Тракционная отслойка сетчатки

Биомикроскопия глаза – метод прижизненного визуального исследования оптических сред и тканей глаза, основанный на создании контраста между освещенными и неосвещенными участками, проводимый при помощи щелевой лампы и дополнительных диагностических линз (в частности, для биомикроскопии глазного дна). Гемофтальм – витреальное кровоизлияние (геморрагия), скопление крови в стекловидном теле или витреальной полости (при авитрии). Оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора (ОКТ) – диагностический неинвазивный бесконтактный метод прижизненной визуализации, качественного и количественного анализа морфологических особенностей структур глазного дна, основанный на принципе световой интерферометрии. Оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора в режиме ангиографии (ОКТ-А) – диагностический неинвазивный бесконтактный метод прижизненной визуализации, качественного и количественного анализа микроциркуляции в структурах глазного дна с учетом сегментации слоев глазного дна. Преретинальное кровоизлияние (геморрагия) – скопление крови в ретрогиалоидном пространстве. Рубеоз радужки – рост новообразованных сосудов в радужке, как правило, сопровождается неоваскуляризацией структур угла передней камеры и является следствием выраженной ишемии сетчатки.

Тракционная отслойка сетчатки (ТОС) - отслойка сетчатки, связанная с сокращением соединительной ткани в составе пролиферативных мембран и ретракцией стекловидного тела, характеризуется скоплением жидкости между нейроэпителием и пигментным эпителием. При формировании вторичных разрывов сетчатки отслойка классифицируется как тракционно-регматогенная (ТРОС).

Тракционная отслойка сетчатки является следствием прогрессирования пролиферативного процесса в витреальной полости, развивающегося при различных патологических состояниях. ТОС чаще развивается вследствие следующих состояний: Пролиферативная диабетическая ретинопатия - ПДР [1]; Окклюзия центральной вены сетчатки (ЦВС) или ее ветвей [2]; Гемофтальм [3]; Вазопролиферативные опухоли [4]; Травма [5]; Увеит различной этиологии [6]; Болезнь Илса [7] и иные. В основе патогенеза лежит разрушение внутреннего и/или внешнего гематоретинального барьера [1, 2, 5]. В зависимости от этиологии к повреждению гематоретинальных барьеров приводят различные факторы. Так, при ишемическом поражении глаз, например, при диабетической ретинопатии или окклюзии ЦВС, происходит нарушение плотных контактов эндотелиальных клеток сосудов сетчатки, в результате чего повышается проницаемость сосудистой стенки с последующим выходом в витреальную полость молекул клеточной адгезии, простагландинов, цитокинов и проангиогенных факторов [1, 2]. При воспалительных заболеваниях развивается диффузная (при негранулематозном типе) или очаговая (при гранулематозном типе) инфильтрация внутренних оболочек глаза активированными иммунными клетками [6]. В случае проникающей травмы глаза после повреждения внутриглазных оболочек плазменные элементы и цитокины, продуцируемые лейкоцитами, вызывают миграцию клеточных элементов и их адгезию на фибриллах стекловидного тела по ходу раневого канала [5]. В результате разрушения гематоретинального барьера и проникновения в витреальную полость вышеописанных факторов начинает развиваться пролиферативный процесс. Их наличие и концентрация в витреальной полости являются прогностическими биомаркерами развития и тяжести пролиферации [8-10]. Активная пролиферация способствует формированию эпиретинальных мембран и витреоретинальных шварт, сокращение которых приводит к возникновению тракционного воздействие на сетчатку, что впоследствии может привести к развитию ТОС [11].

По локализации и распространенности [26] С захватом макулярной области; Без захвата макулярной области. По этиологии [1-7, 19-25] ТОС при ПДР; ТОС при пролиферативной постокклюзионной ретинопатии; ТОС при ретинопатии недоношенных; ТОС на фоне ПВР после травм; ТОС на фоне ПВР вследствие иных причин. По A.Dubey/S.Charles (2008/1986) [27, 28] ТОС, требующая хирургического лечения: o ТОС в заднем полюсе в центральных отделах сетчатки, в том числе с вовлечением макулярной зоны; o ТОС с локализацией в верхней гемисфере. ТОС, не требующая хирургического лечения (периферические ТОС с локализацией в нижней гемисфере). По P.Kroll (2007) [29] Стадия А – сетчатка полностью прилежит, но имеют место пролиферативные изменения сетчатки и стекловидного тела, преимущественно локализованные в области диска зрительного нерва и в задних кортикальных слоях стекловидного тела. Стадия B – локальная ТОС вследствие сокращения кортикальных слоев стекловидного тела в местах фиксации к сетчатке: o Bn – при локализации ТОС в носовом сегменте; o Bt – при локализации ТОС в темпоральном сегменте. Стадия C – распространение ТОС на область макулы: o C1 – ТОС с захватом одного квадранта сетчатки; o C2 – ТОС с захватом двух квадрантов сетчатки; o C3 – ТОС с захватом трех квадрантов сетчатки; o C4 – ТОС с захватом четырех квадрантов сетчатки.

