Преходящая неонатальная тромбоцитопения

Тромбоцитопения новорожденных - снижение количества тромбоцитов в крови ниже референсных значений для гестационного, хронологического или постконцептуального возраста ребёнка. Уровень тромбоцитов у новорожденных отличается от норм взрослого и напрямую зависит от гестационного и хронологического возраста ребёнка [1]. Преходящая неонатальная тромбоцитопения - транзиторная тромбоцитопения, возникающая в пренатальном и неонатальном периодах в ответ на патологические воздействия при заболеваниях беременной, плаценты, плода и новорожденного и при медицинских манипуляциях у больного новорожденного. Неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения (НАИТ) - преходящая тромбоцитопения плода и новорожденного, обусловленная иммунным конфликтом на основе антигенной несовместимости тромбоцитов плода и матери. Неонатальная трансиммунная тромбоцитопения (НТИТ) - преходящая тромбоцитопения новорожденных, обусловленная трансплацентарным переходом материнских аутоантител IgG к тромбоцитам при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре (ИТП) или системных заболеваниях соединительной ткани с аутоиммунными механизмами их развития (иммуноопосредованных воспалительных заболеваний (IMID) соединительной ткани) у матери.

Преходящая неонатальная тромбоцитопения - транзиторная тромбоцитопения, возникающая в пренатальном и неонатальном периодах в ответ на патологические воздействия при заболеваниях плода и новорожденного и при медицинских манипуляциях у больного новорожденного. Транзиторные тромбоцитопении длятся на протяжении первых дней и недель жизни (в зависимости от этиологии) [3]. Преходящие неонатальные тромбоцитопении подразделяются на первичные и вторичные тромбоцитопении. 1. Первичные тромбоцитопении - самостоятельные нозологические формы заболеваний, в основе которых лежат иммунопатологические процессы (аллоиммунная и трансиммунная (аутоиммунная) тромбоцитопении). Неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения (НАИТ) - преходящая тромбоцитопения плода и новорожденного, обусловленная иммунным конфликтом на основе антигенной несовместимости тромбоцитов плода и матери. Неонатальная трансиммунная (аутоиммунная) тромбоцитопения (НТИТ) - преходящая тромбоцитопения новорожденных, обусловленная трансплацентарным переходом материнских аутоантител IgG к тромбоцитам при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре (ИТП) или системных заболеваниях соединительной ткани с аутоиммунными механизмами их развития (иммуноопосредованных воспалительных заболеваний (IMID) соединительной ткани) у матери (системная красная волчанка и др.). 2. Вторичные (симптоматические) транзиторные тромбоцитопении , возникающие на фоне различных патологических состояний перинатального периода и их терапии.

Основные факторы риска транзиторных неонатальных тромбоцитопений [4, 5, 6, 7, 8, 9]: I. Пренатальные (материнские и плацентарные): материнские факторы: гипертоническая болезнь, эклампсия, сахарный диабет, лекарственная терапия, инфекции, выработка аутоиммунных или аллоиммунных антитромбоцитарных антител, аHELLP синдром (HELLP: H- Haemolysis – гемолиз, EL - Elevated Liver enzymes – повышение уровня ферментов печени, LP - Low Platelet – низкий уровень тромбоцитов); –­ плацентарные факторы: отслойка плаценты, хроническая плацентарная недостаточность, тромбоз сосудов плаценты. II. Неонатальные факторы: асфиксия, задержка внутриутробного развития (ЗВУР), сепсис, некротизирующий энтероколит (НЭК), полицитемия, холодовая травма, тяжелая гипербилирубинемия, тяжелая гемолитическая болезнь новорожденных, перинатальные инфекции, тромбоз почечных сосудов и другие тромботические состояния. III. Медицинские вмешательства (процедуры и лекарственные препараты): заменное переливание крови, фототерапия кожи, экстракорпоральная мембранная оксигенация, катетеризация подключичной и других центральных вен, терапевтическая гипотермия, побочные эффекты лекарственной терапии (антибактериальной, противовирусной, гепаринотерапии). Транзиторная неонатальная тромбоцитопения - мультифакторное состояние, поэтому у ребенка может регистрироваться 2 и более факторов риска, вызывающих тромбоцитопению. Основные механизмы развития неонатальной тромбоцитопении: I. Разрушение тромбоцитов, как результат трансплацентарного переноса материнских тромбоцитарных аллоантител или аутоантител. II. Потребление тромбоцитов у детей с тяжелой перинатальной асфиксией и инфекцией, при сосудистом тромбозе или активации тромбоцитов в местах воспаления (НЭК), при спленомегалии с селезеночной секвестрацией тромбоцитов, при диссеминированном внутрисосудистом свертывании (ДВС) и др. III. Нарушение мегакариоцитопоэза и выработки тромбоцитов у плода при гипертонии у матери, при плацентарной недостаточности и/или гипоксии плода с ЗВУР, а также у преждевременно рожденных младенцев. IV. Комбинированные механизмы. Выделяют иммунные и неиммунные причины транзиторных неонатальных тромбоцитопений [5, 10, 11]: 1. Иммунные тромбоцитопении являются иммунопатологическими и представлены аллоиммунной (НАИТ) и трансиммунной (аутоиммунной) (НТИТ) тромбоцитопенией: При НАИТ у матери вырабатываются антитела против тромбоцитарного антигена, который присутствует у плода, но отсутствует у матери. Антиген передается по наследству от отца плоду. Антитело (IgG), вырабатываемое матерью, проникает через плаценту и попадает к плоду, что приводит к разрушению тромбоцитов и подавлению развития мегакариоцитов. Антитромбоцитарные антитела вступают в перекрестную реакцию с интегрином aVb3 на эндотелиальных клетках и нарушают ангиогенез, что может быть ключевым механизмом, вызывающим внутричерепное кровоизлияние (ВЧК). При НТИТ антитело направлено против антигена, содержащегося в собственных тромбоцитах матери и в тромбоцитах ребенка. Материнские аутоантитела проникают через плаценту, что приводит к разрушению тромбоцитов плода и тромбоцитопении. 2. Неиммунные тромбоцитопении могут вызываться различными причинами, представленные в начале подраздела.

