Переломы, вывихи пястных костей и фаланг пальцев кисти

Антибактериальный препарат, антибиотик – лекарственный препарат из группы «Антибактериальные препараты системного действия» (J01). Бета-лактамные антибиотики – это группа антибактериальных препаратов, обладающих общим структурным элементом — бета-лактамным кольцом. Они ингибируют синтез клеточной стенки бактерий путем связывания с пенициллинсвязывающими белками, что приводит к лизису и гибели микробной клетки. Согласно анатомо-терапевтическо-химической классификации бета-лактамные антибиотики включают следующие основные группы: «Бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины» (J01C) и «Другие бета-лактамные антибактериальные препараты» (J01D), из которых наибольшее клиническое значение имеют цефалоспорины первого (J01DB), второго (J01DC), третьего (J01DD), четвертого (J01DE) поколений, «другие цефалоспорины и пенемы» (J01DI), «карбапенемы» (J01DH), «монобактамы» (J01DF). Иммобилизация – создание неподвижности или уменьшение подвижности частей тела при некоторых заболеваниях и главным образом при повреждениях. Консолидация – процесс сращения поврежденной кости с восстановлением ее целостности, при котором происходит рассасывание погибших элементов и образование новых костных структур. Нестероидные противовоспалительные препараты – нестероидные противовоспалительные препараты из группы «Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты» (M01A). Остеосинтез – хирургический метод соединения костных отломков и устранения их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений. Репозиция – хирургическое вмешательство при переломе, заключающееся в устранении смещения и сопоставлении костных отломков с целью восстановления нормальных анатомических соотношений. Перелом – это полное или частичное нарушение анатомической целостности кости, сопровождающееся повреждением окружающих кость мягких тканей и нарушением функции поврежденного сегмента. Вывих – это нарушение сочленения суставных поверхностей сустава. Аппарат внешней фиксации – ортопедическое устройство, содержащее имплантат (выстоящий из кожи чрескостный или экстракортикальный элемент, достигающий кости или внедряемый в неё), и внешнюю (неимплантируемую) опору, соединяющую через чрескостные элементы костные отломки при лечении переломов, ложных суставов или постепенном удлинении (устранении деформации) сегмента. Внутренний фиксатор – ортопедический имплантат, вживляемый под кожу пациента, и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов. Консолидация – процесс сращения поврежденной кости с восстановлением ее целости. Костный отломок – часть кости, отделенная вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе. Нагрузка – механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и фиксирующей системе в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически). Остеосинтез – оперативное соединение костных отломков с помощью различных приспособлений и аппаратов. Нефракционированный гепарин – парентеральный антикоагулянт, представляющий собой гетерогенный по размерам молекул сульфированный мукополисахарид с молекулярной массой, которая варьирует от 3 000 до 30 000 кДа с средним значением 15 000 кДа, что соответствует приблизительно 45 остаткам моносахаридов. Представлен гепарином натрия** (или гепарином) (B01AB01). Низкомолекулярные гепарины – разновидность парентеральных...

Переломы пястных костей и фаланг пальцев кисти – это внеклассификационное понятие, включающее нарушение целостности пястных костей и фаланг пальцев [1-4]. Вывихи фаланг пальцев – это нарушение сочленения суставных поверхностей в дистальных, проксимальных межфаланговых суставах или пястно-фаланговых суставах [1-4, 63]. Вывих пястных костей – это нарушение сочленения суставных поверхностей в запястно-пястных суставах [1-4].

Наиболее распространенным механизмом развития переломов пястных костей и фаланг пальцев является прямая травма, в частности раздавливание или удар тяжелым предметом (удар при падении, попадание кисти под движущиеся элементы механического станка, падение на кисть тяжелого предмета), а также непрямая травма (скручивание). Относительно менее частым механизмом повреждения пястных костей, включающего в себя сочетание гиперабдукции и/или гиперфлексии, является падение. Также имеется тип перелома как подголовчатый перелом. Он может развиться в случае прямого удара кисти, как правило, удара кулаком [2-5]. Частым механизмом вывихов фаланг пальцев и пястных костей является прямая травма, cвязанная с падением или активными видами спорта (футбол, волейбол и т.д.), мотоциклетная травма, избыточное переразгибание в суставе или осевая нагрузка также могут являться причиной вывихов [63, 151]. 1.2.1 Особенности этиологии и патогенеза заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) у детей Важной особенностью пациентов детского возраста являет наличие ядер окостенения, а также ростковых зон в области метафизарного хряща. В пястной кости отмечается наличие двух ядер окостенения – диафизарного и эпифизарного. Появление диафизарного ядра окостенения отмечается на третьем месяце внутриутробного развития, в результате чего формируются тело и проксимальный эпифиз II-V пястных костей и дистальный эпифиз I пястной кости. В основании I пястной кости и головках II-V пястных костей появляются к 3-4 годам эпифизарные ядра окостенения. В 13-15 лет отмечается синостозирование в I пястной кости, синостозы II-V пястных костей появляются в возрасте 18-20 лет. Окостенение фаланг пальцев кисти происходит при помощи диафизарного (основного) – тело и головка фаланги пальцев кисти. Диафизарное ядро окостенения появляется на втором месяце внутриутробного развития в проксимальных и дистальных фалангах и на третьем месяце в средних фалангах II-V пальцев. Эпифизарное ядро окостенения появляется в основании проксимальных фаланг в 1-2,5 года и в 2,5-3 года в средних и дистальных. Синостозирование отмечается в 15-16 лет в проксимальных и в 18-20 лет в средних и дистальных [6]. Основным механизмом травмы при переломах пястной кости у детей является удар кистью о твердый предмет (случайный или намеренный), а также вследствие спортивных травм. При этом превалируют закрытые переломы II-V пястных костей. Наиболее распространенным повреждением пястной кости является перелом на уровне шейки (подголовчатый) – 56-80 %. При этом при так называемом «боксерском переломе» повреждается IV либо V пястные кости [7-10]. У детей дошкольного возраста основной причиной переломов фаланг пальцев является травматизация дверью. В возрастной группе старше 12 лет преобладает спортивная и бытовая травма [11-12]. В детском возрасте вывихи пястных костей и фаланг пальцев встречаются примерно в 5 раз реже переломов тех же анатомических областей [164, 171]. Вывихи пястных костей встречаются достаточно редко и в основном связаны с падением на кисть, либо высокоэнергетической травмой [154, 157]. Вывихи в пястно-фаланговых суставах у детей встречаются очень редко и преобладают в предподростковом и подростковом возрасте и чаще всего связаны со спортивной травмой [153].

