеточного воспалительного ответа, что может привести к выраженной дисфункции органа. Категория возрастная: взрослые, дети; Пол: любой; Стадия: терминальная (декомпенсированный цирроз печени, класс В-С по СТР, MELD/PELD более 15 баллов ) ( Приложение Г3 ); Осложнения: отмирание и отторжение трансплантата печени; Вид медицинской помощи: ВМП, ОМС; Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно, стационарно; Форма оказания медицинской помощи: плановая, неотложная, экстренная.

Показанием к трансплантации печени являются заболевания печени, приводящие к развитию острой или хронической печеночной недостаточности, клинически значимой портальной гипертензии; метаболические заболевания, обусловленные аномальным функционированием гепатоцитов; очаговые образования печени, а также необратимая дисфункция трансплантированной печени. Терминальная стадия хронических диффузных заболеваний печени: ✔ аутоиммунные; ✔ вирусные; ✔ токсические (в т.ч. алкогольной этиологии); K70.3 и др. Преимущественно холестатические поражения ✔ первичный билиарный холангит; K74.3; ✔ первичный склерозирующий холангит; ✔ вторичный билиарный цирроз; K74.4; ✔ болезнь Кароли; ✔ билиарная атрезия; Q44.2; ✔ несиндромальная билиарная гипоплазия; ✔ дуктопения (в т.ч. синдром Алажилль); ✔ прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз I-III типов (в т.ч. болезнь и синдром Байлера) и др. Сосудистые заболевания, приводящие к нарушению функции печени и/или развитию синдрома портальной гипертензии: ✔ синдром Бадда-Киари; ✔ вено-окклюзивная болезнь. Нарушения метаболизма на фоне врожденных дефектов развития гепатоцита: заболевания, клинически проявляющиеся тяжелым поражением печени : ✔ болезнь Вильсона-Коновалова; ✔ дефицит альфа1-антитрипсина; ✔ идиопатический гемохроматоз; ✔ наследственная тирозинемия; ✔ муковисцидоз; ✔ протопорфирия; ✔ галактоземия; ✔ гликогенозы 1 и 4 типов; E74.0; ✔ болезнь Гоше 1 типа; ✔ синдром Криглера-Найяра I типа. E80.5. Заболевания, при которых генетический дефект, вызывающий аномальное функционирование печеночных клеток, не влияет на структуру и функцию самой печени, но приводит к разнообразным нарушениям со стороны других органов и систем: ✔ первичная гипероксалурия 1 типа; ✔ дефицит протеина С; ✔ нарушения цикла мочевины; ✔ семейная гиперхолестеринемия; ✔ гемофилия А и В и др. Острая печеночная недостаточность: ✔ острый вирусный гепатит; ✔ острый аутоиммунный гепатит; ✔ фульминантная форма болезни Вильсона-Коновалова; ✔ фульминантное течение синдрома Бадда-Киари; ✔ токсической этиологии (например, при фторотановой ингаляционной анестезии, передозировке парацетамола, отравлении грибами и др.). Очаговые образования печени: злокачественные: C22.0 ✔ гепатоцеллюлярная карцинома; ✔ холангиокарцинома; ✔ гепатобластома и др. доброкачественные: D13.4 ✔ гепатоцеллюлярная аденома; ✔ инфантильная гемангиоэндотелиома; ✔ цистаденома и др.; ✔ паразитарные (альвеококкоз); ✔ вторичное очаговое (метастатическое) поражение печени (метастазы нейроэндокринных опухолей, колоректального рака). Ретрансплантации печени: ✔ первичное отсутствие функции трансплантата; ✔ тромбоз артерии трансплантата; ✔ цирроз трансплантата (в исходе рецидива основного заболевания или развития de novo); ✔ вторичный билиарный цирроз (в т.ч. ишемическая холангиопатия); ✔ хроническое отторжение.

Трансплантация печени является методом лечения терминальной стадии различных заболеваний печени. Для обозначения наличия трансплантированной печени и при отсутствии каких-либо признаков ее дисфункции: клинических, лабораторных, инструментальных или морфологических - применяют код - Z94.4 - наличие трансплантированной печени. В случае выявления признаков нарушения функции или выявления структурных изменений в печеночном трансплантате (см. раздел 1.5.1) необходимо применять код - Т86.4 - отмирание и отторжение трансплантата печени.

