Целиакия

Гаплотип - совокупность аллелей на локусах одной хромосомы, обычно наследуемых вместе Гетеродимер - белок, состоящий из двух цепей Главный комплекс гистосовместимости - группа генов и кодируемых ими антигенов (молекул) клеточной поверхности, которые играют важнейшую роль в распознавании чужеродных белков и развитии иммунного ответа Конкордантность - наличие определённого признака у обоих близнецов, или среди группы людей. Конкордантностью также называется вероятность того, что оба близнеца будут иметь определённый признак, при условии, что его имеет один из них Проламины - группа спирторастворимых белков, содержащихся в эндосперме зерна злаков Эндосперм - ткань, окружающая развивающийся зародыш в семени, обеспечивающая его питательными веществами

Целиакия – иммуноопосредованное системное заболевание, которое возникает в ответ на употребление глютена или соответствующих проламинов генетически предрасположенными индивидуумами и характеризуется наличием широкой комбинации глютен-зависимых клинических проявлений, повышением в сыворотке концентрации специфических антител (антител к тканевой трансглютаминазе (anti-tTG), антител к эндомизию (EMA), антител к деамидированым пептидам глиадина (anti-DGP)), наличием HLA-DQ2 или HLA-DQ8 гаплотипов и энтеропатии [1,2].

Основным этиологическим фактором развития целиакии является глютен (синоним - клейковина) - белковый компонент некоторых злаковых культур. Токсичными для больных являются растворимые в этаноле белки эндосперма зерна пшеницы (глиадины), ржи (секалины) и ячменя (хордеины), которые объединены в медицинской литературе общим названием «глютен». Глиадины представляют собой полипептидные цепи с высоким содержанием глютамина и пролина, что определяет их устойчивость к воздействию всех желудочных, панкреатических и кишечных протеиназ; их гомологи присутствуют во всех зерновых, токсичных при целиакии, и отсутствуют в нетоксичных злаках [3]. В настоящее время накоплено достаточно данных, позволяющих расценивать целиакию как генетически детерминированное заболевание. Среди ближайших родственников больных частота целиакии составляет 20 %, а конкордантность среди монозиготных близнецов достигает 86 % [4]. Доказана ассоциация целиакии с антигенами главного комплекса гистосовместимости человека (HLA), расположенными на 6р21 хромосоме. Гаплотип HLA-DQ2 выявляется у 90-95 % пациентов, HLA-DQ8 - у остальных 5-10 %. Отсутствие в генотипе типичных для целиакии аллелей делает развитие заболевание крайне маловероятным [5,6]. Центральным событием патогенеза целиакии является презентация пептидов глиадина в составе молекул HLA-DQ2/DQ8 глютен-специфическим CD4+ Т-лимфоцитам с последующим развитием иммуновоспалительного процесса в слизистой оболочке тонкой кишки (СОТК). Важную роль в модификации пептидов глиадина играет тканевая трансглютаминаза-2 (TG), фермент, катализирующий реакцию деамидирования аминокислот с заменой глутамина на глутаминовую кислоту. Под действием TG в молекуле глиадина формируются отрицательно заряженные эпитопы, что повышает аффинность (сродство) пептидов к соответствующим связывающим участкам молекул DQ2 и DQ8 и способствует прочному соединению HLA молекулы с рецепторами Т-лимфоцитов (рис. 1). Рис. 1. Презентация пептидов глиадина Т-лимфоцитам в составе молекул HLA (адаптировано из [7]) Активированные CD4 клетки продуцируют провоспалительные цитокины (IFNγ, IL10, IL15, IL21), повреждающие энтероциты, а также стимулируют В-лимфоциты к продукции антител к глиадину (AGA), тканевой трансглютаминазе (anti-TG) и структурам СОТК (эндомизию, EMA), которые попадают в системную циркуляцию и могут быть выявлены при проведении серологического исследования (рис. 2) [7,8]. Рис. 2. Иммунопатологический ответ при целиакии (адаптировано из [9]) Провоспалительные цитокины с током крови могут распространяться далеко за пределы кишечника, в то же время и образующиеся иммунные комплексы могут быть выявлены как в СОТК, так и в других органах и тканях, включая печень, головной мозг и периферические нервы, лимфатические узлы, почки, кожу, что в совокупности определяет многообразие (системность) клинических проявлений целиакии. Целиакию можно считать мультифакториальным заболеванием, где наряду с генетической предрасположенностью и токсическим действием глютена, определенное значение имеют средовые факторы, роль которых в развитии заболевания продолжает изучаться.

