Кровоизлияние в стекловидное тело

Биомикроскопия глаза – метод прижизненного визуального исследования оптических сред и тканей глаза, основанный на создании контраста между освещенными и неосвещенными участками, проводимый при помощи щелевой лампы и дополнительных диагностических офтальмологических линз (в частности, для биомикроскопии глазного дна). Разрыв сетчатки – это любой дефект, затрагивающий всю толщину нейросенсорной сетчатки. Клиническое значение разрыва заключается в том, что жидкость из витреальной полости может проникнуть в пространство между нейросенсорной сетчаткой и ретинальным пигментным эпителием (РПЭ), тем самым вызывать регматогенную отслойку сетчатки (РОС). Деструкция стекловидного тела – это изменение структуры стекловидного тела (СТ) вследствие нарушения связей гиалуроновой кислоты и коллагеновых волокон, приводящего к разжижению СТ – синхизису и/или синерезису – уплотнению структуры, что происходит в результате многих причин: инволюционных изменений, после хирургических вмешательств, внутриглазного воспаления, травмы глаза и других. Задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ) – это процесс, включающий ряд физиологических изменений в СТ, приводящих к отделению задних кортикальных слоев СТ от сетчатки и зрительного нерва. Является одним из проявлений инволюционных возрастных изменений. В случае распространения ЗОСТ до зубчатой линии, ее можно считать полной. Оптическая когерентная томография (ОКТ) (оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора) – диагностический неинвазивный бесконтактный метод прижизненной визуализации, качественного и количественного анализа морфологических особенностей структур глазного дна, основанный на принципе световой интерферометрии. Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) – патологический процесс, сопровождающийся миграцией, трансдифференцировкой и пролиферацией различных типов клеток, приводящий к формированию и разрастанию фиброзной ткани на поверхности сетчатки, цилиарного тела, в полости стекловидного тела, субретинально.

Кровоизлияние в стекловидное тело – патологическое состояние, развивающееся вследствие разрыва кровеносных сосудов и излития крови в стекловидное тело (СТ).

Проблема кровоизлияний в стекловидное тело является одной из наиболее сложных и актуальных в офтальмологии, так как может приводить к развитию угрожающих для органа зрения состояний (отслойка сетчатки, токсические изменения макулярной зоны и другие) [1,2]. Среди причин развития кровоизлияний в стекловидное тело от 55 до 89,5% приходится на пролиферативную диабетическую ретинопатию, травму глаза и заднюю отслойку стекловидного тела (с/без образования разрыва сетчатки). Кровоизлияние в стекловидное тело может развиваться вследствие наличия общих заболеваний или патологии глаза. Оно может быть обусловлено разрывом нормальных кровеносных сосудов, кровотечением из поражённых сосудов сетчатки, кровотечением из аномальных новообразованных сосудов или распространением кровоизлияния в стекловидное тело через сетчатку из других источников [1-6]. Чаще всего причиной кровоизлияний из патологически измененных сосудов сетчатки глаза являются диабетическая ретинопатия, гипертоническая ретинопатия, ретинопатии при болезнях крови, ревматические заболевания и другие состояния [2,6-8]. Большую группу составляют гемофтальмы, развившиеся на фоне перенесенного тромбоза центральной вены сетчатки (ЦВС), внутриглазных васкулитов, дистрофий и разрывов сетчатки, внутриглазных новообразований [6,8,9,10-13]. Несмотря на схожесть клинической картины, патогенез кровоизлияний в СТ значительно разнится. При травмах глаза источником кровоизлияния является непосредственное разрушение оболочек глаза с повреждением кровеносных сосудов в результате проникающего ранения, либо их поражение в результате контузии [14]. При сахарном диабете, посттромботической ретинопатии, возрастной макулярной дегенерации (ВМД), при опухолях источником кровоизлияний являются новообразованные сосуды, а при разрыве и отслойке сетчатки – собственные сосуды сетчатки [1,4,15]. Кроме вышеописанных состояний, протекающих с развитием внутриглазных кровоизлияний, встречаются врожденные и наследственные заболевания, а также синдром истязания младенца (синдром встряхнутого ребенка), сопровождающиеся геморрагическими проявлениями в глазу [16-20]. Патогенетически кровотечение всегда связано с нарушением целостности сосуда. Имеется три механизма кровотечения: путем разрыва сосудистой стенки; вследствие повышенной проницаемости сосудистой стенки и путем энзиматического переваривания компонентов стенки сосуда. Все три звена системы гемостаза (сосудистое, тромбоцитарное и плазменное) запускаются в момент повреждения сосуда практически одновременно. Излившаяся в полость глаза (стекловидное тело) кровь претерпевает ряд перемен: «свертывание крови», образование кровяного сгустка и активируется система фибринолиза, защитного механизма, препятствующего избыточному отложению фибрина. В процессе фибринолиза (растворения фибриновой основы кровяного сгустка), на 2-3-й день после кровоизлияния, происходит высвобождение эритроцитов, которые подвергаются гемолизу (разрушению) и постепенно обесцвечиваются. Гемоглобин, в свою очередь, расщепляется на гем и глобин, последний вместе с другими белками распадающейся крови вызывает изменение рН среды в сторону ацидоза. Гем распадается на железо и билевердин, что приводит к сидерозу окружающих тканей, а при рецидивирующих кровоизлияниях даже к вторичному гемохроматозу. Нерассосавшаяся часть кровяного сгустка подвергается организации с возможным образованием соединительной ткани....

