Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна. Прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера

Амбулаторный пациент — пациент, способный к самостоятельной ходьбе. Кардиомиопатия — гетерогенная группа заболеваний миокарда, связанных с механической или электрической дисфункцией, которая обычно проявляется неадекватной гипертрофией или дилатацией. Кардиомиопатии могут как изолированно поражать только сердце, так и быть частью генерализованного системного заболевания, часто приводят к сердечно-сосудистой смерти или к инвалидизации, обусловленной прогрессирующей сердечной недостаточностью. Поясно-конечностные мышечные дистрофии — группа мышечных дистрофий, характеризующаяся поражением проксимальных отделов верхних и нижних конечностей. Псевдогипертрофия мышц — визуальное увеличение отдельных групп мышц вследствие их замены жировой или фиброзной тканью. Субмаксимальный режим нагрузки — это режим, для которого характерны отсутствие одышки, чувства утомления и боли в мышцах. Мышечная дистрофия Беккера (МДБ) — наследственное рецессивное нервно-мышечное заболевание, сцепленное с Х-хромосомой, вызванное мутациями в гене дистрофина ( DMD) , приводящими к недостаточной функции дистрофина, имеет позднее начало и вызывает более легкие симптомы, является более легким вариантом заболевания, при котором синтез белка дистрофина идет не до конца, и в результате получается немного укороченный, но вполне функциональный белок. Мышечная дистрофия Дюшенна (МДД) — наследственное рецессивное нервно-мышечное заболевание, сцепленное с Х-хромосомой, вызванное мутациями в гене DMD , приводящими к отсутствию или недостаточной функции дистрофина, имеет раннее начало и вызывает тяжелое течение. Электромиография (ЭМГ, ЭНМГ, миография, электронейромиография) — метод исследования биоэлектрических потенциалов, возникающих в скелетных мышцах человека и животных при возбуждении мышечных волокон; регистрация спонтанной, произвольной и вызванной электрической активности мышц.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна (МДД) (OMIM # 310200) — это наследственное Х-сцепленное нервно-мышечное заболевание, вызванное патогенными вариантами гена DMD , кодирующего белок дистрофин, при котором отсутствует или недостаточна функция дистрофина. Обычно поражает мальчиков в детском возрасте. Оно характеризуется слабостью проксимальных мышц конечностей и гипертрофией икроножных мышц. В среднем к 11 годам пациенты теряют возможность самостоятельно передвигаться и становятся неамбулаторными больными. Смерть обычно наступает к 20 годам вследствие кардиореспираторных осложнений [1–3]. Клинически выделяют 2 формы: прогрессирующая миодистрофия Дюшенна (МДД) и прогрессирующая миодистрофия Беккера (МДБ). Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна (миодистрофия Дюшенна) — наиболее тяжелая форма с манифестацией в возрасте 2-5 лет и прогрессирующим злокачественным течением: формированием вялых парезов, параличей и контрактур мышц, обездвиженности. Прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера (миодистрофия Беккера, МДБ) доброкачественная форма заболевания с поздним дебютом в 10–20 лет и медленным прогрессированием симптомов мышечной слабости с сохранением способности к самостоятельной ходьбе в течение 15–20 лет от начала заболевания [29].

В основе МДД и МДБ лежат патогенные варианты в гене дистрофина ( DMD ), приводящие к развитию дефицита и/или нарушению функции одноименного белка. Обычно данные варианты наследуются от здоровой матери-носительницы; в трети случаев — изменения в гене возникают спонтанно ( de novo ). Ген дистрофина — один из самых больших генов человека, содержит 79 экзонов. Заболевание обусловлено в ~65 % случаев крупными делециями; в ~10 % дупликациями, а остальные случаи — однонуклеотидные замены, из которых 10-15 % представлены нонсенс-вариантами (варианты, приводящие к появлению преждевременного стоп-кодона и нарушению синтеза белка) [4]. Белок дистрофина участвует в работе скелетных мышц, дыхательной и сердечно-сосудистой систем — связывает внутренний цитоскелет с сарко- и дистрогликанами в мембране и внеклеточном матриксе, обеспечивает механическую и структурную стабильность мембраны мышечных волокон при их сокращении. Дистрофин также является амортизатором, обеспечивающим возвращение мышцы в исходное состояние после сокращения. При прогрессировании заболевания мышечные волокна замещаются фиброзной и жировой тканью. Изоформы белка дистрофина с меньшей молекулярной массой участвуют в работе различных органов и систем, задействованы в работе клеток мозга [5, 102].

Согласно МКБ-10, заболевание относится к классу VI, болезням нервной системы, G71.0 — Мышечная дистрофия.

