Аномалии родовой деятельности

Аномалия родовой деятельности (АРД) – патологическое замедление, остановка или чрезмерно быстрое раскрытие шейки матки (маточного зева) и/или продвижение плода вследствие нарушения сократительной функции матки в родах (тонуса миометрия, силы, продолжительности и ритмичности схваток/потуг). Слабость родовой деятельности (СРД) – форма АРД, при которой интенсивность, продолжительность, частота и периодичность схваток недостаточны, а процессы сглаживания, раскрытия шейки и продвижение предлежащей части протекают замедленными темпами. СРД является наиболее часто встречающейся аномалией родовой деятельности. «Стремительные», «быстрые роды» или «очень быстрые» роды – строго не разграничиваются друг от друга, и небольшие различия в периодах их продолжительности малосущественны. Определения стремительных и быстрых родов применяются как синонимы, роды продолжаются 2-3 ч. В англоязычной литературе – роды, обычно общей продолжительностью менее 3-4 часов. Дискоординация родовой деятельности (ДРД) – это вид аномалий родовой деятельности, при которой нарушаются координированные сокращения между верхними и нижними отделами или между всеми отделами матки.

Аномалия родовой деятельности (АРД) – патологическое замедление, остановка или чрезмерно быстрое раскрытие шейки матки (маточного зева) и/или продвижение плода вследствие нарушения сократительной функции матки в родах (тонуса миометрия, силы, продолжительности и ритмичности схваток/потуг). В иностранной литературе для описания АРД используют словосочетание Labor dystocia (дистоция родов), а также термины: inefficient uterine contractions (неэффективность схваток), failure to progress (неуспех прогресса родов), protracted or arrested labor (замедление или остановка родов), prolonged labor (затянувшиеся роды), dysfunctional labor (дисфункциональные роды), inadequate expulsive effort-ineffective pushing (неэффективность потуг), protracted or arrested descent (замедление или остановка продвижения плода). В отечественной литературе выделялся вариант нарушения сократительной деятельности матки – патологический прелиминарный период (ППП). Данным термином обозначалась активация несбалансированной сократительной активности матки на фоне повышенной возбудимости и тонуса миометрия в доношенном сроке беременности [1]. При этом схватки болезненные, долгое время носят нерегулярный характер (более 24 часов), не сопровождаются адекватными структурными изменениями шейки матки и опусканием предлежащей части плода в таз, нарушают психоэмоциональное состояние беременной. Однако в международной классификации болезней патологический прелиминарный период как самостоятельный вид патологии сократительной деятельности матки не квалифицируется. Подобная активация сократительной деятельности матки при доношенной беременности рассматривается как вариант «ложных родов» (false labor) или затянувшаяся часть их латентной фазы (prolonged latent phase of labor) [2]. Слабость родовой деятельности (СРД) – форма АРД, при которой интенсивность, продолжительность, частота и периодичность схваток недостаточны, а процессы сглаживания, раскрытия шейки и продвижение предлежащей части протекают замедленными темпами. СРД является наиболее часто встречающейся аномалией родовой деятельности. Слабость потуг (Delaying maternal pushing/laboring down) – (первичная или вторичная) характеризуется их недостаточностью вследствие слабости мышц брюшного пресса или утомления [3]. «Стремительные», «быстрые роды» или «очень быстрые» роды (uterine hyperstimulation, hypercontractility, и excessive uterine activity) – строго не разграничиваются друг от друга, и небольшие различия в периодах их продолжительности малосущественны. Понятия стремительных и быстрых родов применяются как синонимы, роды продолжаются 2-3 ч. В англоязычной литературе (precipitate descent, Precipitous labor или Short labor) – роды, общей продолжительностью менее 3-4 часов [4][5][6]. Дискоординация родовой деятельности (ДРД) (Asymmetrical Uterine Contraction/Incoordinate uterine action/Uncoordinated Uterine Action/Colicky uterus/Hyperactive lower uterine segment/Constriction ring) – аномальная родовая деятельность, при которой нарушаются координированные сокращения между верхними и нижними отделами, или между всеми отделами матки [7][8].