В связи с большим количеством различных аспектов в трансплантации печени существует несколько используемых классификаций. В отношении непосредственно процедуры трансплантации печени может быть применена следующая классификация (таблица №1). Таблица №1. Классификация трансплантации печени Критерий Виды Классификация в зависимости от возраста реципиента Трансплантация печени взрослым Трансплантация печени детям Классификация в зависимости от источника донорского органа Трансплантация печени от посмертного донора Трансплантация печени от живого родственного донора ● трансплантация правой доли печени ● трансплантация левой доли печени ● трансплантация левого латерального сектора Классификация в зависимости от числа предыдущих трансплантаций Трансплантация печени первичная Трансплантация печени повторная (ретрансплантация) Классификация в зависимости от числа трансплантируемых одномоментно органов Трансплантация печени изолированная Трансплантация печени симультанная (совместно с другими органами - почкой, сердцем и др.) Классификация в зависимости от совместимости по системе АВО Трансплантация печени совместимая по системе АВО Трансплантация печени, несовместимая по системе АВО Классификация в зависимости от типа графта Трансплантация целой печени Сплит-трансплантация ● классический сплит (трансплантация расширенной правой доли и левого латерального сектора) ● полный сплит (трансплантация правой и левой доли)

Трансплантация органа стимулирует развитие иммунного ответа, который может привести к дисфункции и потере трансплантата. Прием иммуносупрессивной терапии направлен на подавление ответа иммунной системы реципиента и предупреждает развитие отторжения. Лекарственные препараты, рекомендуемые вне показаний (офф-лейбл), возможно использовать только при коде МКБ-10 Z94.8 (в соответствии с распоряжением Правительства РФ от 16.05.2022 г. № 1180-р «Об утверждении перечня заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний), при которых допускается применение лекарственного препарата в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению»). Не рекомендуется выполнение трансплантации печени пациентам при наличии абсолютных противопоказаний (ВИЧ-инфекция при наличии виремии и отсутствия АРВТ, внепеченочное распространение злокачественных опухолей, активная внепеченочная инфекция, активный алкоголизм, психические заболевания) в связи с высоким риском неблагоприятного исхода [195]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 3) Не рекомендуется выполнение трансплантации печени пациентам при наличии относительных противопоказаний (высокий периоперационный кардиологический, анестезиологический и хирургический риск, возраст более 65 лет, индекс массы тела (ИМТ) более 35 кг/м 2 , выраженный спаечный процесс в брюшной полости, в ряде случаев - распространенный тромбоз воротной вены) в связи с высоким риском неблагоприятного исхода [195]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 3) Комментарий: после того как были исчерпаны возможности консервативного лечения и установлена необходимость трансплантации печени, требуется ответить на 3 основных вопроса: Сможет ли пациент перенести операцию и ранний послеоперационный период; Будет ли пациент привержен к терапии и режиму, необходимому для выживания после трансплантации печени; Есть ли у пациента сопутствующие заболевания, которые могут скомпрометировать его выживание или функцию трансплантата. Результаты ответов на эти вопросы и обусловливают наличие противопоказаний к ТП [27]. Вопрос противопоказаний к ТП основывается, помимо принципов доказательной медицины, также на законодательном уровне в каждой стране, занимающейся трансплантацией. В настоящее время не подлежит сомнению необходимость ТП...

Наибольшее количество летальных исходов или ретрансплантаций приходится на ранний послеоперационный период. В течение первого года после ОТП около 60 % потерь происходит в силу инфекции, пери- и интраоперационных причин. По истечении 12 месяцев на первое место выходят сердечно-сосудистые заболевания и злокачественные опухоли. С увеличением срока после ОТП в структуре причин потерь трансплантата возрастает значение исходного заболевания, особенно гепатоцеллюлярной карциномы или аутоиммунного заболевания печени. С течением времени риск отторжения трансплантата уменьшается. Уже к 90 дню после ОТП потребность в иммуносупрессии существенно снижается. Однако, риск отторжения сохраняется на любом сроке после трансплантации, в связи с чем большинство реципиентов принимает иммунодепрессанты постоянно, что связано с известными негативными последствиями, такими как увеличение риска бактериальной, вирусной и грибковой инфекции; метаболические нарушения, новообразования, в том числе посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание [146]. Развивающаяся артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия, ожирение и подагра зачастую требуют приема дополнительной терапии [147]. Ведущими внепеченочными причинами заболеваемости и смертности являются сердечно-сосудистые заболевания и почечная недостаточность. 5.1 Иммуносупрессивная терапия Рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога или врача-терапевта (врача-педиатра для пациентов детского возраста), имеющих опыт в проведении иммуносупрессивной терапии у реципиентов печени, не реже 1 раза в 6 месяцев для своевременной коррекции отклонений, минимизации и персонализированной адаптации режима иммуносупрессии [27, 195]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарий: не существует одного универсального протокола иммуносупрессии для всех пациентов. Выбор иммунодепрессанта проводится с учетом многочисленных факторов, таких как: ✔ влияние иммунодепрессанта на течение и возврат основного заболевания: злокачественной опухоли или аутоиммунного заболевания, сопутствующие заболевания; ✔ побочные эффекты иммунодепрессантов (в частности, ингибиторы кальциневрина обладают нефротоксическим эффектом); ✔ возможность беременности: микофенолата мофетил**(#микофеноловая кислота**) и иммунодепрессивные средства со способностью ингибирования...