Р61.0 Преходящая неонатальная тромбоцитопения Неонатальная тромбоцитопения, обусловленная: обменной трансфузией, идиопатической тромбоцитопенией у матери, изоиммунизацией. Если транзиторная тромбоцитопения входит в симптомокомплекс заболевания новорожденного, имеющей свой код МКБ Х (сепсис новорожденного, врожденная цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ), НЭК, тромбоз крупных сосудов и т.д.), то тромбоцитопения отдельным диагнозом не шифруется. Указывается степень тромбоцитопении и клиническая характеристика при обосновании диагноза. При транзиторных тромбоцитопениях вследствие болезней матери или приема лекарственных препаратов матерью и/или плацентарной недостаточности, когда при физикальном и лабораторном обследовании ребенка выявляются только «малые» клинические проявления кровоточивости и/или умеренные транзиторные снижения числа тромбоцитов при условии исключения других причин неонатальной тромбоцитопении, возможно использовать шифр Р61.0.

Преходящая неонатальная тромбоцитопения классифицируется: По этиологическому фактору: Первичные тромбоцитопении, иммуно-опосредованные (аллоиммунная и трансиммунная неонатальные тромбоцитопении); Вторичные (симптоматические) транзиторные тромбоцитопении, возникают на фоне заболеваний беременной, плаценты, плода или новорожденного. По времени возникновения: Ранняя неонатальная тромбоцитопения (регистрируется в первые 72 часа после рождения). Составляет 75 % всех случаев преходящей неонатальной тромбоцитопении и связана с воздействием материнских и плацентарных факторов с пренатальным или интранатальным «поражением» ребенка. Ранняя неонатальная тромбоцитопения может развиваться и до рождения – фетальная тромбоцитопения, но обнаруживается в первые 3 дня после рождения, если не проводится исследование крови плода. Для оценки числа тромбоцитов пользуются референсными значениями номограмм числа тромбоцитов у новорожденных в зависимости от гестационного возраста первых 72 часов жизни ( Приложение А3.2 ) [23, 24, 25]. Поздняя тромбоцитопения (регистрируется после 72 часов жизни). Поздняя тромбоцитопения связана с поздней манифестацией внутриутробных инфекций, с развитием позднего неонатального сепсиса, НЭК, тромбоза крупных сосудов и побочными эффектами лекарственной терапии. Тромбоцитопению регистрируют по общепринятым (для детей и взрослых) значениям – менее 150 х 10⁹/л [6, 8]. По тяжести процесса: В зависимости от степени тяжести тромбоцитопении выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы [18, 26, 27, 28, 29]: 100-149 х 10 9 /л – легкая; 50-99 х 10 9 /л – средней тяжести (умеренная); менее 50 х 10 9 /л – тяжелая.

