Воспалительные заболевания челюстей. Одонтогенный остеомиелит челюсти.

• • Секвестр (одонтогенного или иного характера) - отграниченный воспалительно-некротический очаг в костной ткани, сопровождающийся гибелью и отторжением участков костной ткани челюсти с формированием секвестральной капсулы и последующим ремоделированием костной ткани. • Зубо-альвеолярный сегмент - условная единица объёма альвеолярной части челюсти для оценки распространенности инфекционно-воспалительного процесса. Нижней границей зубо-альвеолярных сегментов бокового отдела нижней челюсти является канал нижней челюсти (canalis mandibule), переднего отдела – виртуальная горизонтальная плоскость, соединяющая подбородочные отверстия (foramen mentalae dex. et sin.). Верхней границей зубо-альвеолярных сегментов верхней челюсти является дно полости носа и верхнечелюстных синусов. Вертикальными границами являются условные линии, проведённые через стенки зубных альвеол соседних зубов. • Острый или обострение хронического периостита - острый или обострение хронического инфекционно-воспалительного процесса в челюсти в пределах одного зубо-альвеолярного сегмента. • Острый одонтогенный периостит - это острое одонтогенное серозно-гнойное или гнойное воспаление периоста (надкостницы), при котором зона первичного инфекционно-воспалительного процесса в челюсти ограничена пределами одного зубо-альвеолярного сегмента, явившегося местом локализации входных ворот для возбудителей заболевания, с образованием поднадкостничного абсцесса. • Острый одонтогенный остеомиелит - это острый одонтогенный инфекционно-воспалительный процесс, при котором зона поражения в челюсти распространяется за пределы зубо-альвеолярного сегмента, явившегося местом локализации входных ворот для возбудителя заболевания, на пародонт соседних зубов или тело челюсти. • Феномен вторичного иммунного воспалительного ответа - феномен сенсибилизации организма повторными контактами с антигеном (описанный в начале ХХ века Артюсом), учитывающий роль сенсибилизации организма в развитии ОИВЗ ЧЛО. • Реабилитация - это система государственных, социальных, экономических, медицинских, профессиональных и других мероприятий, направленных на предупреждение развития заболеваний и осложнений, ведущих к временной или стойкой утрате трудоспособности и на возвращение больных и инвалидов (взрослых и детей) в общество, к общественно-полезному труду. • Периостотомия - вскрытие и дренирование поднадкостничного очага воспаления. • Секвестрэктомия - удаление секвестрировавшегося участка кости.

• • Периостит – это воспалительное заболевание, которое характеризуется распространением воспалительного процесса из одонтогенного или неодонтогенного очага в челюсти в пределах одного зубо- альвеолярного сегмента, включая надкостницу альвеолярного отростка. • Острый одонтогенный периостит – это острое одонтогенное серозно-гнойное или гнойное воспаление периоста (надкостницы), при котором зона первичного инфекционно-воспалительного процесса в челюсти ограничена пределами одного зубо - альвеолярного сегмента, явившегося местом локализации входных ворот для возбудителей заболевания, с образованием поднадкостничного абсцесса. • Хронический периостит челюсти – хроническое воспаление надкостницы альвеолярного отростка челюсти. • Хронический одонтогенный периостит – это хроническое одонтогенное воспаление периоста (надкостницы), при котором зона первичного инфекционно- воспалительного процесса в челюсти ограничена пределами одного зубо-альвеолярного сегмента, явившегося местом локализации входных ворот для возбудителей заболевания. • Остеомиелит челюсти – гнойно-некротическое воспалительное заболевание костной ткани челюстной кости (одновременно всех ее структурных компонентов) инфекционно-аллергической природы одонтогенного или неодонтогенного происхождения. • Острый одонтогенный остеомиелит – это острый одонтогенный инфекционно-воспалительный процесс, при котором зона поражения в челюсти распространяется за пределы зубо-альвеолярного сегмента, явившегося местом локализации входных ворот для возбудителя заболевания, на пародонт соседних зубов или тело челюсти. • Хронический остеомиелит – гнойное деструктивное или пролиферативное воспаление костной ткани, характеризующееся образованием секвестров или отсутствием тенденции к спонтанному выздоровлению и нарастанием резорбтивных и продуктивных изменений в кости и периосте.

