Полицитемия новорожденного

Полицитемия новорожденного – диагностируется у новорожденных детей при уровне венозного гематокрита (Ht) 65% и более. «Истинная» полицитемия – полицитемия, выявляемая у новорожденных с нормальным или увеличенным объемом циркулирующей крови. «Ложная» полицитемия – полицитемия, возникающая вторично вследствие дегидратации новорожденного и относительного увеличения количества клеток крови по отношению к объему циркулирующей плазмы. Частичная обменная трансфузия – процедура поэтапного кровопускания с эквивалентной заменой объема выведенной крови.

Полицитемия новорожденного – диагностируется у новорожденных детей при уровне венозного гематокрита (Ht) 65% и более [1–5].

Гематокрит возрастает прогрессивно по мере увеличения гестационного возраста, следовательно, вероятность полицитемии у переношенных детей выше, чем у доношенных [3,6]. К факторам, увеличивающим риск повышенной плацентарной трансфузии и полицитемии у новорожденного, относятся позднее время пережатия пуповины и положение новорожденного ниже уровня плаценты [7–15]. Полицитемия у новорожденных сопровождается повышением вязкости крови [16–19], что может приводить к тканевой гипоксии, ацидозу, гипогликемии, образованию микротромбов в сосудах микроциркуляторного русла, нарушениям гемодинамики и повышению сопротивления в легочных сосудах [19–24]. Гематокрит у здорового доношенного новорожденного достигает максимума через 6-12 часов после родов, уменьшается к концу первых суток жизни (как правило, к 18 часам жизни), достигая значения пуповинной крови [3,25].

Полицитемия новорожденных в зависимости от наличия или отсутствия клинических проявлений делится на: Симптоматическую; Бессимптомную. В зависимости от объема циркулирующей крови может быть классифицирована как нормоволемическая, гиперволемическая и гиповолемическая [25]: - Нормоволемическая полицитемия («истинная» полицитемия) – состояние, характеризующееся нормальным внутрисосудистым объемом крови, несмотря на увеличение количества эритроцитов. - Гиперволемическая полицитемия («истинная» полицитемия) характеризуется увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК) при одновременном увеличении количества эритроцитов. - Гиповолемическая полицитемия возникает вторично в виде относительного увеличения количества клеток красной крови по отношению к объему циркулирующей плазмы. Состояние, как правило, возникает в возрасте более 24-48 часов после рождения вследствие дегидратации («ложная» полицитемия) и может быть компенсировано за счет адекватного введения жидкости.

Критерии установления диагноза/состояния: на основании: 1) физикального обследования: багровый или ярко-красный цвет кожи, выраженный периоральный и акроцианоз, пастозность подкожной клетчатки; 2) лабораторных исследований: венозный гематокрит 65% и более.

3.1 Консервативное лечение Новорожденному ребенку с бессимптомной полицитемией при уровне гематокрита 70%-75% с целью снижения вязкости крови и профилактики осложнений, связанных с повышенной вязкостью крови, рекомендуется назначение инфузионной терапии с другими ирригационными растворами (код АТХ В05СХ) – декстрозы** 10% раствором минимум на сутки до снижения уровня гематокрита менее 70% [43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: Объем вводимой жидкости до 100 мл/кг/сут под контролем диуреза и динамики массы тела. 3.2 Хирургическое лечение Новорожденному ребенку при наличии двух и более симптомов полицитемии при уровне венозного гематокрита 65% и более при отсутствии признаков дегидратации и новорожденному ребенку с бессимптомной полицитемией при уровне гематокрита 76% и более рекомендуется проведение поэтапного кровопускания с эквивалентной заменой объема выведенной крови (частичная обменная трансфузия) [17,22,43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии : Оперативный метод лечения истинной полицитемии – частичная обменная трансфузия [17,22] . Обязательно получение от законного представителя ребенка информированного согласия на проведение частичной обменной трансфузии. Обязательно строгое соблюдение правил асептики и антисептики. Объем замещения крови зависит от желаемого уровня достижения венозного гематокрита. Желаемый уровень венозного гематокрита – 50-60%. Общий объем замещения рассчитывается по формуле: Объем замещения = ОЦК (80-90 мл/кг) x М тела в кг x (Нt ребенка - Ht желаемый)/Ht ребенка, где, ОЦК – объем циркулирующей крови; М – масса тела в кг, Ht – гематокрит [22] . Объем одного замещения (однократного выведения крови) и одного восполнения не должен превышать 5 мл/кг [44] . Во время проведения операции и после неё необходимо выполнять мониторинг витальных функций (частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, артериального давления, сатурации крови кислородом). Cосудистый доступ для проведения частичной обменной трансфузии, как правило, обеспечивается через пупочную вену. В случае отсутствия технической возможности или противопоказаний к катетеризации пупочной вены, для проведения частичной обменной трансфузии может быть обеспечен другой венозный доступ, который позволяет эффективно провести процедуру замены необходимого объема крови...