МДД относится к группе поясно-конечностных мышечных дистрофий (ПКМД) характеризующихся преимущественным поражением проксимальных отделов верхних и нижних конечностей. В зависимости от прогрессирования симптоматики, выделяют 5 стадий МДД. 1 стадия — бессимптомная (доклиническая). На этой стадии диагноз может быть заподозрен в случае определения повышенной активности креатинфосфокиназы (КФК) в крови, необъяснимом повышении уровня трансаминаз (аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ)) или наличия случаев заболевания в семейном анамнезе и установлен после проведения молекулярно-генетического исследования. 2 стадия (ранняя амбулаторная) — сохранена способность к самостоятельному передвижению. Для этой стадии характерны следующие симптомы: нарастающая мышечная слабость, быстрая утомляемость, частые падения, использование приема Говерса при подъеме из положения сидя и лежа, изменение походки по типу «утиной», хождение на носках, псевдогипертрофия мышц голеней. Способность подъема по ступеням сохранена. 3 стадия (поздняя амбулаторная) — сохраняется способность к самостоятельному передвижению, но отмечается нарастание всех симптомов из 2 стадии (нарастают трудности при ходьбе, утрачивается способность подниматься по ступеням и подъема с пола). 4 стадия (ранняя неамбулаторная) — утрачивается способность самостоятельно передвигаться, для передвижения требуются специальные средства, развивается сколиоз, сохраняется двигательная активность рук. 5 стадия (поздняя неамбулаторная) — ограничены функции верхних конечностей, трудно удерживать положение тела, нарастает сердечная и дыхательная недостаточность [1, 2, 37].

Обращаем внимание, что, согласно требованиям к разработке клинических рекомендаций, к каждому тезису-рекомендации необходимо указывать силу рекомендаций и доказательную базу в соответствии со шкалами оценки уровня достоверности доказательств (УДД) и уровня убедительности рекомендаций (УУР). Для многих тезисов УУР и УДД будет низким по причине отсутствия посвященных им клинических исследований высокого дизайна. Невзирая на это, они являются необходимыми элементами обследования пациента для установления диагноза и выбора тактики лечения. Диагноз МДД/МДБ устанавливается на основании совокупности данных: анамнестических, клинических, результатов лабораторного исследования (биохимического и молекулярно-генетического анализа). К вопросам дифференциальной диагностики следует подходить особо внимательно (см. Приложение А3.2 ). Критерии установления диагноза и состояния. Диагноз устанавливается на основании результатов молекулярно-генетического обследования, в случае выявления патогенных (вероятно-патогенных) вариантов в гене DMD .

Лечение МДД/МДБ включает как патогенетическое лечение, так и проведение симптоматической терапии [178-180]. Ведение пациентов с МДД предполагает мультидисциплинарный подход с обязательным участием врача-генетика, врача-невролога, врача-пульмонолога, врача-детского кардиолога, врача-кардиолога, врача-гастроэнтеролога, врача-детского эндокринолога, врача-эндокринолога, врача-травматолога-ортопеда, врача-диетолога, врача-психиатра детского, врача-педиатра/врача общей практики (семейного врача)/врача-терапевта, врача-офтальмолога, врача-анестезиолога-реаниматолога, медицинского психолога, врача по лечебной физкультуре (или врача-физиотерапевта, врача физической и реабилитационной медицины), врача по паллиативной медицинской помощи, специалиста по физической реабилитации (кинезиоспециалист) и врачей других специальностей, имеющих опыт в лечении этого редкого заболевания. При наличии симптомов поражения органов-мишеней необходима консультация профильного специалиста. 3.1 Медикаментозная терапия. Патогенетическое лечение. Рекомендуется применение лекарственного препарата аталурен амбулаторным пациентам с МДД старше 2-х лет, у которых молекулярно-генетическое исследование выявило нонсенс-вариант (замена кодона, кодирующего аминокислоту на стоп-кодон), с целью проведения патогенетической терапии. Принимается перорально, рекомендуемая дозировка составляет 40 мг/кг в сутки (10 мг/кг сутки утром, 10 мг/кг днем, 20 мг/кг вечером). Интервал между утренней, дневной и вечерней дозой должен составлять 6 часов. Интервал между вечерней и утренней дозой должен составлять 12 часов [2, 36, 53-55, 204]. Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: амбулаторный пациент — это пациент, способный к самостоятельной ходьбе. Предлагается в реальной клинической практике трактовать «амбулаторность» больных МДД как способность ходить без использования вспомогательных средств и без указания дистанции и времени, а «потерей амбулаторности» считать состояние, при котором пациент вынужден постоянно использовать инвалидное кресло для передвижения как вне дома, так и в домашних условиях [178]. Нонсенс-вариант ДНК проявляется образованием преждевременного стоп-кодона в матричной РНК (мРНК). В результате нарушается синтез полноразмерного белка дистрофина. Нонсенс-вариант выявляется у 18 - 20 % российских пациентов с МДД [183]. Аталурен действует на...