АД – артериальное давление; АИГ – аутоиммунный гепатит; АЛТ – аланинаминотрансфераза; АПФ – ангиотензинпревращающий фермент; АСТ – аспартатаминотрансфераза; АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время; ВИЧ – вирус иммунодефицита человека; ВРВП – варикозное расширение вен пищевода; ГГТ – гамма-глутамилтранспептидаза; ГКС – глюкокортикоиды; ГПС – гепатопульмональный синдром; ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома; ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота; ЖКТ – желудочно-кишечный тракт; ИМТ – индекс массы тела; ЛДГ – лактатдегидрогеназа; МНО – международное нормализованное отношение; МРТ – магнитно-резонансная томография; МТКРР – метастазы колоректального рака; НАЖБП – неалкогольная жировая болезнь печени; НАСГ – неалкогольный стеатогепатит; ОТП – ортотопическая трансплантация печени; ПБХ – первичный билиарный холангит; ППГ – портопульмональная гипертензия; ПСХ – первичный склерозирующий холангит; ПТВ – протромбиновое время; ПЦР – полимеразная цепная реакция; РНК – рибонуклеиновая кислота; СД – сахарный диабет; СЗП – свежезамороженная плазма; СКТ – спиральная компьютерная томография; СКФ – скорость клубочковой фильтрации; ТП – трансплантация печени; УЗИ – ультразвуковое исследование; ХБП – хроническая болезнь почек; ХВГС – хронический вирусный гепатит С; ХПН – хроническая почечная недостаточность; ЦВК – центральный венозный катетер; ЦМВ – цитомегаловирус; ЧДД – частота дыхательных движений; ЧСС – частота сердечных сокращений; ЩФ – щелочная фосфатаза; ЭКГ – электрокардиограмма; Эхо-КГ – эхокардиография; HBV – вирус гепатита В; HCV – вирус гепатита С; HSV – вирус простого герпеса; HZV – вирус опоясывающего герпеса (герпеса зостер); HLA – (англ., human leukocyte antigen, лейкоцитарные антигены человека) главный комплекс гистосовместимости человека; MELD – шкала Model for End-stage Liver Disease; MRSA – метициллин-резистентный золотистый стафилококк; RAI – (англ., rejection activity index) индекс активности отторжения.

В данных клинических рекомендациях представлено описание технологий оказания медицинской помощи, включающей проведение ряда обследований потенциальных реципиентов печени с целью определения показаний и исключения противопоказаний к трансплантации печени, порядка для включения в лист ожидания, выполнения оперативного лечения и послеоперационной реабилитации пациента. Трансплантация печени является наиболее эффективным и часто единственным радикальным методом лечения больных с терминальной стадией хронических диффузных болезней печени, фульминантной печеночной недостаточностью, злокачественными и доброкачественными опухолями печени Настоящие рекомендации, предназначены для врачей-хирургов (трансплантологов), врачей-терапевтов, врачей-гастроэнтерологов и врачей широкого профиля.

Увеличивающееся с каждым годом количество выполняемых операций (ежегодно более 30000 во всем мире) служит свидетельством успешности данного метода лечения пациентов с терминальной стадией заболеваний печени. Потребность в трансплантации печени составляет ежегодно не менее, чем 20 на 1 000 000 населения. Согласно XVI сообщению регистра Российского трансплантологического общества в 2024 г. [1] в РФ всего было выполнено 894 трансплантации печени, по сравнению с 2023 г. число трансплантаций печени увеличилось на 65 операций, или 7,8 % (2023 г. .– 829). Трансплантацию печени выполняли в 38 центрах. После трансплантации печени выживаемость реципиентов в течение года составляет 85 % - 90 %, пятилетняя – 70 % - 75 %, десятилетняя – 60 %, двадцатилетняя – 40 %. Наилучший прогноз – у больных холестатическими заболеваниями. При злокачественных опухолях печени пятилетняя выживаемость больных составляет 50-70 % в зависимости от характера опухоли и стадии.