Для профилактики развития полицитемии у новорожденного ребенка не рекомендуется положение ребенка после рождения при непережатой пуповине ниже уровня плаценты [10,14]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: Положение доношенного новорожденного ребенка ниже уровня плаценты увеличивает риск развития полицитемии. Феномен плацентарной трансфузии усиливается, если новорожденный расположен на 40 см ниже уровня плаценты [14]. Для профилактики развития полицитемии у новорожденного ребенка не рекомендуется позднее пережатие пуповины (более 180 секунд после рождения) [15,51]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии: Позднее пережатие пуповины увеличивает риск развития полицитемии у детей в первые 48 часов жизни [51]. Перераспределение крови между младенцем и плацентой при рождении соответствует соотношению около 67% / 33% (младенец/плацента), через 3 минуты (180 секунд) в плаценте остается 13% крови, а у младенца 87% [15]. На амбулаторном этапе подлежат стандартной диспансеризации.

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание ОЦК – объем циркулирующей крови РКИ – рандомизированное клиническое исследование Ht – гематокрит Hb – гемоглобин

Частота выявления полицитемии e новорожденных во всем мире оценивается в пределах от 1 до 4-5% у доношенных новорожденных, соответствующих по массе гестационному возрасту [2,18].

До 40% новорожденных детей с полицитемией имеют различные клинические проявления [26]. Однако, большинство обсуждаемых симптомов не являются специфичными и могут также наблюдаться при других многочисленных состояниях у новорожденных (например, при сепсисе, асфиксии, гипокальциемии, дыхательных и сердечно–сосудистых нарушениях). Клинико-лабораторная характеристика полицитемии: При полицитемии новорожденных с разной частотой и в различных комбинациях могут выявляться следующие симптомы 1. Изменение цвета кожных покровов: - Багровый или ярко-красный цвет кожи, выраженный периоральный и акроцианоз. 2. Со стороны центральной нервной системы: - Угнетение; - Мышечная гипотония; - Слабое сосание; - Повышенная возбудимость; - Тремор; - Судороги; - Апноэ; - Церебральный венозный тромбоз; - Множественные инфаркты мозга; - Внутрижелудочковые кровоизлияния. 3. Со стороны органов дыхания: - Дыхательные расстройства; - Персистирующая легочная гипертензия. 4. Сердечно-сосудистые расстройства: - Тахикардия; - Застойная сердечная недостаточность с низким сердечным выбросом; - Кардиомегалия; - Периферическая гангрена. 5. Желудочно-кишечный тракт: - Вялое сосание; - Рвота; - Вздутие живота; - Гепатомегалия; - Некротизирующий энтероколит. 6. Мочеполовая система: - Протеинурия; - Гематурия; - Тромбоз почечных вен; - Острая почечная недостаточность; - Приапизм; - Инфаркт яичка. 7. Метаболические нарушения: - Гипогликемия; - Гипокальциемия; - Гипомагниемия. 8. Гипербилирубинемия. 9. Гематологические расстройства: - Тромбоцитопения; - Ретикулоцитоз; - Тромбозы.