Критерии установления диагноза преходящей неонатальной тромбоцитопении: Основной критерий диагностики преходящей неонатальной тромбоцитопении: Транзиторное снижение в общем (клиническом) анализе крови числа тромбоцитов ниже референсных значений для гестационного, хронологического или постконцептуального возраста у новорожденного ребенка. В виду того, что к преходящей неонатальной тромбоцитопении в соответствии с МКБ 10 пересмотра относятся иммунные тромбоцитопении и тромбоцитопения вследствие обменной трансфузии, основное внимание уделяется иммунным тромбоцитопениям. Критерии установления диагноза НАИТ: Жалобы и анамнез: отсутствие факторов риска развития тромбоцитопении; Физикальное обследование: - отсутствие негеморрагических клинических признаков и отклонений в физическом развитии; - возможно проявления геморрагического синдрома (кожный, кровоточивость из пуповины, мест инъекций, желудочное, кишечное кровотечение, кефалгематома); Лабораторное исследование: - тяжелая тромбоцитопения; - несовместимость генотипа тромбоцитов матери и новорожденного (выполняется при возможности МО); - наличие антитромбоцитарных антител у матери (к тромбоцитам отца ребенка) и у новорожденного (выполняется при возможности МО); Инструментальные исследования: возможно наличие внутренних кровотечений (внутричерепное, внутрибрюшное, кровоизлияние в надпочечник, гематурия, легочное и т.д.). Положительный эффект от патогенетической терапии. Кроме того, сочетание тяжелой неонатальной тромбоцитопении с паренхиматозным внутричерепным кровоизлиянием (ВЧК) в значительной степени указывает на НАИТ. При подозрении на НАИТ обследуют родителей. У матери и отца исследуют кровь на подтверждающий анализ (при возможностях конкретной медицинской организации). Основой тестирования является подтверждение несовместимости генотипа тромбоцитов матери и новорожденного. Первичный скрининг на антигены должен включать генотипирование HPA-1a (PlA1) (определение HPA-антигенов) у матери, отца и ребенка. В случае положительного результата проводится скрининг на наличие аллоантител в крови матери к тромбоцитам отца ребенка (определение содержания антитромбоцитарных антител). Если своевременно взять кровь у родителей нет возможности, можно провести скрининг сыворотки новорожденных на наличие антитромбоцитарных антител (определение содержания антитромбоцитарных антител). Однако, низкая концентрация антител у...

3.1 Консервативное лечение Новорожденному с тромбоцитопенией, требующей коррекции, рекомендуется гемотрансфузия концентрата тромбоцитов лейкоредуцированного для профилактики или купирования тромбоцитопенического кровотечения в дозе 10-15 мл/кг со скоростью 5 мл/кг/ч [128]. Уровень убедительности рекомендаций 5 (уровень достоверности доказательств - С). Комментарии: показания для гемотрансфузии концентрата тромбоцитов у новорожденных (таблица 2). Таблица 2. Показания для трансфузии концентрата тромбоцитов лейкоредуцированного [128] Популяция Уровень тромбоцитов х 10 9 /л Показания для трансфузии Новорожденный без значительного кровотечения а 100 Трансфузия не показана Новорожденный со значительным кровотечением а Примечание: петехии, кровоточивость из мест проколов или примесь крови в секрете эндотрахеальной трубки рутинно не являются показанием для трансфузии 100 Трансфузия не показана а значительное кровотечение, в том числе ВЖК III и IV степени, внутричерепное кровотечение или недавно возникшее легочное кровотечение b тяжелое состояние определяется потребностью в респираторной поддержке (в т.ч. при высокопоточных назальных канюлях с потоком более 4 л) и/или потребностью в кислороде 30 % и более и/или гемодинамической нестабильностью. Новорожденному с НАИТ в случае, если у предыдущего сиблинга имелось ВЧК, рекомендуется трансфузия концентрата тромбоцитов лейкоредуцированного при уровне тромбоцитов в крови менее 50 х 10 9 /л для профилактики развития ВЧК [125, 128]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Новорожденному с иммунной тромбоцитопенией или подозрением на иммунную тромбоцитопению при тяжелой тромбоцитопении и/или наличии геморрагического синдрома умеренной и выше степени рекомендуется введение #иммуноглобулина человека нормального** (код АТХ J06ВА02) для внутривенного введения в дозе 1 г/кг/сут. в течение 1-3 дней или 400 мг/кг/сут. в течение 3-4 дней для повышения уровня тромбоцитов [125]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: эффект наступает в течение 24-48 часов. Тактика ведения аутоиммунной (трансиммунной) и аллоиммунной тромбоцитопении имеют свои особенности. При трансиммунной тромбоцитопении в качестве препарата первой линии используется #иммуноглобулин человека нормальный** (код АТХ J06ВА02), трансфузию концентрата тромбоцитов (при...