Трансплантация печени является методом лечения большого количества заболеваний печени, приводящих к необратимой утрате ее функций, в связи с этим клиническая картина разнообразна и зависит от заболевания, которое привело к необходимости выполнения трансплантации печени. У пациентов после трансплантации печени при нормальной ее функции (следует кодировать как Z94.4) отмечается полное восстановление функций печени и отсутствие каких-либо симптомов. Наличие трансплантированной печени выявляется в ходе сбора анамнеза, когда устанавливается факт выполненной пациенту операции по трансплантации печени, по результатам объективного осмотра, при котором виден послеоперационный рубец, как правило в правой боковой области. При лабораторной диагностике при нормальной функции трансплантированной печени не отмечается каких-либо отклонений от референсных значений. При применении инструментальных методов исследования (ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), компьютерная томография органов брюшной полости, магнитно-резонансная томография органов брюшной полости) в брюшной полости визуализируется трансплантат печени. При развитии дисфункции трансплантированной печени могут проявляться различные симптомы и синдромы, обусловленные как непосредственно этиологической причиной заболевания, так и общими неспецифическими симптомами поражениями печени. Наиболее часто пациенты жалуются на слабость, повышение температуры тела, кожный зуд. При прогрессировании дисфункции трансплантата отмечаются увеличение живота в объеме, появление асцита, отеков, желтухи, инверсия сна, спутанность сознания. Дисфункция трансплантированной печени может быть обусловлена следующими причинами: ● Дисфункция трансплантата сосудистого генеза (тромбоз/стеноз артерии трансплантата, тромбоз/стеноз печеночных вен, тромбоз/стеноз воротной вены, стеноз нижней полой вены, синдром обкрадывания селезеночной артерией (стил-синдром) и др.). Симптомы неспецифичны, зависят от степени и давности сосудистого поражения: слабость, увеличение живота в объеме; лабораторно - повышение активности трансаминаз, развитие коагулопатии и гипербилирубинемии на продвинутых стадиях и т.п. У части пациентов могут отсутствовать какие-либо симптомы. Основными методами диагностики являются ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) с дуплексным сканированием сосудов гепатобиллиарной зоны,...

Рекомендуетс я тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью оценки его состояния [2, 12, 24, 66]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется рассматривать пациента с выявленными осложнениями цирроза печени (асцит, рецидивирующие кровотечения из варикозных вен верхних отделов ЖКТ, печеночная энцефалопатия), либо при выраженной печеночно-клеточной недостаточности (показатель MELD ≥ 15) как кандидата на трансплантацию печени [2, 3, 4, 24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется рассматривать пациентов с циррозом печени алкогольной этиологии в качестве кандидата на трансплантацию печени с целью включения в лист ожидания при сознательном отказе от приема алкоголя (абстиненции) не менее 6 месяцев и наблюдении у врача-психиатра-нарколога [14, 15]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: при рассмотрении вопроса о возможности трансплантации печени по поводу алкогольного цирроза необходимо удостовериться в стойкой абстиненции пациента [14]. Показана помощь специалиста, квалифицированного в вопросах ведения пациентов с алкогольной зависимостью. Абстиненция ассоциируется как с рекомпенсацией функции печени у пациентов с декомпенсированным алкогольным циррозом, так и с меньшим риском рецидива алкоголизма после трансплантации печени. Включение в лист ожидания осуществляется только при сроке сознательной абстиненции не менее 6 месяцев [14, 15]. Рекомендуется рассматривать пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК) в пределах Миланских критериев в качестве кандидатов на трансплантацию печени с целью включения в лист ожидания [16, 17, 220]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: миланские критерии - это критерии отбора пациентов с ГЦК на трансплантацию печени, демонстрирующие 5-летнюю выживаемость > 70 %. Включают в себя: один узел ГЦК < 5 см или до 3 узлов, каждый из которых < 3 см, отсутствие макроскопической сосудистой инвазии, отсутствие метастазов [220]. В случае выполнения ТП по поводу ГЦК в пределах критериев Калифорнийского Университета Сан-Франциско (критерии UCSF), рекомендуется проведение down-stage-терапии с целью уменьшения размеров и распространенности опухоли [18, 24, 27]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности...

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный кандидата на трансплантацию печени с целью определения хирургической тактики ведения пациента [2, 12, 24, 28, 66]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный включает себя оценку хирургический тактики ведения пациента (особенно важно у “хирургически сложных” пациентов: с массивным тромбозом воротной вены, неоднократно перенесенными оперативными вмешательствами на органах брюшной полости и т.п.). Кроме того, требуется оценить наличие сопутствующих заболеваний, которые могут негативно влиять на послеоперационное заживление ран (ожирение, кахексия). Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный потенциального реципиента печени с целью обобщения результатов инструментальных и лабораторных исследований, заключений других специалистов [2, 12, 24, 28, 66]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: трансплантация печени относится к операциям с высоким или крайне высоким риском оперативного вмешательства. Также после операции с целью профилактики отторжения пожизненно назначается иммуносупрессивная терапия. Эти факторы могут приводить к обострению течения сопутствующих заболеваний и патологических состояний, что в свою очередь может приводить к возникновению жизнеугрожающих осложнений. С целью предотвращения вышеуказанных рисков необходимо тщательное обследование реципиента до трансплантации печени, с целью исключения сопутствующих заболеваний, а при их наличии - адекватная терапия в соответствии с действующими клиническими рекомендациями. Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный кандидата на трансплантацию печени с целью постановки диагноза в случае неуточненного заболевания печени [2, 12, 24, 66]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: при неуточненном поражении печени следует проводить дополнительное обследование с целью установления диагноза. Это важно как на этапе ожидания трансплантации печени в случае, если пациенту требуется этиотропная/патогенетическая терапия, замедляющая прогрессирование заболевания (например, прием урсодезоксихолевой кислоты** при холестатических заболеваниях печени, медьэлиминирующая терапия при болезни...