У новорожденного ребенка с полицитемией рекомендуется изучить анамнез матери для выявления факторов риска развития полицитемии [2,27–32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Нормоволемическая полицитемия новорожденного может развиться вследствие плацентарной недостаточности и/или хронической внутриутробной гипоксии плода, индикаторами которых в анамнезе являются: задержка роста плода; артериальная гипертензия, индуцированная беременностью; сахарный диабет у матери [29,30]; табакокурение матери, как активное [27,32], так и пассивное [28]; переношенная беременность [31]. Среди других состояний, предрасполагающих к развитию нормоволемической полицитемии, выделяют эндокринные и генетические заболевания у плода: врожденный гипотиреоз; неонатальный тиреотоксикоз; синдром Беквита-Видемана; врожденная дисфункция коры надпочечнико,в хромосомные болезни (трисомии 13, 18, 21). При гиперволемической полицитемии среди факторов риска в анамнезе могут отмечаться: материнско–фетальная трансфузия, в том числе отсроченное пережатие пуповины [4,10]; фето-фетальная трансфузия (около 10% монозиготных двоен) [13]; плацентарная трансфузия.

Для выявления симптомов полицитемии и исключения «ложной» полицитемии новорожденному ребенку рекомендуется провести визуальный осмотр терапевтический [23,33]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Визуальный осмотр терапевтический включает в себя: осмотр кожи и слизистых (цвет, влажность), оценку тургора тканей, наличие дыхательных нарушений, оценку неврологического статуса новорожденного. Характерным клиническим признаком полицитемии новорожденного ребенка является багровый или ярко-красный цвет кожи, выраженный периоральный и акроцианоз. В случае развития обезвоживания у новорожденного ребенка появляются: сухость слизистых, снижение тургора тканей, снижение темпов диуреза. Обезвоживание может сопровождаться развитием полицитемии, которая расценивается как «ложная» полицитемия. Новорожденному ребенку с полицитемией для выявления нарушений функции почек рекомендуется определение суточного и почасового объема мочи [34]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Для определения тактики терапии новорожденному ребенку с подозрением на полицитемию рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ крови [11]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Новорожденному ребенку с симптомами полицитемии рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ крови не позднее 6-12 часов после их появления для определения дальнейшей тактики терапии [11]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Новорожденному ребенку с подозрением на полицитемию и периферическим гематокритом более 65% для уточнения истинного уровня гематокрита рекомендуется выполнить оценку гематокрита (венозного) не позднее 6-12 часов от выявления полицитемии [3]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: Как правило, гематокрит капиллярной крови выше венозного на 5-15% [17,27]; лечение полицитемии проводится только на основании результатов исследования венозного гематокрита. Новорожденному ребенку после перенесенного поэтапного кровопускания с эквивалентной заменой объема выведенной крови (частичная обменная трансфузия) рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ крови и оценку гематокрита (венозного) через 4-6 часов после процедуры для контроля эффективности терапии [35,36]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

При подозрении на наличие внутрижелудочковых кровоизлияний , церебральных венозных тромбозов, инфарктов мозга, тромбозов почечных сосудов новорожденному с полицитемией рекомендуется проведение ультразвуковых исследований: нейросонографии (НСГ), цветового дуплексного сканирования транскраниального артерий и вен, ультразвукового исследования почек и надпочечников, цветового дуплексного сканирования артерий почек, цветового дуплексного сканирования нижней полой вены и почечных вен [37–42]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Новорожденному ребенку старше 24 часов жизни при выявлении полицитемии для исключения «ложной» полицитемии рекомендуется измерение массы тела и оценка процента её убыли от массы тела при рождении [2]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Необходимо проводить дифференциальный диагноз между «истинной» неонатальной полицитемией и «ложной» полицитемией, обусловленной дегидратацией организма ребенка [2]. Дегидратация или гиповолемическая полицитемия возникает вторично в виде относительного увеличения количества клеток красной крови по отношению к объему циркулирующей плазмы, что характеризуется гемоконцентрацией и повышением уровня гематокрита [25]. Об обезвоживании следует думать при потере массы тела в первые дни жизни более 8-10%. Через 6 часов после адекватной регидратации уровень гематокрита снизится.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию: 1) Багровый или ярко-красный цвет кожи, выраженный периоральный и акроцианоз; 2) Венозный гематокрит 65% и более. Показания к выписке пациента из медицинской организации: 1) Удовлетворительное состояние; 2) Венозный гематокрит менее 65%.