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВВИГ – внутривенный иммуноглобулин ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние ВТЭ – венозная тромбоэмболия ВЧК – внутричерепное кровоизлияние ВВИГ – внутривенные иммуноглобулины ГБН – гемолитическая болезнь новорожденных ГВ – гестационный возраст ГКС – глюкокортикоиды ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание ЗВУР – задержка внутриутробного развития ЗРП – задержка роста плода ИТП – идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура КАК – общий (клинический) анализ крови ЛИТП – лекарственно-индуцированная тромбоцитопения MHO – международное нормализованное отношение НАИТ – неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения НТИТ – неонатальная трансиммунная тромбоцитопения НСГ – нейросонография НЭК – некротизирующий энтероколит ОРИТН – отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных ПТВ – протромбиновое время УЗИ – ультразвуковое исследование цАТ – циркулирующие антитела ЦМВИ – цитомегаловирусная инфекция ЭДТА – этилендиаминтетрауксусная кислота ЭНМТ – экстремально низкая масса тела ЭХО-КГ – эхокардиография аHELLP – атипичный HELLP- синдром (H- Haemolysis – гемолиз, EL - Elevated Liver enzymes – повышение уровня ферментов печени, LP - Low Platelet – низкий уровень тромбоцитов) GP – гликопротеин IgG – иммуноглобулины G IMID – иммуноопосредованные воспалительные заболевания IPF – фракция незрелых тромбоцитов MPV – средний объем тромбоцита RP – фракция сетчатых тромбоцитов

Частота тромбоцитопений у новорожденных: 0,7 - 0,9 %, из них в 10 % случаев выявляется аллоиммунная тромбоцитопения. В ОРИТН у 20 - 30 % новорожденных выявляется тромбоцитопения, у 20 - 25 % детей с тромбоцитопенией регистрируется тяжелая степень тромбоцитопении (< 50 х 10⁹/л). Среди младенцев с массой тела при рождении < 1000 г частота тромбоцитопений - 50 - 75 %. Частота неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении составляет 0,1 - 1,5 на 1000 живорожденных. Частота ВЧК при НАИТ составляет 10 – 30 % [7, 16, 17, 18]. У беременных ИТП регистрируется с частотой 1 случай на 1000 беременностей. Частота развития НТИТ со снижением количества тромбоцитов у новорожденного ниже 100–150 х 10⁹/л составляет от 20 до 40 %, а в более тяжелой форме с количеством тромбоцитов ниже 50 х 10⁹/л — около 10 %. Внутричерепные кровоизлияния, как и в случае НАИТ, являются наиболее грозными осложнениями НТИТ, однако встречаются существенно реже — у 1–2 % новорожденных [19, 20, 21, 22].

Клиническая картина у пациентов с преходящей неонатальной тромбоцитопенией складывается из общих клинических симптомов нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и персонифицированных клинических симптомов, связанных с конкретными нозологическими формами (факторами риска). Основным клиническим проявлением тромбоцитопении является геморрагический синдром различной степени. Тромбоциты выполняют ангиотрофическую функцию, при дефиците тромбоцитов сосудистый эндотелий становится порозным, повышено-проницаемым, ломким, что приводит к возникновению геморрагий и кровотечений из микроциркуляторного русла. Для поддержания трофики сосудов достаточно 10-15 % тромбоцитов от числа циркулирующих в периферической крови. Число тромбоцитов 15-30 х 10⁹/л у здоровых новорожденных достаточно для поддержания эффективного тромбоцитарно-капиллярного гемостаза. Поэтому распространённость кровотечений у новорожденных с тромбоцитопенией составляет всего 20-30 % [3, 30]. ВЧК может быть первым признаком заболевания при НАИТ. Внутричерепные кровоизлияния встречается в 10-30 % случаев, в 10 % ВЧК возникает внутриутробно и к моменту родов может сформироваться порэнцефалия или гидроцефалия. Тромбоцитопения сохраняется до 4 - 12 недель, постепенно угасая [11, 16, 46]. При НТИТ с симптомами кровоточивости обычно регистрируется «малая» кровоточивость. Наиболее распространенные виды кровотечений включают петехии, экхимозы, носовое кровотечение, мелену, гематурию, кефалгематому, кровотечение из сосудов пуповины и кровотечение из мест венепункции. Частота ВЧК невелика составляет менее 1%. Тромбоцитопения может сохраняться до 4 месяцев, но риск кровотечения практически исчезает в возрасте 2 недель [5]. Более низкое количество тромбоцитов связано с повышенной частотой кровотечений и при тяжелой тромбоцитопении частота кровотечений составляет 69 - 82 % у пациентов ОРИТН (77,8 % при ранней тромбоцитопении и 64,5 % при поздней) [31, 32]. Геморрагический синдром имеет 4 степени: малый (незначительный), умеренный, большой (массивный, значимый) и тяжелый ( таблица 1 ). Таблица 1. Степени проявления геморрагического синдрома (кровоточивости) [126]. Степень Проявления I Малое (незначительное) Кровотечение из (в): ▪ кожа, пуповина, кожа вокруг стомы, операционный рубец, слизистые; ▪ «розовое» отделяемое или «старая» кровь из эндотрахеальной трубки (ЭТТ) или зонда назогастрального (НЗГ); ▪...