Рекомендуется определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор) потенциальному реципиенту печени для определения совместимости донора и реципиента по группе крови [2, 12, 24, 66]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендовано определение HLA-антигенов (генов) I и II классов) потенциальному реципиенту печени, проба на совместимость по иммунным антителам реципиента и антигенам главного комплекса гистосовместимости донора для определения совместимости донора и реципиента [2, 12, 24, 31, 32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется выполнять общий (клинический) анализ крови (количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, уровень гемоглобина), дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула) потенциальному реципиенту печени с целью диагностики и дифференциальной диагностики инфекционных и гематологических заболеваний [2, 12, 24, 66]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется выполнять анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего билирубина, исследование уровня свободного и связанного билирубина, исследование уровня общего белка, исследование уровня альбумина, исследование уровня глюкозы, исследование уровня холестерина, исследование уровня креатинина, исследование уровня мочевины в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, Определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, исследование уровня общего кальция, исследование уровня неорганического фосфора в крови, исследование уровня железа сыворотки крови) потенциальному реципиенту печени с целью определения тяжести заболевания печени и состояния других систем органов [2, 12, 24, 33, 66, 163]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование кислотно-основного состояния и газов крови потенциальному реципиенту печени с целью исключения грубых электролитных и/или метаболических нарушений [2, 12, 24, 66, 163]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности...

Рекомендуется проводить ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) потенциальному реципиенту печени для оценки состояния органов брюшной полости, для подтверждения кровотока в воротной вене [2, 12, 24, 66, 167]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: целями ультразвукового исследования являются: 1) исключение патологии других органов брюшной полости (например, поджелудочной железы); 2) допплерография сосудов печени (воротной вены, печеночных вен); 3) выявление дополнительных образований печени (в связи с повышенным риском развития ГЦК у пациентов с циррозом печени) [167]. Рекомендуется прицельная рентгенография органов грудной клетки потенциальному реципиенту печени с целью исключения патологии легких [2, 12, 24, 66]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется компьютерная томография органов грудной полости потенциальному реципиенту печени при выявлении изменений по данным рентгенографии с целью уточнения диагноза [2, 12, 24, 66]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется регистрация электрокардиограммы потенциальному реципиенту печени с целью исключения имеющихся нарушений ритма сердца или ишемических изменений [2, 12, 34, 66, 162]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется выполнение эхокардиографии (Эхо-КГ), а также холтеровского мониторирования сердечного ритма потенциальному реципиенту печени с целью оценки структуры, функции и работы клапанного аппарата сердца, оценки легочной гипертензии [2, 12, 24, 66, 162]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Рекомендуется регистрация электрокардиограммы с физической нагрузкой потенциальному реципиенту печени с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и пациентам старше 50 лет с целью исключения ишемических изменений миокарда. Если целевая ЧСС не была достигнута при выполнении стандартного исследования, показано регистрация электрокардиограммы с применением лекарственных препаратов с целью исключения ишемических изменений миокарда [35, 162]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2). Рекомендуется выполнение коронарографии потенциальному реципиенту печени при подозрении или высоком риске...

Рекомендуется рассмотрение вопроса о симультанной трансплантации печени и почки пациенту с тяжелой хронической болезнью почек с целью улучшения прогноза [49]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: наличие почечной недостаточности является неблагоприятным прогностическим признаком после трансплантации печени [46, 48]. Гепаторенальный синдром (ГРС) – обычно обратимая причина почечной недостаточности, должен быть дифференцирован от прочих причин, таких как сепсис, гиповолемия и, собственно, болезни почек. Пациенты с терминальной стадией заболевания печени и расчетной СКТ менее 30 мл/мин., либо наличием ГРС, нуждающиеся в заместительной почечной терапии более 8-12 недель, а также пациенты с гломерулосклерозом более 30 % (по данным биопсии) могут быть рассмотрены в качестве кандидатов для симультанной трансплантации печени и почки [47, 49]. Рекомендуется всем пациентам с наличием показаний к ТП расчет индекса массы тела (ИМТ) с целью оценки нутритивного статуса [2, 12, 24, 66]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарий: цирроз печени часто приводит к нутритивной недостаточности, которая выявляется у 70 % пациентов с терминальной стадией заболеваний печени [50]. Истощение ухудшает прогнозы после ТП. Пациенты с ИМТ менее 18,5 мг/м 2 находятся в группе высокого риска послеоперационной летальности [51]. Оценка тяжести нутритивной недостаточности у пациентов с циррозом печени нередко может представлять большие трудности. Использование стандартных клинических (ИМТ) и лабораторных тестов (преальбумин) не отражает реального результата в случае тяжелой печеночной недостаточности. Толщина зоны поясничной мышцы по данным КТ-исследования коррелирует с выраженностью саркопении, ее уменьшение связано с худшим прогнозом после ТП [52]. Наличие ожирения также ухудшает прогнозы после выполнения ТП. Пациенты с ИМТ более 40 имеют достоверно более плохие результаты по сравнению с пациентами с нормальным весом [52, 53]. Пациенты с ожирением имеют более высокий риск развития посттрансплантационного сахарного диабета [53]. Рекомендуется выполнение рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости в рамках предоперационного обследования при наличии остеопороза [54, 55]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности...