Этиология. Периостит развивается на фоне острого или обострения хронических одонтогенных заболеваний, чаще всего — хронического периодонтита, реже — пародонтита, перикоронита. Воспалительные заболевания тканей челюстно-лицевой локализации, в том числе и костной ткани, возникают вследствие их инфицирования микробиотой, которая вегетирует в полости рта, на кожных покровах. Современные микробиологические исследования выявили, что типы бактерий, вызывающие одонтогенные инфекции, включают широкий спектр факультативных и строго анаэробных микроорганизмов, которые считаются представителями условно-патогенной микробиоты полости рта человека. При периостите микробиота может быть представлена: Peptcoccus niger, Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Prevotella oralis, Prevotella mela-ninogenica, Streptococcus anginosus, Porphiromonas gingivalis. Микробный состав у лиц пожилого возраста представлен преимущественно факультативными анаэробами в комбинации из 2-3 видов, тогда как в молодом возрасте преобладают облигатные формы микроорганизмов в моновиде. Для хронического периостита характерно наличие длительно существующего очага одонтогенной инфекции с частыми рецидивирующими обострениями на фоне иммунодефицитных состояний организма. Рарефицирующий периостит возникает как следствие хронической травмы и возникает чаще всего в центральном отделе нижней челюсти [21, 22, 23, 27, 32, 83, 103]. Возбудителями одонтогенного остеомиелита также является условно-патогенная микробиота полости рта. По данным А.И. Яременко (2007), в 50 % случаев воспалительных заболеваний челюстно-лицевой локализации (ЧЛЛ), выявляется золотистый стафилококк в сочетании с анаэробами. По данным Т.Г. Робустовой и В.В. Шулакова (2016) 65-75 % микробиоты приходится на неспоробразующие анаэробы. Реже обнаруживаются актиномицеты, вейлонеллы; 35 % составляют факультативно-анаэробные и аэробные бактерии [99]. Микробиота при остеомиелитах челюстей может быть представлена: Streptococcus pp., Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Actinomyces israelii, Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus . По данным Яременко А.И. с соавт. (2019), при воспалительных заболеваниях челюстей состав микробиоты включает Candida albicans – 5,6 %, Candida krusei – 1,4 %, Candida spp. – 1,4 % , Enterobacter spp. – 1,4 %, Enterococcus faecalis – 2,8 %, Klebsiella pneumonia – 9,9 % , Proteus mirabilis – 1,4 %, Pseudomonas aeruginosa – 1,4 %, Staphylococcus aureus – 4,2 %, 26,8 % , Staphylococcus saprophyticus – 2,8 %, Streptococcus spp. – 9,9 %, Streptococcus viridians group – 31 %. По мере стихания воспаления микробиота становится более разнообразной и при хроническом течении остеомиелита состав её приближается по составу к микробиоценозу пародонтального кармана [21, 103]. Общими предрасполагающими факторами развития остеомиелита служат: анатомо- топографические особенности строения и кровоснабжения участка кости, снижение общей неспецифической и иммунной резистентности, фоновая общесоматическая патология (сахарный диабет, заболевания крови, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность или печеночно-почечная, воздействие ионизирующего облучения или приём антирезорбтивных препаратов [21, 23, 27, 32, 83]. Патогенез. Серозный периостит рассматривают как реактивный воспалительный процесс в надкостнице, который сопутствует обострившемуся хроническому периодонтиту. При гнойном периостите экссудат из тканей...

К10.2 Воспалительные заболевания челюстей. Остеит челюсти (острый) (хронический) (гнойный) Остеомиелит (неонатальный) челюсти (острый) (хронический) (гнойный) Остеонекроз (медикаментозный) (радиационный) челюсти (острый) (хронический) (гнойный) Периостит челюсти (острый) (хронический) (гнойный) Секвестр челюстной кости

Периостит челюсти Различают следующие формы периостита челюсти [50, 64, 71, 74]: Классификация периоститов челюстей у взрослых: 1. Острый периостит: 1.1. Серозная форма. 1.2. Гнойная форма: ограниченный, диффузный. 2. Хронический периостит: 1.1. Простой. 1.2. Оссифицирующий. 1.3. Рарефицирующий. Остеомиелит челюсти. Различают следующие классификации остеомиелита челюстей: 1. Классификация остеомиелитов в зависимости от этиологического фактора и пути про никновения инфекции [21, 27, 36, 64]: 1. Одонтогенный. 2. Гематогенный. 3. Травматический, в том числе, и огнестрельный. 4. Контактный остеомиелит, возникающий при переходе воспаления на кость с прилежащих тканей или органов. 2. Классификация Лукьяненко В.И. (1968). Форма воспаления Тяжесть течения Локализация Распространённость Клиническое течение Острая легкая верхняя челюсть ограниченный без осложнений Подострая средняя распространённый Хроническая нижняя челюсть обострение хронической тяжелая диффузный с осложнениями 3. Классификация одонтогенного остеомиелита по А.Г. Шаргородскому (2002) [21, 27, 64]: 4. Клинико-рентгенологическая классификация остеомиелитов Соловьева М.М. (2016), в основу которой была положена классификация Соловьева М.М. и Худоярова И. (1979) [21, 59, 75, 103]. В силу отсутствия в России единой классификации остеомиелитов челюстей, в данных клинических рекомендациях предлагаем "сводную рабочую" классификацию остеомиелитов челюстей, в которой максимально полно учитываются этиологические особенности, основные звенья и механизмы патогенетических процессов в костной ткани челюстей, а также разделение на стадии и фазы процесса в сопряжении с основными клиническими и рентгенологическими проявлениями, что позволяет определить лечебную тактику, в том числе и оперативную, на каждой стадии (фазе) воспалительного процесса. Стадия остеомиелита (длительность) Фаза остеомиелита (длительность) Основные рентгенологические проявления Лечение, в т.ч. оперативная тактика Острая стадия (- до 12 суток при нормергическом типе, -*до 14-21 суток при гипоергическом типе) нет Выявляется патологический хронический апикальный очаг (одонтогенная киста, пародонтит) или ретенция зуба. На 10-14 сутки заболевания - признаки неравномерных участков резорбции костной ткани, по краю челюсти может определяться выраженная периостальная реакция в виде утолщения надкостницы. При гипоергической типе течения воспаления и/или...

