Расстройства сексуального предпочтения

Клиническое интервью (беседа) - основной метод исследования, позволяет собрать субъективный анамнез и выявить клинические факты, определяющие психическое состояние и состояние сексуальной сферы. Агрессивно-садистические расстройства - группа расстройств сексуального предпочтения, характеризующаяся наличием агрессивных или садистических проявлений в паттерне аномального сексуального возбуждения. Расстройства сексуального предпочтения (синонимы: парафилии, парафильные расстройства) - ряд клинически значимых состояний, характеризующихся продолжительными и интенсивными атипичными паттернами сексуального возбуждения, включающими эротические мысли, фантазии, побуждения или поведение. Когнитивно-поведенческая терапия - форма психотерапии, направленная на осознание и переработку ошибочных или дезадаптивных паттернов мышления с целью последующего изменения патологического поведения.

В МКБ-10 под РСП понимается наличие периодически возникающих интенсивных сексуальных желаний и фантазий, включающих необычные предметы или активность; в соответствии с этими влечениями индивид действует или испытывает из-за них значительный дистресс. При этом данное сексуальное предпочтение наблюдается на протяжении минимум 6 месяцев [1].

В настоящее время нет единого мнения о механизмах формирования РСП, о чем свидетельствует факт существования нескольких десятков теоретических концепций, претендующих на объяснение этиопатогенеза таких расстройств. Предполагается, что РСП возникают на основе системного взаимодействия генетических, неврологических, гормональных, социальных и ситуационных факторов [2]. Генетическими влияниями можно объяснить не более 14,6 % дисперсии в формировании РСП [3], однако, к настоящему времени исследования различных полиморфизмов генов не показали какой-либо специфики для лиц с парафилиями, и в будущих работах еще только предстоит разграничить влияние генетических факторов и ранних средовых воздействий [2]. Имеются данные о морфологических изменениях головного мозга при парафилиях, затрагивающих лобные и височные доли, миндалевидное тело, немоторные базальные ганглии, гипоталамус и ядра перегородки [4]. При статической магнитно-резонансной томографии выявлен сниженный объем волокон белого вещества, соединяющих области серого вещества, задействованные в реагировании на сексуальную стимуляцию, что позволило предположить нарушение связей между нервными центрами при педофильном влечении [5]. Результаты исследования гипоталамуса указывают на меньший его объем у группы испытуемых, совершивших сексуальные действия с детьми вне связи с наличием аномального сексуального влечения в форме педофилии [6]. Магнитное энцефалографическое исследование визуальной негативности рассогласования показало, что в группе испытуемых с педофилией в ответ на стимулы с изображением детей наблюдается рост активации нейронной активности в лобных и височных областях [7]. Нейрокогнитивные нарушения при педофилии, а также повышенная частота встречаемости леворукости у пациентов с РСП связываются с объемом серого вещества в височно-теменном соединении и левой дорсолатеральной префронтальной коре [8]. Таким образом, имеющиеся на сегодня данные указывают на значимость лобных и височных областей мозга для РСП, которые скорее связаны с поведенческим контролем, чем с формированием аномального сексуального влечения. Исследование C. Kargel с соавторами показало, что различия в нейронных связях в состоянии покоя также ассоциированы с аномальным сексуальным поведением в целом, а не с педофильным влечением самим по себе [9]. Влияние нейротрансмиттеров, согласно имеющимся данным, также связано с контролем сексуального поведения, но не с формированием самого РСП [10]. Отсутствуют явные доказательства того, что при РСП наблюдается повышенный базовый уровень тестостерона или повышенная активность рецепторов к антиандрогенам, а эффективность антиандрогенных препаратов связана лишь с общим снижением сексуального возбуждения [11]. В то же время показано, что при РСП изменяется секреция лютеинизирующего гормона, что свидетельствует в пользу гипоталамо-гипофизарно-гонадной дисфункции при парафилиях [2]. Есть данные о том, что развитие парафилий сопряжено с пренатальной андрогенизацией [12]. Среди психологических факторов, связанных с РСП, называются ранняя виктимизация (в том числе сексуальная), эмоциональная конгруэнция с детьми (совпадение эмоциональных потребностей взрослого и ребенка), трудности социальной адаптации, приводящие к неспособности построения здоровых сексуальных отношений, когнитивные искажения, нарушения саморегуляции [13]. С формированием РСП нередко увязывают пережитый опыт...