Рекомендуется провести сбор акушерско-гинекологического анамнеза и жалоб у матери новорожденного с тромбоцитопенией/ с подозрением на тромбоцитопению для выявления возможных причин развития преходящей неонатальной тромбоцитопении [4, 5, 6, 7, 8, 14, 15, 21, 22, 24, 30]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3). Комментарии: группы риска представлены в разделе 1.2. При сборе акушерско-гинекологического анамнеза и жалоб учитывать приём лекарственных препаратов, вызывающих лекарственно-индуцированную тромбоцитопению, беременной при ранней неонатальной тромбоцитопении и ребенком при поздней неонатальной тромбоцитопении. Необходимо уточнить число тромбоцитов матери в общем (клиническом) анализе крови во время беременности по данным карты беременной и после родов в истории родов [6, 7, 13, 18, 19, 20, 21, 22].

Новорожденному с тромбоцитопенией для выявления симптомов преходящей неонатальной тромбоцитопении рекомендуется проведение визуального осмотра терапевтического [1, 5, 6, 7, 8, 10, 19, 20, 26, 27, 29, 30, 31]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии: визуальный осмотр терапевтический включает в себя поиск проявлений «больших» и «малых» кровотечений: осмотр кожи и слизистых (наличие геморрагических проявлений: петехии, экхимозы, кровоточивость из мест инъекций, кровянистые выделения из носа), осмотр пупочной ранки (кровоточивость), оценку отделяемого по зонду назогастральному/орогастральному,примесь крови при срыгиваниях, наличие дыхательных нарушений, оценку отделяемого из ЭЭТ (цвет, количество), оценку неврологического статуса - расхождение черепных швов при субарахноидальном кровоизлиянии (САК), глазная симптоматика при САК и ВЖК, наличие прожилок крови или кровь в стуле, розовый оттенок или сгустки крови в моче). Характерным клиническим признаком неонатальной тромбоцитопении у ребенка является наличие кровоточивости по тромбоцитарно-сосудистому типу. В динамике возможно появление симптомов постгеморрагической анемии при массивном кровотечении (бледность, тахикардия, тахипноэ, снижение показателей АД). В динамике через 24 -48 часов и позже может появиться желтушность кожного покрова (при рассасывании кровоизлияний). При иммунных тромбоцитопениях все клинические симптомы ограничены проявлениями кровоточивости. При вторичных транзиторных тромбоцитопениях, не связанных с иммунным характером тромбоцитопении и материнскими факторами, клинические проявления соответствуют конкретному заболеванию (инфекционные заболевания, полицитемия, тяжелая асфиксия и т.п.).