АД — артериальное давление АЛТ — аланинаминотрансфераза АПФ — ангиотензин-превращающий фермент АСТ — аспартатаминотрансфераза ГГТ — гамма-глютамилтрансфераза ГКС — глюкокортикостероиды (H02: кортикостероиды системного действия) ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота ДЦП — детский церебральный паралич ЖЕЛ — жизненная емкость легких ИВЛ — искусственная вентиляция легких ИГХ — иммуногистохимическое исследование КТ — компьютерная томография КФК — креатинфосфокиназа ЛДГ — лактатдегидрогеназа ЛФК — лечебная физическая культура МДБ — мышечная дистрофия Беккера МДД — мышечная дистрофия Дюшенна МКФ — международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья МНО — международное нормализованное отношение МОС 25-75 — максимальные объёмные скорости при выдохе 25, 50 и 75 % форсированной жизненной ёмкости лёгких МПКТ — минеральная плотность костной ткани мРНК — матричная рибонуклеиновая кислота МРТ — магнитно-резонансная томография ОКТ— обсессивно-компульсивное расстройство ОФВ 1 — объем форсированного выдоха за первую секунду ПКМД — поясно-конечностные мышечные дистрофии ПП ЦНС — перинатальное поражение центральной нервной системы ПОСвыд — пиковая объемная скорость выдоха ПЦР — полимеразная цепная реакция РАС — расстройства аутистического спектра СЖЭ — синдром жировой эмболии СДВГ — синдром дефицита внимания и гиперактивности СОС 25-75 — средняя объёмная скорость при выдохе от 25 до 75 % форсированной жизненной ёмкости лёгких ФВ — фракция выброса левого желудочка ФВД — функция внешнего дыхания ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких ЧДД — частота дыхательных движений ЧСС — частота сердечных сокращений УДД — уровень достоверности доказательств УЗИ — ультразвуковое исследование УУР — уровень убедительности рекомендаций ЩФ — щелочная фосфатаза ЭКГ — электрокардиография ЭНМГ — электронейромиография ЭМГ— электромиография Эхо-КГ — эхокардиография DMD — ген дистрофина MLPA — multiplex ligation-dependent probe amplification (мультиплексная лиганд-зависимая амплификация) NGS — next generation sequencing (секвенирование нового поколения) NSAA — North Star Ambulatory Assessment (шкала способности к самостоятельному передвижению тест Северной звезды) NT-proBNP — N-терминальный пропептид мозгового натрийуретического пептида OMIM — online mendelian inheritance in man (онлайн-каталог менделевского наследования у человека) 6MWT — the six minute...

По разным источникам заболеваемость МДД оценивается как 1:3500–6000 новорожденных мальчиков [6]. По наиболее актуальным научным данным общемировая заболеваемость МДД составляет 1:5000 новорожденных мальчиков [25–27]. Заболеваемость МДБ оценивается как 1 на 20 000 новорожденных мальчиков [25–27]. Данные по заболеваемости в РФ на данный момент отсутствуют.

Большинству мальчиков диагноз МДД устанавливается только при появлении первых признаков болезни после периода относительного моторного благополучия. В этот период (до 2–3х лет жизни) происходит интенсивное естественное развитие скелетных мышц, преобладающее над дистрофическими процессами, в связи с чем симптомы болезни обычно выражены незначительно, или их обнаружение требует углубленного и тщательного поиска. Однако при тщательном осмотре и сборе анамнеза часто на этой стадии болезни выявляется задержка речевого и моторного развития. Ребенок позже начинает держать голову, самостоятельно сидеть и ходить. При МДД дети зачастую начинают ходить в возрасте 18 месяцев и старше. Также случайной находкой может быть бессимптомное повышение КФК и трансаминаз. Повышение КФК (в десять и даже сотни раз) наблюдается сразу после рождения мальчика и на амбулаторных стадиях заболевания, и должно рассматриваться врачом как однозначный повод заподозрить МДД и провести дальнейшие исследования для подтверждения или исключения данного заболевания (см. раздел 2.3). Повышение АЛТ и АСТ (так же часто в десятки раз) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) (в несколько раз) имеют при МДД мышечное, а не печеночное происхождение. На ранней амбулаторной стадии (обычно с 3-5 лет) наблюдаются следующие классические признаки МДД: нарастающая мышечная слабость (больше в проксимальных отделах рук и ног), снижение толерантности к нагрузкам, быстрая утомляемость, неуклюжесть, частые падения, затруднения при подъеме по лестнице. При подъеме из положения сидя на полу или на корточках пациент использует прием Говерса («подъем лесенкой» — упирается руками на собственные бедра, помогая себе подняться в вертикальное положение), походка становится переваливающейся (так называемая «утиная походка»). Характерно хождение на мысках или подушечках пальцев ног. При осмотре могут обнаруживаться псевдогипертрофия мышц голеней, «крыловидные» лопатки, гиперлордоз поясничного отдела позвоночника, снижение сухожильных рефлексов и тонуса мышц. На этой стадии (в 3–5 лет) уже в 5 % случаев можно обнаружить поражение сердечной мышцы (кардиомиопатия) в виде систолической миокардиальной дисфункции (снижение фракции выброса левого желудочка менее 55 % в исследовании по Тейхгольцу) [12]. При этом размер левого желудочка как правило не увеличен. При электрокардиографии (ЭКГ) выявляется тахикардия в дневное и ночное время;...

При сборе анамнеза и жалоб следует обратить внимание на: бессимптомное повышение активности трансаминаз (АЛТ, АСТ) и КФК, ЛДГ в сыворотке крови; задержку двигательного и речевого развития; псевдогипертрофию мышц голени; повышенную утомляемость (снижение выносливости); частые падения или неуклюжесть; изменение паттерна походки; трудности при подъеме по лестнице; сложности выполнения обычных моторных заданий (приседания, бег или преодоление препятствий), неспособность прыгать; использование вспомогательных приемов Говерса при подъеме с пола; ходьбу на пальцах; снижение мышечного тонуса; снижение или отсутствие сухожильных рефлексов; боли в мышцах; боли в спине; эквинусную установку стоп; утрату навыка самостоятельной ходьбы; поведенческие нарушения; задержку речевого развития или нарушения артикуляции; трудности с обучением и вниманием; общую мышечную слабость и быструю физическая утомляемость кардиомиопатию [1–3, 6, 39, 42]. Анамнестические события, на которые необходимо обратить внимание у пациентов с подозрением на МДД/МДБ: пол пациента — мужской; установленный диагноз «Прогрессирующая миодистрофия» у родственников мужского пола по материнской линии или неуточненное нервно-мышечное заболевание; установленный факт наличия в семье женщин-носительниц патогенного варианта в гене DMD ; позднее формирование навыка самостоятельной ходьбы; задержку становления речи; значительное повышение КФК в анамнезе; Жалобы и анамнез также описаны в разделе «Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)».

