Инфекции амниотической полости и плодных оболочек (хориоамнионит)

Хориоамнионит (ХА) – инфекционное воспаление плодных оболочек, амниотической жидкости, децидуальной ткани и плода, вызванное полимикробными ассоциациями [1–4]

Хориоамнионит – инфекционное воспаление плодных оболочек, амниотической жидкости, децидуальной ткани и плода, вызванное полимикробными ассоциациями.

ХА наиболее часто встречается при преждевременном разрыве плодных оболочек (ПРПО), но может возникнуть при неповрежденных плодных оболочках [5–14, 129]. Непосредственными возбудителями ХА могут быть стрептококки группы В, пептострептококки, стафилококки, кишечные палочки, микоплазмы, уреаплазмы, энтерококки, хламидии, трихомонады, гонококки, гарднереллы, кандиды, бактероиды, вирус простого герпеса, цитомегаловирус и др. [15]. Наиболее часто обнаруживаются в околоплодных водах у женщин с клиническим ХА Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Streptococcus agalactiae, Bacteroides и некоторые виды Lactobacillus [5–14, 129]. Полимикробная инвазия амниотической полости присутствует примерно в 50% случаев [5, 6, 11, 12]. Восходящая микробная инвазия из нижних отделов половых путей является наиболее частым путем развития интраамниотической инфекции [9, 12, 16–18, 129]. Гематогенный путь заражения реализуется редко из хронических очагов инфекции [9, 12, 18–22]. Инфекционные агенты вызывают воспалительную реакцию у матери и плода, характеризующуюся высвобождением комбинации провоспалительных и ингибирующих цитокинов и хемокинов [23–25]. Воспалительная реакция может привести к высвобождению простагландинов, созреванию шейки матки, ПРПО и преждевременным родам (ПР) или срочным родам [15, 26, 27]. В структуре причин ХА основной является длительный безводный период: при длительности ≥12 ч риск ХА увеличивается в 5,8 раза, при длительности ≥18 ч – в 6,9 раза. При продолжительности родов ≥12 ч риск ХА увеличивается в 4 раза, при продолжительности второго периода родов ≥2 ч – в 3,7 раза, при числе влагалищных исследований в родах ≥3 при вскрытых плодных оболочках – в 2–5 раз, при колонизации стрептококком группы B – в 1,7-7,2 раза, при бактериальном вагинозе – в 1,7 раза [28–33]. Новорожденные от матерей с ХА относятся к группе высокого риска неонатального сепсиса [34–41], бронхолегочной дисплазии [42, 43], внутрижелудочковых кровоизлияний [26, 37, 44], перивентрикулярной лейкомаляции [33, 43–45], неонатальной смерти [39, 46, 47]. Доказательства связи ХА, церебрального паралича и других поражений нервной системы противоречивы: в некоторых исследованиях сообщается о наличии такой связи [15, 26, 39, 48–50], тогда в других исследованиях это не подтверждено [49, 51–54].

Классификация ХА в зависимости от способа верификации [4, 65, 66]: · ХА, диагностированный на основании клинической картины; · ХА, подтвержденный при гистологическом исследовании последа и/или микробиологическом (культуральном) исследовании отделяемого женских половых органов (и/или амниотической жидкости) на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы. Классификация ХА в зависимости от патогенеза [67]: · восходящий – из нижних отделов генитального тракта; · гематогенный – из хронических очагов инфекции матери; · ятрогенный – бактериальная инвазия амниотической жидкости при проведении инвазивных диагностических или лечебных процедур.

ХА диагностируется при наличии фебрильной лихорадки и 2 из следующих признаков: тахикардия у плода (больше 160 ударов в минуту), тахикардия у матери, лейкоцитоз у матери (>15×109/л в отсутствие приема кортикостероидов), гноевидные или гноевидно-сукровичные выделения из влагалища ХА верифицируется на основании гистологического исследования последа и/или микробиологического (культурального) исследования отделяемого женских половых органов (и/или амниотической жидкости) на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы [1, 3, 4, 68, 69].