Клиническая картина является основой для диагностики тракционной отслойки сетчатки. Указанные в п. 1.4 симптомы и клинические признаки являются клиническими критериями установления данного заболевания: наличие отслойки сетчатки с вогнутой конфигурацией без регматогенного компонента (при отсутствии ретинальных разрывов); наличие выраженной тракции со стороны витреоретинальных мембран, сопровождающейся локальным подъёмом сетчатки, при этом наибольшая высота отслойки определяется в зоне тракционного воздействия; сниженная или отсутствующая подвижность отслоенной сетчатки, отсутствие смещения субретинальной жидкости; при появлении разрыва сетчатки — трансформация клинической картины в тракционно-регматогенную отслойку с более быстрым прогрессированием процесса (ТРОС) [32]. Диагноз устанавливается на основании офтальмоскопии и подтверждается инструментальными методами, включая ультразвуковое исследование глазного яблока (В-сканирование), при необходимости с применением дополнительных методов визуализации [5, 33].

3.1 Консервативное лечение Не рекомендуется консервативная терапия у пациентов ТОС с целью достижения анатомического прилегания сетчатки и предотвращения прогрессирования заболевания ввиду отсутствия эффективности [33]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) 3.2 Лазерное лечение Рекомендуется проведение фокальной лазерной коагуляции глазного дна пациентам с ТОС после выполнения передней витрэктомии или витреошвартэктомии при наличии периферических разрывов с целью блокирования ретинальных разрывов и предотвращения регматогенной отслойки сетчатки [40]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) 3.3 Хирургическое лечение 3.3.1 Экстрасклеральная хирургия Рекомендуется эписклеральное круговое и (или) локальное пломбирование пациентам с ТОС при наличии периферических разрывов, при развитии передней ПВР С4-С5 с целью восстановления нормальных анатомических соотношений, стабилизации или повышения корригированной остроты зрения [41, 42]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: проводится в условиях операционной; под местной анестезией (с использованием инстилляции, при необходимости с пара- или ретробульбарной инъекцией в том числе под местной анестезией с использованием местных анестетиков (код АТХ: S01H) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинэргических средств S01FA и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов (код АТХ: S01FB), включая фиксированные комбинации), после обработки кожи век, области вокруг глаз и глазной поверхности антисептиками и дезинфицирующими средствами (код АТХ: D08A)(включая препараты йода), с использованием противомикробных препаратов (код АТХ: S01A), противовоспалительных препаратов (код АТХ: S01B) для офтальмологического применения, при необходимости с сопутствующими манипуляциями, включая витрэктомию переднюю или витреошвартэктомию, эндовитреальное введение лекарственных препаратов, воздуха, силиконового масла, тампонаду витреальной полости материалом офтальмологический для временного замещения стекловидного тела глаза человека: перфторорганические соединения (или иным высокомолекулярным соединением), эндовитреальную замену материала офтальмологического для временного замещения стекловидного тела глаза человека: перфторорганические соединения на силиконовое масло, удаление...