Причины нарушения родовой деятельности многочисленны, основными являются: чрезмерное нервно-психическое напряжение (волнение, отрицательные эмоции, неблагоприятные следовые реакции) [9][10]; эндокринные и обменные нарушения в организме беременной [11]; патологическое изменение миометрия: эндомиометрит, склеротические и дистрофические изменения, неполноценный рубец на матке, пороки развития, гипоплазия матки [12]; перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода [13]; генетическая (врожденная) патология миоцитов, при которой отсутствует или резко снижена возбудимость клеток миометрия [14][15][16]; возраст первородящей 30 лет и старше и юный возраст (до 18 лет) [17][18]; механические препятствия для раскрытия шейки матки и продвижения плода [1]; ятрогенные факторы: необоснованное или чрезмерное применение родостимулирующих, токолитических, спазмолитических и анальгезирующих средств [19][20]. При аномалиях родовой деятельности в матке дезорганизуется проводящая система, построенная на щелевых контактах с межклеточными каналами. Нарушение в проводящей системе и смещение центра образования и генерации электрических импульсов («водитель ритма» схваток) ведет к некоординированной, асинхронной родовой деятельности, когда отдельные зоны миометрия сокращаются и расслабляются в разном ритме и в разные временные отрезки, что сопровождается резкой болезненностью схваток и отсутствием прогресса родов. Одним из важных звеньев патогенеза слабости родовой деятельности является гипокальциемия. Ионы кальция играют главную роль в передаче сигнала с плазматической мембраны на сократительный аппарат гладкомышечных клеток. Для мышечного сокращения необходимо поступление ионов кальция из внеклеточных или внутриклеточных запасов. С обменом ионов кальция тесно связан обмен цАМФ в мышцах. При слабости родовой деятельности имеет место снижение цАМФ, угнетение цикла трикарбоновых кислот, повышение содержания в миоцитах лактата и пирувата. В патогенезе слабости родовой деятельности играет роль снижение образования α-адренорецепторов, ослабление функции адренергического механизма миометрия, снижение эстрогенного баланса. Уменьшение «плотности» специфических α- и β-адренорецепторов делает миометрий малочувствительным к утеротоническим веществам. Нарушение кровотока в миометрии, которое сочетается с гипотонической и/или гипертонической дисфункцией матки, иногда приводит к столь глубоким метаболическим расстройствам, что может произойти разрушение синтеза α- и β-адренорецепторов [21]. Развивается упорная инертность матки, резистентная к родостимуляции [22].

O62.0 Первичная слабость родовой деятельности O62.1 Вторичная слабость родовой деятельности O62.2 Другие виды слабости родовой деятельности O62.3 Стремительные роды O62.4 Гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки: O62.8 Другие нарушения родовой деятельности O62.9 Нарушение родовой деятельности неуточненное O63 Затяжные роды O63.0 Затянувшийся первый период родов O63.1 Затянувшийся второй период родов O63.9 Затяжные роды неуточненные

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) [34][35]. первичная слабость родовой деятельности; вторичная слабость родовой деятельности; чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки); дискоординация родовой деятельности (гипертоническая дисфункция матки), тетанус матки.

Диагноз аномалий родовой деятельности устанавливается на основании: Жалоб; Физикального обследования; По ведению партограммы в родах.