S62.2 – перелом первой пястной кости S62.20 – перелом первой пястной кости закрытый S62.21 – перелом первой пястной кости открытый S62.30 – перелом другой пястной кости закрытый S62.31 – перелом другой пястной кости открытый S62.40 – множественные переломы пястных костей закрытые S62.41 – множественные переломы пястных костей открытые S62.50 – перелом большого пальца кисти закрытый S62.51 – перелом большого пальца кисти открытый S62.60 – перелом другого пальца кисти закрытый S62.61 – перелом другого пальца кисти открытый S62.70 – множественные переломы пальцев закрытые S62.71 – множественные переломы пальцев открытые S62.8 – перелом другой и неуточненной части запястья и кисти S63.1 – вывих пальца кисти S63.2 – множественные вывихи пальцев кисти S63.3 – травматический разрыв связки запястья и пясти S63.4 – травматический разрыв связки пальца на уровне пястно-фалангового и межфалангового сустава (ов) S63.6 – растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата на уровне пальца S63.7 – растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата другой и неуточненной части кисти

Всем пястным костям присвоен идентификационный номер 77. Пястные кости идентифицируют следующим образом: I (большой) палец – 1; II (указательный) палец – 2; III (средний) палец – 3; IV (безымянный) палец – 4; V (мизинец) палец – 5. Идентификатор порядкового номера пястной кости ставится после основного кода 77 пястных костей (между точек._.). Далее добавляется порядковый номер костного сегмента: проксимальный сегмент – 1; диафиз – 2; дистальный сегмент – 3. Пример – 77.2.2 – диафиз II пястной кости. Рисунок 1. Тип перелома определяется в соответствии с морфологической классификацией AO (ABC). Для переломов диафиза: Тип А – простой перелом (рис. 2). Рисунок 2. Пример: 77.2.2 А – простой перелом диафиза II пястной кости. Тип B – клиновидный перелом (рис. 3). Рисунок 3 Пример: 77.2.2 B – клиновидный перелом диафиза II пястной кости. Тип С – многооскольчатый перелом (рис. 4). Рисунок 4. Пример: 77.2.2 С – многооскольчатый перелом диафиза II пястной кости. Для проксимального и дистального сегментов (рис. 5). Тип А – внесуставной тип перелома. Пример: 77.2.1/3 А – внесуставной перелом проксимального/дистального сегмента II пястной кости. Тип B – неполный внутрисуставной тип перелома. Пример: 77.2.1/3 В – неполный внутрисуставной перелом проксимального/дистального сегмента II пястной кости. Тип С – полный внутрисуставной тип перелома. Пример: 77.2.1/3 С – полный внутрисуставной перелом проксимального/дистального сегмента II пястной кости. Рисунок 5. Классификация переломов основания I пястной кости Переломы I пястной кости: Класс А: внесуставные переломы основания и диафиза (переломы Винтерштейна). Класс Б: внутрисуставные переломы основания (переломы Беннета и Т-Y-образные переломы Роландо). Выделяется также многооскольчатый внутрисуставной перелом. Классификация переломов фаланг пальцев кисти AO [28] Фалангам пальцев кисти присвоен идентификационный номер 78. Фаланги пальцев кисти идентифицируют следующим образом: I (большой) палец – 1; II (указательный) палец – 2; III (средний) палец – 3; IV (безымянный) палец – 4; V (мизинец) палец – 5 (рис. 6). Рисунок 6. Порядковый номер фаланги определяют следующим образом: проксимальная фаланга – 1; cредняя фаланга – 2; дистальная фаланга – 3. Идентификатор порядкового номера пальца, а также его фаланги ставится после общего для фаланг пальцев кисти кода (между точек._._.). Далее добавляется порядковый номер костного...