Новорожденному группы риска по развитию тромбоцитопении, а также при наличии любого проявления геморрагического синдрома, рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого с контролем в динамике для выявления тромбоцитопении, а также анемии, вследствие кровопотери и для диагностики гематологических признаков инфекционного заболевания [1, 5, 6, 7, 8, 10, 18, 19, 20, 26, 27, 29-33]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарии: при проведении общего (клинического) анализа крови следует учитывать: - Оценку числа тромбоцитов проводить с учётом гестационного и хронологического возраста ребенка. При обследовании ребенка в возрасте < 72 часов использовать номограмму для детей первых трех дней жизни ( Приложение А3.2 ). При тромбоцитопении менее 100 х 10⁹/л контроль уровня тромбоцитов проводить ежедневно в первую неделю жизни, далее по показаниям. - Псевдотромбоцитопению. При использовании гематологических анализаторов различают явную и ложную тромбоцитопению. Псевдотромбоцитопения обычно возникает in vitro как следствие забора крови в пробирках с этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА) – вследствие индуцированной агрегации тромбоцитов с образованием тромбоцитарных микросгустков крови, а также при «гигантских» тромбоцитах. При выявлении тяжёлой тромбоцитопении без проявлений кровоточивости необходимо исключить ложную тромбоцитопению и провести оптический подсчет числа тромбоцитов (по Фонио) или повторное исследование в пробирке с реагентом для стабилизации крови при исследовании гемостаза (цитратом натрия). Псевдотромбоцитопения может быть также следствием присутствия большого количества «гигантских» тромбоцитов, которые по размеру не регистрируются гематологическим анализатором как тромбоцитарные клетки, а при оптическом подсчете фиксируются [47, 48, 49]. - Морфологию тромбоцитов. Современные гематологические счётчики позволяют оценить морфологическую характеристику тромбоцитов (при проведении просмотра мазка крови для анализа аномалий морфологии эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов) - средний объем тромбоцита (MPV). MPV увеличивается при активации тромбоцитов, что происходит в острый период гипоксии, инфекции и образования тромбов. Верификация микро- и макроклеточной тромбоцитопении позволит диагностировать врожденные и наследственные заболевания при дифференциальном диагнозе...

Всем новорожденным с умеренной и тяжёлой тромбоцитопенией для оценки наличия ВЧК рекомендуется проведение нейросонографии [1, 3, 18, 31, 32, 36]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Всем новорожденным с тяжёлой тромбоцитопенией рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексного), почек для исключения внутренних кровотечений [18, 31, 32, 36, 133]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Новорожденному с внутричерепным кровотечением или подозрением на внутричерепное кровотечение, обусловленное тромбоцитопенией, рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный [1, 18, 130-132]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). Ребенку с тромбоцитопенией с проявлениями геморрагического синдрома в случае отсутствия или недостаточного ответа на терапию, рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-гематолога первичный для исключения врожденных и наследственных тромбоцитопений [1, 18]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендуется определение объема нейропсихологической реабилитации новорожденным после ВЧК с участием профильных специалистов [130]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Профилактические мероприятия, направленные на снижение степени иммунной тромбоцитопении у новорожденных, включают в себя лечение ИТП у матери (терапия иммуноглобулином человека нормальным** (код АТХ J06ВА02), кортикостероидная терапия, спленэктомия), выявление возможных предикторов аллоиммунной тромбоцитопении (внутриутробные кровоизлияния, НАИТ у предыдущих детей) и внутриутробную коррекцию тромбоцитопении у плода (внутриутробные трансфузии тромбоцитов). Профилактические мероприятия для снижения риска внутричерепных кровотечений включают в себя выбор тактики родоразрешения в пользу кесарева сечения. Новорожденному с иммунной тромбоцитопенией рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-гематолога [125]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: учитывая возможное развитие поздней тромбоцитопении у детей с иммунной тромбоцитопенией необходим контроль уровня тромбоцитов (исследование уровня тромбоцитов в крови) под наблюдением врача- гематолога. Кратность контроля уровня тромбоцитов (исследования уровня тромбоцитов в крови) определяется врачом-гематологом.

Лечение новорожденных с тромбоцитопенией проводится в стационарных условиях. Показания для госпитализации в медицинскую организацию: 1) Наличие спонтанного кровотечения любой локализации; 2) Тяжелая тромбоцитопения без проявлений кровоточивости. Показания к выписке пациента из медицинской организации: 1) Удовлетворительное состояние; 2) Достигнута стабилизация состояния ребенка, отсутствует кровотечение; 3) Нормализация или стабильное повышение уровня тромбоцитов; 4) Отсутствуют другие противопоказания к выписке.