Отдаленные последствия полицитемии в отношении нервно–психического развития остаются предметом дискуссий. В ряде исследований показано, что полицитемия может рассматриваться как фактор риска задержки психо-моторного развития и нарушений речи [21,48,49,52–54].

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1. Выполнен визуальный терапевтический осмотр Да/нет 2. Выполнено определение суточного и почасового объема мочи Да/нет 3. Выполнено измерение массы тела и оценка процента убыли массы тела от первоначальной при рождении новорожденному ребенку старше 24 часов жизни Да/нет 4. Выполнен общий (клинический) анализ крови при подозрении на полицитемию или наличии симптомов полицитемии не позднее 6-12 часов после их появления Да/нет 5. Выполнена оценка венозного гематокрита при периферическом гематокрите более 65% не позднее 6-12 часов от выявления полицитемии Да/нет 6. Выполнена нейросонография и цветовое дуплексное сканирование транскраниальное артерий и вен при подозрении на внутрижелудочковое кровоизлияние или церебральный венозный тромбоз Да/нет 7. Выполнено ультразвуковое исследование почек и надпочечников и цветовое дуплексное сканирование артерий почек и цветовое дуплексное сканирование нижней полой вены и почечных вен при подозрении на тромбоз почечных сосудов Да/нет 8. Выполнено поэтапное кровопускание с эквивалентной заменой объема выведенной крови натрия хлоридом** (код АТХ В05ХА) 0,9% раствором (частичная обменная трансфузия) при наличии двух и более симптомов полицитемии при уровне венозного гематокрита 65% и более при отсутствии признаков дегидратации и при бессимптомной полицитемии при уровне гематокрита 76% и более Да/нет 9. Выполнено назначение инфузионной терапии декстрозой** (код АТХ В05СХ) 10% раствором при венозном гематокрите 70-75% при бессимптомной полицитемии Да/нет 10. Выполнен общий (клинический) анализ крови и оценка венозного гематокрита через 4-6 часов после частичной обменной трансфузии Да/нет

Балашова Екатерина Николаевна – кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник ОРИТ имени проф. А.Г. Антонова института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП имени В.И. Кулакова» Минздрава России¸ доцент кафедры неонатологии Института профессионального образования ФГБУ «НМИЦ АГП имени В.И. Кулакова» Минздрава России, доцент кафедры неонатологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ (Сеченовский Университет), член Совета Российского общества неонатологов Дегтярев Дмитрий Николаевич – доктор медицинских наук, профессор заместитель директора по научной работе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ (Сеченовский Университет), член Совета Российского общества неонатологов Карпова Анна Львовна – кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по детству ГБУЗ Калужской области "Калужская областная клиническая больница", главный внештатный неонатолог МЗ Калужской области, ассистент кафедры поликлинической терапии, клинической лабораторной диагностики и медицинской биохимии ИПДО ФГБОУ ВО "Ярославский государственный медицинский университет" МЗ РФ, член Совета Российского общества неонатологов. Мостовой Алексей Валерьевич – кандидат медицинских наук, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных ГБУЗ Калужской области "Калужская областная клиническая больница", ассистент кафедры поликлинической терапии, клинической лабораторной диагностики и медицинской биохимии ИПДО ФГБОУ ВО "Ярославский государственный медицинский университет" МЗ РФ, главный внештатный специалист-неонатолог МЗ РФ в Северо-Кавказском федеральном округе, член Совета Российского общества неонатологов, член Европейского общества исследований в области педиатрии (ESPR). Нароган Марина Викторовна – доктор медицинских наук, профессор кафедры неонатологии Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), член Совета Российского общества неонатологов Сапун Ольга Ильинична – заведующая ОРИТН №2 ДККБ г. Краснодар, главный внештатный неонатолог МЗ Краснодарского края, член Совета Российского общества неонатологов Конфликт интересов отсутствует

