Кефалгематома при родовой травме

Кефалгематома (КГ) представляет собой ограниченную твердую, напряженную область кровоизлияния, лежащую над костями черепа, ограниченную его швами, и является субпериостальным [1, 2].

Родовая травма – это повреждение органов вследствие механических причин во время родов [1]. Кефалгематома (КГ) представляет собой ограниченную твердую, напряженную область кровоизлияния, лежащую над костями черепа, ограниченную его швами, и является субпериостальным [1, 2].

Факторы риска формирования КГ можно разделить на три основные группы: материнские, родовые и плодовые [3, 4]. К материнским факторам относят возраст женщины (до 16 лет и старше 35 лет), аномалии таза, хронические заболевания матери [4–9]. Чаще КГ отмечают при родах от первой беременности и первородящих женщин, а также у женщин с инфантилизмом [3, 4, 8, 9]. Недостаточно контролируемый сахарный диабет у женщины является одной из основных причин макросомии плода и возможного развития КГ [4, 9]. Назначение антикоагулянтов и антиагрегантов беременным женщинам влияет на механизм свертывания крови у плода и может тем самым способствовать формированию кефалогематом [4, 9, 10]. Родовые факторы риска включают состояние родовых путей матери, метод родоразрешения, затяжные и быстрые роды, маловодие, применение акушерских щипцов [2, 3-6, 10, 13, 14]. КГ чаще регистрируются у детей, рожденных через естественные родовые пути [3, 10, 14]. Частота развития КГ связана с квалификацией и навыками медицинского персонала, оказывающего пособие в родах [2, 3, 6, 8, 12, 13]. Инструментальные роды повышают вероятность развития КГ: применение щипцов от 4.3 до 9.5 %, вакуум-экстракции – до 10 %. [1, 2, 15–17]. Использование вакуумной экстракции и акушерских щипцов приводит к увеличению риска развития КГ в 3–4 раза [3, 18, 24, 26]. К плодовым факторам риска относят недоношенность, переношенность, тазовое или ягодичное предлежание, аномалии развития, большой размер головки и макросомию [1–3, 5, 6, 8, 12–14]. КГ чаще регистрируются у мальчиков по сравнению с девочками [4, 9, 11]. Вес ребенка 4,0–4,5 кг при рождении связан с двукратным увеличением риска родовой травмы. Этот риск увеличивается в 3 раза, если вес при рождении составляет от 4,5–5,0 кг, и более чем в 4,5 раза, если новорожденный весит более 5 кг [3, 8]. КГ может быть одним из клинических проявлений геморрагической болезни новорожденных детей, тромбопатии, гемофилий А, В и С, гипофибриогенемии, афибриногениемии и дисфибриногенемий, а также других наследственных коагулопатий [2, 4–7, 9, 19, 20]. В 30–32 % случаев КГ может сформироваться и вне связи с предрасполагающими факторами [5, 7, 9, 12, 13, 14, 21, 26]. КГ возникает вследствие механического воздействия и в подавляющем большинстве случаев является следствием травматического поражения. Основными причинами КГ служат акушерские факторы, связанные с соответствием размеров черепа и родовых путей, а также инструментальное вмешательство, что приводит к нарушению плотного прилегания подкожных структур к надкостнице, отделению надкостницы от кости под влиянием внешне действующих сил. Инструментальные роды повышают вероятность развития КГ: применение щипцов от 4,3 до 9,5 %, вакуум-экстракции – до 10 %. Применение вакуум-экстракции повышает вероятность формирования КГ втрое [1, 2]. КГ – кровоизлияние субпериостальное. Поднадкостничное расположение объясняет удержание гематомы черепными швами [1]. При сильном сдавлении костей черепа во время прохождения головки по родовому каналу происходит сдвиг надкостницы и ее отслойка. Это приводит к повреждению и / или разрыву кровеносных сосудов, вследствие чего накапливается кровь в поднадкостничном пространстве [5–7, 22, 26]. Возможна отслойка надкостницы при выраженной конфигурации головки, а также при использовании акушерских щипцов и вакуум-экстракции [3, 6, 9, 14]. Поскольку кровотечение возникает в ограниченном...

КГ относят к категории экстракраниальных образований наряду с caput succedaneum (родовой опухолью), подапоневротическим кровоизлиянием [1]. КГ может быть очаговой (поднадкостничное возвышение различных размеров) и распространенной (захватывающей одну кость черепа) [28]. По размеру КГ разделяют на малые или 1-й степени (размер до 4 см), средние или 2-й степени (от 4,1 до 8 см) и большие или 3-й степени (размер более 8,1 см) по максимальному диаметру кровоизлияния [5, 6, 9, 20, 24]. По локализации различают односторонние и двухсторонние КГ [5, 6, 9, 20, 24].

