Пролежень (декубитальная язва)

Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс мероприятий, включающих медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера и уход, осуществляемые в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан и направленные на облегчение боли, других тяжелых проявлений заболевания. Индекс массы тела (ИМТ) – индекс, позволяющий оценить степень соответствия массы человека к его росту, и косвенно судить, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной. ИМТ = масса тела/рост 2 (кг/м 2 ). Окружность плеча (ОП) измеряется с помощью гибкой сантиметровой ленты на нерабочей руке в средней точке плеча между акромионом и локтевым отростком с точностью до 1 мм. Окружность мышц плеча (ОМП) – параметр основывается на измерении гибкой сантиметровой лентой окружности плеча (ОП) на уровне средней трети плеча нерабочей руки и толщины кожно-жировой складки над трицепсом (ТКСТ). Может применяться для определения композиционного состава тела у детей с недостаточностью питания. Рассчитывается по формуле: [(ОМП = ОП (см) - ТКСТ (мм + 0,314). Энтеральное питание – вид диетотерапии (нутритивной поддержки), предусматривающий назначение продуктов энтерального питания путем их введения в ЖКТ c целью обеспечения потребностей организм в нутриентах в полном объеме, в том числе за счет комбинирования с другими видами диетотерапии. Нутритивная поддержка – это процесс субстратного обеспечения больных, не имеющих возможности адекватного естественного питания, всеми необходимыми для жизни питательными веществами с помощью специальных методов и искусственно созданных питательных смесей (ПС) различной направленности. Прон-позиция (лежа на животе) – метод положения пациентов для облегчения искусственной вентиляции легких в условиях стационара. Устройства для вакуумной терапии ран – прибор для вакуумной терапии ран с принадлежностями / Набор для вакуумной терапии ран / Аспираторы для вакуумной терапии ран с принадлежностями / Аппарат для лечения ран отрицательным давлением и т.п. Вакуум-терапия – метод использования закрытой дренажной системы, поддерживающей контролируемое отрицательное давление в области раны (устройства для вакуумной терапии ран): гидрофильная полиуретановая (PU) губка (повязка-губка для ран) с размером пор от 400 до 2000 микрометров, прозрачного адгезивного покрытия, неспадающейся дренажной трубки и источника вакуума с емкостью для сбора жидкости. Применяется отрицательное давление от –50 до –200 мм рт. ст., оптимальный уровень отрицательного давления в ране определяется индивидуально для каждого пациента и зависит от используемого аппарата, площади поверхности поражения, глубины поражения. Z-SCORE – это стандартизированное отклонение измерения от медианной нормы в единицах стандартного отклонения. Применяется для оценки антропометрических показателей детей (рост, вес, ИМТ и др.). Нейротрофика – это регуляторное влияние нервной системы на питание и обмен веществ в тканях и органах, обеспечивающее их структурную целостность и функции. Интерактивные повязки – это повязки, которые способны поддерживать влажную среду в ране, регулировать количество экссудата и обеспечивать условия для автолитического и репаративных процессов. Гидрогелевые повязки – это вид современных раневых покрытий, которые состоят из гидрофильных полимеров с высоким содержанием воды. Альгинатные повязки – это повязки, которые обладают высокой...

Пролежнями называют воспалительно-дистрофические дефекты мягких тканей, возникающие вследствие длительного постоянного давления в сочетании с другими факторами внешней среды (по [1, 2]).