4.1 Поддерживающая иммуносупрессия после трансплантации печени Рекомендуется целевая концентрация #такролимуса** в крови при поддерживающей монотерапии в сроки более 6 мес. 5–7 нг/мл, при сочетании с микофенолата мофетилом** (#микофеноловая кислота**) и/или #преднизолоном** #/метилпреднизолоном** — 4–6 нг/мл, при сочетании с #эверолимусом** — 3–5 нг/мл у реципиентов печени с целью профилактики отторжения трансплантата [92]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: в настоящее время большинство пациентов через год после трансплантации [92] (более 60 %) получают монотерапию #такролимусом** (капсулы), #такролимусом** (капсулы пролонгированного действия), 20 % — комбинацию #такролимуса** (капсулы), #такролимуса** (капсулы пролонгированного действия) с микофенолата мофетилом** (#микофеноловая кислота**), остальные — комбинацию #такролимуса** (капсулы), #такролимуса** (капсулы пролонгированного действия)/#циклоспорина** с микофенолата мофетилом** (#микофеноловая кислота**) и/или кортикостероидами системного действия, менее 10 % — #такролимус** (капсулы), #такролимус** (капсулы пролонгированного действия) и #метилпреднизолон**, 5 % — #эверолимус**. Рекомендуется целевая концентрация #циклоспорина** в крови при поддерживающей монотерапии в сроки более 6 мес. 100 - 125 нг/мл у реципиентов печени с целью профилактики отторжения трансплантата [92]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: через 6 мес. для предотвращения отторжения и минимизации токсических эффектов может быть достаточным поддержание минимальных уровней #циклоспорина** в пределе от 100 до 125 нг/мл. Использование микофенолата мофетила** (#микофеноловая кислота**) дает возможность корректировать иммуносупрессивную терапию у конкретного больного в зависимости от ситуации. Например, микофенолата мофетил** (#микофеноловая кислота**) могут быть добавлены при развитии острого или рефрактерного отторжения, при необходимости быстро снизить дозу кортикостероидов системного действия или поддерживать низкую концентрацию ингибиторов кальциневрина в случае их выраженного нефротоксического эффекта. #Эверолимус** ингибирует рост ряда опухолей, в частности, гепатоцеллюлярной карциномы, что делает его применение особенно привлекательным после трансплантации печени по поводу онкологических заболеваний в...

Показания для госпитализации в медицинскую организацию (экстренные): ● Дисфункция трансплантированной печени, угрожающая потере трансплантата; ● Острая печеночная недостаточность; ● Наличие трансплантата, полученного от посмертного донора (вызов из листа ожидания). Показания для госпитализации в медицинскую организацию (плановые): ● Тяжелая дисфункция трансплантата; ● Подготовка к трансплантации печени. Показания к выписке пациента из медицинской организации: ● Нормализация или стабилизация основных лабораторных и клинических показателей.

Критерии оценки качества медицинской помощи реципиентам трансплантированной печени представлены в таблице 14. № Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный потенциального реципиента печени Да/нет 2 Выполнено определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор) потенциальному реципиенту перед трансплантацией печени, проба на совместимость по иммунным антителам реципиента и антигенам главного комплекса гистосовместимости донора Да/нет 3 Выполнено определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B ( Hepatitis B virus ) и вируса гепатита C ( Hepatitis C virus ) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 ( Human immunodeficiency virus HIV 1 ) и антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 ( Human immunodeficiency virus HIV 2 ) в крови, молекулярно-биологическое исследование крови на цитомегаловирус ( Cytomegalovirus ) и Эпштейна-Барра ( Epstein - Barr virus )); определение антител к бледной трепонеме ( Treponema pallidum ) в крови, определение антител к бледной трепонеме ( Treponema pallidum ) иммуноферментным методом (ИФА) в крови потенциальным реципиентам печени Да/нет 4 Выполнено определение уровня концентрации иммунодепрессантов (#такролимуса ** / #циклоспорина ** в зависимости от используемых препаратов) в крови не реже 2 раз в неделю в течение трех недель после трансплантации Да/нет 5 Выполнено исследование общего (клинического) анализа крови с лейкоцитарной формулой, анализа крови биохимического общетерапевтического, оценка коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) не менее 3 раз в течение первой недели после трансплантации и не менее двух в течение последующей недели Да/нет 6 Выполнено исследование уровня С-реактивного белка, прокальцитонина (или пресепсина) у пациентов с лихорадкой выше 38 о С или гипотермией ниже 36 о С Да/нет 7 Проведен анализ кислотно-щелочного, электролитного и газового состава крови, а также определение уровня лактатемии не менее двух раз в течение первых послеоперационных суток Да/нет 8 В течение первой недели после трансплантации не менее двух раз выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) Да/нет