Критерии установления диагноза кефалгематомы: Диагноз устанавливается на основании визуального осмотра терапевтического костей черепа. При пальпации терапевтической костей черепа выявляется возвышение плотной, упругой или напряженной консистенции, ограниченное областью одной кости. В отличие от родовой опухоли кефалгематома сохраняется после 24 часов жизни.

3.1 Консервативное лечение Новорожденному с КГ рекомендовано приём (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный/повторный. Для большинства КГ характерна самостоятельная резорбция и полное разрешение в течение нескольких недель или месяцев [1, 2, 11, 13] [5–7, 19]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). 3.2 Хирургическое лечение Новорожденному не рекомендована пункция КГ вследствие высокого риска возникновения тяжелых инфекционных осложнений [2, 5–7, 11, 24]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Новорожденному не рекомендована аспирация гематом, которая может способствовать возникновению повторных кровотечений [2, 5–7, 11, 24]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Новорожденному с КГ рекомендовано хирургическое вмешательство только при нагноении КГ с целью его удаления [24]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: хирургическое вмешательство включает в себя вскрытие гематомы мягких тканей. 3.3 Иное лечение Не применимо.

Профилактика формирования КГ у новорожденного заключается в снижении возможности возникновения и влияния факторов риска и относится к категории первичной профилактики. Рекомендуется соответствующее ведение беременности у юных женщин и женщин с инфантилизмом, с сахарным диабетом, осторожное назначение антитромботических средств (код АТХ В01А) [1, 2, 4, 8, 9]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется контроль состояния родовых путей роженицы, маловодия, темпов и механики родов, использования инструментальных родов с повышением профессиональной квалификации проводящего роды персонала [1, 2, 4, 8, 9]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется профилактика недоношенности и переношенности, корректное ведение беременности и проведение родов при нахождении плода в ягодичном и тазовых предлежаниях, своевременная диагностика и коррекция коагулопатий у плода и новорожденного [1, 2, 4, 8, 9]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

КГ – кефал (о) гематома КТ – компьютерная томография НСГ – нейросонография МРТ – магнитно-резонансная томография

КГ встречается примерно от 0,2 % до 4,0 % живорождений без тенденций к изменению в выявляемости [10, 13, 14, 25–27]. Среди недоношенных детей заболеваемость составляет 20 % [1].

Формирование КГ обычно происходит в течение первых трех суток жизни новорожденного, непосредственно после рождения его трудно дифференцировать с родовой опухолью [5, 6, 7, 19, 26]. Локализация КГ может быть на любой кости свода черепа [5, 6, 7, 11, 19]. До 88 % случаев КГ располагается в области теменных костей, до 12 % – затылочных костей, изредка – височных [7, 11, 24, 13]. 89 % гематом – односторонние, 11 % – двухсторонние (как правило, в области теменных костей) [9]. Кровоизлияние, как правило, округлой или овальной формы, с четко определяемыми границами, плотной, упругой, напряженной консистенции, не пульсирующее, безболезненное, не переходящее на соседнюю кость. Кожные покровы над КГ чаще не изменены, иногда возможны петехии. [5, 6, 7, 11, 13, 18, 22, 26]. Увеличение размеров гематомы происходит в течение трех суток [3, 5, 6, 8, 11, 19]. По объёму чаще встречаются КГ 2-й степени (до 65 %), реже регистрируются КГ 1-й степени (до 25 %) и 3-й степени (до 10 %) [5, 6, 9, 20, 24]. Резорбция КГ начинается к 10-14 суткам жизни. С началом резорбции центр ее становится несколько утопленным, а по краям кровоизлияния начинает образовываться плотный валик [5, 6, 8, 11, 19, 24]. Полная резорбция большинства кровоизлияний наступает к 6–8-й неделе жизни ребенка. В 2–5 % случаев резорбция КГ не происходит и могут возникать осложнения в виде инфицирования и оссификации (кальцинация) [5, 6, 24, 26]. При больших кровоизлияниях в ряде случаев развиваются гипотония, анемия, желтуха [5, 6, 7]. Неврологическая симптоматика возникает обычно при сочетании КГ с внутричерепным кровоизлиянием [1]. Гипербилирубинемию выявляют в 11 % случаев [9]. Факторами риска инфицирования КГ служат длительный безводный период, инструментальные пособия в родах, ссадины и повреждения кожных покровов на голове, бактериемию, применение электродов при внутриутробном мониторинге [29, 30]. Первичная инфекция возникает в результате повреждения кожных покровов в области головы; вторичная инфекция - вследствие бактериемии, сепсиса, менингита [29]. Основными патогенными агентами инфицирования КГ являются кишечная палочка, золотистый стафилококк, клебсиелла, протей [3, 29–31]. К местным изменениям при этом осложнении относят изменения кожных покровов, эритему, флюктуацию, болезненность, гнойное отделяемое [5, 6, 29–31]. Системными признаками являются беспокойство, раздражительность, возможны вялость,...