В соответствии с МКБ-10 , РСП относятся к главе V, в которой описаны психические расстройства и расстройства поведения, к подразделу расстройств личности и поведения в зрелом возрасте [19]. Расстройства сексуального предпочтения (F65): F65.0 - Фетишизм F65.1 - Фетишистский трансвестизм F65.2 - Эксгибиционизм F65.3 - Вуайеризм F65.4 - Педофилия F65.5 - Садомазохизм F65.6 - Множественные расстройства сексуального предпочтения F65.8 - Другие расстройства сексуального предпочтения F65.9 - Расстройство сексуального предпочтения неуточненное. В МКБ-11 [20] парафилии выделены в отдельную рубрику парафильных расстройств. Диагноз парафильного расстройства предполагает наличие атипичных паттернов сексуального возбуждения, включающих лиц, не желающих или не способных дать согласие на такую активность, или связанных со значительным риском травматизации или смерти. Для установления диагноза индивид должен действовать в соответствии с аномальным паттерном или испытывать существенный дистресс в связи с его наличием. Изменения в сравнении с МКБ-10 затрагивают два аспекта. В новом определении РСП на первый план выводится критерий согласия, в связи с которым в МКБ-11 упраздняются фетишизм и фетишистский трансвестизм. Также в новой версии классификации длительность существования аномального паттерна не обязательно должна превышать полгода, а может быть оценена клиницистом по его усмотрению, то есть диагноз может быть выставлен раньше. В остальном изменения, внесенные в МКБ-11, носят скорее номинальный характер. В рубрику парафильных расстройств в МКБ-11 включены: 6D30 - Эксгибиционистское расстройство 6D31 - Вуайеристское расстройство 6D32 - Педофильное расстройство 6D33 - Принудительная форма сексуального садизма 6D34 - Фроттеристское расстройство (отдельно не выделялось в МКБ-10) 6D35 - Другое парафильное расстройство с вовлечением других лиц без их согласия 6D36 - Парафильное расстройство без вовлечения других лиц или по обоюдному согласию (предполагается, что в этой рубрике будут кодироваться расстройства, квалифицирующиеся как патология именно в связи со значительным риском травматизации или смерти) 6D3Z - Парафильные расстройства неуточненные. Вместо диагноза множественных расстройств сексуального предпочтения в МКБ-11 при наличии нескольких аномальных предпочтений предполагается установление коморбидных диагнозов.

Реализованная в МКБ-10 классификация РСП выделяет наиболее часто встречающиеся в практике клинические формы парафилий. Версия МКБ-10, предназначенная для использования в общей клинической, образовательной деятельности и работе социальных служб, не предусматривает общих критериев РСП, описывая каждое выделенное в классификации расстройство отдельно и отражая специфику конкретных форм аномального сексуального поведения. Версия МКБ-10, предназначенная для применения в исследованиях, предусматривает наличие общих критериев диагностики, обязательных для каждой формы РСП [1]: G1. Индивидууму свойственны периодически возникающие интенсивные сексуальные влечения и фантазии, включающие необычные предметы или активность. G2. Индивидуум или действует в соответствии с этими влечениями, или испытывает значительный дистресс из-за них. G3. Это предпочтение наблюдается минимум 6 месяцев.

Критерии установления диагноза/состояния : Диагноз РСП может быть выставлен при наличии у субъекта длительно существующих периодически возникающих интенсивных сексуальных побуждений или фантазий, включающих необычные предметы или активность, при условии, что эти побуждения или фантазии реализуются в поведении или являются причиной значительного дистресса.

Целями лечения РСП являются: • снижение аномального сексуального интереса и его проявлений в поведении; • контроль аномальных фантазий и поведения; • повышение нормативного сексуального интереса и формирование нормативных моделей сексуального поведения; • улучшение навыков социального взаимодействия и стратегий совладания со стрессом, повышение качества жизни; • снижение риска совершения сексуальных преступлений; • поддержание способности к успешной жизни в обществе. Алгоритм лечения РСП представляет собой многоуровневую систему, а выбор конкретного уровня зависит от степени тяжести сексуального расстройства. Лечение всех пациентов с РСП следует проводить с учетом клинической характеристики расстройства и особенностей парафильного поведения. При легкой степени РСП речь идет о наличии у субъекта только парафильных фантазий без намерения их реализации, присутствует критика к своему аномальному влечению, поэтому в таком случае лечение может ограничиваться психотерапией. При умеренной степени РСП наблюдаются парафильные фантазии и дистантные формы активности (например, при эксгибиционизме и вуайеризме) или намерение реализовать аномальный паттерн, эгодистоническое отношение к своему аномальному влечению при его обсессивном, обсессивно-компульсивном или компульсивном характере. В таких случаях помимо психотерапии применяют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). При выраженной степени РСП помимо парафильных фантазий имеют место контактные формы парафильной активности при сохранной критике и эгодистоническом отношении к своему влечению, которое носит обсессивно-компульсивный или компульсивный характер. В таком случае наряду с психотерапией проводится антиандрогенная терапия, при необходимости в сочетании с СИОЗС. Для тяжелой степени РСП характерны агрессивно-садистические фантазии или поведение (независимо от отношения к влечению и его характера) или другие парафильные побуждения с эгосинтоническим отношением к влечению или импульсивным характером его реализации. В таком случае наряду с психотерапией целесообразно применение аналогов ГнРГ, при необходимости могут быть назначены СИОЗС [2, 26]. Оптимальный подход к лечению РСП включает фармакологическую и психологическую помощь. Фармакологическое лечение РСП в настоящее время не проводится изолированно от психотерапевтических вмешательств [2]. Ограничение свободы и изоляция лиц с РСП,...