Критерии установления диагноза (состояния): 1. сбор жалоб, 2. сбор анамнестических данных, 3. данные физикального обследования, 4. данные инструментального обследования, 5. иные методы исследования, включая лучевые методы исследования, 6. дифференциальная диагностика заболеваний.

Основные компоненты лечения пациентов с воспалительными заболеваниями челюстей включают: Этиотропное лечение: • Хирургическое лечение (удаление причинного зуба, вскрытие и дренирование гнойного очага); • Антибактериальная терапия: антибиотикотерапия, местное применение антисептиков (общее и местное лечение); Патогенетическое лечение (воздействие на различные звенья патогенеза воспаления) - общее и местное лечение; Симптоматическое лечение (устранение симптомов заболевания); Терапия по поводу сопутствующей (коморбидной) патологии. Консервативная терапия у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстей в большей степени направлена на подавление этиологического фактора, нормализацию основных звеньев патогенеза, снятие интоксикации и коррекцию иммунологической реактивности организма. Особое значение имеет восстановление нарушенного кровообращения, так как расстройство циркуляции крови влияет на состояние кислородо- и энергообеспечения, течение метаболических и иммунных реакций организма. Цели лечения: • Устранение источника воспаления (удаление причины заболевания, осуществляемое путём вскрытия и дренирования гнойного «очага» воспаления). • Профилактика и лечение осложнений. Лечение воспалительных заболеваний челюстей должно быть комплексным и иметь патогенетически обоснованную базу, которая учитывает возраст пациента, длительность заболевания, наличие сопутствующей патологии, функциональное состояние всех органов и систем организма, а также локализацию, стадии, формы и распространённость гнойно-некротического процесса в костной ткани. Рекомендуется решение вопроса о возможности проведения лечения пациентов с периоститом челюсти (но только у пациентов без наличия сопутствующей патологии в анамнезе, при нормергическом типе течения воспалительной реакции, отсутствии рисков развития осложнений) в условиях стоматологической поликлиники в режиме оказания неотложной помощи [21, 23, 24, 25, 59, 65, 71, 75, 103]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: оказание медицинской помощи при периостите челюсти в условиях стоматологической поликлиники показано в большинстве случаев пациентам "молодого" (от 18 до 45 лет) и «среднего» возраста (от 46 до 60 лет) по классификации ВОЗ (пересмотр 2017 года). Рекомендуется лечение пациентов с одонтогенными остеомиелитом челюсти осуществлять в условиях стационара в...

АБТ – антибактериальная терапия ВУЗ – высшее учебное заведение КТ – компьютерная томография ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации ЛФК – лечебная физкультура МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография МП – медицинская помощь НПВП – группа «Противовоспалительные и противоревматические препараты» НР – нежелательная реакция ОИВЗ – острое инфекционно-воспалительное заболевание ОПН – острая почечная недостаточность СНР – серьёзная нежелательная реакция СОЭ – скорость оседания эритроцитов УЗИ – ультразвуковое исследование ЧЛО – челюстно-лицевая область ЧЛХ – челюстно-лицевая хирургия ЭОД – электроодонтодиагностика ЭЭГ – электроэнцефалография ЭХО КГ – эхокардиография ** – наименование лекарственного препарата выделяется двумя звёздочками (**) в случае, если тезис-рекомендация относится к лекарственному препарату для медицинского применения, внесённому в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения.

Периостит челюстей встречается у 5,2-5,4 % пациентов, находящихся на лечении в поликлинике. По данным А.А. Тимофеева (2010) у 20-23 % пациентов, находившихся на стационарном лечении с воспалительными заболеваниями, наблюдаются осложнённые формы периостита. В острой форме периостит протекает в 94-95 % случаев, а в хронической - в 5-6 %. Воспалительный процесс при периостите локализуется на одной стороне челюсти, чаще с вестибулярной поверхности, у 93,4 % пациентов. По данным литературы, периостит развивается в области нижней челюсти у 61,3 % пациентов, в области верхней челюсти - у 38,7 % [64, 66, 71]. Остеомиелит челюсти одонтогенного происхождения составляет до 74,2 % всех других остеомиелитов челюстей. Заболевание встречается преимущественно у мужчин среднего возраста. По локализации «причинного» зуба при остеомиелите на нижней челюсти первое место занимает первый нижний моляр, второе - нижний «зуб мудрости», вокруг которого возникает не только периапикальный, но и маргинальный воспалительный процесс, третье - нижний второй моляр. У госпитализированных пациентов поражение нижней челюсти регистрируется в 85 % случаев от общего числа пациентов с остеомиелитом челюстей, а на амбулаторном поликлиническом приёме - с остеомиелитом верхней челюсти [27, 64, 66, 71].