Физикальное обследование пациентов при подозрении на МДД / МДБ включает: измерение роста; измерение массы тела; визуальную оценку походки: миопатическая, по типу переваливающейся (утиной); визуальное исследование мышц: псевдогипертрофия икроножных мышц; проксимальное распределение мышечных гипо/атрофий и парезов; исследование мышечного тонуса: снижение мышечного тонуса, больше в проксимальных отделах; исследование мышечной силы конечностей (определение динамической силы одной мышцы) с оценкой активного подъема головы ребенка из положения лежа на спине, самостоятельного (без посторонней помощи) подъема ребенка в вертикальное положение из положения лежа на спине, из положения сидя на стуле: выявление слабости проксимальных мышц, мышц тазового и плечевого пояса, аксиальных мышц; исследование сухожильных рефлексов: снижение или утрата сухожильных рефлексов; осмотр костно-суставной системы с оценкой осанки, объема активных и пассивных движений (Определение объема пассивного движения одного сустава в одной плоскости. Определение объема активного движения одного сустава в одной плоскости), мануальным исследованием мышц (пальпация мышц): поясничный гиперлордоз, тугоподвижность или контрактуры голеностопных суставов, сколиоз, «крыловидные» лопатки, деформация грудной клетки, уплощение и деформация стоп; оценка нервно-психического развития ребенка, его соответствия возрасту путем осмотра, опроса: синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), аутистические проявления, обсессивно-компульсивные расстройства, непрогрессирующие отклонения в когнитивных функциях (нарушение кратковременной словесной памяти, дислексия, специфические расстройства обучения; наличие эмоциональных расстройств: депрессия, тревожность, аффективность); исследование сердечно-сосудистой системы (измерение артериального давления на периферических артериях, измерение частоты сердцебиения): увеличение частоты сердечных сокращений, повышение артериального давления; исследование дыхательной системы (измерение частоты дыхания): увеличение частоты дыхательных движений (ЧДД), ослабленное дыхание при аускультации [1, 2, 38]. Подробно данные физикального обследования описаны в разделе «Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)».

Ранняя диагностика МДД и МДБ — залог правильного ведения пациентов, своевременного использования доступных схем терапии и реабилитации для профилактики осложнений, сохранения качества и продолжительности жизни пациентов. Рекомендуется определение активности креатинкиназы в крови всем пациентам с клиническими симптомами, характерными для МДД/МДБ, с целью ранней диагностики болезни [2, 181, 183]. Уровень убедительности рекомендаций – С (Уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: повышение уровня КФК – облигатный, ранний доклинический признак. Характерным для МДД является повышение КФК в 10-100 раз. В поликлинических условиях облигатно проводить определение активности креатинкиназы в крови всем детям на приеме врача-педиатра, врача-невролога, врача-психиатра детского, врача-инфекциониста, врача-травматолога-ортопеда, врача-гастроэнтеролога, врача детского-кардиолога при таких симптомах как задержка моторного, речевого/психоречевого развития или нарушения общего развития (интеллектуальные нарушения, РАС) развития, усталость, неуклюжесть, плоскостопие, частые падения, спорадическая ходьба на цыпочках, диагнозах детский церебральный паралич (ДЦП), перинатальное поражение центральной нервной системы (ПП ЦНС), РАС, повышенные уровни АЛТ, АСТ, ЛДГ, гепатит бессимптомный неясной этиологии, нарушения функций мышц неуточненное (часто спотыкается, падает, низкая двигательная активность и проч.), наличие приема Говерса при вставании из положения лежа, имеется отягощенный анамнез по МДД или наличие у близких родственников неуточненного нейромышечного заболевания. При госпитализации в неврологическое отделение облигатно тестировать КФК, АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЩФ (определение активности креатинкиназы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови). Рекомендуется проведение молекулярно-генетического исследования в гене DMD (Молекулярно-генетическое исследование делеций в гене дистрофина при МДД/МДБ при МДД/МДБ (миодистрофия Дюшенна-Беккера) в крови; Определение структурных вариантов генов в образце биологического материала другом или неуточненном, неклассифицированные в других рубриках, методом множественной лигазно-зависимой амплификации зондов; Определение вариантов генов в образце биологического...