Критерии установления диагноза/состояния: диагноз перелом пястных костей и фаланг пальцев кисти устанавливается на основании следующего перечня исследований [1-4], [30-31]. 1) Сбора анамнеза и жалоб при патологии костной системы; 2) Физикального обследования: наличие или отсутствия нарушения целостности кожного покрова в области поврежденного сегмента, наличие болезненности в зоне травмы, нарушение функции верхней конечности, локальный отек и/или деформация, патологическая подвижность (визуальное исследование костной системы, пальпация костной системы и перкуссия костной системы); 3) Инструментального обследования: рентгенография кисти (рентгенография запястья, рентгенография пясти, рентгенография фаланг пальцев кисти, рентгенография пальцев фаланговых костей кисти, Рентгенография I пальца кисти, рентгенография лучезапястного сустава) в прямой, боковой и дополнительной ¾ проекции или по данным компьютерной томографии кости (и/или компьютерная томография верхней конечности или магнитно-резонансная томография костной ткани (одна область) и/или магнитно-резонансная томография верхней конечности); 4) Лабораторных диагностических исследований (выполняются при госпитализации в рамках планирования дальнейшего лечения, в том числе оперативного). Критерии установления диагноза/состояния: диагноз вывих фаланг пальцев кисти и пястных костей устанавливается на основании следующего перечня исследований [63, 142-143]. 1) Сбора анамнеза и жалоб при патологии костной системы; 2) Физикального обследования: наличие или отсутствия нарушения целостности кожного покрова в области поврежденного сегмента, наличие болезненности в зоне травмы, нарушение функции верхней конечности, локальный отек и/или деформация, патологическая подвижность (визуальное исследование костной системы, пальпация костной системы и перкуссия костной системы); 3) Инструментального обследования: рентгенография кисти (рентгенография запястья и/или рентгенография пясти и/или рентгенография фаланг пальцев кисти и/или рентгенография пальцев фаланговых костей кисти и/или рентгенография I пальца кисти и/или рентгенография лучезапястного сустава) в прямой, боковой и дополнительной ¾ проекции или по данным КТ или МРТ (компьютерной томографии кости и/или компьютерная томография верхней конечности или магнитно-резонансная томография костной ткани (одна область) и/или магнитно-резонансная томография верхней...

3.1 Консервативное лечение Переломы пястных костей. Рекомендуется всем взрослым пациентам при переломах пястных костей без смещения отломков при внутрисуставном переломе, без нарушений ротации, смещения более чем на 30 градусов от продольной оси, отсутствия укорочения более чем на 5 мм, выполнять консервативное лечение с предварительным обезболиванием (местная анестезия) мест переломов 1 % раствором для инъекций прокаина** или лидокаина** с учетом режима дозирования и возрастных ограничений в инструкции по медицинскому применению [39, 42-44, 184, 186]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: при консервативном лечении производят закрытую ручную репозицию после обезболивания (местная анестезия) мест переломов 1 % раствором для инъекций прокаина** или лидокаина** с учетом режима дозирования и возрастных ограничений в инструкции по медицинскому применению . Далее помощник выполняет тракцию за пальцы кисти, а врач-травматолог-ортопед надавливает пальцем на тыльную поверхность кисти в области перелома, смещая отломки в ладонную сторону. Лечение состоит из закрытой репозиции и наружного шинирования в нейтральном положении с использованием гипса, затрагивающего пястно-фаланговый сустав, проксимальный межфаланговый сустав и запястно-пястный сустав. Альтернативной стратегией лечения является функциональное лечение с использованием тейпа или бандажа, которые не ограничивают движения. Ни одна консервативная схема лечения перелома шейки пятой пястной кости не может быть расценена как превосходящая другие по результату [46-47]. Рекомендуется всем взрослым пациентам при закрытых переломах шейки V пястной кости наложение гипсовой повязки при переломах костей кисти [48]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3) Рекомендуется всем взрослым пациентам при переломе V пястной кости, если угол наклона дистального фрагмента не превышает 70 градусов, и он не ротирован, использовать давящую повязку на одну неделю с последующей немедленной мобилизацией [48, 49]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3) Рекомендуется всем взрослым пациентам при закрытом переломе шейки одной или нескольких пястных костей после выполнения закрытой репозиции (репозиция отломков костей при переломах) выполнить наложение короткой гипсовой лонгеты (Наложение гипсовой повязки...

АВСК – активированное время свертывания крови АДС**-м – анатоксин дифтерийно-столбнячный** с уменьшенным содержанием антигенов АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время АЛТ – аланинаминотрансфераза АС** – анатоксин столбнячный** АСТ – аспартатаминотрансфераза АТХ – Анатомо-терапевтическо-химическая классификация БОС – биологическая обратная связь ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения ИОХВ – инфекция области хирургического вмешательства КТ – компьютерная томография ЛФК – лечебная физическая культура МРТ – магнитно-резонансная томография ММА – мультимодальная анальгезия МНН – международное непатентованное наименование МО – медицинская организация в/к – верхняя конечность НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты (см. термины и определения) ОАК – общий (клинический) анализ крови ОАМ – общий (клинический) анализ мочи ХАП – хирургическая антибактериальная профилактика ПеМП – переменное магнитное поле ПСС** – противостолбнячная сыворотка (МНН: антитоксин столбнячный**) ПСЧИ** – иммуноглобулин противостолбнячный человека** ФРМ – физическая и реабилитационная медицина ФТЛ – физиотерапевтическое лечение AO/OTA – AO (arbeitsgemeinschaftfur osteosynthesefragen) – рабочая группа по изучению вопросов остеосинтеза (АО), OTA – (American Orthopaedic Trauma Association) Американская ассоциация травматологов-ортопедов МО – медицинская организация УВЧ – ультравысокие частоты