Одонтогенный периостит. Клиническая картина острого одонтогенного периостита разнообразна и зависит от состояния иммунологической реактивности организма. В жалобах преобладает болевой синдром в области "причинного" зуба, отёк прилежащих околочелюстных мягких тканей. "Причинный зуб" может беспокоить умеренно. Общее состояние удовлетворительное или средней степени тяжести, температура тела повышена в пределах субфебрильных значений, реже – фебрильная. Возможны общая слабость, отсутствие аппетита, нарушение сна. Отмечается реакция со стороны регионарных лимфоузлов. Открывание рта, как правило, не затруднено или умеренно ограничено (I – II степени) из-за боли, при локализации в дистальных отделах нижней челюсти с одной стороны челюсти (вестибулярной или язычной) за счёт реакции жевательной или медиальной крыловидной мышц. Характерными местными признаками одонтогенного периостита являются наличие коллатерального отёка околочелюстных тканей, отёка, гиперемии и выбухания тканей по переходной складке в области "причинного" зуба и соседних с ним зубов только с одной стороны челюсти. Главным признаком является наличие воспалительного инфильтрата, определяемого при пальпации, в проекции верхушки корня «причинного» зуба, на стадии гнойного воспаления происходит расплавление надкостницы и формирование абсцесса только с одной стороны альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней челюсти, определяется положительный симптом флюктуации. Определяются «положительная» перкуссия разной интенсивности и подвижность "причинного" зуба, при этом соседние с «причинным» зубы безболезненны при перкуссии и устойчивы [21, 23, 24, 25, 59, 65, 75, 103]. При локализации воспалительного процесса с язычной стороны нижней челюсти – отмечается боль при глотании. При развитии нёбного абсцесса – выбухание слизистой нёба, резко болезненное соответственно проекции «причинного» зуба. При нормергическом типе течения воспалительной реакции при периостите воспалительный инфильтрат плотный, но быстро отграничивается от здоровых тканей и формируется абсцесс. Для гиперергического течения воспаления характерно быстро нарастающая и резко выраженная воспалительная реакция, достаточно хорошо поддающаяся лечению. Гипоергическое течение более вялое, заболевание развивается медленно, но имеет тенденцию к упорному распространению со слабой тенденцией к демаркации, несмотря на проводимое...

Рекомендуется проведение первичного приёма (осмотра, консультации) врачом-челюстно-лицевым хирургом и/или врачом-стоматологом-хирургом пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей [103]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: проведение первичного приёма (осмотра, консультации) врачом-челюстно-лицевым хирургом и/или врачом-стоматологом-хирургом пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей, желательно не позднее 2-х часов от момента поступления в стационар. При отсутствии в лечебном учреждении (стационаре) врача-челюстно-лицевого хирурга и/или врача-стоматолога-хирурга первичный приём (осмотр, консультация) может быть проведена врачом-хирургом с последующей маршрутизацией пациента. Рекомендуется при проведении дифференциальной диагностики между различными нозологическими формами процесса у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей учитывать следующие жалобы: 1) локализацию боли: только в области одного «причинного» зуба или в нескольких зубах, и/или челюсти; её характер; 2) наличие иррадиации боли по ходу ветвей тройничного нерва; 3) подвижность только в одного «причинного» зуба или 2-х рядом расположенных или нескольких соседних зубов; 4) наличие отёка слизистой оболочки и околочелюстных мягких тканей, его локализацию и распространённость; 5) наличие парестезии губы, зубов, кожи анатомической области; 6) возможно некоторое ограничение открывания рта (из-за наличия отёка); 7) возможно умеренно выраженные боли при глотании, жевании, движении языком; 8) возможно наличие свищевых ходов на слизистой оболочке полости рта и на коже околочелюстных мягких тканей; 9) возможно деформацию челюстей; 10) наличие симптомов интоксикации организма (общую слабость, головную боль, нарушение сна, потерю аппетита, озноб, быструю утомляемость, повышенную раздражительность или апатию) для уточнения диагноза и определения тактики обследования и лечения [21, 23, 24, 25, 59, 65, 71, 75, 103, 109]. Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: для правильной постановки диагноза и проведения дифференциальной диагностики между периоститом и остеомиелитом челюсти, необходимо чётко представлять их характерные, типичные, так называемые «патогномоничные» симптомы. При остром серозном периостите челюсти пациенты чаще...