Рекомендуется диодная транссклеральная лазеркоагуляция периферии сетчатки и/или цилиарного тела при наличии зон ишемии сетчатки и/или других предрасполагающих факторов ТОС при невозможности выполнить панретинальную лазерную коагуляцию ввиду нарушения прозрачности оптических сред [89]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования глазного яблока всем пациентам при возникновении кровоизлияния в стекловидное тело с целью раннего выявления витреоретинальных тракций как фактора риска развития ТОС [90]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: кратность ультразвукового исследования при гемофтальме определяется индивидуально врачом-офтальмологом, в зависимости от течения процесса. При выявлении витреоретинального тракционного синдрома, тракционной отслойки сетчатки, разрыва сетчатки пациент должен быть осмотрен врачом-офтальмологом для решения вопроса о целесообразности и возможности выполнения лазерного или хирургического вмешательства [29]. Рекомендуется периодический осмотр второго глаза с целью ранней диагностики разрывов или возможной отслойки сетчатки у всех пациентов [33]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: врач-офтальмолог проводит осмотры послеоперационных пациентов один и более раз в течение первого месяца после проведенного лечения с учетом послеоперационного офтальмологического статуса, последующий мониторинг осуществляется врачом-офтальмологом по месту жительства 1 раз в 6-12 месяцев после проведенного лечения для отслеживания возможных поздних осложнений [33]. Длительность наблюдения определяется лечащим врачом с учетом послеоперационного офтальмологического статуса. Помимо стандартных параметров контроля, необходимо контролировать наличие признаков отторжения пломбировочного материала (в случаях экстрасклеральной хирургии), и признаков эмульгации силикона (в случае применения при витреоретинальной хирургии). При неожиданном снижении остроты зрения или появлении каких-либо жалоб со стороны органа зрения, обследование у врача-офтальмолога должно быть проведено по возможности скорее, вне зависимости от сроков очередного визита к врачу. С целью определения субъективной удовлетворенности пациентов результатами проведенного лечения возможно применение...

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ДЗН – диск зрительного нерва ОКТ – оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора ОКТ-А – оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора в режиме ангиографии ПВР – пролиферативная витреоретинопатия ПДР – пролиферативная диабетическая ретинопатия СД – сахарный диабет СТ – стекловидное тело ТОС – тракционная отслойка сетчатки ТРОС – тракционно-регматогенная отслойка сетчатки ФАГ – флюоресцентная ангиография глаза ЦВС – центральная вена сетчатки

Эпидемиология ТОС как изолированного состояния практически не изучена ввиду ее полиэтиологичности. В исследовании Poulsen и соавт. приведена частота ТОС в 1,25 случаев на 100000 населения Дании [12]. В серии случаев, проанализированной Asaminew и соавт., среди всех случаев отслойки сетчатки ТОС выявляли у 23,4 % пациентов, ТРОС – у 3,2 % пациентов в Эфиопии [13]. В исследовании Nkanga и соавт. проанализирована этиология ТОС в африканской популяции. Установлено, что причинами ТОС являются ПДР (77,5 %), пролиферативная серповидно-клеточная ретинопатия (3,8 %), травмы (3,8 %), ВИЧ-ассоциированная ретинопатия (2,4 %). В 12,5 % случаев причины ТОС остаются неуточненными [14]. Частоту ТОС при ПДР преимущественно оценивают для случаев, являющихся показанием к хирургическому лечению. По данным исследований, ТОС является показанием к проведению витрэктомии с частотой до 95 % случаев хирургического лечения осложнений ПДР [15-18]. Для иных этиологических факторов ТОС данные популяционных и крупных рандомизированных исследований отсутствуют, представлены либо отдельные случаи, либо серии случаев [3, 4, 7, 19, 20-25].

ТОС развивается постепенно и связана с постепенным нарастанием тракции со стороны пролиферативных мембран [30, 31]. К симптомам ТОС относят: Медленно прогрессирующий дефект поля зрения, который может не меняться в течение нескольких месяцев или лет [13]; Постепенное снижение остроты зрения при вовлечении макулярной зоны [13, 29]; Плавающие помутнения, ощущение «тумана», «пелены» перед глазами [13]; Фосфены (ощущение «вспышек», «молний») [13]; Метаморфопсии [13]; Редко – покраснение глаза, боль в глазу [13]. К признакам тракционной отслойки при биомикроскопии глаза относятся: Вогнутая конфигурация отслойки [32]; Отсутствие разрывов [32]; Значительно сниженная подвижность сетчатки, отсутствие признака смещения субретинальной жидкости [32]; Небольшая высота отслойки, которая редко достигает зубчатой линии [32]; Наибольшая высота отслойки отмечается в месте тракции [32]; При возникновении разрыва, отслойка приобретает черты регматогенной и прогрессирует быстрее (ТРОС) [32].

Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза у всех пациентов с подозрением на ТОС с целью выявления наличия функциональных зрительных расстройств и симптомов, указывающих на длительность заболевания, которые могут повлиять на выбор тактики ведения [26, 33-35]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: возможно отсутствие жалоб в течение продолжительного времени, несмотря на прогрессирование заболевания (при отсутствии вовлечения центральных отделов сетчатки). Пациенты могут жаловаться на снижение остроты зрения, плавающие помутнения, появление «завесы» в поле зрения, возникающие при распространении ТОС на макулярную зону. Жалобы на снижение остроты зрения требуют, как правило, незамедлительного специализированного лечения.