Классификация гемофтальма, предложенная В.В. Волковым с соавт. в 1990 г. I. По причине: Травматический (первичный разрыв сосуда при проникающем ранении, в т.ч. операции, тяжелой контузии глаза); Нетравматический (вследствие дистрофии и отсроченного разрушения сосудистой стенки при затруднении венозного оттока из полости глаза, неполноценности новообразованных сосудов сетчатки и хориоидеи, при повышенной проницаемости сосуда без его разрыва); II. По объему кровоизлияния: Частичный (менее 1/3 стекловидного тела), Субтотальный (от 1/3 до 2/3), Тотальный (более 2/3 стекловидного тела). III. По локализации в отделах глаза: - передний, - срединный, - задний, - смешанный. IV. По локализации в отношении стенок глаза: - центральный, - пристеночный, - пристеночно-центральный. V. По стадиям эволюции гематомы: I ст. – свежая гематома (несколько минут – 48 часов), II ст. – токсико-гемолитическая стадия (3-10 суток), III ст. – пролиферативная стадия (10 суток - 6 месяцев), IV ст. – стадия фиброза (более 6 месяцев). Таблица 1. Классификация кровоизлияния в стекловидное тело по стадиям развития заболевания (Волков В.В., Данилов А.В., Рапис Е.Г., и др. 1990 г.) Стадия Сроки от начала заболевания Основные патоморфологические и патофизиологические признаки 1 2 3 Кровотечение От нескольких секунд до 24 ч Неполноценность стенки внутриглазного сосуда, выход крови или её элементов за пределы сосуда, очаговое нарушение прозрачности стекловидного тела Свежая гематома От нескольких минут до 48 ч Сгустки чаще всего уже свернувшейся крови красного цвета между структурами стекловидного тела или рядом с ним при отсутствии заметного гемолиза эритроцитов и диффузии гемоглобина в стекловидное тело, первые признаки фагоцитарной реакции Токсико-гемолитическая стадия 3-10 сут Быстро нарастающий гемолиз эритроцитов с диффузией гемоглобина и продуктов его распада в стекловидное тело и другие внутриглазные структуры (сидероз, ацидоз, перенасыщение белками и холестерином); выраженный фагоцитоз и нарастающая пролиферация: диффузное помутнение всей массы стекловидного тела Пролиферативно-дистрофическая 10 сут - 6 мес Диффузная гемосидеротическая дистрофия стекловидного тела, сетчатки, хрусталика и других внутриглазных структур; выраженная пролиферация пигментного эпителия, нейроглии сетчатки; соединительнотканная организация гематомы Внутриглазной фиброз Более 6 мес Швартообразование в стекловидном теле с его разжижением в одних и уплотнением (в частности, кристалло- и костеобразованием) в других участках, необратимый гемосидероз сетчатки, её отслойка; фтизис и атрофия глазного яблока Таблица 2. Классификация гематомы стекловидной полости по локализации (В.В. Волков, 1990) Ретролентальная Между передней гиалоидной мембраной СТ и задней капсулой хрусталика Парацилиарная Окружает сзади периферическую часть хрусталика Преретинальная Между задней пограничной мембраной СТ и сетчаткой Эпимакулярная В полости, образованной между задней пограничной мембраной и сетчаткой в области макулы (витреошизис) Интравитреальная В полости стекловидного тела Комбинированная Занимает несколько участков СТ