K90.0 Целиакия K90.4 Нарушения всасывания, обусловленные непереносимостью, не классифицированные в других рубриках 1 Примечание: 1 – код может использоваться до установления диагноза

В соответствии с клинической картиной и результатами лабораторных исследований ранее было принято выделять следующие формы заболевания: Типичную целиакию, характеризующуюся наличием в клинической картине симптомов мальабсорбции: хронической диареи, недостаточности питания, «дефицитных» состояний, как следствие нарушения всасывания минеральных веществ и витаминов; А типичную целиакию, при которой гастроинтестинальные симптомы отсутствуют или слабо выражены, в то время как в клинической картине на первое место выходят внекишечные проявления, такие как остеопороз, анемия, бесплодие, неврологические симптомы и др. При типичной и атипичной форме заболевания патолого-анатомическая (гистологическая) картина характеризуется наличием атрофической энтеропатии, а в сыворотке крови определяется повышенный уровень специфических антител. Комментарий. В настоящее время разделение целиакии на «типичную» и «атипичную» не может считаться оправданным, так как «атипичные» формы заболевания встречаются значительно чаще «типичных». Говоря о клинической картине целиакии, в настоящее время целесообразнее выделять симптомные (с гастроэнтерологическими симптомами и/или внекишечными проявлениями) и бессимптомные формы заболевания. У пациентов с бессимптомной (скрытой) формой целиакии отсутствуют какие-либо проявления заболевания. Диагноз в этом случае устанавливается в ходе скрининговых исследований или при обследовании родственников/пациентов из групп риска. В случае выявления у ребенка повышенного уровня специфических аутоантител, в сочетании с наличием в генотипе аллелей HLA – DQ2/DQ8, но при отсутствии (в соответствии с патолого – анатомической классификацией стадий энтеропатии предложенной M.N.Marsh и модифицированной Oberhuber G (см. ниже в этом разделе) - Marsh 0)) или минимальных (Marsh 1) изменениях со стороны СОТК, принято говорить о потенциальной целиакии [12]. O потенциальной целиакии возможно судить только при исследовании достаточного количества биоптатов СОТК. Тактика ведения пациентов с потенциальной целиакией продолжает обсуждаться. В соответствии с протоколом, предложенным итальянскими авторами в 2019 году [12], при наличии симптомов заболевания, пациентам с потенциальной целиакией однозначно показано соблюдение безглютеновой диеты. При бессимптомном течении потенциальной целиакии возможно продолжить наблюдение за ребенком на фоне обычного рациона питания с...

Разнообразие клинической картины целиакии (от тяжелой мальабсорбции до внекишечных, малосимптомных и бессимптомных форм) делает невозможным постановку диагноза только по клиническим проявлениям. Важным является выполнение скринингового обследования на целиакию не только среди пациентов с характерными гастроинтестинальными проявлениями, но и при наличии менее ярких внекишечных симптомов, и также среди бессимптомных лиц, поскольку даже бессимптомная целиакия может иметь негативные последствия на состояние здоровья ребенка в будущем. Обследованию на целиакию подлежат: Пациенты с необъяснимыми причинами хронической или рецидивирующей диареи, задержки роста, потери веса, отставания в половом развитии, аменореи, железодефицитной анемии, тошноты или рвоты, упорных болей в животе, метеоризма, стойких запоров, рецидивирующих афтозных стоматитов, высыпаний, синдрома хронической усталости, переломов при несущественных травмах / остеопении / остеопороза, повышения трансаминаз в биохимическом анализе крови; Асимптоматичные пациенты из группы риска по развитию целиакии, в частности, пациенты с сахарным диабетом 1 типа, аутоиммунным тиреоидитом, аутоиммунными заболеваниями печени, селективным дефицитом IgA, синдромом Дауна и Шерешевского-Тернера, синдромом Вильямса, родственники первой линии родства с пациентами с целиакией. Принимая во внимание высокую чувствительность и специфичность современных диагностических методов, следует иметь в виду, что на настоящий момент не существует ни одного исследования, которое могло бы со 100 % достоверностью подтвердить наличие у пациента целиакии. Диагностика заболевания должна быть комплексной и основываться на совокупной оценке клинических данных, результатов серологического, патолого-анатомического (морфологического) и, при необходимости, молекулярно-генетического исследований. Алгоритмы действий врача представлены в Приложении Б . В 2012 году рабочей группой ESPGHAN был разработан новый протокол диагностики целиакии у детей [1], согласно которому диагноз целиакии может быть установлен без проведения биопсии СОТК детям с наличием характерных симптомов заболевания, в случае повышения концентрации антител к тканевой трансглютаминазе более чем в 10 раз превышающую верхнюю границу нормы, положительном титре антител к эндомизию и наличии у пациента характерных генетических маркеров. Комментарии: нормативные значения концентрации...