АЛТ - аланинаминотрансфераза АСТ - аспартатаминотрансфераза ГнРГ - гонадотропин-рилизинг гормон КПТ - когнитивно-поведенческая терапия МКБ-10 - Международная классификация болезней (10-й пересмотр) МКБ-11 - Международная классификация болезней (11-й пересмотр) РОП - Российское общество психиатров РСП - расстройства сексуального предпочтения СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина УДД - уровень достоверности доказательств УУР - уровень убедительности рекомендации

Данные о распространенности расстройств сексуального предпочтения (парафильных расстройств) в популяции широко варьируют по результатам разных исследований. К оценкам подобного рода следует относиться с большой осторожностью, поскольку дискриминативные критерии, положенные в основу таких исследований, часто не имеют ничего общего с диагностическими критериями парафилий. По результатам исследований, проведенных на больших популяционных выборках и являющихся наиболее репрезентативными, процент лиц, имеющих выраженные аномальные сексуальные побуждения и желающих реализовывать их в поведении, для разных форм парафилий по самым скромным оценкам составляет: для эксгибиционизма 2-5,9 % (мужчины) и 0,9-3,4 % (женщины); для педофилии 1-1,1 % (мужчины) и 0,1-0,2 % (женщины); для садизма 2,2-9,5 % (мужчины) и 2,1-5,1 % (женщины); для фетишистского трансвестизма 1,5-7,2 % (мужчины) и 0,5-­5,5 % (женщины) [16, 17]. Процент распространенности некоторых форм парафилий даже по результатам популяционных исследований варьируется в очень широких пределах (десятки процентов), что связано, вероятно, с недостаточно строго сформулированными вопросами к респондентам. В таком случае следует ориентироваться на минимальные оценки: для вуайеризма 8,3 % (мужчины) и 2,2 % (женщины); для фроттеризма 8,9 % (мужчины) и 2,9 % (женщины); для фетишизма 9,9 % (мужчины) и 3 % (женщины) [16]. Оценки распространенности парафильных расстройств, указанные в номенклатуре психических расстройств Американской психиатрической ассоциации [18], в целом согласуются с приведенными данными.

В соответствии с МКБ-10, для фетишизма характерно использование в качестве стимула для сексуального возбуждения и сексуального удовлетворения неодушевленного предмета, при этом многие фетиши являются дополнениями к человеческому телу (предметы одежды или обуви). Другие фетиши могут характеризоваться особым материалом - резина, пластик или кожа. Значимость фетишей для индивида может варьировать, в некоторых случаях они служат для повышения сексуального возбуждения, достигаемого нормативным образом. Диагностика фетишизма осуществляется только в том случае, если фетиш является наиболее значительным источником сексуальной стимуляции или является обязательным для удовлетворительного сексуального ответа. Фетишистские фантазии встречаются часто, однако они не могут считаться расстройством до тех пор, пока не приводят к ритуальным действиям, которые являются столь непреодолимыми и неприемлемыми, что препятствуют осуществлению полового акта и вызывают страдания у самого индивида [19]. При фетишистском трансвестизме отмечается надевание одежды противоположного пола с целью достижения сексуального возбуждения. Переодевание нацелено на преобразование собственной внешности с приданием ей черт, свойственных противоположному полу. Обычно надевается более одного предмета, часто полный комплект одежды с дополнением ее париком и косметикой. Во время эпизодов переодевания достигается ощущение принадлежности к другому полу. Фетишистский трансвестизм имеет четкую связь с сексуальным возбуждением, и после достижения оргазма и последующего сексуального расслабления обычно возникает сильное желание снять одежду [19]. При эксгибиционизме выявляется периодически возникающая или постоянная наклонность к демонстрации собственных половых органов незнакомым людям в общественных местах без предложения или намерений непосредственного контакта. Обычно, хотя и не всегда, во время демонстрации гениталий возникает половое возбуждение, которое часто сопровождается мастурбацией [19]. Вуайеризм характеризуется периодически возникающей или постоянной наклонностью к подсматриванию за людьми в момент совершения ими сексуальных или других интимных действий. Обычно это приводит к половому возбуждению и мастурбации, что осуществляется тайно от наблюдаемой особы, без желания обнаружить собственное присутствие и вступить в связь с лицом, за которым ведется наблюдение [19]. Педофилия представляет собой...