Рекомендуется физикальное обследование пациентам с сопутствующими системными заболеваниями и факторами риска системных осложнений с целью диагностики и лечения ТОС [26]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: физикальное обследование целесообразно с сопутствующими системными заболеваниями и факторами риска системных осложнений, такими как нефропатия, сердечно-сосудистые заболевания, нейропатия, перед выполнением хирургического лечения с целью выявления возможных противопоказаний к хирургическому лечению и минимизирования риска осложнений [1, 2, 5, 6, 36, 37, 38]. Выбор профиля специалиста (врач-эндокринолог, врач-терапевт, врач-инфекционист, врач-оториноларинголог, врач-стоматолог и др.) определяется в зависимости от этиологического фактора ТОС, планируемого лечения и наличия у пациента иного сопутствующего системного заболевания и фактора риска системных осложнений.

Рекомендуется общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови (HbA1c), анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический), всем пациентам с ТОС при планировании лечения [26, 33]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: выбор лабораторного исследования определяется предполагаемой тактикой лечения, предполагаемой этиологией ТОС и наличием у пациента сопутствующего системного заболевания и фактора риска системных осложнений.

Рекомендуется визометрия всем пациентам с подозрением на ТОС при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью определения тяжести зрительных расстройств [33]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется офтальмотонометрия всем пациентам с ТОС при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью выявления нарушений офтальмотонуса [33]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется биомикроскопия глаза всем пациентам с ТОС при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью выявления неоваскуляризации радужки, оценки прозрачности оптических сред, наличия отслойки стекловидного тела [26, 33]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: биомикроскопию глаза в обязательном порядке необходимо сначала проводить без мидриаза, поскольку расширение зрачка может затруднить выявление «ранней» неоваскуляризации радужки. Рекомендуется биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза с использованием антихолинэргических средств (код АТХ: S01FA) и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов (код АТХ: S01FB) всем пациентам с ТОС при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью выявления изменений на глазном дне, оценки их тяжести, мониторинга и выбора оптимальной тактики ведения [33, 39]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: биомикроскопия глазного дна с использованием офтальмологической диагностической бесконтактной линзы при помощи щелевой лампы (или офтальмоскопия) является основным методом диагностики изменений глазного дна при ТОС различного генеза в рамках офтальмологического приема при любом виде (первичная медико-санитарная помощь, специализированная помощь) и условии (стационарная, амбулаторная) оказания медицинской помощи. У всех больных, при отсутствии противопоказаний, она должна проводиться только с широким зрачком (в условиях медикаментозного мидриаза). Важно помнить, что до фармакологического расширения зрачка нужно оценить глубину передней камеры. Рекомендуется оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора (оптическая когерентная томография, ОКТ) пациентам с ТОС...

Рекомендуется подбор контактной коррекции A23.26.002 пациентам с остаточной аметропией после хирургического лечения отслойки сетчатки с целью ранней зрительной реабилитации [88]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Вопросы организации оказания медицинской помощи при ТОС, прежде всего, связаны со своевременностью диагностики и возможностью выполнения раннего лечения до возникновения отслойки макулярной зоны. Способы и сроки оказания медицинской помощи зависят от типа тракционной отслойки сетчатки [93-94]. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-офтальмологом в поликлиническом отделении медицинской организации. Проведение лечения (лазерных вмешательств, экстрасклеральной хирургии или витреоретинальной хирургии) проводится врачом-офтальмологом в амбулаторных условиях, или в условиях дневного стационара, или в условиях круглосуточного стационара. Основанием для выписки пациента из медицинской организации служит полное завершение запланированного лечения. Показание для плановой госпитализации в медицинскую организацию: необходимость выполнения хирургических вмешательств в условиях дневного, круглосуточного стационара. Показание для неотложной госпитализации в медицинскую организацию: эндофтальмит как осложнение витреоретинального вмешательства [91]. Показание к выписке пациента из медицинской организации: 1) завершение лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях; 2) отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара; 3) необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию.