В случае возникновения кровоизлияния в стекловидное тело диагноз должен быть установлен в максимально сжатые сроки с целью определения оптимальной тактики ведения пациента и, при наличии показаний, оказания оперативного или лазерного вмешательства в установленные сроки для повышения эффективности лечения данной патологии. Врач-офтальмолог на основе анамнестических данных, осмотра больного, оценки клинической картины и дополнительных методов обследования верифицирует состояние по критериям МКБ-10. Клиническая картина является основой для диагностики заболевания. Указанные в п. 1.6 симптомы и клинические признаки являются клиническими критериями установления данного заболевания: наличие одного или нескольких сгустков крови в стекловидном теле фиксированные или свободно плавающие, с/без фиксированными или свободно плавающими белыми или полупрозрачными волокнами СТ или диффузное помутнение стекловидного тела с/без разрывом сетчатки, c/без отслойкой сетчатки, с/без пролиферативной витреоретинопатией, с/без макулярным отеком, с/без кровоизлияниями в сетчатку, с/без отслойкой сосудистой оболочки при наличии собственного хрусталика или артифакии, установленная при офтальмоскопии, биомикроскопии глаза и подтвержденная методом ультразвукового исследования глазного яблока в варианте В-сканирования. Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный (B01.029.001) пациентам с гемофтальмом с целью диагностики заболевания и определения тактики лечения [7,14,17,27,39,43]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.1 Консервативное лечение Консервативное лечение гемофтальма начинается с первых суток заболевания и продолжается до 2 недель (при значительной положительной динамике может быть продолжено до 1 месяца). Рекомендуется начать лечение пациентов со свежим гемофтальмом с назначения ангиопротекторов (код АТХ С05) и гемостатических средств (код АТХ B02) с целью снижения риска повторных кровоизлияний [43,44,45]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: в первые сутки после возникновения гемофтальма назначаются препараты ангиопротективного (кальция добезилат) и гемостатического действия (этамзилат**) с целью снижения риска повторных кровоизлияний. Кальция добезилат (C05BX01) – по 500 мг 3 раза в день в течение 2-3 нед, затем дозу снижают до 500 мг 1 раз в день. При ретинопатии и микроангиопатии назначают 500 мг 3 раза в день в течение 4-6 месяцев, затем суточную дозу снижают до 500 мг 1 раз в день. Противопоказан детям до 18 лет. Этамзилат** (B02BX01) – таблетки по 0,25 г. Разовая доза для взрослых 0,25-0,5-0,75 г курсом 5-14 дней. Детям в дозе 0,01-0,015 г/кг массы тела в сутки за 3 приёма. При диабетической микроангиопатии внутримышечно в разовой дозе по 250-500 мг 3 раза в день в течение 10-14 дней для взрослых. При оперативных вмешательствах: взрослым – с профилактической целью препарат вводят внутривенно или внутримышечно за 1 час до операции в дозе 250-500 мг (2-4 мл), при необходимости во время операции – в дозе 250-500 мг (2-4 мл) и профилактически – 500-750 мг (4-6 мл) внутривенно или внутримышечно равномерно в течение суток после операции. Детям – при необходимости во время операции вводят внутривенно из расчета 8-10 мг/кг массы тела. Рекомендуется назначение других препаратов, снижающих проницаемость капилляров (Код АТХ C05CX) всем пациентам с гемофтальмом с ангиопротективной целью, для рассасывания кровоизлияний и других препаратов для лечения заболеваний глаз и уха (Код АТХ S03D) для профилактики повреждения сетчатки периоксидантами, свободными радикалами и активными формами кислорода [44,45,46,47,51-55]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: Метилэтилпиридинол (Код АТХ C05CX Другие препараты снижающие проницаемость капилляров) – в форме раствора для инъекций, глазных капель субконъюнктивально или парабульбарно по 0,5 мл 1 раз в день, курс...