Пролежни способны возникнуть у больных при различных состояниях и заболеваниях, но особенно характерны для пациентов с нарушенной нейротрофикой и микроциркуляцией. Наиболее важными факторами, способствующими образованию пролежневых язв, являются непрерывное давление, силы смещения, трение и влажность. Факторы риска развития пролежней: - длительное нахождение в лежачем или сидячем положении без регулярной смены положения тела/неспособность изменить положение тела без посторонней помощи; - воздействие медицинского оборудования на кожный покров (маски, катетеры, манжеты для измерения артериального давления, перевязочный материал, системы внутривенного введения); - медицинские манипуляции и процедуры, взывающие ограничение подвижности пациента (снотворные и седативные средства, длительная интубация, гипотензия, гипоксемия); - физиологические особенности кожи детей, приводящие к быстрой травматизации кожных покровов; - загрязнение кожного покрова физиологическими выделениями (кал, моча, пот); - недостаточность питания и/или дефицит массы тела; - прием некоторых лекарственных препаратов (Глюкокортикоиды); - нарушение перфузии и снижение оксигенации тканей [1, 2, 3, 4, 5]. Среди факторов риска у госпитализированных детей отмечают и экстракорпоральную мембранную оксигенацию [5]. В лежачем положении наибольшее давление приходится на ткани человека, находящиеся в области крестца, ягодиц, пяток и затылка (40-60 мм рт. ст.), в прон-позиции (положении лежа на животе) до 50 мм рт. ст. приходится на область коленей и груди, в сидячем положении при опоре ногами на твердую поверхность наибольшее давление (примерно 10 мм рт. ст.) испытывают ткани в области седалищных бугров. Наиболее типичным местом образования пролежней (до 60 % частоты встречаемости) являются крестец и седалищные бугры. Наибольшая частота пролежневых ран отмечается у больных с различного рода патологией спинного мозга. Доказано, что непрерывное локальное давление на покровные ткани, равное 40-70 мм рт. ст./см 2 , приводит у данной группы больных к необратимым гипоксически-ишемическим повреждениям клеток этой области уже спустя 1,5-2 часа. Однако если сила давления не постоянна, а волнообразно меняется в течение этого времени, то ткани могут выдержать без повреждения давление до 240 мм рт. ст./см 2 . Именно на этом феномене основано лечебное действие матрасов противопролежневых. Фактором, усиливающим действие прямого давления, считается смещение кожного покрова относительно подлежащих тканей, часто наблюдаемое при вынужденном положении больного. К примеру, при положении больного в постели с приподнятым головным концом без упора для ног, тело пациента соскальзывает вниз под действием силы тяжести. Это приводит к смещению кожи в крестцовой и ягодичной области, нарушению регионарного кровотока вследствие перерастяжения и сдавления, тромбозу сосудов, а затем и к некрозу тканей. Наряду с этим, большое значение в образовании пролежней придают трению, которому подвергается кожа больного. В результате подобного воздействия происходит раздражение и стирание поверхностного слоя эпидермиса, в связи с чем теряются полноценные защитные свойства кожи. В частности, выявлено, если кратковременное прямое локальное давление 160 мм рт. ст./см 2 не приводит к пролежню, то аналогичное усилие в сочетании с трением способно вызвать изъязвление кожи. К другим причинам, способствующим возникновению пролежней,...

L89.0 Декубитальная язва (пролежень) и область давления, стадия I L89.1 Декубитальная язва (пролежень), стадия II L89.2 Декубитальная язва (пролежень), стадия III L89.3 Декубитальная язва (пролежень), стадия IV L89.9 Декубитальная язва (пролежень) и место давления неуточненные

Таблица 1. Стадирование компрессионных повреждений кожи и мягких тканей [9]. Этап Описание I Образование на неповрежденной коже стойкого участка побледнения или гиперемии, не проходящих после прекращения давления. II Частичное снижение толщины кожи, поверхностная язва в виде ссадины, пузыря или неглубокого кратера. III Полное разрушение кожи и подкожной клетчатки до подлежащих мышц, но не глубже фасции. IV Полная потеря толщины кожи с некрозом или разрушением тканей мышц, костей и других опорных структур (сухожилия, связки, капсулы суставов и т. д.). При этой степени можно встретить появление свищей и полостей в тканях.

Критерием установления диагноза является наличие клинических проявлений, описанных в п. 1.6 «Клиническая картина». Дополнительные методы могут потребоваться для диагностики осложнений, в т.ч. инфицирования или сопутствующих/фоновых состояний, определения показаний к назначению дополнительного питания, лечебных мероприятий и т.д.