Рекомендуется изучить анамнез матери, течение беременности и родов, динамику состояния новорожденного ребенка с целью выявления материнских, родовых и плодовых факторов риска развития КГ [1, 2, 5–7, 19]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется описать динамику состояния младенца со слов матери и обслуживающего персонала с момента рождения ребенка, а при отсроченном дебюте – сроки и характер ухудшения состояния с целью определения течения заболевания [1, 2, 5–7, 19]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: см. раздел 1.2.

Новорожденному ребенку рекомендуется проведение визуального осмотра терапевтического с целью выявления КГ и определения дальнейшей тактики терапии (см. раздел 1.6) [1, 2, 5–7, 19]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: визуальный осмотр терапевтический новорожденного с КГ включает в себя: – определение уровня сознания (нормальное, ступор, кома); – реакцию на осмотр (нормальное, возбуждение, угнетение); – осмотр черепа (наличие экстракраниальных гематом, повреждений целостности кожи, кровоподтеков, состояние швов и родничков); – оценку состояния центральной нервной системы: спонтанная активность, активный (поза) и пассивный мышечный тонус, глубокие рефлексы, рефлексы новорожденных, шейно-тонические и лабиринтные рефлекс, вегетативный статус, краниальную иннервацию, наличие или отсутствие тремора и судорог; – осмотр кожи и видимых слизистых оболочек с оценкой степени их бледности, наличия степени желтухи, степени гидратации, выявление кожных высыпаний, геморрагических проявлений, нарушение микроциркуляции; – перкуссия и аускультация легких и сердца, исследование пульса; – пальпация живота; – осмотр наружных половых органов; – выявление видимых пороков развития, стигм дизэмбриогенеза. Новорожденному ребенку для оценки динамики КГ рекомендуется измерение размеров кровоизлияния с оценкой его плотности, подвижности, болезненности [1, 2]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Новорожденные с КГ в неосложненных случаях не нуждаются в лабораторных диагностических исследованиях [1, 2, 5–7, 11, 13, 19].

Новорожденному ребенку с КГ рекомендуется проведение нейросонографии (НСГ) и /или рентгенографии всего черепа в одной или более проекциях для исключения переломов костей черепа [32, 40-42]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: объём исследования зависит от уровня оснащенности медицинского учреждения. Новорожденному ребенку с КГ рекомендуется (в зависимости от уровня оснащенности медицинского учреждения) проведение нейросонографии, компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга для исключения внутричерепного кровоизлияния [33]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) . Комментарий: объём исследования зависит от уровня оснащенности медицинского учреждения.

Новорожденному ребенку с КГ рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный/повторный при подозрении и/или подтверждении внутричерепного кровоизлияния, а также при изменении неврологического статуса [1, 2]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Новорожденному ребенку с КГ при подозрении и/или подтверждении внутричерепного кровоизлияния рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный/повторный для определения дальнейшей тактики лечения [41, 43]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Новорожденному ребенку с КГ при подозрении и/или подтверждении ее нагноения рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского хирурга первичный/повторный для определения тактики дальнейшего лечения [1, 2]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: см. раздел 1.6.

Хирургическое лечение кефалгематомы проводится в стационарных условиях. При отсутствии возможности консультации врача-детского хирурга и/или необходимости оказания медицинской помощи по профилю «детская хирургия», ребенку показан перевод в соответствующую медицинскую организацию. При наличии сопутствующего внутричерепного кровоизлияния при отсутствии возможности консультации врача-нейрохирурга и/или необходимости оказания медицинской помощи по профилю «нейрохирургия», ребенку показан перевод в соответствующую медицинскую организацию. Показания к выписке пациента из медицинской организации : Отсутствие нарастания размеров кефалгематомы; Удовлетворительное состояние пациента; Отсутствие иных противопоказаний к выписке.