Переломы пястных костей составляют более 30 % среди всех травматических поражений костной системы, значительно превышая по своей частоте повреждение других локализаций, из которых переломы пястных костей составляют от 19 до 35,7 %. В структуре травматических поражений кисти распространенность переломов пястных костей составляет 50–65 %. Переломы на уровне головки и шейки пястных костей составляют 74 %. Переломы пястных костей чаще встречаются у взрослых пациентов среднего возраста и старше. Считается, что до 80 % пациентов с такого рода переломами – мужчины трудоспособного возраста 18–50 лет [3-5]. Значительная часть переломов пястных костей носит внутрисуставной характер. При этом суммарная частота вовлечения в патологический процесс суставов достигает 20 %, что существенным образом сказывается на исходах заболевания, проявляясь, в частности, увеличением сроков временной утраты трудоспособности [14]. Переломы пястных костей представляют собой актуальную медицинскую проблему, так как могут приводить к длительной утрате общей трудоспособности (примерно у 30 % пациентов), утрате профессиональной трудоспособности пациентов, трудовая деятельность которых связана с нагрузками на кисть (работники производственного сектора, спортсмены, музыканты и прочее), снижению качества жизни и бытовой активности. Несмотря на проводимое лечение, у 15,2–17 % пострадавших наблюдаются неблагоприятные результаты [15]. По этой причине отмечается увеличение сроков нетрудоспособности, а также удлинение периода проведения медицинской реабилитации, длительность которого у 10,5–13,6 % пациентов составляет 4–7 месяцев и более [16]. В общей структуре пациентов специализированного отделения для лечения пострадавших с патологией кисти от 20 % до 30 % имеют последствия переломов, у 25–35 % из которых имеются переломы пястных костей [17]. Имеются данные как отечественных, так и зарубежных исследований о том, что пострадавшие с последствиями переломов пястных костей и костей кисти, нуждающиеся в проведении различного объема лечения, составляют до 30 % пациентов, получающих лечение в специализированных амбулаторных и стационарных отделениях [18]. Частота перелома I пястной кости достигает 25 % в структуре всех переломов пястных костей, уступая только перелому V пястной кости («перелом боксера»). При этом в подавляющем большинстве случаев (до 80 %) перелом первой пястной кости локализуется в...

Перелом пястных костей Больные предъявляют жалобы на боли в области пораженного участка кости или сустава, нарушения функции конечности (ограничение, болезненность движений в суставе, снижение или ограничение функции схвата кисти, деформацию пястных костей). Жалуются на отек тыльной поверхности кисти и пальцев, увеличивающийся со временем. Клинические проявления внесуставных переломов пястных костей включают в себя наличие локальной боли, отека тыльной поверхности кисти, локализованного преимущественно в области пястных костей, а также ограничение движений в пястно-фаланговом суставе и межфаланговых суставах, снижение или отсутствие силы схвата кисти, наличие деформации пальцев [29-31]. Перелом фаланг пальцев киcти Больные предъявляют жалобы на боли в области пораженного пальца кисти, пястно-фалангового или межфалангового сустава, нарушения функции кисти. Возможны ротационные, угловые деформации пальцев, снижение силы хвата кисти [29-31]. Вывих фаланг пальцев кисти и пястных костей Больные предъявляют жалобы на боли в области повреждённого сустава и фаланг его образующих. В первые часы после травмы отмечается выраженная отечность, активные и пассивные движения вызывают резкие болевые ощущения. Пациенты отмечают снижение силы схвата кисти. Возможно возникновение деформации, которая указывает на локализацию и сторону смещения дистального сегмента [63, 142, 151].