Рекомендуется регулярное динамическое наблюдение: прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный (B01.029.002) пациентов после проведенного хирургического лечения гемофтальма через 1 неделю, 1, 3, 6 месяцев и диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога (B04.029.001) с целью оценки состояния органа зрения и выявления показаний для проведения лечебных мероприятий [3,27,40,48,53]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: После витреоретинальной хирургии стандартные сроки наблюдения: один день, одна неделя, четыре недели, три месяца, 6 месяцев после операции; при развитии осложнений кратность осмотров увеличивается. В дальнейшем целесообразно регулярное динамическое наблюдение (прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный, B01.029.002; диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога B04.029.001) 1 раз в 6-12 месяцев с возможным проведением внеплановых осмотров при появлении любых новых зрительных расстройств. С целью определения субъективной удовлетворённости пациентов результатами проведённого лечения возможно применение различных оценочных инструментов, в частности Вопросник зрительных функций Национального Института Глаза (NEI-VFQ 25) [33-35] (Приложение Г).

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ВПМ – внутренняя пограничная мембрана ВМД – возрастная макулярная дегенерация ВГД – внутриглазное давление ДЗН – диск зрительного нерва ЗОСТ – задняя отслойка стекловидного тела МИ – медицинские изделия ОКТ – оптическая когерентная томография (оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора) ОКТ-А – оптическая когерентная томография (оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора) в режиме ангиографии ПВР – пролиферативная витреоретинопатия ПВХРД – периферические витреохориоретинальные дистрофии РОС – регматогенная отслойка сетчатки РПЭ – ретинальный пигментный эпителий СМ – силиконовое масло СТ – стекловидное тело УЗИ – ультразвуковое исследование ЦВС – центральная вена сетчатки ЭФИ – электрофизиологические исследования ** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты (ЖНВЛП)

Социальная значимость и актуальность изучаемой проблемы состоит в том, что кровоизлияние в стекловидное тело, является одним из полиэтиологичных заболеваний органа зрения, которое поражает практически все возрастные группы пациентов, может наблюдаться у людей молодого, трудоспособного возраста, возникает внезапно, частота случаев возникновения увеличивается с возрастом [6,8]. Распространенность спонтанного кровоизлияния в стекловидное тело, по данным разных авторов, составляет в общей популяции около 7 случаев на 100 000 населения, в некоторых популяциях 4,8 на 10000 населения в год, чаще встречаются в возрасте от 40 до 59 лет [23,24]. Среди причин, приводящих к развитию данной патологии, 34,1% составляет диабетическая ретинопатия, 22,4% – разрыв сетчатки без отслойки сетчатки, 14,9% – регматогенная отслойка сетчатки, 13% окклюзия вен сетчатки, 16% – другие состояния и заболевания (задняя отслойка СТ, ретинопатия недоношенных, увеиты, синдром Терсона, васкулиты, возрастная макулярная дегенерация макулы и другие) [6,8]. Кровоизлияния вследствие синдрома истязания младенца (синдрома встряхнутого ребенка) составляют 15-30 случаев на 100000 детей в возрасте до 1 года [6,25,26].

При небольшом кровоизлиянии в стекловидное тело пациент жалуется на внезапное появление плавающего красного или чёрного пятна (или пятен), «летающих мушек» перед глазами, облаковидных или паутинообразных теней в поле зрения. При более выраженных кровоизлияниях пациент отмечает изменения в виде выраженного снижения зрения вплоть до светоощущения. Если причиной гемофтальма являются тракции со стороны СТ, возможно наличие жалоб на фотопсии («вспышки света» или «молнии») вследствие механической стимуляции ганглиозных клеток сетчатки отслаивающимися кортикальными слоями СТ [3,7,27]. Подобные симптомы являются также предвестниками регматогенной отслойки сетчатки (РОС). В некоторых случаях кровоизлияние в СТ протекает с офтальмогипертензией и жалобами на боли в глазу. При офтальмоскопии локальное кровоизлияние в СТ выглядит в виде темного (серого или белесоватого) плавающего сгустка той или иной локализации с/без изменением структуры СТ. При частичном гемофтальме в первые двое суток в СТ видны плавающие при движении глазного яблока красные конгломераты крови. Остальные отделы СТ могут сохраняться прозрачными. Спустя несколько дней осмотр глазного дна может будет затруднен, ввиду гемолиза и развития диффузного помутнения стекловидного тела. При этом в нем можно будет различить густую взвесь форменных элементов крови, а кровяные сгустки потеряют четкость контуров, цвет крови также может изменяться. В поздних стадиях возможно появление рефлекса с глазного дна, частичное восстановление прозрачности стекловидного тела. В месте кровоизлияния могут быть обнаружены полуфиксированные или свободно плавающие белые или полупрозрачные волокна (в результате изменения структуры СТ) [7,10,16,27]. При субтотальном и тотальном гемофтальме офтальмоскопия невыполнима. Биомикроскопически удается обнаружить присутствие алой или темно-коричневой зернистой с красноватым оттенком массы крови, которая пропитывает СТ. Детали структуры стекловидного тела не определяются. При этом рефлекс с глазного дна отсутствует. Глубжележащие отделы стекловидного тела осмотреть не представляется возможным [7,10,16,27]. В стадию организации обнаруживаются белые тяжи соединительной ткани. Чаще всего они фиксированы в области заднего полюса и вызывают тракцию сетчатки.

Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза всем пациентам с подозрением на кровоизлияние в стекловидное тело с целью выяснения наличия функциональных зрительных расстройств [3,4,6,7]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: возможно отсутствие жалоб на начальных этапах заболевания. Пациенты с кровоизлиянием в стекловидное тело могут жаловаться на наличие недавно появившихся или увеличившихся «чёрных точек» или «летающих мушек», темного пятна/пятен; плавающих глыбок, нитей, вспышки или фотопсии, жалобы на резкое снижение зрения вплоть до светоощущения [3,7,27,28]. Из данных анамнеза важно уточнить длительность существования жалоб, наличие каких-либо общих соматических заболеваний, наследственных заболеваний, предшествовавших появлению жалоб эпизодов тяжелого физического труда, травмирующих воздействий, ранее проведенные хирургические вмешательства на органе зрения [3,28].

Физикальное обследование пациентов для выявления признаков кровоизлияния в стекловидное тело не применяется.

Диагностических критериев кровоизлияния в стекловидное тело на основании данных лабораторных исследований не существует. Рекомендуется общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови общетерапевтический (исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня связанного (конъюгированного) билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня холестерина в крови, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), общий (клинический) анализ мочи, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) иммуноферментным методом (ИФА) в крови, определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови, определение рибонуклеиновой кислоты (РНК) вируса иммунодефицита человека методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), качественное исследование пациентам с гемофтальмом при подготовке к хирургическому лечению или для госпитализации с целью консервативного лечения, для оценки общего статуса, выявления сопутствующих заболеваний и возможных противопоказаний к данным видам лечения, минимизирования риска осложнений [1,4,6,29]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: обследование проводится на основании добровольного согласия (Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 № 4 (ред. от 25.05.2022) "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" (вместе с "СанПиН 3.3686-21. Санитарные правила и нормы..." (Зарегистрировано в Минюсте России 15.02.2021 № 62500). Выбор лабораторного исследования определяется в зависимости от наличия у пациента сопутствующего системного заболевания и фактора риска системных осложнений.

Рекомендуется визометрия (А02.26.004) с полной коррекцией всем пациентам с кровоизлиянием в стекловидное тело при постановке диагноза, и при каждом повторном осмотре для контроля за лечением с целью определения тяжести зрительных расстройств [4,6,30]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется рефрактометрия (A03.26.008) или определение рефракции с помощью набора пробных линз (А02.26.013) всем пациентам с кровоизлиянием в стекловидное тело при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью определения максимально корригированной остроты зрения для точной оценки тяжести зрительных расстройств [1,4,6]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется офтальмотонометрия (А02.26.015) (в том числе, под местной анестезией с использованием раствора местного анестетика) всем пациентам с кровоизлиянием в стекловидное тело при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью выявления нарушений офтальмотонуса [1,4,6,30]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется биомикроскопия глаза (А03.26.001) и биомикроскопия глазного дна (А03.26.018) и/или осмотр периферии глазного дна с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана (А03.26.003) или офтальмоскопия (A02.26.003) обратная периферических отделов сетчатки (при невозможности или затруднении биомикроскопии), в том числе в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации), при необходимости со склеральным вдавлением, всем пациентам с кровоизлиянием в стекловидное тело на всех визитах с целью выявления внутриглазных изменений, оценки их тяжести, мониторинга и выбора оптимальной тактики ведения [1,4,6,30] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: биомикроскопия глазного дна с линзами офтальмологическими диагностическими бесконтактными при помощи щелевой лампы (или офтальмоскопия) является основным методом диагностики изменений глазного дна при кровоизлиянии в стекловидное тело в рамках офтальмологического приема при любом виде (первичная медико-санитарная помощь, специализированная помощь) и условии (стационарная, амбулаторная) оказания...