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являлись публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных PubMed, EMBASE и MEDLINE, Scopus, Web of Science, e-library, clinicaltrial.gov, электронные библиотеки, клинические рекомендации, размещенные на ресурсах The National Institute for Health and Care Excellence, The European Association of Perinatal Medicine, The European Society for Pediatric Research, The European Foundation for the Care of Newborn Infants, The European Society for Neonatology. Глубина поиска составляла 59 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Шкалы оценки уровней достоверности доказательств (УДД) (Таблица 1, 2) для методов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации (диагностических, профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) с расшифровкой и шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) (Таблица 3) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств). Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных метаанализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств. При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучалась для того, чтобы убедиться в её валидности. Методологическое изучение базировалось на вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследований, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Для минимизации потенциальных ошибок субъективного характера каждое исследование оценивалось независимо, по меньшей мере, двумя членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт. Экономический анализ: Анализ стоимости не проводился, и публикации по фармакоэкономике не анализировались Метод валидизации рекомендаций: внешняя экспертная оценка; внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидизации рекомендаций: Настоящие рекомендации в...

Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 921н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "неонатология" Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323 Ф3. МЗ РФ, Приказ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10) (Всемирная организация здравоохранения) версия 2019. Номенклатура медицинских услуг (Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации) 2020. Методическое письмо Минздрава России № 15-4/И/2-2570 от 04.03.2020 «Реанимация и стабилизация состояния новорожденных детей в родильном зале». Под ред. Байбариной Е.Н. М.: Министерство здравоохранения РФ; 2020. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 г. № 1130н. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" Государственный реестр лекарственных средств: https://grls.rosminzdrav.ru Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи (Распоряжение Правительства РФ от 12 октября 2019 г. № 2406-р).

Полицитемия диагностируется у новорожденных детей, имеющих венозный гематокрит (Ht) 65% и более. Гематокрит отражает количество эритроцитов по отношению к плазме крови. Вероятность полицитемии повышается у переношенных детей. Полицитемия новорожденного может возникать по причине плацентарной недостаточности и/или хронической внутриутробной гипоксии плода, к которым приводят: артериальная гипертензия; сахарный диабет у матери; табакокурение матери, как активное, так и пассивное. Полицитемия может развиваться у новорожденных детей с внутриутробной задержкой роста плода. Среди других состояний, предрасполагающих к развитию полицитемии, выделяют редкие эндокринные и генетические заболевания у плода: врожденный гипотиреоз; неонатальный тиреотоксикоз; синдром Беквита-Видемана; врожденная дисфункция коры надпочечников; хромосомные болезни (трисомии 13, 18, 21). Полицитемия у новорожденных сопровождается повышением вязкости крови, что может приводить к снижению уровня кислорода в тканях, снижению содержания глюкозы в крови, образованию микротромбов в сосудах. Полицитемия новорожденного также может развиться в случаях повышенной передачи крови плоду от матери или от другого плода при многоплодной беременности. Для полицитемии характерно изменение цвета кожных покровов, они становятся багрово-синюшными или вишневыми. У ребенка могут появиться такие симптомы, как вялость, учащение дыхания, снижение объема выделенной мочи, может отмечаться появление желтушности кожного покрова за счет повышения уровня билирубина в крови вследствие распада избыточного количества эритроцитов. В общем анализе крови определяется повышение уровня гематокрита, гемоглобина, эритроцитов и часто - снижение уровня тромбоцитов крови. Оперативным методом лечения полицитемии является частичная обменная трансфузия крови, которая приводит к нормализации гематокрита и гемоглобина. Показания к выполнению процедуры определяются врачом. Для проведения процедуры проводится катетеризация пупочной (или другой) вены. Цель частичной обменной трансфузии крови заключается в том, чтобы уменьшить вязкость крови и минимизировать риски осложнений от повышенной вязкости крови. Процедура состоит из поэтапного выведения у ребенка части крови и заменой ее натрия хлорида**(код АТХ В05ХА) 0,9% раствором. В результате проводимой процедуры нормализуется избыточный уровень эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и в динамике...