3.1 Консервативное лечение 3.1.1 Диетотерапия 3.1.1.1 Безглютеновая диета Единственным методом лечения целиакии и профилактики ее осложнений в настоящее время является строгая пожизненная безглютеновая диета [8,13,16,69,70]. Состав рациона пациента с целиакией зависит от возраста, тяжести состояния и периода заболевания и строится на основании общих принципов: углеводный компонент составляют за счет переносимых круп, картофеля, бобовых, овощей, фруктов, ягод; белковый и жировой – за счет мяса, яиц, рыбы, молочных продуктов, растительного и сливочного масел. Рекомендуется строгое пожизненное соблюдение безглютеновой диеты при подтвержденном диагнозе целиакии пациентам с наличием симптомов заболевания с целью купирования проявлений заболевания и предотвращения развития осложнений целиакии [13,71,72,73]. Уровень достоверности доказательств 5 (уровень убедительности рекомендации С) Рекомендуется строгое пожизненное соблюдение безглютеновой диеты при подтвержденном диагнозе целиакии пациентам в отсутствии симптомов заболевания с целью предотвращения развития аутоиммунных и онкологических осложенений [13,74,75]. Уровень достоверности доказательств 4 (уровень убедительности рекомендации С) Комментарий: в основе элиминационной диетотерапии лежит полное исключение из рациона питания продуктов, содержащих глютен или его следы. Принципиально важным является отказ от употребления не только тех продуктов, которые содержат «явный» глютен (хлеб, хлебобулочные и кондитерские изделия, макаронные изделия, пшеничная/манная, ячневая/перловая крупы, булгур, кус-кус, полба, спельта, тритикале, камут) (табл. 6), но и тех, которые содержат «скрытый» глютен, который используется в качестве пищевой добавки в процессе производства. Таблица 6. Глютен-содержащие продукты и блюда, которые строго исключаются из рациона питания при целиакии Продукты Пшеница Рожь Ячмень Овес Крупы, каши манная, пшеничная, «4 злака», «7 злаков», кускус, булгур, спельта, полба ржаная ячменная, перловая, ячневая овсяная,», толокно Мука и отруби пшеничная мука и отруби ржаная мука и отруби ячменная мука, ячменный солод овсяная мука и отруби Детские молочные смеси с пшеничной мукой «овсяным отваром или мукой Детские каши детские инстантные (быстрорастворимые) каши с пшеничными, манными хлопьями, «смешанные злаки», «4 злака»,«7 злаков» «4 злака», «7 злаков», «смешанные злаки» ячневая, ячменная каша, «4 злака»,...

Аутоиммунное заболевание Глютен Мальабсорбция Пептиды глиадина Тканевая трансглутаминаза Целиакия Энтеропатия

AGA – антитела к глиадину tTG – тканевая трансглутаминаза anti-tTG – антитела к тканевой трансглутаминазе DGP – деамидированные пептиды глиадина anti-DPG – антитела к деамидированным пептидам глиадина EMA – антитела к эндомизию ESPGHA N – (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition), Европейское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов HLA (Human Leucocyte Antigens) – группа антигенов гистосовместимости, главный комплекс гистосовместимости человека IgA – иммуноглобулины класса А IgG – иммуноглобулины класса G POC-test (Point Of Care Test) – «быстрый тест» – тест-полоска для определения антител к тканевой трансглутаминазе в капиллярной крови БГД – безглютеновая диета МЭЛ – межэпителиальные (интраэпителиальные) лимфоциты СОТК – слизистая оболочка тонкой кишки ДПК – двенадцатиперстная кишка ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия FPIES (Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome) – синдром энтероколита, индуцированного пищевыми белками AOECS – (Association оf European Coeliac Societies) – Европейская ассоциация пациентских организаций больных целиакией

Скрининговые сплошные эпидемиологические исследования, проведенные за последние 35 лет с использованием высокочувствительных серологических методов, свидетельствуют о том, что частота целиакии в странах Европы и Северной Америки достигает 1 % (1:100), при этом соотношение между диагностированными и не-диагностированными случаями составляет 1:5 – 1:13 [10]. Об увеличении частоты заболевания свидетельствуют исследования, проведенные в cтранах Ближнего Востока, Северной Африки, Южной Америки, Индии, Австралии и Новой Зеландии. Согласно систематическому обзору (2018 г.), средняя мировая частота выявления специфичных для целиакии антител (антител к тканевой трансглютаминазе и эндомизию) составляет 1,4 %, при этом, у 0,7 % населения мира заболевание подтверждено гистологически. В таблице 1 показана распространенность целиакии на разных континентах [11]. Таблица 1.Частота выявления специфических антител и гистологически подтвержденной целиакии в мире [11] Регион Серопозитивные лица, % Гистологически подтвержденная целиакия,% Африка 1.1 0,5 Азия 1.8 0,6 Австралия 1.4 0,8 Европа (включая Россию) 1.3 0,8 Северная Америка 1.4 0,5 Южная Америка 1.3 0,4 В нашей стране сплошных эпидемиологических исследований до настоящего времени не проводилось. Предполагаемая частота заболевания в России может составлять 1:100 - 1:250.