Рекомендуется биомикрофотография глазного дна с использованием фундус-камеры (при наличии технической возможности) пациентам в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации) при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью скрининга, мониторинга и оценки эффективности лечения [6]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: необходимость и частота фотографирования глазного дна с помощью фундус-камеры определяется врачом-офтальмологом в зависимости от особенностей течения процесса. Фотографирование глазного дна необходимо выполнять в условиях расширенного зрачка. Во многих исследованиях было показано, что фармакологический мидриаз значительно повышает качество фотографий. Именно поэтому в настоящее время съемку глазного дна следует выполнять в условиях медикаментозного мидриаза независимо от типа ретинальной камеры [6]. Рекомендуется оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора в режиме ангиографии (оптическая когерентная томография в режиме ангиографии, ОКТ-А) (при наличии технических возможностей) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации) пациентам с кровоизлиянием в стекловидное тело при подозрении на нарушение ретинальной микроциркуляции в центральной области глазного дна с целью выявления и мониторинга изменений [1,4,6,30]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: необходимость и частота ОКТ-А определяется врачом-офтальмологом в зависимости от особенностей течения заболевания и наличия сопутствующей патологии. Оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора в режиме ангиографии следует выполнять в условиях фармакологического мидриаза, поскольку это значительно повышает качество исследования. Необходимо направлять к профильным специалистам за консультацией пациентов с сопутствующими, в том числе, системными заболеваниями, в рамках ведения основного заболевания, и факторами риска различных осложнений перед выполнением лазерного или хирургического лечения с целью выявления возможных противопоказаний к данным видам лечения и...

Рекомендуется подбор средств оптической коррекции слабовидения (очки, в том числе с дополнительным увеличением и встроенными монокулярами, специальные средства для получения информации для инвалидов с нарушением зрения) (РЗН 2016/4502) пациентам после проведенного лечения гемофтальма, имеющим некорригируемое снижение остроты зрения (слабовидение с МКОЗ 0,1 и ниже), с целью повышения связанного со зрением качества жизни и социальной адаптации [18]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

При гемофтальме оказывается плановая и неотложная медицинская помощь. Первичная специализированная медико-санитарная помощь взрослым пациентам с гемофтальмом оказывается врачом-офтальмологом в поликлиническом отделении медицинской организации. Проведение лечения (лазерного вмешательства, консервативного лечения) проводится врачом-офтальмологом в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара, или в условиях круглосуточного стационара. Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию: 1) необходимость лазерного лечения и/или хирургического лечения при невозможности проведения лечения в амбулаторных условиях; 2) необходимость выполнения хирургических вмешательств в условиях дневного, круглосуточного стационара. Показания к выписке пациента из медицинской организации: 1) завершение лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медицинских вмешательств в стационарных условиях; 2) отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара; 3) необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию.

Особое значение имеет профилактика развития гемофтальма и своевременное лечение общих заболеваний [4,23,24]. Необходимо информировать пациента о перспективах естественного течения заболевания при отсутствии лечения, о неуклонном прогрессировании анатомических и функциональных изменений при гемофтальме вплоть до полной потери зрения. Пациент должен понимать, что эффективность лечения гемофтальма во многом зависит от своевременности его проведения [10]. После проведения лазерного или хирургического лечения необходимо разъяснить пациенту рекомендуемую кратность обследования у врача-офтальмолога в зависимости от особенностей клинической картины, а также необходимость внеплановых осмотров при появлении любых новых зрительных расстройств. В случае проведения витреоретинальной хирургии по поводу гемофтальма необходимо обсудить с пациентом следующие моменты: важно предупредить пациента об особенностях послеоперационного течения и возможных глазных проявлениях (раздражение, покраснение глаза, выраженный отек век в сочетании с обильным отделяемым, боли в области глаза, ощущение инородного тела за веками, неприятное чувство при моргании и др.), степень выраженности которых зависит от особенностей проведенной операции, а также индивидуальной чувствительности пациента; важно разъяснить пациенту, что во время периода реабилитации могут потребоваться временные очки; окончательную очковую коррекцию целесообразно проводить не ранее, чем через 2-3 месяца после операции; в случае наличия жалоб и изменений, характерных для рецидива гемофтальма, надо разъяснить пациенту необходимость внепланового обследования у врача-офтальмолога; важно сказать пациенту о постепенном улучшении зрения в послеоперационном периоде; важно предупредить пациента о соблюдении режима после операции (временное ограничение активности, особенности постельного режима) по, что может иметь определенное лечебное значение; важно предупреждать пациентов о необходимости незамедлительно сообщать о симптомах, при наличии которых можно заподозрить внутриглазное воспаление (эндофтальмит): боль в глазу или увеличение неприятных ощущений в глазу, усиление покраснения глаза, нечеткости или снижения зрения, увеличение светочувствительности, увеличение числа «летающих мушек» в поле зрения. Пациент должен владеть информацией о необходимости нормализации уровня артериального давления и других показателей перед проведением...