Рекомендуется при физикальном обследовании пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей проводить общеклинический осмотр (с оценкой цвета кожных покровов, слизистых оболочек, роговиц; частоты сердечных сокращений; показателей артериального давления; частоты дыхательных движений; характеристик пальпации живота и т.п.) для уточнения диагноза, проведения дифференциальной диагностики и определения тактики лечения [50, 57, 73]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: общее состояние у пациентов с острым периоститом челюсти, чаще всего, удовлетворительное или, реже, средней степени тяжести, температура тела может быть повышена в пределах субфебрильных значений, реже – фебрильная; в редких случаях отмечается общая слабость, отсутствие аппетита, нарушение сна. Общее состояние пациентов при хронической форме периостита, как правило, не нарушено, крайне редко возможно повышение температуры тела. Острый остеомиелит челюсти характеризуется более выраженным нарушением общего состояния пациента за счёт более выраженной интоксикации, повышения температуры тела до 38,2-38,5 при нормергическом типе течения воспаления, а при гиперерергическом типе до 39 о С (со значительными колебаниями в течение суток), наличия тахикардии, нередко сопровождается повышением артериального давления, учащением дыхания. Кожные покровы больного бледные, влажные. У пациентов отмечается снижение аппетита, головные боли. При подострой стадии остеомиелита общее состояние пациента улучшается, снижается температура тела, уменьшаются её колебания в течение суток. Хронический одонтогенный остеомиелит характеризуется удовлетворительным общим состоянием пациента, температура тела, чаще всего, снижается до нормы, либо находится в пределах субфебрильных значений [21, 23, 24, 25, 59, 65, 71, 75, 103]. Рекомендуется проведение внешнего осмотра пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой зоны с целью уточнения диагноза, проведения дифференциальной диагностики и определения тактики лечения [21, 23, 24, 25, 59, 65, 71, 75, 109]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: при остром периостите клиническими признаками являются наличие незначительного коллатерального отёка околочелюстных тканей или его отсутствие, отмечаются явления острого серозного...

Рекомендуется у пациентов с острыми одонтогенными воспалительными процессами челюстей в предоперационном периоде перед проведением экстренного оперативного вмешательства проведение комплекса диагностических лабораторных исследований с целью уточнения диагноза и определения тактики лечения [50, 108]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: с целью уточнения диагноза и характера течения воспалительного процесса, определения объёма и согласования тактики проведения подготовки к оперативному вмешательству показано выполнение комплекса лабораторных исследований согласно медико-экономическому стандарту. Среди них при отсутствии у пациента сопутствующей (коморбидной) патологии, при нормергическом типе, благоприятном прогнозе течения воспалительного процесса, отсутствии рисков развития осложнённых форм ГВП, обязательными исследованиями [109] являются: определение подгруппы и других групп крови меньшего значения A-1, A-2, D, Cc, E, Kell, Duffy; определение антител к антигенам системы Резус (при наличии подгруппы - о пределение фенотипа по антигенам C, c, E, e, C, K, k и определение антиэритроцитарных антител ); общий (клинический) анализ крови («развёрнутый») с исследование скорости оседания эритроцитов, общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический: аланинаминотрансферазы, мочевины, креатинина, глюкозы, электролитов: калия, натрия; коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза): АПТВ/АЧТВ, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, при приёме пациентом варфарина** - определение международного нормализованного отношения (МНО), исследование уровня фибриногена в крови. Сопоставление этих показателей с клинической картиной болезни позволяет объективно оценивать исходную выраженность интоксикации и реактивность организма [27, 32, 45, 61]. Следует учитывать, что выполняемый объём лабораторных исследований должен планироваться с учётом технического оснащения и возможностей лечебного учреждения. При наличии у пациента сопутствующей (коморбидной) патологии, при гипо- или гиперергическом типе течения ГВП, сомнительном или неблагоприятном прогнозе течения воспалительного процесса, выявлении рисков развития осложнённых форм ГВП, показано проведение лабораторного исследования в «расширенном» объёме: определение групповой и...

Рекомендуется у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей проведение рентгенологического исследования челюстно-лицевой зоны для уточнения первичного источника инфекции («причинного» зуба), характера поражения костной структуры челюсти в зависимости от локализации очага воспаления: внутриротовая контактная рентгенография, внутриротовая рентгенография «в прикус» (окклюзионная) интерпроксимальная рентгенография, длиннофокусная рентгенография; внеротовая рентгенография: обзорная рентгенограмма челюсти, прямая и боковая проекции рентгенографии челюсти, рентгенография черепа в полу- аксиальной и аксиальной проекции, по показаниям и с учётом технической оснащённости и возможностей лечебного учреждения - ортопантомография [110, 111, 134], компьютерная томография челюстно-лицевой области, конусно-лучевая томография [110], магнитно-резонансная томография лицевого отдела черепа [21, 48, 50, 67, 72, 73, 75, 77, 90, 103, 109-111]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: при отсутствии технической возможности выполнения перечисленных видов рентгенологического исследования допустимо выполнение радиовизиографии в качестве скринингового исследования. При отсутствии технической возможности выполнения перечисленных видов рентгенологического исследования допустимо выполнение радиовизиографии в качестве скринингового исследования [147-154]. При остром периостите челюсти рентгенологическая картина неспецифична и позволяет лишь выявить первичный одонтогенный источник инфицирования в виде хронического деструктивного очага периапикальных тканей, одонтогенной кисты, пародонтита, ретенции зуба. При хроническом периостите в начале заболевания по нижнему краю челюсти выявляется дополнительная тень фиброзно-утолщенной или оссифицированной надкостницы, под которой появляются признаки краевого утолщения костной ткани. По мере её перестройки она приобретает выраженную трабекулярную структуру. Выявляется первичный одонтогенный очаг. Рентгенологическое исследование больного в острой стадии одонтогенного остеомиелита челюстей также позволяет выявить «первичный» патологический очаг: хронический апикальный периодонтит, одонтогенная киста, пародонтит, ретенция зуба. Следует иметь ввиду, что в случае наличия у пациента множественных очагов одонтогенной хронической инфекции, в области соседних с «причинным» зубов, могут...

Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы из лунки удалённого "причинного" зуба, из свищевых ходов с целью определения видового состава микробиоты (аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов) с определением их чувствительности/резистентности к антимикробным химиотерапевтическим препаратам у всех пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей, находящихся на стационарном лечении [10, 21, 65, 73, 75, 83, 103]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: при необходимости возможно производить взятие биоматериала из раны (биоптат) интраоперационно для изучения микробиоты и её чувствительности к антибактериальным препаратам и антисептикам с целью контроля проводимого лечения и последующей коррекции целенаправленной антибактериальной терапии в динамике [10, 21, 65, 75, 83, 103]. Особенно важны эти данные при несоответствии выраженности общей и местной клинической картины гнойно-воспалительных заболеваний челюстей, при нетипичном течении гнойно-воспалительного процесса, гиперергической формах течения, в случаях развития осложнений, а также для объективной оценки динамики лечения пациентов [10, 21, 65, 75, 83, 103]. Рекомендуется проведение цитологического исследования микропрепарата тканей полости рта и/или патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей полости рта у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей для уточнения диагноза и при необходимости проведения дифференциальной диагностики со специфическими заболеваниями (актиномикоз, туберкулёз, сифилис) или опухолями (саркома Юинга) или опухолеподобными образованиями с поражением челюстей [109, 111, 135, 136, 137]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: проведение морфологического исследования тканей, полученных при оперативном вмешательстве (биоптата), необходимо не только для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики с другими неспецифическими, специфическими воспалительными заболеваниями, новообразованиями ЧЛЛ [21, 65, 75]. Гистологическое исследование биоптатов пораженных тканей было и остается «золотым стандартом» диагностики. Значительные изменения микроскопической техники в последние десятилетия...

Для обеспечения полной реабилитации пациентов с воспалительными заболеваниями челюстей, особенно с остеомиелитом челюсти, необходима скоординированная работа команды специалистов: врача-стоматолога-хирурга, врача-стоматолога-терапевта, врача-стоматолога-ортопеда, врача-челюстно-лицевого хирурга, врача-невролога, врача-терапевта, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача физической и реабилитационной медицины и врача по медицинской реабилитации. Восстановительные мероприятия проводятся, исходя из конкретных клинических проявлений (стоматологических, неврологических, функциональных и т.д.), и подлежат рассмотрению в соответствующих клинических рекомендациях. Рекомендован осмотр (консультация) врача-физиотерапевта с целью назначения курса физиотерапевтических процедур в комплексе лечебных мероприятий у пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей при отсутствии общих и местных противопоказаний [6, 67]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: своевременное и правильное назначение физиотерапевтических процедур в комплексном лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстей способствует купированию острых явлений воспаления, улучшает микроциркуляцию тканей, способствует уменьшению гнойного экссудата и регенерации раны. Физиотерапевтическое лечение может быть включено в комплекс лечебных мероприятий, но только при условии и после своевременно и адекватно проведённого хирургического вмешательства, обеспечивающего эффективное дренирование раны, после комплексного обследования больного и на фоне медикаментозного лечения, при отсутствии противопоказаний по поводу сопутствующих заболеваний (прежде всего, онкологического генеза), обязательно с учётом фазы течения раневого процесса. При остром периостите и остром остеомиелите челюсти возможно проведение низкочастотной магнитотерапии (Магнитотерапия при патологии полости рта и зубов) - воздействие на гнойный «очаг» электрическим полем ультравысокой частоты в атермической или олиготермической дозах, ультрафиолетового облучения поражённой области гелий-неоновым лазером, затем - электрофореза с лекарственными препаратами (Электрофорез лекарственных препаратов при патологии полости рта и зубов), КВЧ-терапии (Воздействие электромагнитным излучением миллиметрового диапазона (КВЧ-терапия)), флюктуоризации и др. При хронических формах...