Наиболее яркие симптомы заболевания, как правило, отмечаются у детей первых лет жизни, при этом в клинической картине чаще доминируют гастроинтестинальные проявления (табл. 2). Таблица 2. Клинические проявления целиакии у детей раннего возраста У детей раннего возраста целиакия манифестирует обычно через 1,5 – 2 месяца после введения в рацион питания ребенка глютенсодержащих продуктов (сухарики, хлеб, сушки, баранки, манная (пшеничная) каша, мультизлаковая каша). Иногда манифестация целиакии у детей происходит после перенесенных инфекционных заболеваний (кишечных или респираторных инфекций), однако часто заболевание начинается без видимой причины. Клинические симптомы появляются, в большинстве случаев, постепенно. Появляется свойственный для целиакии обильный пенистый, жирный, зловонный стул, нарушение аппетита (отказ от еды или, наоборот, повышение аппетита), беспричинная рвота, потеря массы тела. Родители обращают внимание на нарушения поведения – появляется раздражительность, негативизм, апатия, нарушается сон, исчезает интерес к окружающему; ребенок может перестать ходить. Старшие дети жалуются на боли в животе, которые чаще имеют непостоянный, «тупой» характер и локализуются преимущественно в околопупочной области. У подростков и взрослых пациентов клиническая картина чаще характеризуется сочетанием кишечных и внекишечных проявлений, при этом последние могут доминировать [13,14,15,16] (табл. 3). Таблица 3. Основные клинические проявления целиакии у детей старшего возраста Комментарий. В клинической картине целиакии не имеется ни одного симптома, который бы встречался у 100 % больных, что часто приводит к диагностическим ошибкам. При подозрении на целиакию необходимо помнить о высокой частоте ее ассоциации с рядом аутоиммунных и генетических заболеваний (табл. 4). Таблица 4. Ассоциированные с целиакией заболевания Заболевания эндокринной системы Сахарный диабет I типа Аутоиммунные заболевания щитовидной железы Болезнь Аддисона Нарушения репродуктивной функции Заболевания сердечно-сосудистой системы Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия Аутоиммунный миокардит Заболевания гепатобилиарной системы Первичный билиарный цирроз Аутоиммунный гепатит Аутоиммунный холангит Болезнь Вильсона-Коновалова Другие заболевания IgA – нефропатия (нефрит Берже) Селективный дефицит IgA Хромосомные аномалии Синдром Дауна Синдром Шерешевского-Тернера Синдром Вильямса...

Пациенты с целиакией могут иметь различные кишечные и внекишечные проявления заболевания, в ряде случаев целиакия протекает бессимптомно. Рекомендовано пациентов с основными жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта: диарея, стойкие запоры, боли в животе, увеличение живота в объеме, метеоризм, тошнота, рвота, потеря массы тела, изменение поведения ребенка (апатия, усталость, слабость, негативизм) и с дополнительными жалобами: дефицит массы тела и/или отставание в росте и/или задержка полового развития и/или стойкое сохранение анемии и/или высыпания на коже и/или витилиго и/или алопеция и/или дефекты эмали зубов и множественный кариес и/или боли в костях и суставах и/или рецидивирующий афтозный стоматит и/или раздражительность и/или повышенная утомляемость и/или нарушения менструального цикла направлять на обследование с целью исключения целиакии (отбор пациентов проводится в рамках приема (осмотра, консультации) врача-педиатра/врача общей практики (семейного врача) и/или врача-гастроэнтеролога и/или врача-диетолога первичных и повторных) [1,13,16,23,24,25,26,27]. Уровень достоверности доказательств 5 (уровень убедительности рекомендации С) Комментарий: у пациентов с указанными жалобами необходимо заподозрить целиакию, при отсутствии иной установленной причины их возникновения . Решение по отбору пациентов принимает врач. Рекомендуется селективно направлять на обследование на предмет целиакии следующим пациентам из групп риска с диагностической/дифференциально-диагностической целью: 1) аутоиммунные заболевания (например аутоиммунный тиреодит, аутоиммунное заболевание печени); 2) эндокринологические заболеваниями (сахарный диабет 1 типа); 3) некоторые хромосомные аномалии (синдром Дауна, синдром Тернера, синдром Вильямса); 4) селективный иммунодефицит IgA; 5) повышение активности аминотрансфераз по данным анализа крови биохимического общетерапевтического, который нельзя объяснить какими -либо иными причинами; 6) члены семьи первой степени родства с больными целиакией, даже в отсутствии характерных жалоб, с целью повышения эффективности терапии ассоциированных заболеваний и предотвращения формирования осложнений целиакии (отбор пациентов проводится в рамках приема (осмотра, консультации) врача-педиатра/врача общей практики (семейного врача) и/или врача-гастроэнтеролога и/или врача-диетолога первичных и повторных) [1,13,16,23,24,25,26,27]. Уровень...

Рекомендовано всем пациентам с подозрением на целиакию с диагностической целью и при динамическом/диспансерном наблюдении проведение комплексного обследования, включающего в себя оценку: o антропометрических показателей (Измерение роста, Измерение массы тела, при необходимости - Измерение окружности головы) (возможные отклонения: недостаточность питания, отставание в росте, микроцефалия); o соматического статуса (Визуальный осмотр терапевтический, Пальпация терапевтическая, Аускультация терапевтическая, Перкуссия терапевтическая); o неврологического статуса (при необходимости); (проводятся в рамках приема (осмотра, консультации) врача-педиатра/врача общей практики (семейного врача) и/или врача-гастроэнтеролога и/или врача-диетолога первичных и повторных), при необходимости – приема (осмотра, консультации) врача-невролога первичного и повторных) [13]. Уровень достоверности доказательств 5 (уровень убедительности рекомендации С)