№ п/п Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнена визометрия без коррекции и с полной коррекцией при постановке диагноза и при каждом повторном осмотре. Да/Нет 2 Выполнена рефрактометрия при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением. Да/Нет 3 Выполнена офтальмотонометрия (в том числе, под местной анестезией с использованием раствора местного анестетика) при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением. Да/Нет 4 Выполнена биомикроскопия глаза на всех визитах Да/Нет 6 Выполнена биомикроскопия глазного дна и/или офтальмоскопия в том числе в условиях медикаментозного мидриаза на всех визитах Да/Нет 7 Выполнено ультразвуковое исследование глазного яблока в варианте В-сканирования при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением Да/Нет 8. Проведено консервативное лечение и/или выполнено интравитреальное введение лекарственных препаратов (A16.26.086.001) из группы ферментных препаратов и/или ИАГ-лазерное лечение и/или хирургическое вмешательство микроинвазивная субтотальная витрэктомия (A16.26.089)/ витреошвартэктомия (A16.26.090) при наличии показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний. Да/Нет

Арсютов Дмитрий Геннадьевич – к.м.н., генеральный директор ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Фёдорова» Минздрава России, член ООО «Общество офтальмологов России» Анкудинова Светлана Викторовна – к.м.н., врач-методист СПб филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ, доцент кафедры Стоматологии и ЧЛХ Института медицинского образования ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, член ООО «Общество офтальмологов России». Бойко Эрнест Витальевич – д.м.н., профессор, член-корреспондент Военно-медицинской академии, директор Санкт-Петербургского филиала ФГАУ "НМИЦ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России, заведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России, первый заместитель председателя ООО «Общество офтальмологов России». Воскресенская Анна Александровна – к.м.н., заместитель директора по научной работе Чебоксарского филиала ФГАУ "НМИЦ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, член ООО «Общество офтальмологов России». Горшков Илья Михайлович – к.м.н., заведующий витреоретинальным отделением ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Какунина Светлана Александровна – к.м.н., научный сотрудник отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Колесник Антон Игоревич – к.м.н., научный сотрудник отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Колесник Светлана Валерьевна – к.м.н., научный сотрудник отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Лыскин Павел Владимирович – д.м.н., заведующий отделом витреоретинальной хирургии и диабета глаза ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Норман Кирилл Сергеевич – к.м.н., научный сотрудник отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Помыткина Наталья Викторовна – к.м.н., заведующая научным отделом, врач-офтальмолог отделения лазерной хирургии Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза»...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-офтальмологи; Врачи общей практики (семейный врач) Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы и аспиранты. Методы, использованные для сбора/селекции доказательств : поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме РОС в России и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, а также монографии и статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов, оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референтным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 2 Отдельные исследования с контролем референтным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа 3 Исследования без последовательного контроля референтным методом или исследования с референтным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 2 Отдельные рандомизированные клинические исследований и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч....