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи № Критерии оценки качества медицинской помощи Код услуги номенклатуры медицинских услуг (при наличии) * Код ЛП в соответствии с АТХ- классификацией (при наличии)** Оценка выполнения (Да/Нет) 1 Выполнен визуальный осмотр терапевтический новорожденному с тромбоцитопенией A01.30.010 Не применимо Да/Нет 2 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый с контролем в динамике новорожденным группы риска по развитию тромбоцитопении, а также при наличии любого проявления геморрагического синдрома B03.016.003 Не применимо Да/Нет 3 Выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) с исследованием уровня фибриногена в крови, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), определение протромбинового (тромбопластинового) времени (ПТВ), определение международного нормализованного отношения (MHO) новорожденным с проявлениями геморрагического синдрома B03.005.006 (A09.05.050, A12.05.039, A12.05.027, A12.30.014) Не применимо Да/Нет 4 Выполнена нейросонография новорожденным с умеренной и тяжёлой тромбоцитопенией A04.23.001 Не применимо Да/Нет 5 Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), почек новорожденным с тяжёлой тромбоцитопенией A04.16.001 A04.28.001 Не применимо Да/Нет 6 Выполнена трансфузия концентрата тромбоцитов лейкоредуцированного в дозе 10-15 мл/кг со скоростью 5 мл/кг/ч новорожденным с тромбоцитопенией, требующей коррекции Не применимо Не применимо Да/Нет 7 Выполнено введение #иммуноглобулина человека нормального** в дозе 1 г/кг/сут. в течение 1-3 дней или 400 мг/кг/сут. в течение 3-4 дней новорожденным с иммунной тромбоцитопенией или подозрением на иммунную тромбоцитопению при тяжелой тромбоцитопении и/или наличии геморрагического синдрома умеренной и выше степени Не применимо J06ВА02 Да/Нет 8 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный новорожденным с внутричерепным кровотечением или подозрением на внутричерепное кровотечение, обусловленном тромбоцитопенией B01.023.001 Не применимо Да/Нет 9 Достигнута нормализация числа тромбоцитов (не менее 150 × 10⁹/л) или повышение числа тромбоцитов в динамике по данным общего (клинического) анализа крови развернутого на момент выписки Не применимо Не применимо Да/Нет 10 Достигнуто купирование геморрагического синдрома (отсутствие тромбоцитопенического кровотечения)...

Иванов Дмитрий Олегович - доктор медицинских наук, профессор, ректор ФГБОУ ВО СПбГПМУ МЗ РФ, заведующий кафедрой неонатологии с курсами неврологии и акушерства-гинекологии факультета послевузовского образования ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, главный внештатный специалист неонатолог Министерства здравоохранения Российской Федерации. Балашова Екатерина Николаевна - к.м.н., ведущий научный сотрудник ОРИТ имени проф. А.Г. Антонова Института неонатологии и педиатрии, доцент кафедры неонатологии Института профессионального образования ФГБУ «НМИЦ АГП имени В.И. Кулакова» Минздрава России, доцент кафедры неонатологии Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ (Сеченовский Университет), Заслуженный врач Российской Федерации, член Совета Российского общества неонатологов. Белоусова Тамара Владимировна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России. Бем Елена Венедиктовна - к.м.н., ассистент кафедры неонатологии с курсами неврологии и акушерства-гинекологии ФП и ДПО. Казанцева Анастасия Юрьевна - врач-гематолог отделения онкогематологии клиники ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России. Мызникова Ирина Владимировна - заведующая отделением патологии новорожденных и недоношенных детей перинатального центра ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России. Павлова Светлана Евгеньевна - ассистент кафедры неонатологии с курсами неврологии и акушерства-гинекологии ФП и ДПО ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России. Панченко Александра Сергеевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры неонатологии с курсами неврологии и акушерства-гинекологии ФП и ДПО, ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России. Пшеничная Ксения Ивановна - доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней им. профессора И.М. Воронцова ФП и ДПО, ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России. Романова Лариса Андреевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры неонатологии с курсами неврологии и акушерства-гинекологии ФП и ДПО, ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России. Субора Нина Владимировна - врач-гематолог отделения онкогематологии клиники ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России. Федорова Лариса Арзумановна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры неонатологии с курсами неврологии и акушерства-гинекологии ФП и ДПО, ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России. Чумакова...

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являлись публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных PubMed, EMBASE и MEDLINE, Scopus, Web of Science, e-library, clinicaltrial.gov, электронные библиотеки, клинические рекомендации, размещенные на ресурсах The National Institute for Health and Care Excellence, The European Association of Perinatal Medicine, The European Society for Pediatric Research, The European Foundation for the Care of Newborn Infants, The European Society for Neonatology. Глубина поиска составляла 39 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Шкалы оценки уровней достоверности доказательств (УДД) (Таблица 1,2) для методов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации (диагностических, профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) с расшифровкой и шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) (Таблица 3) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств). Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных метаанализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств. При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучалась для того, чтобы убедиться в её валидности. Методологическое изучение базировалось на вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследований, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Для минимизации потенциальных ошибок субъективного характера каждое исследование оценивалось независимо, по меньшей мере, двумя членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт. Экономический анализ: Анализ стоимости не проводился, и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Метод валидизации рекомендаций: внешняя экспертная оценка; внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидизации рекомендаций: Настоящие рекомендации в...