Рекомендуется всем пациентам проводить сбор жалоб и анамнеза (объективный и субъективный в психиатрии) с целью оценки особенностей полового развития и динамики половой жизни, выявления этиопатогенетических факторов РСП [26]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: в процессе сбора жалоб и анамнеза следует [26]: A) выяснить данные о наследственной отягощенности психическими расстройствами у ближайшего окружения пациента. Б) выявить особенности воспитания в родительской семье с учетом характерологических особенностей родителей; особое внимание следует уделять субъективной характеристике родителей со стороны обследуемого, поскольку у лиц с расстройствами психосексуальной сферы отношение к родительским образам часто искаженное. B) провести оценку психосексуального развития в препубертатном возрасте (характер игровой деятельности, особенности контакта со сверстниками, наличие опыта сексуальных притязаний и сексуальных игр, наличие патогенных воздействий); важное значение для диагностики РСП имеет выявление особенностей становления самосознания в этот период, поскольку при нарушениях психосексуального развития часто обнаруживается недоразвитие «Я»; следует обращать внимание на различные невропатические проявления: страхи, заикание, ночной энурез; значение имеет выявление аутистических проявлений (предпочтение игр в одиночестве, монотонность, стереотипность, ритуализированность и символизм игр); наличие в возрасте до 7 лет явной сексуальной активности или воспоминаний об эмоционально окрашенных сценах сексуального содержания может указывать на опережение соматосексуального развития. Г) провести оценку психосексуального развития в пубертатном возрасте (формирование платонического, эротического и сексуального либидо, возраст появления полового влечения, возраст появления эротических фантазий и анализ их содержания, оценка мастурбаторной активности - возраст появления, особенности мастурбаторной активности и эротического фантазирования во время нее); в сексологии принято считать онтогенетически нормативным соблюдение последовательности этапов формирования платонического, эротического и сексуального либидо, причем у мужчин чаще редуцируется эротический этап, а у женщин сексуальный; при РСП сексуальное либидо в его обычном понимании (стремление к оргазму) часто подменяется стремлением к получению особого состояния,...

Лабораторные диагностические исследования не применяются для диагностики РСП. Необходимость в проведении лабораторных исследований возникает при решении вопросов о назначении медикаментозного лечения и о его коррекции. В случае назначения пациентам, страдающим РСП, антиандрогенов или аналогов гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ), перед началом терапии и в процессе ее проведения рекомендуется выполнение ряда лабораторных исследований, направленных на предотвращение развития осложнений, связанных с применением лекарственных средств [26, 28, 29]: - анализ крови биохимический общетерапевтический (Определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови, Определение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови, Исследование уровня общего белка в крови, Исследование уровня альбумина в крови, Исследование уровня креатинина в крови, Исследование уровня общего билирубина в крови) перед началом терапии и далее 1 раз в месяц в течение 3 месяцев, затем 1 раз в 3 месяца; - общий (клинический) анализ крови перед началом терапии и далее 1 раз в 6 месяцев; - исследование уровня общего кальция, неорганического фосфора, пролактина и глюкозы (натощак) в крови перед началом терапии и далее 1 раз в 6 месяцев; - рентгеноденситометрия перед началом терапии и далее 1 раз в год. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) При наличии отклонений в результатах проведенных лабораторных диагностических исследований, направленных на предотвращение развития осложнений, связанных с применением лекарственных средств, перед началом/продолжением приема антиандрогенов или аналогов ГнРГ пациентам с РСП рекомендуется консультация врача-эндокринолога (прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный) с целью коррекции тактики терапии [2, 29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) При назначении пациентам, страдающим РСП, антиандрогенов или аналогов ГнРГ, с целью контроля эффективности проводимой терапии перед началом лечения и, по мере необходимости, в дальнейшем рекомендуется исследование уровня общего и свободного тестостерона в крови, уровней фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов в сыворотке крови [2, 29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)

Клинический метод является основным для квалификации РСП. Однако при проведении недобровольного освидетельствования пациенты нередко отвечают социально желательным образом и скрывают свои психопатологические переживания. В связи с этим в мировой практике для диагностики РСП часто используются такие вспомогательные психофизиологические методы, как пенильная плетизмография, время просмотра эротического стимульного материала, полиграф [30]. В настоящее время в Российской Федерации инструментальные исследования широко не применяются для диагностики РСП ввиду отсутствия в научной литературе прозрачного описания алгоритмов их проведения и последующего обсчета полученных данных, что ставит под вопрос воспроизводимость результатов и валидность используемых методов.