3.1. Медикаментозная терапия Рекомендовано перед началом лечения по диагнозу – слабость родовой деятельности, учитывать, что латентная фаза родов значительно продолжительнее при индуцированных родах по сравнению со спонтанными, в то время как активная фаза родов одинакова в обеих группах [38]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарии: медиана продолжительности открытия шейки матки от 4 см до полного раскрытия при индуцированных родах у первородящих женщин составляет 5,5 часов против 3,8 часа при спонтанных. У повторнородящих 4,4 против 2,4 часа. В то же время скорость открытия шейки матки по достижении 6 см между спонтанными и индуцированными родами не различается [44]. Рекомендована амниотомия с целью уменьшения продолжительности родов женщинам, которым проводится индукция родов и родостимуляция [38]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарии: ранняя амниотомия сокращает время до родов более чем на 2 часа (19,0 против 21,3 часов) и увеличивает число индуцированных родов, которые родили в течение 24 часов (68% против 56%), без существенных различий в частоте кесарева сечения, хориоамнионита, отслойки плаценты и послеродовом кровотечении [45]. Рекомендовано у женщин со слабостью родовой деятельности после проведения амниотомии решить вопрос о проведении ранней родостимуляции #окситоцином**[46] (Для взрослой популяции). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: по сравнению с отсроченным введением (через 2 часа), раннее начало родостимуляции #окситоцином** после амниотомии у первородящих женщин способствует укорочению времени до родов на 72 минуты (5,8±1,7 ч против 7,0±1,9 ч), уменьшение времени использования #окситоцина** 5,6±4,4 мл/час против 6,8±5,3 мл/час, родам через естественные родовые пути в течение 4-х часов, без увеличения частоты кесарева сечения, гиперстимуляции, послеродового кровотечения и ухудшению неонатальных исходов [47]. Рекомендовано , при слабости родовой деятельности приступить к родостимуляции #окситоцином**[38]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарии: на каждые 20 пациенток, получавших родостимуляцию #окситоцином**, ожидаются одни роды через естественные родовые пути. В то же время снижается продолжительности родов (медиана 1,28...

АРД – аномалия родовой деятельности ДРД – дискоординация родовой деятельности СРД – слабость родовой деятельности ЭА – эпидуральная анестезия

Частота АРД в зависимости от использованного определения колеблется от 5,8 до 37% [23][24][25][26][27]. По данным Минздрава России (основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельности службы охраны детства и родовспоможения в РФ за 2021г) частота нарушений родовой деятельности в РФ составляет 7,6%. Удельный вес слабости родовой деятельности 67,9%, дискоординации родовой деятельности 16,2%, стремительных родов 15,9% [28]. В связи с аномалией родовой деятельности проводится 25-55% первичных операций кесарева сечения [3]. Увеличение продолжительности родов при раскрытии от 4 до 6 см более 10 часов (что составляет 90 процентиль), ассоциировано с повышением частоты кесарева сечения ОШ 2,05 (95% ДИ 1,67-2,52), акушерских и неонатальных осложнений ОШ 1,48; (95% ДИ 1,10-2,00) и ОШ 1,92 (95% ДИ 1,52-2,4) [29][30]. Увеличение продолжительности второго периода родов на каждый последующий час ассоциировано с повышением риска акушерского повреждения анального сфинктера ОР 1,21, (95% ДИ 1,16-1,25), эпизиотомии ОР 1,48 (95% ДИ 1,45-1,52) и послеродового кровотечения ОР 1,27 (95% ДИ 1,25-1,30 [31], инструментального родоразрешения ОР 3,93 (95%ДИ 3,62-4,25) и экстренного кесарева сечения ОР 9,08 (95%ДИ 8,00-10,29) [32]. Увеличение продолжительности потужного периода родов с 15 до 60 минут увеличивает частоту ацидоза новорожденных с 0,57 до 1,69% ОР 2,55 (95%ДИ 1,51-4,30) [33].