Цель лечения пролежней - восстановление нормального кожного покрова в области дефекта. Вне зависимости от способа лечения, большое внимание следует уделить правильно организованному уходу: тщательное соблюдение асептики (инфицирование раны значительно замедляет заживление пролежня), частая смена положения больного, применение матрасов противопролежневых, иных специальных приспособлений либо кроватей, предотвращение травматизации грануляционной ткани пролежневой раны, полноценное питание с достаточным количеством белков и витаминов; надлежащий гигиенический уход за больным [10]. Основные принципы лечения пролежней: 1) принцип соответствия назначенной терапии стадии процесса; 2) принцип комплексности (сочетания различных методов воздействия на раневой процесс) [22]. Лечение пролежней зависит от стадии заболевания. Алгоритм лечения пролежней у детей представлен в Приложении Б1 . 3.1 Диетотерапия и нутритивная поддержка Диетотерапия должна являться неотъемлемой частью комплексного подхода лечения пролежней, т.к. их образование сопровождается процессами катаболизма, потерей протеинов за счет разрушения собственных тканей, нередко в сочетании с недостаточным поступлением белка и других макро- и микронутриентов. На фоне ограничения двигательной активности детям с пролежнями/риском развития пролежней рекомендовано проводить индивидуальный расчет энергетической ценности рациона основанный на результатах прямой или непрямой калориметрии, с учетом актуальных показателей антропометрии (масса тела и рост), мышечного тонуса, степени недостаточности питания, метаболических нарушений и объема реабилитационных мероприятий с целью назначения адекватной нутритивной поддержки ( Приложение А3.3-А3.5 ) [55]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: метод прямой калориметрии заключается в определении энергозатрат в состоянии покоя по скорости потребления кислорода и скорости выделяемого углекислого газа (каждому литру кислорода соответствует определенное количество энергии). На основании полученных показателей проводится оценка скоростей эндогенного окисления белков, жиров и углеводов и рассчитывается базовая энергетическая потребность (БЭП). При отсутствии возможности определения основного обмена путем прямой калориметрии у детей с пролежнями/рисками развития пролежней рекомендовано использовать формулы Schofield,...

ИМТ – индекс массы тела КК – конверсионный коэффициент КСНЛ – капилляроскопия ногтевого ложа КТ – компьютерная томография ЛДФ лазерная допплеровская флоуметрия сосудов (одна анатомическая область) ЛО – лазерное облучение НП – нутритивная поддержка НПВС – нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства ОМП – окружность мышц плеча ОП – окружность плеча СОЭ – скорость оседания эритроцитов СРБ – с-реактивный белок ПКТ – прокальцитонин ПМП – противомикробные препараты системного действия ТКСТ – толщина кожно-жировой складки над трицепсом 1 ТРЭ – тотальный расчет энергии УВЧ – ультравысокочастотная терапия УЗИ – ультразвуковое исследование УФО – ультрафиолетовое облучение ЦДК – центральное доплеровское картирование ЭОО – энергия основного обмена ЭП – энтеральное питание Примечание: 1 - Согласно приказу Минздрава России от 13.10.2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» - услуга обозначена как «Измерение толщины кожной складки (пликометрия)», следует учесть, что верным является определение кожно-жировой складки.

Пролежни являются одной из главных проблем ухода за пациентами в стационаре. По данным зарубежных исследований частота развития пролежней значительно варьирует. В целом распространенность пролежней в педиатрической популяции может составлять от 0,47 % до 35 %. Более высокая встречаемость пролежней отмечается в отделениях реанимации и интенсивной терапии (7-27 % среди детей старше 1 месяца и 8-16 % у новорожденных). Частота развития пролежней у детей 14,3/1000 койко-дней. Частота развития пролежней у пациентов, контактирующих с медицинским оборудованием, колеблется от 33 % до 50 %. В связи с чем эта категория пациентов должна автоматически рассматриваться как угрожаемая по развитию пролежней [1, 2]. Наличие у пациентов пролежней 3-4 стадии увеличивает риск развития летального исхода более чем в 2 раза [6, 7]. Объединенный показатель заболеваемости пролежнями у госпитализированных детей составляет 8 %, пролежнями, связанными с медицинскими устройствами — 9 %, объединенный показатель распространенности пролежнями у госпитализированных детей - 8 %, пролежнями, связанными с медицинскими устройствами, - 10 %. Согласно анализу исследований, посвященных пролежням, возникающим в результате трахеостомии, объединенный коэффициент риска - 0,35 [8].