При неясности клинической картины с целью диагностики РСП, а также для отслеживания динамики в процессе терапии пациентам рекомендуется проведение патопсихологического экспериментально-психологического (психодиагностического) исследования психосексуальной сферы [15, 26, 31, 32, 33], включающего в себя следующий набор методик: - Методика «Маскулинность и Фемининность». Модифицированная версия методики BSRI (Bem Sex-Role Inventory) [34]. Модификация Т.Л. Бессоновой [35] и Н.В. Дворянчикова [36] ( Приложение Г1 ), - Методика «Цветовой тест отношений», основанная на идее цветоассоциативного эксперимента, разработанного А.М. Эткиндом [37] ( Приложение Г2 ), - Методика «Кодирование» - модифицированный вариант техники «Проективный перечень» З. Старовича [38]. Модификация Н.В. Дворянчикова [36] ( Приложение Г3 ). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4) Комментарий : решение о необходимости проведения исследования принимает ведущий пациента врач-психиатр или врач-сексолог. Исследование предполагает проведение всех трех обозначенных методик и интерпретацию результатов по совокупности полученных данных. Результаты исследования дают врачу дополнительную информацию о состоянии психосексуальной сферы пациента и могут использоваться для подтверждения или отсутствия диагноза только с учетом результатов психопатологического обследования. С указанными уровнями достоверности и убедительности методики позволяют оценить вероятность наличия у пациента только педофилии и садизма. При интерпретации результатов следует учитывать тот факт, что психологические профили психосексуальной сферы для РСП были разработаны исключительно на лицах мужского пола, проходящих судебно-психиатрическую оценку, поэтому при работе с другими группами пациентов результаты исследования должны интерпретироваться с осторожностью. Алгоритм написания заключения по результатам обследования приведен в приложении ( Приложение Б3 ). Психологические признаки педофилии и садизма, которые нашли подтверждение в нескольких работах и обобщенные в последнем сравнительном исследовании [15] представлены в справочном материале А3.3. При неясности клинической картины с целью диагностики педофилии и оценки общественной опасности пациентам рекомендуется проведение психометрических методик (одной или двух), направленных на оценку когнитивных искажений, касающихся сексуальных отношений...

Реабилитация и интеграция в общество лиц с РСП, особенно в случае принудительного лечения ранее совершавших сексуальные правонарушения, затрудняется негативными установками в отношении таких лиц, необходимостью выдерживать баланс между социальной интеграцией и общественной безопасностью [104]. Во многих странах в отношении лиц с РСП, совершивших правонарушения, применяются ограничения, касающиеся их места проживания, трудоустройства, а также используются системы публичного оповещения населения об их местонахождении [105]. Показано, что жесткие ограничительные меры усиливают социальную изоляцию лиц с РСП и могут сказываться на увеличении риска повторных реализаций аномальных сексуальных побуждений [106]. Напротив, благоприятный терапевтический климат и направленность терапевтических вмешательств на интеграцию, а не на изоляцию, способствуют улучшению динамических факторов риска [107]. Показано, что терапевтическая помощь в сообществе, а не в тюрьме, более эффективна [108]. Всем пациентам с РСП с целью формирования навыков эмоциональной регуляции, социальных навыков для взаимодействия со взрослым гетеросексуальным партнером, выработки стратегий совладания с парафильным влечением рекомендуется участие в группах социальной поддержки, а также, при наличии партнера, прохождение семейной терапии [109, 110]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2)