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на перелом/вывих пястных костей или пальцев кисти проводить прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный и/или прием (осмотр, консультация) врача-хирурга/врача-детского хирурга первичный с целью установления диагноза и определения тактики лечения [1-4, 181]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется всем пациентам с подозрением на перелом пястных костей и фаланг пальцев кисти проводить подробный сбор анамнеза и жалоб при патологии костной системы и сбор анамнеза и жалоб при патологии суставов целью определения обстоятельства травмы, выявления механизма повреждения, времени, прошедшего с момента получения травмы, хронических заболеваний и факта приема лекарственных препаратов (см. также п. 1.6 “Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)”) [1-4, 181]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: при сборе анамнеза необходимо учитывать наличие хронических заболеваний, влияющих на трофику тканей, таких как сахарный диабет, ревматоидный артрит, сосудистая патология, курение, прием глюкокортикоидов. Важно выяснить факт приема пациентом препаратов, влияющих на свертывающую систему крови. Прием данных препаратов, наряду с соcтоянием мягких тканей, влияют на время проведения оперативного вмешательства. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на вывих фаланг пальцев кисти и пястных костей проводить подробный сбор анамнеза и жалоб при патологии костной системы и сбор анамнеза и жалоб при патологии суставов с целью определения обстоятельства травмы, выявления механизма повреждения, времени, прошедшего с момента получения травмы, хронических заболеваний и факта приема лекарственных препаратов (см. также п. 1.6 “Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)”) [1-4, 142-143, 151, 181]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на перелом пястных костей и фаланг пальцев кисти в диагностических целях проводить физикальный осмотр в сравнении с контралатеральной конечностью, оценку состояния кожного покрова, нейротрофического статуса верхней конечности (в/к) (п.1.6 «Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний») [1-4, 30-31, 36-38, 181]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: при несвежих переломах пястных костей и фаланг пальцев кисти могут отмечаться контрактуры соответствующих пальцев и кистевого сустава, невропатии срединного и локтевого нервов, вследствие длительного некупированного отека мягких тканей, возможно развитие комплексного регионарного болевого синдрома 1-го (без повреждения периферических нервов) или 2-го (в сочетании с повреждениями нервов) типов, частота возникновения которого составляет от 5 % до 40 % [30-33]. Развитие указанного осложнения способно привести к длительной (многомесячной) утрате трудоспособности, в первую очередь – у лиц физического труда, а в отдельных случаях – к стойкой инвалидизации, болевому синдрому, вторичному смещению отломков и рецидиву деформации кисти и пальцев, также оценка состояния мягких тканей в области повреждения является важным аспектом в выборе тактики лечения пациентов [34-35]. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на вывих фаланг пальцев кисти и пястных костей в диагностических целях проводить физикальный осмотр в сравнении с контрлатеральной конечностью, оценку состояния кожных покровов, нейротрофического статуса в/к (п.1.6 «Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)») [1-4, 151, 181]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется всем пациентам с переломами, вывихами фаланг пальцев кисти и пястных костей, которым планируется проведение хирургического лечения, на этапе предоперационной подготовки, с целью оценки функции жизненно важных органов и систем: общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза), общий (клинический) анализ мочи [21, 39-41]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Рекомендуется всем пациентам с переломами, вывихами фаланг пальцев кисти и пястных костей, которым планируется оперативное лечение в условиях стационара, выполнение исследования уровня креатинина в крови с целью оценки функции почек [39-41]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Рекомендуется всем пациентам с переломами, вывихами фаланг пальцев кисти и пястных костей, которым планируется оперативное лечение в условиях стационара, выполнение исследования уровня глюкозы в крови с целью исключения сахарного диабета [39-41, 181]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Рекомендуется всем пациентам с переломами, вывихами фаланг пальцев кисти и пястных костей, которым планируется оперативное лечение в условиях стационара, определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови с целью оценки функции печени [181]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: результаты лабораторных исследований не являются определяющими для постановки диагноза, но необходимы для планирования оперативного вмешательства в условиях стационара и определения тактики дальнейшего лечения, осуществления послеоперационного лабораторного контроля. Дополнительные методы обследования могут быть применены при наличии у пациента сопутствующих заболеваний. При выполнении амбулаторных оперативных вмешательств необходимость проведения лабораторных исследований определяется лечащим врачом в зависимости от состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний.

Рекомендуется всем пациентам с целью диагностики переломов, вывихов фаланг пальцев кисти и пястных костей с целью диагностики выполнить рентгенографию кисти в стандартной проекции (рентгенография запястья, рентгенография пястных костей, рентгенография фаланг пальцев кисти, рентгенография пальцев фаланговых костей кисти, рентгенография I пальца кисти, рентгенография лучезапястного сустава), а при недостаточно полученной информации о характере перелома, вывиха пястных костей и фаланг пальцев кисти по данным рентгенографии выполнить компьютерную томографию кости [39, 143, 179, 181, 183, 184]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства – 5) Рекомендуется всем пациентам после хирургического лечения контрольная рентгенография кисти и/или рентгенография лучезапястного сустава [143, 179, 181, 183, 184]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательства – 5) Комментарий: для выявления перелома необходимо применение трех проекций – в дополнение к латеральной и косой целесообразно использовать прямую переднезаднюю проекцию (проекцию Роберта). Исследование, проведенное в условиях максимальной пронации, обеспечивает качественную визуализацию пястно-фалангового сустава. Боковая проекция, обеспечивающая выявление метаэпифизарных переломов, обладает максимальной диагностической ценностью при расположении кисти в состоянии супинации под углом 80–90 градусов и направлении луча 30 градусов. Рекомендуется всем пациентам с переломами, вывихами фаланг пальцев кисти и пястных костей при подозрении на внутрисуставные повреждения, нестабильные переломо-вывихи или дифференциальной диагностике с разрывами связочного аппарата выполнить магнитно-резонансную томографию кисти [178, 179, 185]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