Серологическая диагностика Целиакия характеризуется появлением в сыворотке специфичных антител, к которым относятся антитела к тканевой трансглютаминазе (anti-tTG), антитела к эндомизию (EMA), антитела к деамидированным пептидам глиадина (anti-DPG). Диагностически значимым является выявление антител класса IgА, образующихся в слизистой оболочке кишечника. Рекомендуется определение содержания антител к тканевой трансглютаминазе в крови (иммуноглобулина класса А (IgA) пациентам с подозрением на целиакию и исследование уровня иммуноглобулина А в крови при первичном серологическом обследовании пациентов с симптомами целиакии с целью скрининга заболевания [13,16,23]. Уровень достоверности доказательств 5 (уровень убедительности рекомендации С) Комментарий: антитела к тканевой трансглютаминазе (anti-tTG) определяют иммуноферментными методом. Метод характеризуется высокой чувствительностью (98 %), что позволяет использовать его в качестве первичного серологического скрининга с целью отбора серопозитивных пациентов для дальнейшего проведения эндоскопического исследования. Специфичность метода также весьма высока, однако иногда наблюдается незначительное повышение титра антител к тканевой трансглютаминазе у пациентов с аутоиммунными и онкологическими заболеваниями, патологией печени и сердечно-сосудистой системы, у детей с персистирующей герпетической инфекцией, распространенным атопическим дерматитом, буллезным эпидермолизом, что определяет необходимость оценки результатов серологического исследования в контексте с клинической ситуацией. Изолированное повышение антител к тканевой трансглютаминазе IgG у пациента с нормальной концентрацией IgA в сыворотке не является специфическим маркером целиакии и определяет необходимость более углубленного диагностического поиска [16,23,28]. Исследование уровня иммуноглобулина А проводят с целью исключения ложноотрицательных результатов серологического исследования у пациентов с селективным дефицитом IgA [16,23]. Для экспресс-диагностики целиакии в настоящее время разработаны быстрые тесты (POC tests) (тканевая трансглутаминаза антитела ИВД, набор, иммунохроматографический анализ, экспресс-анализ), позволяющие в течение 10 минут оценить уровень антител к тканевой трансглютаминазе в капиллярной крови пациентов. В качестве субстрата для определения антител данный метод использует собственную трансглютаминазу, находящуюся в...

Золотым стандартом в диагностике целиакии у детей является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с одновременным проведением биопсии двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопии и патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала двенадцатиперстной кишки. В большинстве случаев эндоскопическая картина двенадцатиперстной кишки у детей с целиакией не имеет каких-либо типичных признаков. Заподозрить целиакию при проведении ЭГДС можно на основании таких макроскопических признаков, как уплощение или исчезновение циркулярных складок слизистой двенадцатиперстной кишки, появление поперечной исчерченности складок, ячеистого рисунка или микронодулярной структуры слизистой [35,36] (рис. 3). При этом важно учитывать, что эти признаки могут наблюдаться и при других заболеваниях. Рис. 3. Эндоскопические признаки целиакии Макроскопическая картина слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки может оставаться нормальной у 43 % детей с целиакией, что не позволяет использовать эндоскопическое исследование в качестве основного диагностического метода [37]. Повысить диагностическую ценность эндоскопии у пациентов с целиакией стало возможным с использованием современных эндоскопических технологий имеющих высокую разрешающую способность (NBI, zoom, имерсионная техника) [38,39,41]. Биопсия (биопсия двенадцатиперстной кишки эндоскопическая) при проведении эндоскопии с последующим патолого-анатомическим исследованием является, в большинстве случаев, обязательной для подтверждения диагноза целиакии. Забор достаточного количества биоптатов в процессе эндоскопического исследования является необходимым для качественной морфологической диагностики целиакии в связи с тем, что при заболевании может наблюдаться очаговая атрофия слизистой тонкой кишки, в подобном случае единственный биоптат, взятый из двенадцатиперстной кишки, может не выявить наличие характерных для целиакии гистологических изменений [41,42,43]. С учетом имеющихся данных о наличии изолированной атрофии слизистой луковицы двенадцатиперстной кишки у пациентов с целиакией, забор биоптата из этой зоны является необходимым в процессе эндоскопического исследования [44]. Учитывая очаговость атрофических изменений, следует брать не менее 4 биоптатов из дистальной части 12-перстной кишки и 1-2 биоптата из луковицы 12-перстой кишки [45]. Взятие биоптата из луковицы 12-перстной кишки позволяет диагностировать...