При отсутствии своевременного патогенетического лечения ТОС исход для зрения – неблагоприятный [84]. Необходимо добиваться устранения тракций сетчатки и достижения частичного/полного анатомического прилегания сетчатки на момент выписки из стационара [33, 93-96]. Необходимо информировать пациента о перспективах естественного течения заболевания при отсутствии лечения, о неуклонном прогрессировании анатомических и функциональных изменений при ТОС вплоть до полной потери зрения. Пациент должен понимать, что эффективность лечения ТОС зависит от своевременности проведения хирургического и/или лазерного вмешательства. В послеоперационном периоде необходимо разъяснить пациенту рекомендуемую кратность обследования у врача-офтальмолога в зависимости от тяжести клинической картины, а также необходимость внеплановых осмотров при появлении любых новых зрительных расстройств. В случае необратимой слепоты или слабовидения пациент должен владеть полной информацией о возможностях профессиональной, социальной, психологической реабилитации. В случае проведения лазерной коагуляции сетчатки необходимо обсудить с пациентом следующие моменты: необходимость повторных осмотров и, при необходимости, дополнительного лазерного или хирургического лечения. В случае проведения экстрасклеральной и витреоретинальной хирургии необходимо обсудить с пациентом следующие моменты: важно предупредить пациента об особенностях послеоперационного течения и возможных глазных проявлениях (раздражение, покраснение глаза, выраженный отек век в сочетании с обильным отделяемым, боли в области глаза, ощущение инородного тела за веками или неприятное чувство при моргании и другие), степень выраженности которых зависит от особенностей проведенной операции, а также индивидуальной чувствительности организма к перенесенной операционной травме; важно разъяснить пациенту, что во время периода реабилитации могут потребоваться временные очки или контактные линзы; окончательную очковую коррекцию целесообразно проводить не ранее, чем через 2-3 месяца после операции (сроки подбора очков решаются индивидуально); в случае наличия жалоб и изменений, характерных для ТОС, со стороны оперированного глаза надо разъяснить пациенту необходимость внепланового обследования у врача-офтальмолога; важно предупредить пациента о постепенном улучшении зрения в послеоперационном периоде, о том, что по мере восстановления зрения могут...

№ п/п Критерии качества Оценка выполнения 1. Выполнена визометрия ДА/НЕТ 2. Выполнена биомикроскопия глаза ДА/НЕТ 3. Выполнено ультразвуковое исследование глазного яблока ДА/НЕТ 4. Выполнена статическая периметрия ДА/НЕТ 5. Выполнена диодная транссклеральная лазеркоагуляция периферии сетчатки и/или цилиарного тела и/или хирургическое вмешательство (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) ДА/НЕТ

Шишкин М.М. д.м.н., профессор, главный специалист, профессор кафедры глазных болезней Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов», заслуженный врач Российской Федерации Файзрахманов Р.Р. д.м.н., заведующий Центром офтальмологии, заведующий кафедрой глазных болезней Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов» Шадричев Ф.Е. к.м.н., заведующий офтальмологическим отделением Регионального эндокринологического центра СПб ГБУЗ «Городской консультативно-диагностический центр № 1», ассистент кафедры офтальмологии им. профессора Ю.С. Астахова с клиникой ФБГОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов» Петрачков Д.В. к.м.н., заведующий отделом инновационных витреоретинальных технологий ФГБНУ «НИИ глазных болезней им. М.М. Краснова» Шкляров Е.Б. к.м.н., врач-офтальмолог офтальмологического отделения Регионального эндокринологического центра СПб ГБУЗ «Городской консультативно-диагностический центр № 1», ассистент кафедры семейной медицины ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-офтальмологи Врачи общей врачебной практики (семейной медицины) Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме ТОС в России и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, а также монографии и статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов, оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референтным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 2 Отдельные исследования с контролем референтным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа 3 Исследования без последовательного контроля референтным методом или исследования с референтным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации , в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 2 Отдельные рандомизированные клинические исследований и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные...

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих документов: Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10). Всемирная организация здравоохранения. Номенклатура медицинских услуг. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Приказ Министерства здравоохранения РФ от 02.05.2023 г. № 205н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников». Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323 Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Приказ Минздрава России от 24.10.2025 г. № 633н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «офтальмология». Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 г. № 2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи». Постановление Правительства РФ от 29.12.2025 г. № 2188 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2026 год и на плановый период 2027 и 2028 годов». Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СП 2.1.3678-20 «Санитарно-эпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта, а также условиям деятельности хозяйствующих субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ или оказание услуг» (постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 24.12.2020 г. № 44). Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» (постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 г. № 4). «Управление плановой госпитализацией в многопрофильной больнице. Методические рекомендации № 2001/144» (утв. Министерством здравоохранения РФ 09.11.2001 г.). «МР 3.1.5.0076/1-13. 3.1.5. Эпидемиология. Профилактика инфекционных болезней. ВИЧ-инфекция. До- и послетестовое консультирование как профилактика передачи ВИЧ». Приказ Минздрава России от 20.10.2020 г. № 1129н «Об утверждении Правил проведения обязательного медицинского освидетельствования на выявление вируса иммунодефицита человека...