Перечисленные клинико-инструментальные методы исследования необходимы для первичной и дифференциальной диагностики болезни. Рекомендуется проводить исследование спровоцированных дыхательных объемов, неспровоцированных дыхательных объемов и потоков пациентам с МДД/МДБ, при наличии показаний, с целью своевременной диагностики нарушений функции дыхания [10–14, 40, 44, 45]. Уровень убедительности рекомендаций – С (Уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: оценка функции внешнего дыхания проводится методом спирометрии (исследование спровоцированных дыхательных объемов, неспровоцированных дыхательных объемов и потоков), ежегодно (или при необходимости дважды в год) с 5 лет при возможности проведения. Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии мышечной системы (МРТ целевых мышц) пациентам с МДД/МДБ с целью оценки степени поражения мышечной ткани при постановке диагноза и в динамике по показаниям [38, 46]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: проводится по показаниям (с целью дифференциальной диагностики, как дополнительный метод подтверждения диагноза в сомнительных случаях и анализа развития заболевания в динамике). Данный метод обследования является дополнительным. МРТ мышц (магнитно-резонансная томография мышечной системы) позволяет визуализировать степень дистрофии и фиброза мышечной ткани. Визуализируется характерный паттерн поражения мышц бедра (максимальное поражение приводящих мышц бедра при сохранности тонкой и портняжной мышц) и голени (жировая инфильтрация в камбаловидных и малоберцовых мышцах и относительная сохранность большеберцовой мышцы) [94]. Рекомендуется проведение рентгенографии грудного и поясничного отдела позвоночника (или компьютерная томография позвоночника (один отдел)) в боковой проекции пациентам с МДД/МДБ со сколиозом, жалобами на боль в пояснице, а также всем пациентам, потерявшим способность ходить, с целью оценки степени развития сколиоза, выявления переломов позвоночника, а также с целью определения необходимости лечения остеопороза бисфосфонатами; определения необходимости, возможности и объема хирургического вмешательства [31, 126-128, 157]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: рентгенография грудного и поясничного отдела позвоночника в боковой проекции проводится каждые 1-2 года у...

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный и повторный всем пациентам с подозрением на МДД / МДБ с целью проведения дифференциальной диагностики, определения объема и тактики молекулярно-генетических исследований, последующей интерпретации полученных результатов, проведения медико-генетического консультирования семьи [2]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: на первичной консультации врач-генетик проводит осмотр и предварительную дифференциальную диагностику, определяет объем молекулярно-генетических исследований. На повторной консультации врач-генетик проводит интерпретацию результатов молекулярно-генетических исследований, определяет необходимость проведения дополнительных исследований (валидации, сегрегации, функциональных исследований), разъясняет полученные результаты законным представителям пациента. Интерпретация результатов и определение тактики молекулярно-генетической диагностики иными специалистами недопустима. Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный и повторный (при необходимости) всем пациентам с подозрением на МДД / МДБ с целью проведения дифференциальной диагностики, оценки неврологического статуса, моторных функций, объема движений, назначения и последующей коррекции терапии [2]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: частота наблюдения для амбулаторных пациентов – 1 раз в 12 месяцев, для неамбулаторных пациентов – 1 раз в 6 месяцев. Оценка моторных функций и объема движений может также проводиться врачом физической и реабилитационной медицины или врачом, выполняющим его функцию, имеющим соответствующие знания ( Приложения А3.3, А3.5, А3.6, Г1-Г7 ). Рекомендуются прием (осмотр, консультация) врача по паллиативной медицинской помощи первичный, а также иных специалистов из медицинской организации или ее структурного подразделения, оказывающего специализированную паллиативную медицинскую помощь, детям с МДД/МДБ, при наличии показаний, для определения объема необходимой паллиативной помощи [39, 142, 146, 147]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: консультация относительно паллиативной медицинской помощи может оказываться на всех этапах ведения пациента с МДД/МДБ: при постановке диагноза, во время принятия ключевых...

В настоящее время доказано, что регулярная умеренная физическая нагрузка, физическая терапия и реабилитация пациентов способны изменить траекторию естественного течения МДД/МДБ: продлить способность к самостоятельному передвижению, предотвратить развитие тяжелых инвалидизирующих контрактур и осложнений, повысить продолжительность и качество жизни пациентов, улучшить их функциональный и социальный статус [178-180, 189-190]. Реализация этой концепции возможна только в формате персонализированной физической терапии и реабилитации. Уходит в прошлое парадигма ухода за больными МДД, в основе которой было максимальное сбережение сил ребенка и минимум движения. Доказано, что от неиспользования мышц при МДД наступает их атрофия [190, 191]. Необходима умеренная регулярная физическая активность с раннего возраста, безопасные виды спорта: ходьба, бассейн и безнагрузочные велотренажеры, они стабилизируют состояние детей и сохраняют их мышцы. Цели реабилитации необходимо определять как при повседневной работе с ребенком (реабилитация образом жизни — тогда это совместная работа врача физической и реабилитационной медицины (врача по медицинской реабилитации и др., имеющие соответствующие знания): врача по лечебной физкультуре, врача-физиотерапевта, врача-рефлексотерапевта, врача-травматолога-ортопеда, врача-невролога и др.), родителей и иногда самого ребенка) —более долгосрочные цели, так и с каждым приходом ребенка на курс реабилитации в реабилитационный центр — краткосрочные и отсроченные цели. Общие цели реабилитации больных с МДД [189, 191]: дать больному возможность обрести контроль над собой и возможными движениями; обрести равновесие и общую координацию движений; задержать формирование слабости тазового пояса и лопаточных мышц; обеспечить правильную осанку (стоя, сидя, лежа или во время движения); сбалансировать работу мышц, избегая утомления; развивать сократительную силу дыхательных мышц; управлять дыханием за счет правильного использования диафрагмы; предотвратить раннее укорочение мышц. Реабилитация пациентов с МДД/МДБ — каждодневная многолетняя работа семьи. Врачи могут оценить состояние, задать вектор движения, составить список процедур и обучить, но обязательна каждодневная работа семьи. Необходимо всемерно поддерживать семьи с тем, чтобы они понимали необходимость ежедневной работы с ребенком и делали назначенные процедуры без ошибок. Для оказания данного...