Оценка степени тяжести пролежней I стадия - появление бледного участка кожи или устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены. II стадия - появление синюшно-красного цвета кожи, с четкими границами; стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (поверхностная язва, которая клинически проявляется в виде потертости, пузыря или плоского кратера) с распространением на подкожную клетчатку. III стадия - полное разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя без повреждения фасции. IV стадия - поражение (некроз) всех покровных мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования [10]. V стадия - пролежень неклассифицируемой стадии , в случаях, когда отслойка эпителия или струп затрудняют оценку глубины поражения.

Жалобы и анамнез описаны в разделе «Клиническая картина». Для пациентов с пролежнями, при нарушении микроциркуляции, характерны следующие симптомы: Стойкое изменение цвета кожных покровов. Боль в пораженной конечности является в большинстве случаев первым признаком острой ишемии. Резкое (чаще) или постепенное (реже) начало, интенсивность боли, прогрессирование или регресс болевого синдрома. Данный симптом отсутствует у пациентов с поражениями спинного мозга или периферических нервов, сопровождающихся нарушением чувствительности. Чувство онемения, похолодания, парестезии. Данные симптомы также отсутствуют у пациентов с поражениями спинного мозга или периферических нервов, сопровождающихся нарушением чувствительности.

Наиболее частые места образования пролежней имеют возрастные особенности. Для детей в возрасте до 3 лет частой локализацией пролежней является затылочная область, уши и околоушная область. К 6–10 годам, в связи с изменениями пропорций тела, пролежни начинают возникать в типичных местах, характерных для взрослых [11]. Рекомендовано регулярное использование шкалы Брадена у детей с факторами риска развития пролежней (Оценка степени риска развития пролежней) для оценки их возникновения ( Приложение Г1 ). Шкала может применяться у детей любого возраста [13, 14, 15, 16, 114]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3) Комментарии: также проводится оценка степени тяжести пролежней (см. раздел 1.6). Кроме местных симптомов следует оценить общее состояние пациента, провести стандартный осмотр. Рекомендовано проводить визуальный осмотр терапевтический, пальпацию терапевтическую, аускультацию терапевтическую, исследование пульса, измерение артериального давления на периферических артериях, оценку пищевого статуса (см. клинические рекомендации «Недостаточность питания (белково-энергетическая недостаточность)» с диагностической целью [17, 133, 134]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: проводится соответствующими специалистами в зависимости от места диагностики и лечения пациента. У детей с пролежнями при физикальном обследовании рекомендовано проводить регулярную антропометрию с оценкой таких показателей, как линейный рост, масса тела, окружность плеча (ОП), толщина кожно-жировых складок над трицепсом (ТКСТ) и под лопаткой (ТКСЛ) (Измерение роста, Измерение массы тела, Определение окружности плеча, ТКСТ), а также расчетом индекса массы тела (ИМТ), с целью оценки степени соответствия массы тела росту, окружности мышц плеча (ОМП) для характеристики соматического пула белка [17]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: измерение и оценка ОП является предпочтительной при наличии периферических отёков, асцита, гидроцефалии, на фоне стероидной терапии, когда масса тела не отражает состояние питания, в том числе, когда по тяжести состояния, взвешивание невозможно. В отличие от взрослых, у детей принято оценивать не абсолютные показатели антропометрии, а коэффициент стандартного отклонения (SDS, Standard Deviation Score или Z-score),...