Рекомендуется своевременная санация полости рта, заключающаяся в проведении комплекса мероприятий по выявлению и лечению кариеса зубов и его осложнений, воспалительных заболеваний пародонта [13, 103, 159, 161]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: в профилактике развития кариеса и его осложнений, заболеваний пародонта большая роль отводится гигиене полости рта, санитарно-просветительской работе, обучению гигиене полости рта детей и взрослых [13]. Посещение врача-стоматолога должно осуществляться не реже 1 раза в год, профессиональная гигиена полости рта - не реже 1 раза в 6 месяцев. Важное значение имеет своевременное эндодонтическое лечение осложнённых форм кариеса [146]. Показания к проведению профилактических мероприятий: Низкий уровень гигиены полости рта; Наличие у пациента заболеваний твёрдых тканей зубов и пародонта; Наличие у пациента сопутствующей патологии в декомпенсированной форме. Противопоказания к проведению профилактических мероприятий: абсолютных противопоказаний нет.

Вид оказания помощи: МП по профилю «челюстно-лицевая хирургия»: • специализированная МП. • скорая, в том числе, скорая специализированная МП. Условия оказания МП: амбулаторно, стационарно. Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию: Острый серозный или гнойный периостит при наличии у пациента сопутствующей патологии в суб- или декомпенсированной формах; гиперергической формы течения воспалительного процесса; злокачественных новообразований любой локализации; состояний, сопровождающихся иммунодефицитом организма. Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию: 1) Остеомиелит в подострой фазе и хронический остеомиелит челюсти при наличии сформированного секвестра. 2) Хронический остеомиелит челюсти в случае затяжного, торпидного или прогрессирующего течения заболевания и длительного формировании секвестров. Показания к выписке пациента из стационара: 1) Неосложнённое течение раннего послеоперационного периода, удовлетворительное состояние пациента, контролируемый болевой синдром с возможностью его купирования приёмом пероральных лекарственных средств, возможность приёма антибактериальных препаратов в амбулаторных условиях под наблюдением врача-челюстно-лицевого хирурга, или хирурга-стоматолога, или хирурга. 2) Необходимость перевода пациента в другое лечебное учреждение или отделение; 3) По требованию пациента или его законного представителя; 4) В случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка стационара, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. Дальнейшее наблюдение и лечение пациента осуществляется в амбулаторных условиях врачом челюстно-лицевым хирургом, а при его отсутствии – врачом-стоматологом-хирургом, врачом-хирургом.

Отрицательно влияют на исход лечения: Недостаточное вскрытие и дренирование гнойного «очага», что может привести к прогрессированию воспалительного процесса и его распространению в окружающие ткани. Несоблюдение режима местной контактной гипотермии в ранний послеоперационный период. Несоблюдение личной гигиены полости рта. Несоблюдение рекомендаций по физиотерапии и лечебной физкультуре в послеоперационном периоде. Отсутствие диспансерного наблюдения. Несоблюдение других рекомендаций лечащего врача (общего и местного лечения, режима питания и т.д.). Наличие у пациента декомпенсированных форм соматических заболеваний.

№ п/п Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен первичный приём (осмотр, консультация) врачом-челюстно-лицевым хирургом и/или врачом-стоматологом и/или врачом-хирургом да/нет 2 Выполнено физикальное обследование пациента да/нет 3 Выполнен первичный приём (осмотр, консультация) врача-терапевта при наличии сопутствующей (коморбидной) патологии с целью уточнения диагноза и определения лечебной тактики в периоперационном периоде да/нет 4 Выполнен первичный приём (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога, врача-невролога, врача-офтальмолога при наличии сопутствующей патологии и/или при распространении ГВП на смежные пространства с целью уточнения диагноза и определения лечебной тактики в периоперационном периоде да/нет 5 Выполнен первичный осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом в случае проведения хирургического вмешательства с применением сочетанной анестезии или комбинированного эндотрахеального наркоза, а также в случае наличия/выявления впервые тяжёлой сопутствующей (коморбидной) патологии - для проведения предоперационной подготовки и/или решения вопроса о показаниях к переводу в ОРИТ в периоперационном периоде да/нет 6 Выполнен комплекс диагностических лабораторных исследований в предоперационном периоде перед проведением экстренного оперативного вмешательства да/нет 7 Выполнен комплексный объём инструментальных диагностических исследований: ортопантомография, компьютерная томография челюстно-лицевой области, или компьютерная томография п олости рта и зубов , или компьютерная томография лицевого отдела черепа с внутривенным болюсным контрастированием. компьютерная томография челюстно-лицевой области, или конусно-лучевая томография, магнитно-резонансная томография лицевого отдела черепа, и/или ультразвуковое исследование (УЗИ) тканей полости рта (при распространении ГВП в околочелюстные мягкие ткани и/или при лимфаденопатии) да/нет 8 Выполнено хирургическое вмешательство (исключение - больные с тяжёлой сопутствующей патологией, которым дополнительное расширенное показано обследование и подготовка в предоперационном периоде) с учётом патогенеза и в зависимости от фазы течения ГВП да/нет 9 Выполнено микробиологическое (культуральное) исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы из лунки удалённого "причинного" зуба, из свищевых ходов с целью определения видового состава микробиоты с...