Генетическая диагностика Молекулярно-генетическое исследование предполагает выявление наличия у пациента характерных аллелей HLA-DQ2/DQ8 (таблица 5). Таблица 5. Варианты HLA-DQ2/DQ8 генотипа у пациентов с целиакией Отрицательные результаты генетического типирования имеют высокую прогностическую ценность, позволяя исключить целиакию. При этом стоит отметить, что для корректной интерпретации результатов генетического исследования необходимо помнить о потенциальной роли редких комбинаций аллелей (к которым, например, относится гетеродимер HLA-DQ7 , кодируемый аллелями DQA1*0501-DQB1*0301), которые также могут определять риск развития заболевания у ряда пациентов [63,64]. Необходимо отметить, что формирование фенотипа целиакии, в том числе, формирование осложнений и ответа на терапию зависит как от влияния генов семейства НLA , так и не HLA-зависимых генетических вариантов. В исследованиях российских ученых показана вовлеченность в патогенез аутоиммунного воспаления ряда генов цитокинов. Полиморфные варианты генов семейства IL1 (TDT=5,823; p=0,016), IL4 (TDT=12,000; p=0,001), IL4RA (OR=7,42, р=0,006) ассоциированы с целиакией. Установлена ассоциация аллеля G полиморфизма rs2243291 гена IL4 (TDT=12,00; p=0,001) с типичной формой заболевания, задержкой физического развития (TDT=8,491; p=0,004), снижением минеральной плотности костной ткани (ТDT=12,023; p=0,001). Обнаружена связь гена IL1RN со снижением минеральной плотности костной ткани (TDT=4,225; p=0,040), а IL1В с задержкой физического развития (TDT=3,841; p=0,050) [65,66,67]. Ценность генетического исследования определяется тем, что его результаты не зависят от того, находится ли пациент в момент исследования на безглютеновой диете или нет. Выявление при генетическом исследовании аллелей предрасположенности к целиакии не свидетельствует о наличии заболевания, а лишь относит пациента в группу генетического риска, где диагностика должна проводиться в соответствии с вышеуказанными принципами. В то же время, отсутствие в генотипе пациента аллелей HLA-DQ2/DQ8 позволяет исключить диагноз целиакия в 98-99 % случаях. В сомнительных ситуациях – следует направить пациента в учреждение экспертного уровня. Не рекомендуется использовать молекулярно-генетическое исследование (определение генов HLA-DQ2/DQ8 ) в качестве скринингового метода диагностики целиакии, в связи с наличием данных гаплотипов у 30 % здорового...

Рекомендуется селективное (при возможности) проведение приема (тестирования, консультации) медицинского психолога первичный, повторный для ребенка с целиакией и членов его семьи, с целью повышения комплаентности к соблюдению строгой пожизненной безглютеновой диеты [16]. Уровень достоверности доказательств 5 (уровень убедительности рекомендации С)

Профилактика целиакии не разработана. Комментарии: существовавшие до последнего времени представления, что продолжительное грудное вскармливание, введение глютен-содержащего прикорма в малых дозах на фоне грудного вскармливания в возрасте «окна толерантности» (4-6 месяцев) или отсроченное введение глютена снижают частоту возникновения целиакии, опровергнуто в ходе ряда многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований [92,93]. 5.1 Вакцинация пациентов с целиакией Профилактические прививки проводятся в период ремиссии, целиакия не является противопоказанием для вакцинации. Пациенты с целиакией имеют повышенный риск инфекций и повторной госпитализации, в т.ч. по причине неполноценного питания, повышенной проницаемости кишечника, гипоспленизма [94], соответственно, проведению вакцинопрофилактики больных целиакией требуется уделять особое внимание. На сегодняшний день отсутствуют убедительные доказательства о связи вакцинации с последующим развитием целиакии [95]. Противопоказания к вакцинации у пациентов с целиакией не отличаются от противопоказаний в здоровой популяции [95]. В соответствии с нормативными документами, определяющими порядок проведения отбора к вакцинации, любое хроническое заболевание является лишь временным противопоказанием к иммунизации на период обострения [96]. Во время проведения вакцинации пациентам с целиакией следует соблюдать безглютеновую диету. Рекомендовано проведение профилактической вакцинации пациентам с целиакией в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок с целью профилактики вакциноуправляемых инфекций/осложнений [95]. Уровень достоверности доказательств 5 (уровень убедительности рекомендации С) Комментарии: имеющиеся данные указывают на то, что иммунный ответ на большинство вакцин у детей с целиакией не отличается от такового в популяции в целом, а титры антител достаточно высоки, чтобы обеспечить долгосрочную защиту [94]. Так, например, иммунный ответ на вакцинацию против полиомиелита, дифтерии, столбняка, кори, эпидемического паротита, краснухи, коклюша, гемофильной инфекции, гриппа A (H1N1)09 у детей с целиакией сравним с таковым у детей контрольной группы, соответствующих по возрасту и полу [97,98,99]. Убедительные доказательства в пользу необходимости регулярной проверки концентрации специфических антител к указанным возбудителям у вакцинированных пациентов при последующем...

Пациентам с целиакией, в зависимости от необходимости, может быть оказана медицинская помощь любого вида, условия, формы, предусмотренных законодательством Российской Федерации. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-гастроэнтерологом, врачом-диетологом, врачом-педиатром и иными врачами-специалистами. Диагностика целиакии может проводиться в амбулаторных условиях: - пациентам с моносимптомным/бессимптомным течением целиакии при наличии диагностических возможностей (проведение ЭГДС, серологическая диагностика, HLA-типирование); - когда диагноз можно установить без проведения патолого-анатомического (гистологического) исследования согласно протоколам ESPGHAN 2012-2019 гг. Однако окончательное заключение по диагнозу должен вынести специалист, обладающий опытом ведения пациентов с этой патологией. Показаниями для госпитализации пациентов с целиакией или подозрением на нее являются: - необходимость выполнения сложных инвазивных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара; - необходимость проведения диагностики, лечения, реабилитации в стационарных условиях; - при наличии помимо симптомов целиакии сопутствующей патологии или осложнений и др., требующих стационарного обследования [13]. Детям со среднетяжелым и легким течением целиакии при необходимости проведения диагностической программы с комплексом терапии и оценкой эффективности безглютеновой диеты медицинская помощь может быть оказана в условиях дневного стационара. Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь при целиакии и подозрении на нее определяются врачом-гастроэнтерологом, а при его отсутствии, врачом-диетологом, врачом-педиатром (врачом общей практики (семейным врачом). Показаниями к госпитализации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи являются: - тяжелый синдром нарушенного всасывания (нарушение водно – электролитного баланса, тяжелая недостаточность питания); - другие осложнения целиакии, в том числе при наличии сопутствующих заболеваний, тяжелого течения, жизнеугрожающие состояния. Организация диетического питания пациентов при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с Приложением 3 приказа Минздрава России от 23.09.2020 г. № 1008н...