Тракционная отслойка сетчатки (ТОС) является тяжелой офтальмологической патологией, которая при отсутствии должного и своевременного лечения приводит к необратимой слепоте. С течением времени ТОС имеет тенденцию к распространению. На скорость распространения ТОС влияет состояние стекловидного тела, степень выраженности тракционного компонента, а также тяжесть основного заболевания. При этом предрасполагающими факторами развития ТОС выступают заболевания, сопровождающиеся изменением структуры стекловидного тела и сетчатки: пролиферативная диабетическая ретинопатия, ретинопатия недоношенных, семейная экссудативная витреоретинопатия, токсоплазменная инфекция, окклюзия центральной вены сетчатки, гемофтальмы, травмы, увеиты и другие. Международный практический опыт показал, что своевременно установленный клинический диагноз и проведенное соответствующее хирургическое лечение при данной патологии обеспечивают благоприятный прогноз и сохранение качества зрительных функций. Пациенту необходимо знать, что лазерное лечение, может потребовать повторные сеансы лечения, кратность и объем которых устанавливает врач. После проведенного хирургического вмешательства пациенту будут разъяснены особенности периода реабилитации и восстановления зрительных функций. Ему рекомендуют продолжить лечение в амбулаторных условиях, которое включает закапывание препаратов для предотвращения воспалительных явлений в органе зрения и прием средств, способствующих восстановлению нарушенных функций. Пациенту следует соблюдать режим (определенное положение головы, временное ограничение активности, особенности постельного режима) после операции, что может иметь определенное лечебное значение. Индивидуальные рекомендации необходимо уточнять во время консультации врача. Необходимо проинформировать больных, прооперированных по поводу ТОС, о строгом ограничении физической нагрузки, посещения бани или сауны в течение месяца после операции, занятиями спортом в течение месяца после операции, в дальнейшем возможно небольшое расширение физической нагрузки только после консультации с лечащим врачом. В послеоперационном периоде пациенту будут разъяснены рекомендуемая кратность обследования у врача-офтальмолога в зависимости от тяжести клинической картины, а также необходимость внеплановых осмотров при появлении любых новых зрительных расстройств. Пациент должен неукоснительно выполнять все рекомендации...

Приложение Г1. Вопросник зрительных функций Национального Института Глаза Название на русском языке: Вопросник зрительных функций Национального Института Глаза. Оригинальное название (если есть): The National Eye Institute Visual Function Questionnaire (NEI-VFQ 25) Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Тип (подчеркнуть): шкала оценки индекс вопросник другое (уточнить): Назначение: субъективная оценка пациентом зрительных функций. Оценочный инструмент, содержание: Русскоязычная версия вопросника NEI-VFQ 25: 1. В целом Вы могли бы сказать, что состояние Вашего здоровья: прекрасное.........................1 очень хорошее...................2 хорошее..............................3 удовлетворительное..........4 плохое.................................5 2. В настоящее время могли бы Вы сказать, что зрение обоих глаз (в очках или с контактными линзами, если Вы их используете) прекрасное, хорошее, удовлетворительное, плохое, очень плохое? прекрасное.........................1 хорошее..............................2 удовлетворительное..........3 плохое.................................4 очень плохое......................5 полностью слеп/-а.............6 3. Как часто Вы испытываете чувство беспокойства по поводу своего зрения? никогда............................................ 1 редко............................................... 2 иногда............................................. 3 часто............................................... 4 постоянно....................................... 5 4. Насколько сильную боль или дискомфортные ощущения Вы испытываете в глазах или вокруг глаз (например, жжение, зуд или ноющую боль)? не возникают.......................1 незначительные................. 2 умеренные.......................... 3 сильные.............................. 4 очень сильные.................... 5 5. Насколько Вам трудно читать обычный газетный шрифт? совсем нетрудно....................................................... 1 немного трудно......................................................... 2 довольно трудно....................................................... 3 чрезвычайно трудно................................................. 4 перестали делать это из-за зрения......................... 5 перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса.............................. 6 6. Насколько Вам трудно заниматься теми...