5.1 Профилактика Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный и повторный (при необходимости) всем пациентам с МДД/МДБ, при наличии показаний — членам их семей или их официальным представителям, с целью разъяснений генетического риска, обсуждения возможностей пренатальной и преимплантационной диагностики при планировании беременности [2]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: семьям с больными МДД/МДБ детьми показано медико-генетическое консультирование с целью определения генетического риска рождения последующих детей с МДД. При МДД/МДБ генетический риск для сибсов (родных братьев/сестер пробанда) — все девочки будут здоровыми, для мальчиков риск высокий — 50 %. В семьях, где есть больной МДД/МДБ ребенок, возможно проведение пренатальной и преимплантационной диагностики. Проведение дородовой диагностики показано и в случае, если мать больного не является носительницей заболевания, что обусловлено возможностью наличия у нее гонадного мозаицизма (15 % риск, если в семье есть ребенок с МДД). Для этого родителям необходимо обратиться в специализированные диагностические лаборатории и медицинские центры. Пренатальная диагностика проводится молекулярно-генетическими на 9-11 неделе беременности и/или клеток амниотической жидкости, пуповинной крови на 20-22 неделе беременности. Оптимальным является исследование биоптата хориона: при неблагоприятном прогнозе беременность может быть прервана в сроки обычного медицинского аборта. Преимплантационная генетическая диагностика эмбриона (с использованием экстракорпорального оплодотворения) проводится матери пациента с МДД/МДБ, а также женщинам с подтвержденным гетерозиготным носителем мутации в гене DMD, с целью предотвращения повторного рождения ребенка с МДД/МДБ в семье. Необходимо проведение молекулярно-генетической диагностики матерям пациентов и сибсам, в том числе женского пола. Рекомендуется всем пациентам с МДД/МДБ проводить вакцинацию против гриппа и пневмококка с целью профилактики соответствующих инфекций [39, 40, 129, 153]. Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: вакцинация проводится детям с МДД/МДБ согласно Национальному прививочному календарю. МДД не является показанием для отвода от вакцинаций, напротив, дети с хроническими заболеваниями нуждаются в защите от инфекционных...

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию [76]: проведение дифференциальной диагностики и установления окончательного диагноза, лечения, требующие круглосуточного медицинского наблюдения; подбор оптимального режима и дозы кортикостероидов системного действия; подбор специфической патогенетической терапии в зависимости от вида и локализации генетических вариантов; проведение хирургических вмешательств по коррекции сколиоза, деформации стопы, операции на ахилловом сухожилии; лечение остеопороза; установка гастростомы (гастростомия); состояние, требующее активного лечения и круглосуточного медицинского наблюдения (нарастающая дыхательная недостаточность, нарушения ритма сердца); состояние, требующее проведения высокотехнологичных методов лечения и реабилитации; необходимость проведения различных видов экспертиз или обследования в медицинской организации при невозможности проведения их в амбулаторных условиях, требующих динамического наблюдения. Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию [75]: переломы костей; синдром жировой эмболии в результате малотравматичных переломов длинных костей; надпочечниковая недостаточность у пациентов, принимающих кортикостероиды системного действия, на фоне лихорадки, рвоты, психологического стресса или хирургического вмешательства [2]; серьезные осложнения со стороны респираторной системы — тяжелая пневмония, аспирация, дыхательная недостаточность 2-3 степени острые заболевания, обострения хронических болезней, отравления и травмы, состояния, требующие интенсивной терапии и перевода в реанимационные отделения или отделения интенсивной терапии, а также круглосуточного медицинского наблюдении и проведения специальных видов обследования и лечения; серьезные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы – кардит, сердечная недостаточность, аритмия. Показания к выписке пациента из медицинской организации [76]: отсутствие угрозы жизни пациента; отсутствие угрозы развития осложнений, требующих неотложного лечения; стабилизация состояния и основных клинико-лабораторных и инструментальных показателей патологического процесса по основному заболеванию; отсутствие необходимости в постоянном врачебном и круглосуточном медицинском наблюдении по основному заболеванию; необходимости перевода пациента в другую медицинскую организацию или учреждение социального обеспечения [2].

Ранняя диагностика МДД и назначение терапии позволяет улучшить прогноз и замедлить прогрессирование заболевания. Запущены региональные пилотные проекты раннего скрининга детей МДД по уровню КФК крови во время диспансеризации в 1 год, а также селективного скрининга в стационарах при наличии определённых симптомов. Рассматривается вопрос о включении МДД в программы массового скрининга новорожденных в РФ с 2026 года.