В отечественной и зарубежной литературе отдельными авторами представлены возможности и необходимость проведения реабилитации без доказательной базы эффективности предлагаемых средств и методов реабилитации. Подчеркивая значимость восстановления функции кисти после травм, научных исследований по определению эффективности различных программ и срокам допустимой осевой нагрузки не проводилось. Рекомендуемые далее протоколы основаны на знании течения репаративных процессов в костной ткани, функциональных нарушений, вызванных травмой, и механизмов действия отдельных лечебных методик и факторов . Целью реабилитации больных после оперативных вмешательств на кисти является полноценное функциональное, социально-бытовое и профессиональное восстановление. Реабилитация включает в себя медицинскую реабилитацию или восстановительное лечение, социальную реабилитацию, направленную на социально-бытовую адаптацию, и профессиональную реабилитацию, которая состоит из профессиональной ориентации, профессионального образования и профессионально-производственной адаптации [137]. Реабилитация больных основана на общеизвестных принципах: раннее начало на фоне достижения у пациента адекватного уровня аналгезии за счет мультимодального использования как различных фармакологических средств, так и немедикаментозных методов, непрерывность, последовательность, комплексность, а также индивидуальный подход в проведении лечебных мероприятий [138]. Рекомендуется при лечении пациентов с переломами пястных костей и фаланг пальцев кисти после проведенных оперативных вмешательств в стационаре осуществление реабилитационных мероприятий (услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего травму опорно-двигательной системы) в отделениях медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции периферической нервной системы и костно-мышечной системы, в амбулаторно-поликлинических организациях, санаториях или на дому [138, 139]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: реабилитационные мероприятия необходимо начинать в стационаре сразу после оперативного вмешательства и продолжать его на всем протяжении всей госпитализации (первый этап реабилитации). После выписки из стационара при необходимости продолжать восстановительное лечение (если есть возможность) в реабилитационных отделениях (второй этап реабилитации), а заканчивать – в условиях...

Специальная профилактика переломов, вывихов фаланг пальцев кисти и пястных костей не разработана. Актуальны мероприятия по снижению травматизма, соблюдению техники безопасности в быту и на производстве. Рекомендовано с целью профилактики повреждений и последующих деформаций у всех детей с травмой пястных костей/фаланг пальцев кисти проведение мероприятий, направленных на снижение бытового и спортивного травматизма, проведение профилактики и лечение остеопороза [10, 195]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности рекомендаций – 5) Рекомендовано всем пациентам осуществлять динамическое наблюдение в амбулаторном порядке (Прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный/повторный, Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный/повторный, Прием (осмотр, консультация) врача-детского хирурга первичный/повторный), наблюдение следует проводить по мере необходимости, которую определяет врач или сам пациент на основании имеющихся жалоб [7, 8, 30, 181]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности рекомендаций – 5) Комментарии: физикальные осмотры необходимо дополнять контрольной рентгенографией кистевого сустава и/или рентгенографией кисти (Рентгенография кисти, Рентгенография запястья, Рентгенография пясти, Рентгенография фаланг пальцев кисти, Рентгенография пальцев фаланговых костей кисти, Рентгенография I пальца кисти) в одной проекции/двух проекциях, при необходимости в дополнительных проекциях. В зависимости от состояния пациента, тяжести травмы, объема оперативного вмешательства, состояния мягких тканей, сопутствующих заболеваний, стабильности фиксации костных отломков и/или консолидации перелома лечащий врач как у взрослых, так и у детей, может определить другие сроки для проведения контрольных осмотров пациента после травмы или оперативного вмешательства, а также их необходимое количество. У пациентов детского возраста с функционирующими ростковыми зонами при их повреждении необходимо проводить осмотр и рентгенологический контроль в отдаленном периоде через 12-24 месяца после травмы, в связи с возможным преждевременным частичным или полным закрытие зоны роста.

Показания к госпитализации Пястные кости переломы со смещением одного или более из II-V пястных костей, переломо-вывихи; изолированные переломы 1 пястной кости, которые нуждаются в закрытой или открытой репозиции с фиксацией металлоконструкциями или лечении с использованием аппарата внешней фиксации; нестабильные переломы первой пястной кости (такие как переломы Bennett, Rolando, Winterstein); наличие ротационного смещения фрагментов кости; наличие ладонного углового смещения более 15° для 2 и 3 пястных костей, более 30° – для 4-ой и 40° для 5-й пястных костей при субкапитальных переломах; наличие любого углового смещения для 2-ой 3-й пястных костей, более 20° – для 4-ой и 5-й пястных костей при переломах диафиза; открытые переломы, особенно сочетающиеся с повреждением сухожилий, сосудов, нервов, дефектами мягких тканей; множественные переломы пястных костей; внутрисуставные переломы пястных костей со смещением; переломы с наличием дефектов костной ткани, оскольчатые переломы. переломы с неустраненным смещением, вторичным смещением, неправильно срастающииеся, несросшиеся; несвежие и застарелые переломо – вывихи; ложные суставы. Показания к госпитализации Фаланги пальцев Внутрисуставной закрытый перелом типа С со смещением; Переломы типа А и B в случаях неудовлетворительной репозиции или вторичного смещения при консервативном лечении; Наличие выраженного болевого синдрома в области кистевого сустава; Переломо-вывихи фаланг пальцев кисти. Показания к выписке пациента из медицинской организации 1) Регрессирование болевого синдрома, гладко протекающий послеоперационный период, активизация пациента и начало медицинской реабилитации.