Всем детям с пролежнями, вне зависимости от стадии, рекомендовано : проведение общего (клинического) анализа крови развернутого для оценки уровня гемоглобина и лейкоцитов [21, 22]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4) Комментарии: повышение уровня лейкоцитов выше 15 тыс./нл в общем (клиническом) анализе крови может свидетельствовать о развитии инфекционных осложнений. Часто у пациентов с пролежнями развивается анемия хронического воспаления, что требует контроля уровня гемоглобина в динамике. Также ухудшение оксигенации тканей при анемии может способствовать появлению/прогрессированию пролежней [21, 23]. Рекомендовано пациентам детского возраста с пролежнями III-IV стадий или с любой стадией при наличии изменений в общем (клиническом) анализе крови развернутом и/или вероятности инфекции - исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (СРБ) с целью диагностики инфекционных осложнений [21, 22, 23]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4) Комментарии: исследование уровня СРБ в сыворотке крови проводится, чтобы исключить возможное развитие бактериальных осложнений (диагностически значимый уровень повышение 30–40 мг/л). Рекомендовано селективное (при необходимости) проведение детям с риском пролежней исследование уровня молочной кислоты в крови с целью дополнительной оценки риска развития пролежней [131]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4) Рекомендовано детям с пролежнями III-IV стадий или с любой стадией с целью дополнительной комплексной оценки пищевого статуса при нарастании степени недостаточности питания, при отечном синдроме, на фоне нутритивной поддержки с использованием высокобелковых энтеральных смесей, парентерального питания: o исследование уровня альбумина в крови [21, 22, 23, 119]; Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) o исследование уровня глюкозы в крови [120]; Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) при возможности - исследование уровня трансферрина сыворотки крови [119]; Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) и, на фоне инфузионной терапии – исследование уровня мочевины в крови [22, 120]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: результаты...

Рекомендовано пациентам детского возраста с риском развития пролежней и пролежнями II-IV стадий селективное проведение ультразвукового исследования кожи (одна анатомическая зона)/ультразвуковой допплерографии сосудов (артерий и вен) верхних конечностей/ультразвуковой допплерографии сосудов (артерий и вен) нижних конечностей с целью оценки риска и объема поражения, а также оценки микроциркуляции [24, 42, 43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3) Комментарии: пациентам, находящимся в стационаре, показано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) области поражений пролежнями, в том числе, с доплеровским картированием (ЦДК). В амбулаторных условиях исследование, как правило, не проводится. Пациентам с пролежнями III-IV стадий рекомендовано селективное (при необходимости, в зависимости от клинической ситуации, например: при наличии сепсиса или если планируется хирургическое вмешательство. В случаях, когда кость видна в ране необходимость в проведении исследований, как правило, отсутствует) проведение рентгенографии пораженной части костного скелета и/или магнитно-резонансной томографии костной ткани (одна область) с целью исключения/своевременной диагностики образования свищевых ходов, а также вторичного поражения кости, при развитии осложнений [28]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: исследования проводятся в зависимости от клинической ситуации. Следует придерживаться прагматичного подхода, особенно у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями\состояниями. В случаях, когда кость видна в ране необходимость в проведении исследований, как правило, отсутствует. Исследования, в большинстве случаев, могут повлиять на тактику ведения пациента если у пациента сепсис или планируется хирургическое вмешательство. При необходимости проводится компьютерная томография (КТ). Количество областей исследования определяется клинической ситуацией.

Микроциркуляция играет решающую роль в транспорте кислорода к тканям [44]. Ее нарушение делает невозможным адекватное снабжение тканей кислородом и питательными веществами, а также удаление из них продуктов метаболизма [43, 45]. Транспорт необходимых для нормальной жизнедеятельности организма веществ из крови в интерстициальное пространство зависит от взаимно перекрывающегося влияния четырех групп факторов: 1) градиента концентрации транспортируемого вещества (кровь-ткань); 2) характера вещества (конфигурация молекулы, молекулярный вес); 3) состояния эндотелия обменных микрососудов; 4) гемодинамического фактора. Поэтому всем пациентам с пролежнями в области конечностей необходима оценка микроциркуляции. В случае присоединения местной инфекции как высвобождение бактериальных токсинов, так и местные реакции в ответ на инфекционный агент, способствуют усугублению нарушений микроциркуляции и метаболизма в ишемизированных тканях. Наличие нарушения микроциркуляции должно быть учтено при выборе тактики лечения пациентов [27]. Детям с пролежнями/рисками развития пролежней рекомендовано визуальное исследование при микроциркуляторной патологии для оценки капиллярного ответа [46]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: всем пациентам необходимо проведение оценочного теста капиллярного ответа, проведение теста Allen в случае, если необходимо дать оценку перфузии рук. При проведении теста Allen пережимаются локтевая и лучевая артерии, пациент активно сжимает кисть в кулак с высвобождением локтевой артерии. В норме за 7 секунд исчезают боли, бледность и прохладность. Увеличение продолжительности боли свыше 15 секунд свидетельствует о существенных нарушениях микроциркуляции [47]. Для определения пульсации на пальцах также применяется ежедневная пульсоксиметрия. Детям с пролежнями/рисками развития пролежней рекомендовано проведение пульсоксиметрии с целью дополнительной оценки микроциркуляции в конечностях [48]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3) Комментарии: следует соблюдать осторожность, т.к. избыточное давление/трение пульсоксиметра может само по себе быть причиной развития пролежня. Возможно применение чрескожного мониторинга парциального давления кислорода [49]. Детям с пролежнями рекомендованы , при возможности, прием (осмотр, консультация) врача-диетолога первичный и...