Первичная слабость родовой деятельности – данная аномалия возникает с самого начала родов и продолжается в течение периода раскрытия и до окончания родов. Πо мере прогрессирования родов сила, продолжительность и частота схваток не нарастают или нарастают незначительно. Схватки носят регулярный характер, безболезненные или малоболезненные, так как тонус миометрия снижен. Схватки могут быть удовлетворительной силы, но очень редкими или же, наоборот, частыми, но слабыми и короткими. Более благоприятны для исхода родов редкие, но удовлетворительной силы схватки. Отмечается длительное стояние головки в плоскости входа в малый таз. Плодный пузырь вялый, плохо наливается во время схватки. При его отсутствии происходит замедляется продвижение головки по родовым путям. При повторном влагалищном исследовании динамики раскрытия шейки матки не отмечается, края шейки матки не податливы, плохо растягиваются силой схватки. Вторичная слабость родовой деятельности – вторичная слабость родовой деятельности часто становится продолжением первичной, но чаще всего развивается в активную фазу родов или во втором периоде родов. Схватки в начале родов достаточно сильные, продолжительные и частые, становятся слабее и короче, а паузы между схватками длиннее, иногда схватки совсем прекращаются. Раскрытие маточного зева замедляется или останавливается. Продвижение предлежащей части плода по родовому каналу также замедляется или прекращается. Особое внимание заслуживает «слабость потуг», состояние, при котором ослабление родовой деятельности во втором периоде родов возникает в результате слабости мышц передней брюшной стенки или общего утомления роженицы. Чрезмерно сильная родовая деятельность – наблюдается при быстрых/стремительных родах. Роды начинаются внезапно, сильные схватки следуют одна за другой через короткие промежутки, приводя к сглаживанию шейки матки и изгнанию плода за 1-3 ч. Во втором периоде родов за 1-2 потуги рождается плод, иногда вместе с плацентой. Дискоординация родовой деятельности – к данной АРД относят дискоординацию схваток, гипертонус нижнего сегмента (обратный тройной градиент), судорожные схватки (тетанус матки) и циркуляторную дистоцию шейки матки. Нарушается координированность, синхронность сокращений матки. При этом возможно или смещение водителя ритма с маточного угла в нижний отдел матки, или образование нескольких водителей ритма, которые...

При слабости родовой деятельности, как правило, жалобы отсутствуют, редко роженица может отмечать утомление [36]. При чрезмерно сильной и дискоординации родовой деятельности роженица, как правило, жалуется на чрезмерные непрекращающиеся боли.

Диагноз слабости родовой деятельности устанавливают на основе характерной клинической картины (оценке основных показателей сократительной деятельности матки, замедлении темпа раскрытия маточного зева, отсутствии поступательного движения предлежащей части плода). Схватки не нарастают (2 и менее за 10 минут), их частота, сила и продолжительность существенно не увеличиваются (менее 20 секунд) [37]. Должного раскрытия маточного зева не происходит. В установлении диагноза важную роль играет отсутствие должной динамики раскрытия шейки матки, перехода латентной фазы в активную фазу родов, низкая эффективность родовой деятельности, слишком медленное продвижение плода по родовому каналу. Диагноз первичной слабости родовой деятельности (First Stage Prolongation, Protraction, and Arrest) необходимо заподозрить в ситуациях, когда: латентная фаза родов составляет: у первородящих женщин более 20 часов; у повторнородящих более 14 часов. активная фаза родов: у первородящих более 8,6 часов; у повторнородящих более 7,5 часов. Слабость активной фазы родов (после открытия маточного зева на 5-6см) – клиническая ситуация отсутствия динамики открытия маточного зева при излившихся водах или после амниотомии в течение 4-х часов адекватных схваток [38][3]. Вторичная слабость родовой деятельности в 1 периоде родов характеризуется клинической ситуацией, когда раскрытие маточного зева соответствовало нормальной динамике родов, но после 6-7 см замедлилось и более не прогрессирует. Вторичная слабость родовой деятельности во 2 периоде родов – клиническая ситуация, когда, несмотря на отсутствие признаков клинически узкого таза, предлежащая часть по родовому каналу не продвигается, останавливаясь в одной из плоскостей полости малого таза >1 часа у перво- и повторнородящих женщин [39]. Диагноз слабости родовой деятельности во втором периоде родов необходимо заподозрить в ситуациях, когда: у первородящих женщин продолжительность второго периода родов составляет более 3 часов без ЭА, или 4 часа с ЭА; у повторнородящих продолжительность более 2 часов без ЭА, 3 часа с ЭА [40][41][38]. Диагностика чрезмерно сильной родовой деятельности не представляет трудностей. Она основывается на объективной оценке характера схваток (более 5 схваток за 10 минут и/или продолжительность схватки более 60 секунд), чрезмерно быстрой динамике открытия маточного зева и продвижения плода по родовому каналу...