Первичная профилактика РСП заключается в организации помощи лицам с аномальным сексуальным влечением, добровольно обратившимся к специалистам здравоохранения [50, 51]. Согласно Приказу Минздрава России от 14.10.2022 г. № 668н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения», лица с РСП, так как это расстройство относится к рубрике психических расстройств и расстройств поведения, имеют возможность обратиться за медицинской помощью в установленном порядке. Рекомендуется проведение профилактического приема (осмотра, консультации) врача-психиатра всем лицам с аномальными сексуальными побуждениями с целью раннего выявления психических расстройств, своевременного оказания медицинской помощи и предотвращения перехода аномальных побуждений в дезадаптивные формы поведения [50, 51]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Пациентам с РСП выраженной и тяжелой степени (см. Приложение Б2 ) с целью вторичной профилактики рецидива рекомендуется долгосрочное проведение индивидуальной или групповой психотерапии и прохождение периодических профилактических приемов (осмотров, консультаций) врача-психиатра для контроля эффективности проводимого лечения [2]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: при тяжелых степенях РСП лечение может продолжаться многие годы. В некоторых случаях рекомендован пожизненный прием антиандрогенов или аналогов ГнРГ, что обусловлено появлением парафильных фантазий после прекращения лечения. Если симптоматика РСП включает переживания о насильственных, недобровольных сексуальных контактах, то в отношении таких лиц рекомендуется рассмотреть возможность установления диспансерного наблюдения за лицом с психическим расстройством в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения № 453н, утвержденным Минздравом России 30.06.2022 г. с целью оценки приверженности пациента лечению и эффективности ранее назначенного лечения, повышения мотивации пациента к лечению, необходимой коррекции проводимого лечения, своевременного выявления у пациента клинических проявлений, обусловливающих склонность к совершению общественно опасных действий [2, 111]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: установление активного диспансерного наблюдения (группа Д-5) рекомендуется лицам с...

Медицинская помощь лицам, проявляющим аномальный сексуальный интерес, фактически редко оказывается без вмешательства судебно-следственной системы [110], однако, существующие организационные нормы об организации оказания медицинской помощи (Закон РФ от 02.07.1992 г. № 3185-1; Приказ Минздрава России от 14.10.2022 г. № 668н) распространяются и на пациентов с РСП. В отношении лиц, страдающих педофилией и совершивших преступления против половой неприкосновенности несовершеннолетних, в соответствии с действующим законодательством РФ установлен особый порядок принудительного лечения, целью которого является профилактика повторных правонарушений. Исполнение принудительного лечения во время отбывания наказания возлагается на медицинскую службу Федеральной службы исполнения наказаний Министерства юстиции РФ. Исполнение амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра, назначенного в качестве принудительной меры медицинского характера после отбывания наказания (в соответствии с ч. 2.1 ст. 102 УК РФ), возлагается на учреждения органов здравоохранения, оказывающие психиатрическую помощь в амбулаторных условиях (см. раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение). Показания для госпитализации в медицинскую организацию Непсихотические нарушения поведения, которые могут наблюдаться у лиц с РСП без сопутствующей психической патологии, не являются показанием для стационарного лечения, поскольку весь возможный объем медицинской помощи таким пациентам может быть оказан амбулаторно. Для изолированного РСП отсутствуют клинические и организационные показания к круглосуточному стационарному наблюдению и лечению, такое расстройство само по себе не является основанием для нахождения пациента в стационаре, а необходимость изоляции не является медицинским показанием и не входит в задачи психиатрического стационарного лечения. Однако у пациентов с РСП может встречаться весь диапазон психических расстройств, по отношению к большинству из которых РСП является вторичным. Основанием для стационарного лечения может быть наличие соответствующих показаний для госпитализации по коморбидному с РСП психическому расстройству. Показания к выписке пациента из медицинской организации Выписка пациента из стационара может быть осуществлена, если наличие у пациента с РСП коморбидного психического расстройства, которое ранее послужило основанием для госпитализации, достигает состояния...

К факторам, способствующим реализации парафильных фантазий при РСП, относят наличие коморбидных расстройств личности и аффективных расстройств, употребление психоактивных веществ (алкоголя и наркотических веществ), проживание в одиночестве, отказ от терапии РСП, эмоциональную конгруэнтность с детьми (при педофилии), враждебность в отношении женщин, социальное отвержение, недостаточно развитые навыки совладания со стрессом, доступ к потенциальным жертвам, нарушения социальной поддержки, поглощенность сексуальной тематикой, криминальное поведение в прошлом [55].