№ Критерии качества Оценка выполнения критерия 1 Проведено определение активности креатинкиназы крови. Да/нет 2 Проведено молекулярно-генетическое исследование в гене DMD . Да/нет 3 Проведен прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный. Да/нет 4 Проведены прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный. Да/нет 5 Проведено назначение терапии препаратом #преднизолон** в дозе 0,75 мг/кг/сутки перорально после завершения формирования двигательных навыков, но до начала угасания моторных функций (на стадии плато). Да/нет 6 Проведено назначение лекарственного препарата аталурен амбулаторным пациентам с МДД старше 2-х лет, у которых молекулярно-генетическое исследование выявило нонсенс-вариант в гене DMD . Да/нет 7 Проведено назначение лекарственного препарата вилтоларсен пациентам с МДД с подтвержденной мутацией гена DMD , поддающейся коррекции путем пропуска 53 экзона. Да/нет 8 Проведен прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога/врача-детского кардиолога первичный и повторный (не реже 1 раза в год). Да/нет 9 Проведен прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный. Да/нет 10 Проведены прием (осмотр, консультация) врача физической и реабилитационной медицины или врача, выполняющего его функцию (специалиста по медицинской реабилитации (специалист по физической реабилитации (кинезиоспециалист)), врача по лечебной физкультуре и др.) первичный. Да/нет 11 Проведены прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога/врача-детского эндокринолога первичный. Да/нет 12 Проведен патронаж выездной патронажной бригадой отделения выездной патронажной паллиативной медицинской помощи детям пациентам, нуждающимся в паллиативной медицинской помощи. Да/нет

Анисимова Инга Вадимовна — к.м.н., заведующая отделом организации медицинской помощи, врач-генетик ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова», член Ассоциации медицинских генетиков. Артемьева Светлана Брониславовна — к.м.н., невролог, заведующая отделением психоневрологии и эпилептологии ОСП Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО «РНИМУ ИМ. Н.И.ПИРОГОВА» МЗ РФ. Баранов Александр Александрович — академик РАН, профессор, д.м.н.; почетный президент Союза педиатров России, советник руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ № 2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии КИДЗ им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), главный внештатный специалист педиатр Минздрава России. Батышева Т.Т. — профессор, д.м.н., президент ассоциации детских реабилитологов России, директор ГБУЗ НПЦ детской психоневрологии ДЗМ, заведующий кафедрой неврологии, физической и реабилитационной медицины детского возраста ФНМО МИ РУДН, главный внештатный специалист детский реабилитолог Минздрава России, заслуженный врач России. Бондаренко Сергей Борисович — к.м.н., врач-хирург детский, ГБУЗ города Москвы «Поликлиника Щербинская» Департамента здравоохранения города Москвы, главный внештатный детский хирург Западного административного округа города Москвы. Белоусова Елена Дмитриевна — д.м.н., профессор, невролог, заведующая отделом психоневрологии и эпилептологии ОСП Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО «РНИМУ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА» МЗ РФ. Быкова О.В. — д.м.н., заведующий научно-исследовательским отделом ГБУЗ «Научно-практического Центра Детской психоневрологии ДЗМ», профессор кафедры неврологии, физической и реабилитационной медицины детского возраста ФНМО МИ РУДН, Москва. Вашакмадзе Нато Джумберовна — д.м.н., руководитель отдела орфанных болезней и профилактики инвалидизирующих заболеваний НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ № 2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», профессор кафедры факультетской педиатрии Института материнства и детства ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет), член Союза педиатров России. Вишнева Елена Александровна — д.м.н., профессор РАН, заместитель руководителя НИИ педиатрии и охраны...

Настоящие рекомендации предназначены для применения медицинскими организациями и учреждениями федеральных, территориальных и муниципальных органов управления здравоохранением, систем обязательного и добровольного медицинского страхования, другими медицинскими организациями различных организационно-правовых форм деятельности, направленной на оказание медицинской помощи. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-педиатры; Врачи-неврологи; Врачи-генетики; Врачи общей врачебной практики (семейные врачи); Врачи-терапевты; Врачи-лабораторные генетики; Врачи-кардиологи; Врачи-детские кардиологи; Врачи по паллиативной медицинской помощи; Врачи-эндокринологи; Врачи-рентгенологи; Врачи функциональной диагностики; Врачи-пульмонологи; Врачи-гастроэнтерологи; Врачи-травматологи-ортопеды; Врачи-офтальмологи; Врачи-оториноларингологи; Медицинские психологи; Студенты медицинских ВУЗов; Обучающиеся в ординатуре. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные...

Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (№ 323-ФЗ от 21.11.2011 г.). Приказ Минздрава России от 21.04.2022 г. № 274н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пациентам с врожденными и (или) наследственными заболеваниями". Постановление Правительства № 403 от 26.04 2012 г. "О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих угрожающими и хронически прогрессирующими редкими орфанными заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности и его регионального сегмента". Приказ Минздрава России от 14.04.2025 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи". Приказ Минздрава России № 208н, Минтруда России № 243н от 14.04.2025 г. "Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья". Приказ Минздрава России № 505н от 10 июля 2019 года «Об утверждении Порядка передачи от медицинской организации пациенту (его законному представителю) медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи». Информация о лекарственных средствах: https://grls.rosminzdrav.ru/ Прочие нормативно-правовые документы, с учетом которых разработаны клинические рекомендации: Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье (МКБ – 10). Приказ Минздрава России от 02.05.2023 г. № 205н (ред. от 03.06.2025 г. ) "Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников". Федеральный закон от 25.12.2018 г. № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций». Приказ Минздрава России № 103н от 28.02.2019 г. «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации». Приказ Минздрава России от 13.10.2017 г. № 804н...