5.1 Профилактические мероприятия Профилактические мероприятия должны быть направлены на: - уменьшение давления на костные ткани; - предупреждения трения и сдвига тканей во время перемещения пациента или при его неправильном размещение («сползание» с подушек, положение «сидя» в кровати или на кресле); - наблюдение за кожей над костными выступами; - поддержание чистоты кожи и её умеренной влажности (не слишком сухой и не слишком влажной); - обеспечение пациента адекватным питанием и питьём; - обучение пациента приёмам самопомощи для перемещения; - обучение близких. Рекомендовано пациентам детского возраста с риском развития пролежней проводить регулярную смену положения тела (при отсутствии противопоказаний) и надлежащий уход за состоянием кожи с целью профилактики пролежней [1, 99]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2) Комментарии: необходимо избегать излишней влажности кожных покровов пациентов, избегать попадание на кожу и нахождение на коже биологических жидкостей (кал, моча, рвотные массы). Рекомендовано использовать для детей с риском развития пролежней медицинские изделия, адаптированные по возрасту для пациента (например, ортезы) с целью профилактики пролежней [100, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: использование медицинского оборудования у пациента, не подходящего по возрасту, размеру и назначению может быть риском возникновения пролежней. Недопустимо использование приспособленного медицинского оборудования. Рекомендовано проведение смены положения (ротации) медицинских изделий, если это целесообразно, по крайней мере два раза в день, чтобы свести к минимуму риск пролежней, связанных с медицинскими устройствами, у госпитализированных детей [99, 109, 110]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2) Комментарии: возможность проведения ротации определяется типом медицинского изделия и клинической ситуацией. Рекомендовано , при возможности, ограничить использование клеящихся медицинских повязок, пластырей у новорожденных с целью профилактики пролежней [100, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарий: в связи с тем, что у детей данной возрастной категории при использовании этих медицинских изделий...

Медицинская помощь детям с пролежнями/рисками развития пролежней может оказываться в любых условиях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, например: - стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); - амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); - в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения). Специализированная медицинская помощь детям с пролежнями/рисками развития пролежней может оказываться в любых стационарных отделениях в, чаще это требуется в отделениях реанимации и интенсивной терапии (врачами-анестезиологами-реаниматологами, врачами-неонатологами, врачами-педиатрами, врачами-неврологами, врачами-детскими хирургами и др.). Первичная медико-санитарная помощь детям оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь детям осуществляется медицинскими работниками со средним медицинским образованием. Первичная врачебная медико-санитарная помощь детям осуществляется врачом-педиатром участковым/врачом общей практики (семейным врачом). Первичная специализированная медицинская помощь осуществляется врачом-дерматовенерологом, при возможности - врачом-диетологом, при необходимости - врачом-детским хирургом (при подозрении или выявлении у детей пролежней начиная с 3 стадии врачи-педиатры, врачи общей практики (семейные врачи), врачи по паллиативной помощи и др. направляют детей на консультацию к врачу-детскому хирургу). Паллиативная медицинская помощь детям может оказываться в амбулаторных условиях, в том числе на дому, в условиях дневного стационара и стационарных условиях. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь детям, требующим срочного медицинского вмешательства, оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи. При наличии медицинских показаний лечение детей проводится с привлечением необходимых врачей-специалистов. Медицинская помощь в плановой форме оказывается при пролежнях, не сопровождающихся угрозой жизни детям, не требующих оказания медицинской помощи в экстренной и неотложной формах. Показания для госпитализации в медицинскую организацию: Наличие...

Факторы риска неблагоприятного исхода хирургического лечения пациентов с пролежнями: присоединение инфекционных осложнений; сопутствующие системные заболевания; иммунодефицитные состояния; кахексия; онкологическое заболевание; несоблюдение других рекомендаций лечащего врача.