Готье Сергей Владимирович директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России, академик РАН, главный внештатный специалист трансплантолог Минздрава России, председатель ОООТ «Российское трансплантологическое общество», д.м.н., профессор, академик РАН Болдырев Михаил Александрович врач-хирург хирургического отделения № 2 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России Быков Александр Юрьевич заведующий региональным центром органного донорства, врач-хирург отделения трансплантации органов ГБУЗ НО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», главный внештатный специалист трансплантолог министерства здравоохранения Новосибирской области, к.м.н. Галеев Шамиль Ринатович заместитель директора – руководитель филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России в г. Волжский, главный внештатный специалист трансплантолог Минздрава России в Южном и Северо-Кавказском федеральных округах, д.м.н. Гичкун Ольга Евгеньевна ведущий научный сотрудник отдела регуляторных механизмов в трансплантологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России, к.м.н. Гранов Дмитрий Анатольевич научный руководитель ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А.М. Гранова» Минздрава России, главный внештатный специалист трансплантолог Минздрава России в Северо-Западном федеральном округе, д.м.н., профессор, академик РАН Загайнов Владимир Евгеньевич заведующий кафедрой факультетской хирургии и трансплантологии ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, главный внештатный специалист трансплантолог Минздрава Нижегородской области, д.м.н., профессор Зайнутдинов Зайнудин Мусаевич главный врач клиники лечебного питания ФГБУН «Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи», д.м.н., профессор Зубенко Степан Игоревич врач-хирург хирургического отделения № 2 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России, к.м.н Климушева Наталья Федоровна заместитель главного врача по...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи следующих специальностей: ✔ Врач-хирург ✔ Врач-терапевт ✔ Врач-терапевт участковый ✔ Врач-хирург ✔ Врач-анестезиолог-реаниматолог ✔ Врач-гастроэнтеролог Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических методов с применением мета-анализа 2. Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3. Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая 5. Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2. Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна , за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3. Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование "случай-контроль" 5. Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) Оценка УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются...

Связанные документы Лечение больных терминальной стадией заболеваний печени осуществляется в рамках законодательства Российской Федерации и представлено в следующих нормативных документах: ● Федеральные законы РФ ● Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 25.04.2026 г.) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". ● Закон РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-I (ред. от 01.05.2022 г.) "О трансплантации органов и (или) тканей человека". ● Приказы Минздрава (Министерства здравоохранения) России: o Приказ Минздрава России от 31.10.2012 г. № 567н (ред. от 12.12.2018 г.) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "хирургия (трансплантация органов и (или) тканей человека)" (Зарегистрировано в Минюсте России 21.12.2012 г. № 26306). o Приказ Минздрава России от 11.04.2025 г. № 182н "Об утверждении инструкции о выдаче консилиумом врачей медицинской организации медицинского заключения о необходимости трансплантации органов и (или) тканей человека и формы указанного медицинского заключения" (Зарегистрировано в Минюсте России 30.04.2025 г. № 82040). o Приказ Министерства здравоохранения РФ от 27 июля 2022 г. № 508н "Об утверждении Порядка дачи письменного информированного добровольного согласия на трансплантацию органов и (или) тканей человека, формы письменного информированного добровольного согласия на трансплантацию органов и (или) тканей человека" (Зарегистрировано в Минюсте России 26.08.2022 г. № 69806). o Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 июля 2022 г. № 519н "Об утверждении Порядка проведения медицинского обследования донора, давшего письменное информированное добровольное согласие на изъятие своих органов и (или) тканей для трансплантации" (Зарегистрировано в Минюсте России 30.08.2022 г. № 69838). o Приказ Министерства здравоохранения РФ от 8 июня 2016 г. № 355н "Об утверждении порядка учета донорских органов и тканей человека, доноров органов и тканей, пациентов (реципиентов), форм медицинской документации и формы статистической отчетности в целях осуществления учета донорских органов и тканей человека, доноров органов и тканей, пациентов (реципиентов) и порядка их заполнения" (Зарегистрировано в Минюсте России 02.08.2016 г. № 43082). ● Международные акты o Руководящие принципы ВОЗ по трансплантации человеческих клеток, тканей и органов (WHA 63.22). Таблица 4. Основные препараты, применяемые в качестве...