Исходы и прогноз Противорецидивное лечение: строгая пожизненная безглютеновая диета является залогом нормализации строения и функций тонкой кишки, устранения обменных нарушений, обеспечения нормальных темпов физического, психического и полового развития ребенка. Дополнительное медикаментозное лечение проводится по индивидуальным показаниям. Поздняя диагностика значительно увеличивает риск развития серьезных осложнений, таких как бесплодие, остеопороз, неврологические нарушения и онкологические заболевания (в частности, Т-клеточной лимфомы тонкой кишки. При строгом пожизненном соблюдении безглютеновой диеты прогноз благоприятный. При строгом соблюдении безглютеновой диеты более 5 лет риск онкологических заболеваний приближается к популяционному. Риск возникновения аутоиммунных заболеваний (в особенности аутоиммунного тиреоидита и сахарного диабета 1 типа) и остеопороза остается повышенным, что необходимо учитывать при диспансерном наблюдении.

№ Критерии Оценка выполнения Первичное обследование при постановке диагноза 1. Выполнено серологическое обследование: определение содержания антител к тканевой трансглютаминазе в крови (иммуноглобулина класса А (IgA)/определение содержания антител к эндомизию в крови (иммуноглобулина класса А (IgA))/ антител к деамидированным пептидам глиадина при диагностике Да/Нет 2. Выполнена Эзофагогастродуоденоскопия с забором биоптатов слизистой двенадцатиперстной кишки (биопсия двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопии и патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала двенадцатиперстной кишки (прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала четвертой категории сложности без применения декальцинации (за исключением пациентов с уровнем антител к тканевой трансглютаминазе в крови (иммуноглобулин класса А (IgA) в 10 раз выше верхней границы нормы) при диагностике Да/Нет 3. Выполнено исследование общего (клинического) анализа крови развернутого и определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, исследование уровня железа сыворотки крови, исследование уровня ферритина в крови. Да/Нет 4. Выполнено назначение безглютеновой диеты Да/Нет Обследование при диспансерном наблюдении 1111 Выполнено серологическое обследование: определение содержания антител к тканевой трансглютаминазе в крови (иммуноглобулина класса А (IgA)/ определение содержания антител к эндомизию в крови (иммуноглобулина класса А (IgA)) для контроля качества соблюдения диеты Да/Нет 5. Назначена Эзофагогастродуоденоскопия с Биопсией двенадцатиперстной кишки эндоскопической и патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала двенадцатиперстной кишки в случае стойкого сохранения повышенного уровня антител к тканевой трансглютаминазе и эндомизию или персистенции симптоматики, несмотря на проводимую диетотерапию Да/Нет 6. Выполнено Исследование общего (клинического) анализа крови развернутого и определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, исследование уровня ферритина в крови - в среднем, ежегодно. Да/Нет

Аверкина Наталья Анатольевна – к.м.н., Врач-гастроэнтеролог гастроэнтерологического отделения ФГБУ «Детский медицинский центр», член Союза педиатров России. Александров Тимофей Леонидович – к.м.н., научный сотрудник отдела гастроэнтерологии ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России. Анисимова Инга Вадимовна – к.м.н., заведующая отделом организации медицинской помощи ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова», член Ассоциации медицинских генетиков. Балакирева Елена Александровна – профессор кафедры педиатрии, д.м.н., ФГАОУ ВО НИУ «БелГУ». Баранов Александр Александрович – академик РАН, профессор, д.м.н., почетный президент Союза педиатров России, советник руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ № 2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии КИДЗ им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), главный внештатный специалист педиатр Минздрава России. Бельмер Сергей Викторович – д.м.н., профессор кафедры госпитальной педиатрии № 2 ПФ ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, вице-президент Российского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов, член Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN). Бораева Татьяна Темирболатовна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой детских болезней № 1 ФГБОУ ВО «СОГМА» Минздрава России. Член общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов, член Союза педиатров России. Боровик Татьяна Эдуардовна – д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, гл.н.с. лаборатории питания здорового и больного ребенка, врач-диетолог ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии ФГАОУ «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), член Ассоциации здоровье детей, Ассоциации медицинских генетиков, ООО «Российская организация диетологов, нутрициологов и специалистов пищевой индустрии», Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN). Бугун Ольга Витальевна – д.м.н., заместитель директора по клинической работе, главный врач Клиники Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека». Бушуева Татьяна Владимировна –...