№ п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Использована шкала Брадена у ребенка с факторами риска развития пролежней для оценки их возникновения Да/Нет 2. У ребенка с пролежнем на фоне ограничения самостоятельного передвижения выполнен индивидуальный расчет энергетической ценности рациона с учетом актуальных показателей антропометрии (масса тела и рост), двигательной активности, мышечного тонуса, метаболических нарушений и объема реабилитационных мероприятий Да/Нет 4. В рационе ребенка с пролежнями, получающего питание методом сипинга, через зонд/гастростому, использована энтеральная смесь в качестве основного источника питания Да/Нет 5. Применен матрас противопролежневый с целью облегчения состояния ребенка с пролежнями Да/Нет 6. У ребенка с риском развития пролежней применен матрас противопролежневый с целью профилактики пролежней Да/Нет

Амбарчян Э.Т. – к.м.н., член Союза педиатров России. Аникина Д.Д. – врач-дерматовенеролог НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ №2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» Минобрнауки Росси, член Союза педиатров России. Артемьева С.И. – член Союза «Национальный Альянс дерматовенерологов и косметологов», научный сотрудник отдела клинической дерматовенерологии и косметологии, врач-дерматовенеролог отдела оказания специализированной медицинской помощи ГБУЗ «Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии ДЗМ», ассистент кафедры дерматовенерологии и аллергологии с курсом иммунологии Медицинского института ФГАOУ ВО «Российский университет дружбы народов». Баранов А.А. – академик РАН, профессор, д.м.н.; почетный президент Союза педиатров России, советник руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ № 2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии КИДЗ им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), главный внештатный специалист педиатр Минздрава России. Батышева Т.Т. – профессор, д.м.н., президент ассоциации детских реабилитологов России, директор ГБУЗ НПЦ детской психоневрологии ДЗМ, заведующий кафедрой неврологии, физической и реабилитационной медицины детского возраста ФНМО МИ РУДН, главный внештатный специалист детский реабилитолог Минздрава России, заслуженный врач России. Беляева И.А. – д.м.н., руководитель отдела преконцепционной, антенатальной и неонатальной медицины НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ № 2 ФГБНУ «РНЦХ им. Б.В. Петровского», профессор кафедры факультетской педиатрии Института материнства и детства ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет), член Союза педиатров России, Почетный профессор Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Бомбардирова Е.П. – д.м.н., профессор, гл.н.с. отдела преконцепционной, антенатальной и неонатальной медицины НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ № 2 ФГБНУ «РНЦХ им. Б.В. Петровского», член Союза педиатров России. Букреева Е.А. – врач-физиотерапевт, заведующий отделением физиотерапии и ЛФК ГБУЗ «Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям имени В.Ф. Войно-Ясенецкого Департамента здравоохранения города Москвы». Быкова О.В. – д.м.н., заведующий научно-исследовательским отделом ГБУЗ...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-педиатры Врачи-педиатры участковые Врачи-диетологи Врачи-дерматовенерологи Врачи-анестезиологи-реаниматологи Врачи-неврологи Врачи общей практики (семейные врачи) Врачи-детские хирурги Врачи по паллиативной медицинской помощи Врачи функциональной диагностики Врачи физической и реабилитационной медицины Врачи-физиотерапевты Обучающиеся в ординатуре или аспирантуре Преподаватели кафедр педиатрии медицинских вузов Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций(УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных...

Приказ Минздрава России от 20.02.2026 г. №120н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «педиатрия». Приказ Минздрава России (Министерство здравоохранения РФ) от 24 ноября 2021 г. №1094н «Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов». Распоряжение Правительства РФ от 31 декабря 2018 г. № 3053-р «Об утверждении перечней медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг». Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье (МКБ – 10). Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.05.2026 г. № 434н "Об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников"). Федеральный закон от 25.12.2018 г. № 489 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций». Приказ Минздрава России № 103н от 28.02.2019 г. «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации». Приказ Минздрава России от 13.10.2017 г. № 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг". Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 27 августа 2019 г. n 585н "О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы". Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям» от 9 августа 2005 г. № 494. Информационное письмо...