3.1. Немедикаментозная терапия. Не применимо. 3.2. Медикаментозная терапия. · Рекомендована антибактериальная терапия с целью снижения неонатальной заболеваемости и гнойно-септических осложнений у матери [4, 80, 86–91]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1). Комментарии . Препаратами выбора являются #ампициллин** или #цефазолин** в сочетании с #гентамицином**. Схемы терапии: (1) #ампициллин** 2 г внутривенно каждые 6 ч + #гентамицин** 5 мг/кг внутривенно каждые 24 ч или 2 мг/кг и далее 1,5 мг/кг каждые 8 ч; (2) #цефазолин** 2 г внутривенно каждые 8 ч + #гентамицин** 5 мг/кг каждые 24 ч или 2 мг/кг и далее 1,5 мг/кг каждые 8 ч. Для монотерапии назначается ампициллин + [сульбактам]** 1,5 г внутривенно каждые 6 ч. Также для монотерапия назначаются цефалоспорины II–III поколения: #цефокситин** 2 г внутривенно каждые 8 ч или цефтриаксон** 1 г каждые 24 ч, в тяжелых случаях суточную дозу можно увеличить до 4 г [4, 68, 75, 86–89]. При аллергической реакции на пенициллины рекомендовано назначение #клиндамицина** или #ванкомицина** в сочетании с #гентамицином**. Схема терапии: #клиндамицин** 900 мг внутривенно каждые 8 ч или #ванкомицин** 1 г внутривенно каждые 12 ч + #гентамицин** 5 мг/кг внутривенно каждые 24 ч или 2 мг/кг и далее 1,5 мг/кг каждые 8 ч [4, 68, 75, 86–89]. · При родоразрешении путем КС рекомендовано введение дополнительной дозы #клиндамицина** 900 мг внутривенно или #метронидазола** 500 мг внутривенно с целью снижения гнойно-септических осложнений у матери [88–92]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2). · Рекомендована отмена антибактериальной терапии в послеродовом периоде при отсутствии клинических проявлений эндометрита в течение 24 ч [91, 93]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарий. Метаанализ различных исследований не показал достоверной разницы в частоте акушерских осложнений между группами с применением антибиотиков и плацебо в послеродовом периоде. · Рекомендовано назначение парацетамола** с целью купирования фебрильной лихорадки [95–105]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии . Лихорадка в родах может приводить к тахикардии плода [97, 98], оперативным вагинальным родам [94–96], КС [96, 99], неонатальной энцефалопатии [100, 101], ишемическому инсульту...

• · Рекомендовано направлять беременную пациентку на определение антигена стрептококка группы В ( S. agalactiae ) в отделяемом цервикального канала в 360–376 недель беременности с целью проведения своевременной терапии [129–131]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1). · Рекомендовано направлять беременную пациентку на микроскопическое исследование влагалищных мазков при 1-м визите и в III триместре беременности с целью проведения своевременной терапии [49, 132–134]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарий. Данное исследование может быть рекомендовано при появлении жалоб на вагинальный дискомфорт, изменение характера выделений из половых путей, зуд, жжение, выделения с неприятным запахом, воспалительном характере микроскопического исследования мазка. Своевременное лечение нарушения бактериальной флоры влагалища снижает риск развития инфекционных осложнений. · Рекомендовано направлять беременную пациентку на микробиологическое (культуральное) исследование средней порции мочи на бактериальные патогены однократно для выявления бессимптомной бактериурии при 1-м визите с целью проведения своевременной терапии [135]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарий . Бессимптомная бактериурия – обнаружение бактерий в диагностически значимом титре в двух последовательных микробиологических (культуральных) исследованиях средней порции мочи (с разницей не более 14 дней), полученной при мочеиспускании, в отсутствие клинических симптомов. Раннее выявление бактериурии и проведение терапии снижают риск развития инфекционных осложнений. · При ПРПО при сроке беременности менее 366 недель рекомендована антибактериальная терапия с целью пролонгирования беременности и профилактики ХА [136]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии. Научно доказанными и подтвержденными препаратами являются #ампициллин** по 2 г внутривенно через 6 ч в течении 48 ч, и #амоксициллин** по 250 мг каждые 8 ч в течение 5 дней или #эритромицин** по 250 мг каждые 6 ч максимум до 10 дней. Применение антибактериальных препаратов системного действия ассоциировано со значительным снижением частоты ХА, неонатальной инфекции и перинатальной смертности [78, 136, 137]. Решение о повторном курсе антибактериальной терапии...