Настоящие рекомендации предназначены для применения медицинскими организациями и учреждениями федеральных, территориальных и муниципальных органов управления здравоохранением, систем обязательного и добровольного медицинского страхования, другими медицинскими организациями различных организационно-правовых форм деятельности, направленной на оказание медицинской помощи. Настоящие рекомендации устанавливают виды, объем и индикаторы качества медицинской помощи детям с целиакией. Клинические рекомендации созданы на основании систематического обзора литературы 1990-2020 гг. Medline (Pubmed version), Embase (Dialog version) и Cochrane Library databases, а также международных клинических рекомендаций по диагностике, лечению и ведению детей с целиакией. Оценка качества доказательств и силы рекомендаций применения медицинских технологий проводилась в соответствии с унифицированной шкалой, приведенной в таблицах 1-3. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-педиатры; Врачи-диетологи; Врачи общей практики (семейные врачи); Врачи-гастроэнтерологи; Врачи-эндоскописты; Врачи-патологоанатомы; Врачи клинической лабораторной диагностики; Врачи-эндокринологи; Врачи-дерматовенерологи; Врачи-аллергологи-иммунологи; Врачи-травматологи-ортопеды; Врачи-детские онкологи-гематологи; Студенты медицинских ВУЗов; Обучающиеся в ординатуре и аспирантуре. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения,...

Приложение А3.1 Нормативные документы Порядки оказания медицинской помощи: Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. № 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи" Информация о лекарственных средствах: https://grls.rosminzdrav.ru/ 1. Прочие нормативно-правовые документы, с учетом которых разработаны клинические рекомендации: Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011 г., № 48, ст. 6724); Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье (МКБ – 10); Приказ МЗ РФ от от 02.05.2023 г. № 205н «Об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников»; Приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 г. № 541н (ред. от 09.04.2018 г.) "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения"; Федеральный закон от 25.12.2018 г. № 489 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций»; Приказ Минздрава России № 103н от 28.02.2019 г. «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации». Приказ Минздрава России от 13.10.2017 г. № 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг"; Приказ Минздрава России (Министерство здравоохранения РФ) от 24 ноября 2021 г. №1094н «Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов»; Приказ Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным...

Приложение Б1: Алгоритм действий врача при подозрении на целиакию в соответствии с критериями ESPGHAN 2019 по [16] с изм. Приложение Б2: Алгоритм обследования пациента из группы риска по целиакии, в соответствии с критериями ESPGHAN 2019 по [16] с изм. Приложение Б2: Алгоритм проведения ЭГДС с биопсией двенадцатиперстной кишки с последующим патолого-анатомическим исследованием при проведении диагностики целиакии, в соответствии с критериями ESPGHAN 2019 по [16] с изм.

Что такое целиакия? Целиакия — наследственное полисиндромное заболевание, характеризующееся атрофией слизистой оболочки тонкой кишки под воздействием глютена (белка пшеницы, ржи, ячменя) и полным восстановлением слизистой при устранении из пищи токсичных продуктов. Частота целиакии велика и составляет в популяции 1 случай на 100 человек по среднеевропейским данным. Проявления целиакии индивидуальны, неслучайно в медицинской литературе целиакию называют "Великий Мим", так как ее проявления и осложнения разнообразны, в зависимости от индивидуальных особенностей организма. У каждого человека с целиакией, пока не установлен диагноз, свои симптомы заболевания: кто-то страдает от болей в животе, кого-то замучили поносы, другого, наоборот, стойкие запоры, одни жалуются на отсутствие аппетита, другие - на гипераппетит, может быть отставание весе и росте, некоторые больные жалуются на боли в костях. Встречаются самопроизвольные переломы, агрессивное поведение, замкнутость, апатия, депрессивные состояния, сильные головные боли, мигрени, кожный зуд, аллергические поражения кожи и органов дыхания, частые вирусные заболевания, анемии, носовые кровотечения и даже ожирение. Если не поставлен вовремя диагноз , дети и взрослые годами наблюдаются у врача-гастроэнтеролога, врача-эндокринолога, врача-дерматовенеролога, врача-аллерголога-иммунолога, врача-травматолога-ортопеда, врача-детского онколога-гематолога, неоднократно госпитализируются в инфекционные, эндокринные, гастроэнтерологические, аллергологические, травматологические, неврологические и даже реанимационные и психиатрические отделения стационаров. При наличии ассоциированных с целиакией аутоиммунных и онкологических заболеваний (таких как аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит, сахарный диабет, аутоиммунный гепатит, идиопатическая кардиомиопатия, ювенильные кровотечения, хроническая невынашиваемость беременности, остеопороз, лимфома тонкой кишки, аденокарцинома желудка, сквамозный рак пищевода и др.) значительно ухудшается качество жизни больных и, соответственно, во много раз удорожается лечение. Поздно диагностированная целиакия часто приводит к инвалидизации пациента. Для правильной постановки диагноза целиакии необходимо комплексное этапное в первую очередь, лабораторное обследование. Для подтверждения диагноза часто требуется проведение эзофагогастродудоденоскопии с гистологическим исследованием...