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной медицинской помощи № Критерии оценки качества медицинской помощи Код услуги номенклатуры медицинских услуг (при наличии) * Код ЛП в соответствии с АТХ- классификацией (при наличии)** Оценка выполнения (Да/Нет) Этап постановки диагноза 1 Выполнено психопатологическое обследование A13.29.001 не применимо Да/нет 2 Выполнено экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование психосексуальной сферы и/или клинико-психологическое психодиагностическое обследование с использованием психометрических методик, направленных на оценку когнитивных искажений (при неясности клинической картины) A13.29.003.001 не применимо Да/нет Этап лечения 3 Назначена когнитивно-поведенческая психотерапия A13.29.008 не применимо Да/нет 4 Назначена лекарственная терапия селективными ингибиторами обратного захвата серотонина: #флуоксетина** (40-60 мг/сут.) или #сертралина** (50-200 мг/сут.) при наличии у пациента обсессивных аномальных сексуальных фантазий, импульсивности, гиперсексуальности, тревоги или депрессии не применимо N06AB03 N06AB06 Да/нет 5 Назначена лекарственная терапия препаратом #ципротерон** (50-200 мг/сут. перорально или 200-400 мг внутримышечно раз в неделю, а затем каждые 2-4 недели) или #медроксипрогестерон** (50-400 мг/сут. перорально или 400 мг внутримышечно еженедельно, а затем ежемесячно) ИЛИ препаратом #медроксипрогестерон** (50-400 мг/сут. перорально или 400 мг внутримышечно еженедельно, а затем ежемесячно) ИЛИ препаратом #трипторелин** (3,75 мг/месяц внутримышечно) или препаратом #лейпрорелин** (3,75 мг/месяц внутримышечно) при выраженных дистрессе или нарушениях поведения у пациента не применимо G03HA01 G03DA02 L02AE04 L02AE02 Да/нет 6 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (определение активности аланинаминотрансферазы, определение активности аспартатаминотрансферазы, исследование уровня общего белка, альбумина, креатинина, общего билирубина) перед началом терапии антиандрогенами или аналогами гонадотропин-рилизинг гормона и в процессе ее проведения 1 раз в месяц в течение 3-х месяцев, затем 1 раз в 3 месяца B03.016.004 A09.05.042 A09.05.041 A09.05.010 A09.05.011 A09.05.020 A09.05.021 Не применимо Да/нет 7 Выполнен общий (клинический) анализ крови перед началом терапии антиандрогенами или аналогами аналогами гонадотропин-рилизинг гормона и в процессе ее проведения 1 раз в 6...

Васильев Н.Г. - научный сотрудник Лаборатории судебной сексологии ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, член РОП. Демидова Л.Ю. - кандидат психологических наук, руководитель Лаборатории судебной сексологии ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, член РОП. Каменсков М.Ю. - доктор медицинских наук, врач – судебно-психиатрический эксперт, врач-сексолог ГБУЗ «ПКБ № 1 ДЗМ», член РОП. Ткаченко А.А. - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Отдела судебно­психиатрической экспертизы в уголовном процессе ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, член правления Московского отделения РОП. Конфликт интересов отсутствует.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-психиатры Врачи-сексологи Врачи-психотерапевты Медицинские психологи Методы, использованные для сбора доказательств : при написании клинических рекомендаций использовались наиболее фундаментальные отечественные и зарубежные работы по проблеме расстройств сексуального предпочтения, официальные материалы Всемирной Организации Здравоохранения и рабочей группы по разработке рубрики РСП. Поиск наиболее современных источников литературы осуществлялся с помощью платформы Semantic Scholar, объединяющей научные публикации из множества баз данных. Экспертная оценка : клинические рекомендации были выставлены для широкого обсуждения на сайтах РОП и Минздрава России. Рекомендации проанализированы членами рабочей группы, замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск ошибок сведен к минимуму. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев,...

А3.1 Юридические документы Федеральный закон РФ от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; Федеральный закон РФ от 02.07.1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»; Приказ Минздрава России от 14.10.2022 г. №668н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения»; Приказ Минздрава России от 30.06.2022 г. № 453н «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями»; Приказ Минздрава России и МВД России от 6.02.2025 г. № 56н/39 «Об утверждении Порядка взаимодействия медицинских организаций и органов внутренних дел в целях осуществления наблюдения за лицами, страдающими хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, в отношении которых установлено диспансерное наблюдение в связи со склонностью таких лиц к совершению общественно опасных действий, предусматривающего в том числе перечень передаваемых сведений, случаи и порядок информирования, перечень проводимых медицинскими организациями и органами внутренних дел мероприятий при поступлении соответствующих сведений»; Приказ Минюста России и Минздрава России от 17.06.2025 г. № 142/355н «Об утверждении Порядка осуществления контроля за применением принудительных мер медицинского характера, назначенных в соответствии с частью второй.1 статьи 102 Уголовного кодекса Российской Федерации лицам, совершившим в возрасте старше восемнадцати лет преступление против половой неприкосновенности несовершеннолетнего, не достигшего четырнадцатилетнего возраста, и страдающим расстройством сексуального предпочтения (педофилией), не исключающим вменяемости»; Уголовный кодекс Российской Федерации; Уголовно-исполнительный кодекс Российской Федерации. А3.2 Дополнительная информация об особенностях проведения клинического интервью при диагностике РСП Приступая к клиническому интервью, следует учитывать отношение пациента к беседе. Часто по отношению к психиатру и сексологу существует настороженность, нередко нежелание подвергаться обследованию. Беседа должна проводиться врачом в доверительной атмосфере, максимально исключающей факторы, способные создать ощущение торопливости....