КС – кесарево сечение ПР – преждевременные роды ПРПО – преждевременный разрыв плодных оболочек РДС – респираторный дистресс-синдром УЗИ – ультразвуковое исследование ХА – хориоамнионит

ХА развивается в 1–6% всех беременностей [47, 55, 56, 129], 1–13% самопроизвольных своевременных родов, 40–70% ПР с ПРПО [46, 57–61]. ХА приводит к увеличению риска кесарева сечения (КС), послеродового кровотечения вследствие атонии матки [34, 59], разрыва матки [56], трансфузии донорских компонентов крови [34, 47, 56, 60], эндомиометрита, раневой инфекции, тазового абсцесса, септического тромбофлебита таза и сепсиса [34, 61–64]. 15% случаев ХА диагностируются во время беременности и 85% – в родах [60].

Основные симптомы ХА в любом их сочетании включают фебрильную лихорадку (температура тела ≥38,0°C), тахикардию у матери (≥100 ударов/минуту), тахикардию у плода (≥160 ударов/минуту), гноевидные или гноевидно-сукровичные влагалищные выделения, иногда – со зловонным запахом [29, 129]. Помимо объективных признаков, таких как лихорадка и тахикардия у матери и плода, другие признаки ХА очень субъективны. Зловонный запах влагалищных выделений наблюдается только в 4–25% случаев ХА [29].

Рекомендовано провести опрос для выяснения жалоб на повышение температуры тела ≥38,0 °C , тахикардию, гноевидные или гноевидно-сукровичные выделения из влагалища, зловонный запах выделений из влагалища, с целью диагностики ХА [29]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Рекомендовано учесть факторы риска развития ХА с целью диагностики ХА [14–17]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарий. К факторам риска ХА относятся острые и хронические инфекционные и воспалительные заболевания; акушерские инвазивные диагностические или лечебные процедуры. Рекомендовано определить срок беременности и родов по дате последней менструации и данным ультразвукового исследования (УЗИ) плода (оптимально – УЗИ в I триместре беременности) с целью определения дальнейшей тактики ведения пациентки [70, 71]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 4).

Рекомендовано проведение общей термометрии с целью выявления гипертермии [49, 64, 65, 72–75]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий. Термометрию следует проводить каждые 4 ч. Пациенткам, которые не находятся в родах, рекомендовано исследование шейки матки и характера выделений из половых путей с помощью стерильного зеркала [49, 76, 77]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 4). При наличии жалоб на схваткообразные боли внизу живота для определения состояния родовых путей влагалищное исследование рекомендовано проводить только после того, как будут исключены предлежание плаценты (при УЗИ) и пролабирование/разрыв плодных оболочек (при осмотре шейки матки в зеркалах и при необходимости выполнении теста на подтекание околоплодных вод) [49, 66, 72]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий. При отсутствии активной родовой деятельности или начавшихся ПР, при ПРПО без родовой деятельности от проведения влагалищного исследования следует отказаться, так как оно не дает дополнительной важной информации, но увеличивает риск восходящей инфекции [72, 77]. Рекомендовано измерение артериального давления на периферических артериях и частоты сердцебиения пациентки с целью выявления артериальной гипертонии/гипотонии и тахикардии [49, 64, 65, 72–75]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендована аускультация сердцебиения плода с целью оценки его состояния [49, 64, 65, 72–75]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• · Рекомендовано определение основных групп крови по системе AB0 и антигена D системы резус (резус-фактор) с целью готовности к гемотрансфузии [66, 77]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). · Рекомендованы исследование уровней антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ-1/2) и антигена р24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови, определение антител к бледной трепонеме ( Treponema pallidum ) в крови, определение антигена (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови, определение суммарных антител классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови с целью своевременной профилактики интранатальной передачи инфекции в случае ее выявления, если оно не проводилось в течение последних 3 месяцев [66, 77]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). · Рекомендован общий (клинический) развернутый анализ крови с целью диагностики ХА [49, 64, 65, 72–75]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарий. Одним из признаков ХА является лейкоцитоз >15×109/л [49, 64, 65, 72–75]. Исследование проводится 1 раз в 12 ч до родоразрешения с целью мониторинга за течением ХА. · Рекомендовано исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови с целью диагностики ХА [49, 78, 79]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарий. Признаком ХА является уровень С-реактивного белка >5 мг/л [66, 81, 82]. Исследование проводится 1 раз в 12 ч до родоразрешения с целью мониторинга за течением ХА. · Рекомендовано микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с целью верификации диагноза ХА [49, 64, 65, 72–75]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарий. Признаком ХА является наличие патогенов и/или концентрация условно-патогенной микрофлоры >105 КОЕ/мл [49, 64, 65, 72–75]. Данное исследование проводится однократно вне зависимости от подтекания околоплодных вод. · Рекомендовано патологоанатомическое исследование последа с целью верификации диагноза ХА [49, 64, 65, 72–75]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарий. Признаком ХА является...