Перечень лабораторных диагностических исследований перед родами должен соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность». При отсутствии исследований, которые необходимо выполнить в 3-м триместре беременности, их выполняют при поступлении пациентки в стационар.

Медицинская помощь может быть оказана в медицинских организациях акушерского профиля 1-го, 2-го и 3-го уровня.

№ Критерии качества Уровень убедительности рекомендаций Уровень достоверности доказательств 1. Перед началом родостимуляции #окситоцином** произведена амниотомия В 2 2. Первым лечебным этапом при тахисистолии матки на фоне введения динопростона** или #окситоцина** явилось удаление вставки с динопростоном** или снижение дозы/остановка родостимуляции #окситоцином** В 2 3. При отсутствии противопоказаний для лечения роженицы с дискоординацией родовой деятельности применено обезболивание. В 2

Баев Олег Радомирович – д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации, заведующий 1-ым родильным отделением ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии Института профессионального образования ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Тысячный Олег Владимирович – к.м.н., научный сотрудник 1-го родильного отделения Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России. (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Артымук Наталья Владимировна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в СФО (г. Кемерово). Конфликт интересов отсутствует. Башмакова Надежда Васильевна – д.м.н., профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в УФО (г. Екатеринбург). Конфликт интересов отсутствует. Белокриницкая Татьяна Евгеньевна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России в ДФО (г. Чита). Конфликт интересов отсутствует. Долгушина Наталия Витальевна – д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва). Конфликт интересов отсутствует. Зазерская Ирина Евгеньевна – д.м.н., зав. кафедрой акушерства и гинекологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова» Минздрава России (г. Санкт-Петербург). Конфликт интересов отсутствует. Кан Наталья Енкыновна – д.м.н., профессор, заместитель директора ФГБУ...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи акушеры-гинекологи Акушерки Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) C Слабая...

Что такое аномалии родовой деятельности? Аномалии родовой деятельности – это расстройства интенсивности, координированности, силы, ритма, продолжительности сократительной активности матки во время родов. Аномалии родовой деятельности являются распространенным патологическим состоянием, наблюдаются у 20% рожениц и становятся причиной каждого третьего кесарева сечения. Из-за серьезной угрозы здоровью роженицы и плода аномалии родовой деятельности рассматриваются как одна из важнейших проблем современного акушерства. В числе возможных осложнений – гипоксия плода, родовые травмы, инфекции, массивные кровотечения и гибель плода. Какие основные причины возникновения аномалии родовой деятельности? К факторам, которые предрасполагают к появлению аномалий родовой деятельности можно отнести большое количество, но всех их можно отнести к тем, которые появились до или в период беременности, а также во время родов. Как протекают роды при аномалиях родовой деятельности? Из-за недостаточной интенсивности, продолжительности и частоты схваток шейка матки раскрывается медленно, что мешает нормальному продвижению плода. Какие последствия могут быть для роженицы и ребенка при диагностировании аномалий родовой деятельности? Если не предпринять меры, направленные на коррекцию аномалий родовой деятельности, то сохраняется высокая вероятность того, что у ребёнка или у матери возникнут травмы. Иногда появляется потребность в кесаревом сечении, применении акушерских щипцов или вакуум-экстракции плода. При своевременно начатых лечебных мероприятиях и их эффективном применении прогноз благоприятный, как для роженицы, так и для ребёнка. Может ли мой партнер присутствовать при родах? Присутствие партнера при родах поощряется в случае его (ее) подготовки к помощи и присутствии при родах. Будут ли мне обезболены роды? Первоначально рекомендуется применить немедикаментозные методы обезболивания родов, такие как правильная техника дыхания, использование мяча, массаж, теплые компрессы, холод на спину, в случае болей в пояснице, и другие, которые оказываются эффективными в большинстве случаев. При неэффективности немедикаментозных методов при Вашем желании, отсутствии противопоказаний и возможности медицинской организации, может быть проведена эпидуральная анальгезия. Следует знать, что эпидуральная анальгезия ассоциирована с повышенным риском удлинения продолжительности родов. Как...