Дурново Е.А. – д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Яременко А.И. – д.м.н., профессор вице–президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Соловьёв М.М. – заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор кафедры стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России. Григорьянц А.П. – к.м.н., доцент кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России. Марусов И.В. – к.м.н., доцент кафедры фармакологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России. Спиридонова А.А. – зав. отделением клинической микробиологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России. Петропавловская О.Ю. – к.м.н., доцент кафедры стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России. Высельцева Ю.В. – к.м.н., доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Хомутинникова Н.Е. – к.м.н., доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Беспалова Н.А. – к.м.н., доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Кулаков А.А. – академик РАН, д.м.н., профессор, президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Дробышев А.Ю. – д.м.н., профессор вице–президент ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Багненко А.С. – к.м.н., доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Байриков И.М. – чл.-корр. РАН, д.м.н., профессор, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Брайловская Т.В. – д.м.н., профессор, ответственный секретарь ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Иванов С.Ю. – член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, член правления ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Епифанов С.А. – д.м.н., доцент, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Тарасенко С.В. – д.м.н., профессор, член ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Все члены рабочей группы являются членами Общероссийской Общественной Организации «Общества специалистов в области челюстно-лицевой хирургии», * кроме специалистов других профилей. Конфликт интересов отсутствует.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных, библиотечные ресурсы. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, а также монографии и статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-челюстно-лицевые хирурги. Врачи-стоматологи-хирурги. Врачи-хирурги. Врач-стоматолог детский. Врач-детский хирург. Студенты, ординаторы, аспиранты медицинских ВУЗов. Таблица 1 . Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств). УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств). УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно- правовых документов: Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.04.2025 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 г. №804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.06.2019 г. № 422 н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «челюстно- лицевая хирургия». Распоряжение Правительства РФ от 12.10.2019 г. № 2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи». Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи / Российские клинические рекомендации Москва – 2018 г. EUCAST European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing http://www.eucast.org (Европейский комитет по определению чувствительности к антибиотикам). Приложение А3.1 Рекомендуемый алгоритм эмпирической антимикробной терапии (АМТ) в челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ) при оказании стационарной помощи пациентам с одонтогенными периоститом и остеомиелитом челюстей в клинике ЧЛХ ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России с учётом стратификации по наличию факторов риска полирезистентных возбудителей и инвазивного кандидоза (СКАТ, 2018) [46, 103, 120, 131, 132]

Острые воспалительные заболевания челюстей, такие как периостит или остеомиелит в практике хирурга-стоматолога встречаются достаточно часто. Пациент должен знать, что при появлении острой боли в зубе или челюсти, с последующим развитием отёка мягких тканей лица, повышения температуры - нельзя заниматься самолечением, а необходимо срочно обратиться за медицинской помощью в медицинскую организацию или вызвать скорую помощь. Оперативное лечение при острых воспалительных заболеваниях челюстей является хирургическим, и несвоевременное оказание специализированной медицинской помощи может привести к развитию тяжёлых осложнений и даже летальному исходу.

Приложение Г1. Название на русском языке: - Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) боли. Оригинальное название (если есть): ____________________________________ Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): [127-130]. Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить): __________________________________________________ Назначение: оценка выраженности боли у пациента. Содержание (шаблон): Визуально-аналоговая шкала Нет боли Нестерпимая боль I___________________________________________________________________I Нумерологическая оценочная шкала Нет боли Нестерпимая боль I______I______I______I______I______I______I______I______I______I_____I 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ключ (интерпретация): Пациент отмечает своё восприятие боли за последние 24 часа на предложенной шкале (от «минимально выраженной» до «нестерпимой»), что врачом оценивается количественно в миллиметрах по ВАШ или в баллах по НОШ. Степень интенсивности боли определяется после сопоставления полученных данных с клинической картиной и данными инструментальных методов обследования, используя следующую градацию: - боли нет: 0-4 мм по ВАШ или 0 баллов по НОШ; - боль слабая: 5-44 мм по ВАШ или 1-3 балла по НОШ; - боль умеренная: 45-74 мм по ВАШ или 4-6 баллов по НОШ; - боль сильная: 75-100 мм по ВАШ или 7-10 баллов по НОШ. Пояснения: результаты лечения интерпретируют в зависимости от генеза болевого синдрома: - уменьшение интенсивности боли по НОШ на 2 балла или 30 % считается клинически; - изменения больше, чем на 3 балла по НОШ или на 50 % по ВАШ – существенными; - изменение более 20 мм считают существенным. Приложение Г2. Название на русском языке: шкалы оценки тромбоэмболического риска. Оригинальное название (если есть): ____________________________________ Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): [126]. Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить): __________________________________________________ Назначение: оценка неблагоприятных факторов для прогнозирования степени риска развития у пациента ВТЭО в зависимости от количества баллов. Содержание (шаблон): Группа факторов риска в 1 балл: ✓ Планируемые мелкие операции; ✓ Перенесенные крупные операции (меньше 1 мес. назад); ✓ Варикозное расширение вен; ✓ Воспалительные заболевания кишечника в анамнезе; ✓ Отечность нижних конечностей (на момент обследования); ✓...