Пролежни представляют собой локализованное повреждение кожи и/или подлежащей ткани, которое обычно возникает над костным выступом в результате, как правило, долгосрочного давления или давления в сочетании со сдвигом или трением. Наиболее распространенными участками развития пролежней являются кожа, покрывающая крестец, копчик, пятки и бедра, хотя могут быть затронуты и другие участки: колени, лодыжки, задняя часть плеч или затылок, у новорожденных – места, куда прилегают маски, носовые канюли и т.п. Наиболее эффективным методом борьбы с пролежнями являются профилактические мероприятия. Современная профилактика пролежней включает целый ряд направлений и должна учитывать состояние пациента, а также возможности и квалификацию медицинского персонала. Комплексное лечение пролежней зависит от их стадии и включает как лекарственную терапию (местную и общую), так и хирургическое вмешательство, нутритивную поддержку (питание), физиотерапевтическое лечение, профилактические мероприятия. Вид лечения определяется врачом. Основными факторами риска развития пролежней являются: непрерывное давление, силы смещения, трение, попадание на кожу мочи, кала / других влажных субстанций, недостаточность питания, отсутствие возможности периодически менять положение тела и медицинского оборудования, закрепленного на теле пациента (например, маски, пульсоксиметры и т.п.) избыточный или недостаточный вес, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, неврологические нарушения и др.). Рекомендован контроль за пациентом медицинским персоналом / родственниками в виде регулярного гигиенического ухода, поддержания чистоты и умеренной влажности; контроль приема жидкости и достаточности питания; предупреждение неправильного положения, «сползания» в кровати; устранение сопутствующих факторов (зуда, раздражений, психологического дискомфорта, бессонницы и др.). Обучение пациентов, способных ухаживать за собой, или их законных представителей.

Приложение Г1. Шкала Брадена QD Название на русском языке: Шкала Брадена. Оригинальное название: Braden QD scale. Источник (официальный сайт разработчиков): 15, 16, 114, 115, 116, 117, 118. Тип (подчеркнуть): шкала оценки. Назначение: шкала предназначена для оценки риска развития пролежней у детей и новорожденных с учетом анатомо-физиологических особенностей детского возраста. Содержание: Шкала Брадена QD Интенсивность и продолжительность сдавливания мягких тканей Подвижность способность самостоятельно изменять и контролировать положение тела . 0б. Нет ограничений. Самостоятельно меняет положение тела или конечностей. 1б. Ограничена. Сохранена частичная или незначительная двигательная активность и способность к изменению положения тела (включая младенцев, не способных самостоятельно менять положение тела из-за возрастных особенностей) 2б. Полная неподвижность. двигательная активность полностью отсутствует. Восприятие сенсорных ощущений способность ребенка адекватно и с учетом уровня развития реагировать на дискомфорт и/или боль из-за сдавления мягких тканей 0б. Без нарушений. Адекватно реагирует на болевые раздражители, нет дефицита восприятия. 1б. Ограничена. Не всегда выражает дискомфорт или есть сенсорные нарушения. 2б. Полностью нарушена. Не реагирует из-за сниженного уровня сознания (оглушение, сопор, кома и медикаментозная седация) или имеются значительные сенсорные нарушения. Воздействие на кожу различных раздражителей (давление, трение, смещение) Трение кожи о прилегающие к ней поверхности и возможность изменить положение тела Трение ─ возникает, когда кожа соприкасается и скользит по опорной поверхности. Сдвиг ─ возникает, когда кожа и прилегающая к ней поверхность смещаются относительно друг друга 0б. Проблемы отсутствуют Пациент во время движения способен изменить положение любой части тела или возможно приподнять любую часть тела пациента, правильное положение пациента в постели (кресле). 1б. Умеренный риск Требуется помощь при перемещении; иногда непроизвольно сползает вниз в кровати/кресле, что требует смены положения тела; во время смены положения часть тела нельзя приподнять, что может привести к трению кожи о поверхность. 2б. Высокий риск Смена положения тела возможна только персоналом, осуществляющим уход; пациент часто соскальзывает вниз в постели/кресле; во время перемещения пациента большая часть тела скользит по прилегающей...