После иммобилизации возможно развитие посттравматического остеопороза в области лучезапястного сустава, постиммобилизационных контрактур, а также синдрома Зудека, который проявляется тугим отеком пальцев и кисти; кожа на тыле кисти истончена, лоснится, иногда синюшна. Движения пальцев и кисти ограничены, болезненны. На рентгенограммах определяется неравномерный («пятнистый») остеопороз [126].

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный и/или прием (осмотр, консультация) врача-хирурга / врача-детского хирурга первичный Да/нет 2. Выполнена с целью диагностики рентгенография кисти в стандартной проекции (рентгенография запястья, рентгенография пясти, рентгенография фаланг пальцев кисти, рентгенография пальцев фаланговых костей кисти, рентгенография I пальца кисти) всем пациентам с подозрением на переломы, вывихи фаланг пальцев кисти и пястных костей, а при недостаточно полученной информации о характере перелома, вывиха пястных костей и фаланг пальцев кисти по данным рентгенографии выполнить компьютерную томографию кости и/или компьютерная томография сустава Да/нет Выполнена магнитно-резонансная томография кисти пациентам при подозрении на внутрисуставные повреждения, нестабильные переломо-вывихи или дифференциальной диагностике с разрывами связочного аппарата перелома и вывиха пястных костей и фаланг пальцев кисти по данным рентгенографии Да/нет Этап оперативного лечения 3. Выполнено оперативное лечение у взрослых пациентов: в случаях нестабильных или значительно смещенных переломах пястной кости выполнено хирургическое вмешательство с закрытой репозицией (репозиция отломков костей при перелома); при острых субкапитальных переломах шейки пятой пястной кости интрамедуллярная фиксация (интрамедуллярный спицевой остеосинтез, проволока костная ортопедическая***); со спиральными и косыми переломами диафиза, а также многооскольчатыми метаэпифизарными переломами пястных костей выполнено оперативное лечение с использованием мини-пластин; при многооскольчатых внутрисуставных и диафизарных переломах пястных костей выполнено применение аппарата внешней фиксации (Наложение наружных фиксирующих устройств, Наложение наружных фиксирующих устройств с использованием компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации); при переломах Беннета выполнена чрескожная фиксация (Закрытое вправление перелома с внутренней фиксацией, Интрамедуллярный спицевой остеосинтез, Остеосинтез мелких костей скелета) (проволока костная ортопедическая***); при переломах Беннета и Роландо выполнена фиксация первой пястной кости ко второй двумя спицами проведенных под углом к друг другу; с нестабильными переломами фаланг пальцев выполнено оперативное лечение с фиксацией металлоконструкциями Да/нет...

Носов Олег Борисович – к.м.н., врач-травматолог-ортопед. Заведующий отделением травматологии и ортопедии №3. ФГБОУ ВО “ПИМУ” МЗ РФ. Горшунов Евгений Дмитриевич – врач-травматолог-ортопед ФГБОУ ВО “ПИМУ” МЗ РФ. Качесов Антон Владимирович – к.м.н., врач-травматолог-ортопед отделения травматологии и ортопедии №3 ФГБОУ ВО “ПИМУ” МЗ РФ. Кленин Андрей Анатольевич – к.м.н., врач-травматолог-ортопед. Отделение травматологи и ортопедии №3. ФГБОУ ВО “ПИМУ” МЗ РФ. Александров Николай Михайлович – д.м.н. врач-травматолог-ортопед. Отделение травматологи и ортопедии №3. ФГБОУ ВО “ПИМУ” МЗ РФ. Авдейчик Наталья Валерьевна – к.м.н, врач-травматолог-ортопед отделения реконструктивной микрохирургии и хирургии кисти ФГБУ «НМИЦ ДТО им. Г.И. Турнера» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург. Гранкин Денис Юрьевич – врач-травматолог-ортопед отделения реконструктивной микрохирургии и хирургии кисти ФГБУ «НМИЦ ДТО им. Г.И. Турнера» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург. При разработке клинической рекомендации Переломы вывихи пястных костей и фаланг пальцев кисти у разработчиков отсутствовал конфликт интересов.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-травматологи-ортопеды; Врачи-хирурги; Врачи общей практики (семейные врачи); Врачи по медицинской реабилитации; Врачи по лечебной физкультуре; Врачи физической и реабилитационной медицины; Врачи-физиотерапевты; Врачи скорой медицинской помощи; Фельдшеры; Врачи приемного отделения; Врачи-рентгенологи. Доказательной базой для написания настоящих клинических рекомендаций являются релевантные англоязычные и русскоязычные публикации в электронных базах данных PubMed, Web of Science (Russian Science Citation Index). В данных клинических рекомендациях сведения ранжированы по уровню достоверности доказательств согласно таблицам 1 и 2; силу тезисов-рекомендаций определяли согласно таблице 3 (Приложение № 2 к Требованиям к структуре клинических рекомендаций, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации, утвержденным приказом Минздрава РФ от 28 февраля 2019 г. № 103н). Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч....