Исход КГ новорожденных определяется причиной и механизмом развития кровоизлияния, ее объемом, наличием или отсутствием повреждения черепа и сопутствующего внутричерепного кровоизлияния, формированием оссификации и инфицирования гематомы, сопутствующими анемией, гипербилирубинемией, нарушениями гемостаза (см. раздел 1.6). В подавляющем большинстве случаев прогноз благоприятный без врачебного вмешательства, и оно необходимо только в случаях указанных осложнений [1, 2]. Формулировка и шифрование клинического диагноза: Родовая травма волосистой части головы: кефалгематома (указать локализацию: например, левой теменной кости). Шифр МКБ10: P12.0

Иванов Дмитрий Олегович – д.м.н., профессор, ректор ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, главный внештатный специалист неонатолог Минздрава России. Минин Алексей Владимирович – кандидат медицинских наук, доцент кафедры неонатологии с курсами неврологии и акушерства гинекологии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России. Пальчик Александр Бейнусович – доктор медицинских наук, профессор кафедры неонатологии с курсами неврологии и акушерства гинекологии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России. Понятишин Андрей Евстахиевич – кандидат медицинских наук, доцент кафедры неонатологии с курсами неврологии и акушерства гинекологии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России. Фомина Мария Юрьевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры неонатологии с курсами неврологии и акушерства гинекологии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России. Балашова Екатерина Николаевна – кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии им. профессора А.Г. Антонова Института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, доцент кафедры неонатологии Института профессионального образования ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, доцент кафедры Неонатологии ФГБОУ ВО ПМГМУ им. М.И. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), член Совета Российского общества неонатологов, г. Москва. Конфликта интересов нет.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являлись публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных PubMed, EMBASE и MEDLINE, Scopus, Web of Science, e-library, clinicaltrial.gov, электронные библиотеки, клинические рекомендации, размещенные на ресурсах The National Institute for Health and Care Excellence, The European Association of Perinatal Medicine, The European Society for Pediatric Research, The European Foundation for the Care of Newborn Infants, The European Society for Neonatology. Глубина поиска составляла 56 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: – консенсус экспертов; – оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Шкалы оценки уровней достоверности доказательств (УДД) (Таблица 1 и 2) для методов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации (диагностических, профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) с расшифровкой и шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) (Таблица 3) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств). Методы, использованные для анализа доказательств: – обзоры опубликованных метаанализов; – систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств. При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучалась для того, чтобы убедиться в её валидности. Методологическое изучение базировалось на вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследований, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Для минимизации потенциальных ошибок субъективного характера каждое исследование оценивалось независимо, по меньшей мере, двумя членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт. Экономический анализ: Анализ стоимости не проводился, и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Метод валидизации рекомендаций: – внешняя экспертная оценка; – внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидизации рекомендаций: Настоящие рекомендации...

Приложение А3.1 Связанные документы Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323 Ф3. МЗ РФ, Приказ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10) (Всемирная организация здравоохранения) версия 2019. Приказ Минздрава России от 13.10.2017 г. № 804н (ред. от 24.09.2020 г., с изм. от 26.10.2022 г.) "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг" (Зарегистрировано в Минюсте России 07.11.2017 г. № 48808). Методическое письмо «Реанимация и стабилизация состояния новорожденных детей в родильном зале» №15-4/И/2-2570 от 04.03.2020 г. Под ред. Байбариной Е.Н. М.: Министерство здравоохранения РФ; 2020. Приказ Минздрава России от 17.04.2025 г. № 222н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология» (Зарегистрировано в Минюсте России 02.06.2025 г. № 82516) Приказ Минздрава России от 10.08.2017 г. № 514н (ред. от 19.11.2020 г.) «О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних».

КГ новорожденного – понятие, отражающее возникновение кровоизлияния волосистой части головы новорожденного под надкостницу (мягкую оболочку кости). Факторами, способствующими развитию КГ могут послужить различные состояния и болезни беременной женщины (первородящая, избыточный вес тела, сахарный диабет, нарушения свертываемости крови), особенности течения родов, состояния и болезни плода и новорожденного (нахождение в затылочном или ягодичном предлежании, недоношенность и переношенность, нарушения свертываемости крови). В трети случаях КГ возникает без установленных причин. При отсутствии осложнений КГ новорожденного не вызывает нарушений в состоянии младенца, не требует врачебного вмешательства, течет благоприятно и не оставляет последствий для здоровья и развития ребенка. В редких случаях осложненного течения (инфицирование, окостенение), сочетания с переломом костей черепа или внутричерепного кровоизлияния, возникновения кровотечений, анемии или желтухи, требуется наблюдение и лечение неонатолога и врачей-специалистов в зависимости от характера осложнения, назначение соответствующих дополнительных методов исследования.