Ведение пациента с РСП, диагностика, выбор лечебной тактики и методов лечения в каждом случае осуществляется индивидуально в зависимости от психопатологического оформления РСП и наличия коморбидной психической патологии. Диагностика проводится в соответствии с критериями действующей классификации, в ходе лечения оценивается его эффективность. Приложение Б1. Алгоритм диагностики Приложение Б2. Алгоритм терапии Приложение Б3. Алгоритм написания заключения по результатам экспериментально-психологического исследования

Аномальное сексуальное влечение встречается в популяции гораздо чаще, чем об этом принято думать. Наличие аномальных сексуальных побуждений не всегда приводит к совершению сексуальных преступлений, однако при некоторых формах парафилий, предполагающих участие других лиц, риск совершения противоправных действий повышен. Своевременное обращение за медицинской помощью является важной мерой профилактики совершения противоправных действий, а также повышает шансы на благоприятное течение расстройства и излечение от него. Обследование у специалиста - первый шаг к адекватному лечению и снижению социальных рисков. Диагностика расстройств сексуального предпочтения проводится психиатром или сексологом и в некоторых случаях предполагает проведение дополнительных обследований. Не существует никаких научных данных, свидетельствующих о неизлечимости расстройств сексуального предпочтения. Проводимая терапия зависит от особенностей расстройства и требует регулярного взаимодействия с врачом. Пациент должен научиться отслеживать изменения своего состояния, проявления расстройства, чтобы вовремя обратиться к специалисту для коррекции лечения. Лечение предполагает использование психотерапевтических методов и во многих, но не во всех, случаях требует приема медикаментов. Целями терапии расстройств сексуального предпочтения являются: снижение аномального сексуального влечения и его проявлений в поведении; контроль аномальных фантазий и поведения; повышение нормативного сексуального влечения и формирование нормативных моделей сексуального поведения; улучшение навыков социального взаимодействия и стратегий совладания со стрессом, повышение качества жизни; снижение риска совершения сексуальных преступлений; поддержание способности к успешной жизни в обществе.

Приложение Г1. Методика «Маскулинность и Фемининность» Название на русском языке: Методика «Маскулинность и Фемининность». Оригинальное название: методика является модифицированной версией методики BSRI (Bem Sex-Role Inventory) (Bem, 1974). Модификация Т.Л. Бессоновой (Бессонова, 1993) и Н.В. Дворянчикова (Дворянчиков, 1998). Источник: Дворянчиков Н.В., Носов С.С., Саламова Д.К. Половое самосознание и методы его диагностики. Москва: Флинта, 2011. 216 с. Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить) Назначение: методика предназначена для оценки структур полового самосознания с точки зрения представлений о мужественности и женственности. Содержание (шаблон): испытуемому предлагается оценить по 4-х балльной шкале степень выраженности 21-го качества у восьми образов: - я («На самом деле я...»), - мужчина («Мужчина должен быть.»), - женщина («Женщина должна быть.»), - я с точки зрения мужчин («Мужчины считают, что я...»), - я с точки зрения женщин («Женщины считают, что я...»), - я идеальный («Хотелось бы, чтобы я был...»), - реальный сексуальный партнер («Мой реальный сексуальный партнер...»), - идеальный сексуальный партнер («Хотелось бы, чтобы мой сексуальный партнер был...»). При необходимости (например, при наличии у пациента нескольких значимых партнеров) допустимо добавлять дополнительные образы для оценки, распечатав еще один бланк или используя альтернативное обозначение (например, крестик вместо галочки) для ответов. Качества, предлагаемые для оценки, включают в себя 7 маскулинных черт (смелый, ершистый, проворный, крепкий, отважный, вторгающийся, решительный), 7 фемининных черт (кроткий, опрятный, слабый, любезный, ласковый, робкий, нежный) и 8 гендерно-нейтральных черт (остальные качества). Методика заполняется экспериментатором в процессе беседы с пациентом для снижения социальной желательности и исключения возможности копирования ответов, данных ранее для других образов. Инструкция. Сейчас я буду зачитывать Вам простые человеческие качества. Ваша задача - сказать, на самом деле Вы (НАЗЫВАЕТСЯ ОБРАЗ) терпимый (НАЗЫВАЕТСЯ КАЧЕСТВО) как часто: всегда, обычно, иногда или никогда? После оценки образа «На самом деле я...» по каждому из предложенных качеств, аналогичным образом проводится оценка всех остальных образов с небольшой коррекцией инструкции. Ключ (интерпретация). По каждому из образов рассчитывается показатель...