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: Постановление Правительства РФ от 05.04.2022 г. № 588 (ред. от 03.02.2025 г.) "О признании лица инвалидом" (вместе с "Правилами признания лица инвалидом"). Официальный интернет-портал правовой информации http://pravo.gov.ru, 08.04.2022 г., "Собрание законодательства РФ", 11.04.2022 г., № 15, ст. 2506 (дата обращения). Федеральный закон от 9 декабря 2010 г. № 351-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «О ветеранах» и статьи 11 и 11.1 Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации». Приложение А3.1 Схема выбора профилактических средств при проведении экстренной специфической профилактики столбняка [96] Вместо 0,5 мл АС** можно использовать АДС**-М, если необходима вакцинация против дифтерии этим препаратом. Если локализация раны позволяет, АС** предпочтительно вводить в область ее расположения путем подкожного обкалывания. Применять один из указанных препаратов: ПСЧИ** или ПСС**, детям предпочтительно вводить ПСЧИ**. При "инфицированных" ранах вводят 0,5 мл АС**, если после вакцинации прошло 5 и более лет. Полный курс иммунизации АС** для взрослых состоит из двух прививок по 0,5 мл каждая с интервалом 30-40 дней и ревакцинации через 6-12 мес. той же дозой. По сокращенной схеме полный курс иммунизации включает однократную вакцинацию АС** в удвоенной дозе (1 мл) и ревакцинацию через 6 мес. - 2 года дозой 0,5 мл АС**. Две прививки по обычной схеме иммунизации (для взрослых и детей) или одна прививка по сокращенной схеме иммунизации для взрослых. При "инфицированных" ранах вводят ПСЧИ** или ПСС**. Все лица, получившие активно-пассивную профилактику, для завершения курса иммунизации через 6 мес. - 2 года должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС** или 0,5 мл АДС**-М. При проведении активно-пассивной профилактики детям вводят 0,5 мл АС**. После нормализации посттравматического состояния дети должны быть привиты (МНН: вакцина для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка**. АТХ: комбинированные вакцины для профилактики вирусных и бактериальных инфекций) или АДС** (МНН: анатоксин дифтерийно-столбнячный**. АТХ: иммунные сыворотки). Приложение А3.2 Рекомендуемый режим дозирования антитромботических средств для профилактики ВТЭО высокой степени риска у взрослых пациентов при консервативном лечении и при ортопедических операциях Препарат...

В первые дни после наложения гипсовой лонгеты необходимо следить за состоянием пальцев. Излишнее сдавление гипсовой повязкой может вызвать увеличение отека и нейропатию периферических нервов. При явлениях нарушения кровообращения мягкий бинт разрезают и края лонгеты слегка отгибают. Активные движения пальцами кисти разрешаются с 1-го дня после перелома. После исчезновения отека и болевого синдрома необходимо начинать активные движения в локтевом суставе, включая пронацию и супинацию под контролем врача физической и реабилитационной медицины (или врача по медицинской реабилитации, или врача по лечебной физкультуре, или врача-физиотерапевта).

Приложение Г1. Шкала индивидуальной оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений по Каприни Название на русском языке: Шкала индивидуальной оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений по Каприни. Оригинальное название: Caprini Score for Venous Thromboembolism. Источник: Лобастов К.В., Баринов В.Е., Счастливцев И.В., Лаберко Л.А. Шкала Caprini как инструмент для индивидуальной стратификации риска развития послеоперационных венозных тромбоэмболий в группе высокого риска. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014; (12):16-23. Тип: шкала. Назначение: оценка степени риска венозных тромбоэмболий. Содержание: 1 балл Возраст 41—60 лет Отек нижних конечностей Варикозные вены Индекс массы тела более 25 кг/м 2 Малое хирургическое вмешательство Сепсис (давностью до 1 мес.) Серьезное заболевание легких (в том числе пневмония давностью до 1 мес.) Прием оральных контрацептивов (G03A), гормонозаместительная терапия Беременность и послеродовый период (до 1 мес.) В анамнезе: необъяснимые мертворождения, выкидыши (≥ 3), преждевременные роды с токсикозом или задержка внутриутробного развития Острый инфаркт миокарда Хроническая сердечная недостаточность (давностью до 1 мес.) Постельный режим у нехирургического пациента Воспалительные заболевания толстой кишки в анамнезе Большое хирургическое вмешательство давностью до 1 мес. в анамнезе Хроническая обструктивная болезнь легких 2 балла Возраст 61—74 года Артроскопическая хирургия Злокачественное новообразование Лапароскопическое вмешательство (длительностью более 45 мин) Постельный режим более 72 ч Иммобилизация конечности (давностью до 1 мес.) Катетеризация центральных вен Большое хирургическое вмешательство (длительностью более 45 мин.) 3 балла Возраст старше 75 лет Личный анамнез ВТЭО Семейный анамнез ВТЭО Мутация типа Лейден Мутация протромбина 20210А Гипергомоцистеинемия Гепарининдуцированная тромбоцитопения Повышенный уровень антител к кардиолипину Волчаночный антикоагулянт 5 баллов Инсульт (давностью до 1 мес.) Множественная травма (давностью до 1 мес.) Эндопротезирование крупных суставов Перелом костей бедра и голени (давностью до 1 мес.) Травма спинного мозга/паралич (давностью до 1 мес.) Ключ: в зависимости от суммы баллов, полученной при сборе анамнеза и обследовании пациента, его относят к той или иной группе риска: низкий риск: 0 - 1 балл; умеренный риск: 2 балла; высокий риск: 3 - 4...