• · Рекомендована кардиотокография плода с целью оценки его состояния [2, 74, 84]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3). · Рекомендовано УЗИ плода с целью фетометрии, оценки положения и предлежания плода [2, 74, 84]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

• · Рекомендована консультация врача анестезиолога-реаниматолога с целью оценки интраоперационных рисков в случае оперативного родоразрешения путем КС [1, 85]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Пациентки с ХА должны быть госпитализированы в медицинскую организацию акушерского профиля 2-го или 3-го уровня в зависимости от срока беременности.

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1. Определен срок беременности и родов по дате последней менструации и данным УЗИ плода Да/нет 2. Проведено исследование уровня лейкоцитов в крови и уровня С-реактивного белка в сыворотке крови Да/нет 3. Произведен микробиологический (культуральный) анализ отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы Да/нет 4. Родоразрешение в течение 24 ч после постановки диагноза Да/нет 5. Выполнено патологоанатомическое исследование последа Да/нет 6. Проведена антибактериальная терапия Да/нет

• 1. Амирасланов Эльрад Юсифович – к.м.н., заведующий акушерским отделением ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. 2. Артымук Наталья Владимировна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии им. профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе (г. Кемерово). Конфликт интересов отсутствует. 3. Баранов Игорь Иванович – д.м.н., профессор, заведующий отделом научных и образовательных программ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. 4. Башмакова Надежда Васильевна – д.м.н., профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Уральском федеральном округе (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует. 5. Беженарь Виталий Федорович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Северо-Западном федеральном округе (г. Санкт-Петербург). Конфликт интересов отсутствует. 6. Белокриницкая Татьяна Евгеньевна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Дальневосточном федеральном округе (г. Чита). Конфликт интересов отсутствует. 7. Долгушина Наталия Витальевна – д.м.н., профессор, заместитель директора – руководитель департамента организации научной деятельности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. 8. Кан Наталья Енкынова – д.м.н., профессор, заместитель директора ФГБУ...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. врачи акушеры-гинекологи; 2. студенты, ординаторы, аспиранты акушеры-гинекологи; 3. преподаватели, научные сотрудники. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований (РКИ) с применением метаанализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением метаанализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением метаанализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением метаанализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) C...

Что такое хориоамнионит? Хориоамнионит представляет собой инфекцию, в результате которой возникает воспаление плодных оболочек, околоплодных вод, плаценты, децидуальной ткани и плода. Каковы причины развития хориоамнионита ? Хориоамнионит развивается вследствие проникновения микробов восходящим (из влагалища) или гематогенным путем (из хронических очагов инфекции). Каковы клинические проявления хориоамнионита? Хориоамнионит проявляется повышением температуры тела, болью в области матки, гнойными или сукровичными выделениями из влагалища. Каковы осложнения при хориоамнионите ? При хориоамнионите могут возникнуть акушерские осложнения в виде дисфункции родовой деятельности, послеродового гипотонического кровотечения, эндометрита, перитонита, септических осложнений у матери и новорожденного. Как лечится хориоамнионит? Основными методами лечения являются назначение антибактериальной терапии и родоразрешение. Что делать в случае выявления признаков хориоамнионита? Немедленно позвоните своему врачу, если у вас появились какие-либо из следующих признаков: повышение температуры тела более 38°С, учащение пульса, изменение характера выделений из влагалища, нарушение двигательной активности плода.