Прогрессирующая миодистрофия Дюшенна Мышечная дистрофия Дюшенна относится к классу мышечных заболеваний под общим названием «дистрофинопатии». Дистрофинопатии развиваются на фоне отсутствия синтеза мышечного белка дистрофина. Болезнь имеет тяжелые симптомы и злокачественное течение. Частота МДД составляет примерно 1 случай на 3500–5000 живорожденных мальчиков. Заболевание встречается практически во всех этнических группах. Мышечная дистрофия Беккера имеет менее выраженные, более доброкачественные проявления, так как сохраняется синтез укороченной версии дистрофина. МДД — редкое наследственное заболевание. В результате мутации в гене DMD развивается дефицит и/или нарушение функции белка дистрофин. Обычно мутация является наследственной; в трети случаев происходит спонтанная мутация (de novo). Ген дистрофина — один из самых больших генов человека, содержит 79 экзонов. В ~65 % случаев встречаются крупные делеции; ~10 % мутаций представлено дупликациями, а остальные случаи — точковыми и малыми мутациями, из которых 10-15 % представлены нонсенс-мутациями. Белок дистрофина участвует в работе скелетных мышц, мышц дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Он связывает внутренний цитоскелет с сарко- и дистрогликанами в мембране и внеклеточном матриксе, обеспечивает механическую и структурную стабильность мембраны мышечных волокон при сокращении. Дистрофин также является амортизатором, обеспечивающим возвращение мышцы в исходное состояние после напряжения. При прогрессировании болезни мышечные волокна разрушаются и замещаются фиброзной и жировой тканью. Заболевание проявляется в возрасте 1–5 лет, быстро прогрессирует и обычно приводит к летальному исходу до 25-летнего возраста. Наиболее часто смерть больных наступает от дыхательной, сердечной недостаточности или от интеркуррентных инфекций. Для большинства больных характерна задержка темпов раннего моторного развития. При начале самостоятельной ходьбы отмечаются частые падения, спотыкания, моторная неловкость, быстрая утомляемость. Постепенно походка становится переваливающейся, возникают затруднения при подъеме по лестнице и из положения на корточках, когда больные вынуждены использовать вспомогательные приемы Говерса («взбирание по самому себе»). На ранних стадиях заболевания обнаруживается псевдогипертрофия мышц, возникающая за счет разрастания соединительной и жировой ткани на месте гибнущих мышечных волокон....

Приложение Г1. Шкала оценки степени сохранности мышечной функции ног Название на русском языке: Шкала оценки степени сохранности мышечной функции ног. Оригинальное название: Vignos Scale. Источник: [96]. Тип: шкала оценки. Назначение: клиническая оценка мышечной функции ног. Содержание: Оценка Описание сохраненных функций 1 ходит и поднимается по лестнице без посторонней помощи 2 ходит и поднимается по лестнице с помощью перил 3 ходит и поднимается по лестнице медленно с помощью перил (25 секунд за восемь стандартных шагов) 4 ходит без посторонней помощи и поднимается со стула, но не может подниматься по лестнице 5 ходит без посторонней помощи, но не может подняться со стула или подниматься по лестнице 6 ходит только с посторонней помощью или ходит самостоятельно с длинными ортезами для ног 7 ходит в длинных вертикальных ортезах для фиксации ноги, но нуждается в помощи для баланса 8 стоит в длинных вертикальных ортезах для ноги, но не может идти даже с посторонней помощью 9 в инвалидном кресле 10 прикован к постели Ключ (интерпретация): норма 1; 10 – нет функции. Приложение Г2. Шкала оценки степени сохранности мышечной функции рук Название на русском языке: Шкала оценки степени сохранности мышечной функции рук. Оригинальное название: Brooke Scale. Источник: [97]. Тип: шкала оценки. Назначение: клиническая оценка мышечной функции рук. Содержание: Оценка Описание сохраненных функций 0 может поднять вытянутые по бокам руки и сомкнуть в полный круг над головой 1 может поднять руки над головой только при сгибании в локтях (укороченная окружность при движении) 2 не может поднять руки выше головы, а может поднять 200-граммовый стакан воды в рот 3 может поднять руки ко рту, но не может поднять 200-граммовый стакан воды в рот 4 не может поднять руки ко рту, но можете использовать руки, чтобы держать ручку или забрать монеты из коробки 5 не может поднять руки ко рту и не может выполнять ими никакой полезной функции. Ключ (интерпретация): норма 1; 5 — нет функции. Приложение Г3. Адаптированная шкала оценки моторных функций Хаммерсмит Название на русском языке: адаптированная шкала оценки моторных функций Хаммерсмит. Оригинальное название : Hammersmith Motor Ability Scale (HMAS). Источник : [98]. Тип : шкала оценки. Назначение: оценка степени ограничения активности у больных МДД/МДБ, степени прогрессирования заболевания, оценка динамики на фоне проводимого лечения....