• 1. Алгоритм выбора тактики лечения больного с терминальной стадией печеночной недостаточности/очаговым поражением печени 2. Алгоритм подготовки детей к АВ0-несовместимой трансплантации печени

Что такое трансплантация печени? Операция ортотопической трансплантации печени является общепризнанным золотым стандартом лечения терминальной стадии хронической печеночной недостаточности, существенно улучшающим прогноз и качество жизни. Суть операции заключается в замене пораженного нежизнеспособного органа пациента донорским органом. Как проходит пересадка печени? На основании комплексного обследования врачи выбирают наиболее оптимальную тактику лечения заболевания, и, если принимается решение о необходимости выполнения трансплантации сердца, пациент включается в лист ожидания, ему даются рекомендации по лечению и образу жизни в период ожидания операции. Как проходит операция? Операция трансплантации печени совершенно безболезненна для пациента. Несмотря на то, что сама операция может длиться много часов, пациент не ощущает ни боли, ни дискомфорта, поскольку он спит, находясь под действием комбинации лекарственных препаратов. После пробуждения в течение нескольких дней пациент находится в отделении реанимации и, как только позволит его состояние, переводится в отделение, где будет находиться еще две-три недели. В течение раннего послеоперационного периода пациент под наблюдением врачей восстанавливается, проходит необходимые обследования, позволяющие оценить функцию трансплантата и предупредить возможные послеоперационные осложнения. Тогда же происходит подбор иммуносупрессивной терапии. Сколько живут пациенты с пересаженной печенью? При использовании современных протоколов иммуносупрессивной терапии продолжительность жизни реципиентов печеночного трансплантата сопоставима с таковой в общей популяции.

Приложение Г1. Шкала Чайлд-Туркот-Пью (Child-Turcotte-Pugh) для оценки тяжести цирроза печени Источник: https://www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators/ctp Тип: шкала оценки. Назначение: оценка тяжести цирроза печени. Содержание: Показатель Баллы 1 2 3 Асцит Нет Небольшой Умеренный/большой Энцефалопатия Нет Небольшая/умеренная Умеренная/выраженная Уровень билирубина (мг/дл) 3.0 Уровень альбумина (мг/л) > 3.5 2.8 – 3.5 6.0 Ключ (Интерпретация) : - 5 – 6 баллов: класс А (хорошо компенсированная функция печени); выживаемость в течение года – 100 %. - 7 – 9 баллов: класс В (выраженные нарушения функции печени); выживаемость в течение года – 80 %. - 10 – 15 баллов: класс С (декомпенсация заболевания и функции печени); выживаемость в течение года – 45 %. Приложение Г2. Модель оценки тяжести печёночной недостаточности MELD (Model for End-Stage Liver Disease) Источник: Kamath, Patrick S; Kim, W. Ray (2007). "The model for end-stage liver disease (MELD)" . Hepatology. 45 (3): 797–805. doi : 10.1002/hep.21563 . PMID 17326206 . Тип: шкала оценки. Назначение: — Стратификация пациентов в листе ожидания на трансплантацию печени; — Прогнозирование краткосрочной выживаемости при декомпенсированном циррозе; Содержание: MELD = 11.2 x ln (МНО) + 9.57 x ln (креатинин, мг/дл) + 3.78 x ln (билирубин, мг/дл) + 6.43 Ключ (интерпретация): Индекс MELD Период, мес. Выживаемость, % 10 баллов 3 6 12 74 66 59 20 баллов 3 6 12 52 40 30 30 баллов 3 6 12 11 5 2 Пояснения: Нижняя граница нормы для каждого показателя – 1, максимальное значение для уровня креатинина – 4; если пациент находится на гемодиализе, то уровень креатинина принимается за «4». ln — натуральный логарифм; МНО — международное нормализованное отношение. Приложение Г3. Шкала PELD (Pediatric for End-Stage Liver Disease, педиатрическая модель конечной стадии заболевания печени) - это система подсчета баллов для оценки тяжести хронического заболевания печени у больных до 12 лет, модификация шкалы MELD. Источник: "Pediatric Liver Clinic" . mayoclinic.org. Retrieved 2019-10-12. Тип: шкала оценки. Назначение: — Стратификация пациентов в листе ожидания на трансплантацию печени; — Прогнозирование краткосрочной выживаемости при декомпенсированном циррозе; PELD = 4.80 x ln (билирубин, мг/дл) + 18.57 x ln (МНО) – 6.87 x ln (альбумин, г/дл) + 4.36 х V + 6.67 х G. Ключ (интерпретация): Индекс РELD Период, мес. Выживаемость, %...