Приложение А3.1 Связанные документы Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов и электронных ресурсов: Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323 Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Приказ Минздрава России от 14.04.2025 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр). URL: https://nsi.rosminzdrav.ru/dictionaries/1.2.643.5.1.13.13.11.1005/passport/2.27. Приказ Минздрава России от 13.10.2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Приказ Минздрава России от 17.04.2025 г. № 222н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология». Распоряжение Правительства РФ от 18.12.2025 г. № 3867-р . Письмо Минздрава России от 04.03.2020 г. № 15-4/И/2-2570 .. Государственный реестр лекарственных средств. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/default.aspx. Приложение А3.2 Номограммы показателей тромбоцитов у новорожденных Приложение А3.2.1 Число тромбоцитов, у новорожденных первых 3 дней жизни при гестационном возрасте от 22 до 42 недель [118]. Wiedmeier S.E. с соавторами обследовали более 47 000 новорожденных с целью создания номограмм референсных значений числа тромбоцитов у детей различного хронологического и гестационного возраста. В группы обследованных детей включены стационарные и амбулаторные пациенты. Использование в практической медицине этих номограмм позволит оценить является ли показатель числа тромбоцитов в крови слишком высоким (выше верхнего референсного интервала > р95) или слишком низким (ниже нижнего референсного интервала < р5). Нижняя граница нормы у недоношенных новорожденных ГВ менее 32 недель в первые 72 часа жизни составляет 104 х 10 9 /л, у новорожденных ГВ более 32 недель 123 х 10 9 /л . Приложение А.3.2.2 Средний объем тромбоцита (MPV) у новорожденных первых 3 дней жизни при гестационном возрасте от 22 до 42 недель [118]. Приложение А3.2.3 MPV у доношенных и поздних недоношенных в течение первых 90 дней после рождения [118]. Приложение А3.2.4 Фракция незрелых тромбоцитов (IPF %) на день рождения в зависимости от срока гестации [53].

Приложение Б1. Алгоритм диагностики и лечения ранних неонатальных иммунных тромбоцитопений

Преходящая неонатальная тромбоцитопения – состояние, характеризующееся снижением количества тромбоцитов в крови ниже референсных значений для гестационного, хронологического или постконцептуального возраста ребёнка. Состояние возникает в пренатальном и неонатальном периодах и обусловлено различными патологическими воздействиями при болезнях матери, плацентарных нарушениях, а также заболеваниях плода и новорожденного (асфиксия, тяжелая гемолитическая болезнь новорожденных, перинатальные инфекции). Возможно развитие данного состояния у ребенка в результате медицинских манипуляций (заменного переливания крови, фототерапии, процедуры экстракорпоральной мембранной оксигенации). Преходящая неонатальная тромбоцитопения может возникнуть на фоне использования лекарств, обуславливающих данное состояние (лекарственно-индуцированная тромбоцитопения), поэтому у матерей группы риска по развитию тромбоцитопении при выборе лекарственного средства следует отказаться от препаратов, индуцирующих тромбоцитопению. Наиболее значимой формой заболевания является иммунная форма тромбоцитопении, которая представлена аллоиммунной и трансиммунной тромбоцитопенией, возникающей в результате попадания материнских антитромбоцитарных аутоантител при различной патологии матери или в результате несовместимости плода с матерью по тромбоцитарным антигенам. В группе риска состоят женщины с иммунной тромбоцитопенией (такими иммунно-патологическими состояниями, как тромбоцитопеническая пурпура, системная красная волчанка, синдром Эванса). Женщинам с иммунными заболеваниями, или родивших детей с неонатальной тромбоцитопенией от предыдущей беременности, при планировании и в период настоящей беременности, необходимо наблюдаться у врача-акушера-гинеколога совместно с врачом-гематологом. Для профилактики неонатальной тромбоцитопении при иммунных формах беременным проводится курс терапии, включающий иммуноглобулинотерапию и кортикостероидную терапию. Новорожденные с преходящей неонатальной тромбоцитопенией требуют тщательного обследования и наблюдения, комплексной терапии по индивидуальной схеме. Транзиторные тромбоцитопении длятся на протяжении первых дней и недель жизни (в зависимости от этиологии). Клиническая картина заболевания у ребенка может сопровождаться повышенной кровоточивостью и проявляться кожными кровоизлияниями, кровотечением из пупочной ранки, гематурией. При тяжелой тромбоцитопении...