Актуальные инструкции к лекарственным препаратам, упоминаемым в данных клинических рекомендациях, опубликованы на сайте http://grls.rosminzdrav.ru . Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих документов: Приказ МЗ РФ от 09 июня 2020 г. № 558н "О внесении изменений в порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты". Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10) (Всемирная организация здравоохранения) 1994. Приказ Минздрава России № 804н от 13.10.2017 «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323 Ф3. Приказ Минздрава России от 12.11.2012 № 902н (ред. От 01.02.2022) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты". Приказ Минздрава России от 02.05.2023 № 205н (ред. от 04.12.2023) "Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников" Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 № 2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи» Управление плановой госпитализацией в многопрофильной больнице. Методические рекомендации № 2001/144: (утв. Министерством здравоохранения РФ 09.11.2001). Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 декабря 2008 г. № 786н "О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2009 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета"

На сегодняшний день в медицине все больше внимания уделяется вопросам информирования пациентов и членов их семей о заболевании. Дефицит информации, недостаточная осведомленность о возможностях лечения, рекомендуемых сроках выполнения хирургических вмешательств, возможных осложнениях может вызывать у них различные эмоциональные реакции в виде тревожности, реактивной депрессии, конфликтности, что может приводить к несоблюдению врачебных назначений и рекомендаций и последующей неудовлетворенности от проведенного лечения. Международный практический опыт показал, что своевременно установленный клинический диагноз и проведенное соответствующее хирургическое лечение при данной патологии обеспечивают благоприятный прогноз и сохранение качества зрительных функций. Пациенту необходимо знать, что лазерное лечение, может потребовать повторные сеансы лечения, кратность и объем которых устанавливает врач. После проведенного хирургического вмешательства пациенту будут разъяснены особенности периода реабилитации и восстановления зрительных функций. Ему рекомендуют продолжить лечение в амбулаторных условиях, которое включает закапывание препаратов для предотвращения воспалительных явлений в органе зрения и прием средств, способствующих восстановлению нарушенных функций. Пациенту следует соблюдать режим (определенное положение головы, временное ограничение активности, особенности постельного режима) после операции, что может иметь определенное лечебное значение. Индивидуальные рекомендации необходимо уточнять во время консультации врача. Медицинский работник должен проинформировать прооперированных по поводу гемофтальма, о строгом ограничении физической нагрузки, посещения бани или сауны в течение месяца после операции, занятиями спортом в течение месяца после операции. В дальнейшем возможно небольшое расширение физической нагрузки только после консультации с лечащим врачом. В послеоперационном периоде пациенту будут разъяснены рекомендуемая кратность обследования у врача-офтальмолога в зависимости от тяжести клинической картины, а также необходимость внеплановых осмотров при появлении любых новых зрительных расстройств. Пациент должен неукоснительно выполнять все рекомендации врача.

Приложение Г1 Название на русском языке: Вопросник зрительных функций Национального Института Глаза Оригинальное название (если есть): The National Eye Institute Visual Function Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): [33-35] Тип (подчеркнуть): шкала оценки индекс вопросник Назначение: субъективная оценка пациентом зрительных функций Оценочный инструмент, содержание: Русскоязычная версия вопросника NEI-VFQ 25 [84, 85] 1. В целом Вы могли бы сказать, что состояние Вашего здоровья: прекрасное.......................... 1 очень хорошее...................2 хорошее..............................3 удовлетворительное..........4 плохое.................................5 2. В настоящее время могли бы Вы сказать, что зрение обоих глаз (в очках или с контактными линзами, если Вы их используете) прекрасное, хорошее, удовлетворительное, плохое, очень плохое? прекрасное.........................1 хорошее..............................2 удовлетворительное..........3 плохое.................................4 очень плохое......................5 полностью слеп/-а.............6 3. Как часто Вы испытываете чувство беспокойства по поводу своего зрения? никогда.......................................... 1 редко............................................... 2 иногда............................................. 3 часто............................................... 4 постоянно....................................... 5 4. Насколько сильную боль или дискомфортные ощущения Вы испытываете в глазах или вокруг глаз (например, жжение, зуд или ноющую боль)? не возникают...................... 1 незначительные................. 2 умеренные.......................... 3 сильные.............................. 4 очень сильные.................. 5 5. Насколько Вам трудно читать обычный газетный шрифт? совсем нетрудно....................................................... 1 немного трудно.......................................................... 2 довольно трудно....................................................... 3 чрезвычайно трудно................................................. 4 перестали делать это из-за зрения......................... 5 перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса........................... 6 6. Насколько Вам трудно заниматься теми видами работы или любимыми занятиями, для которых: требуется хорошо видеть вблизи:...