Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени у детей

Жировая болезнь печени (ЖБП)/стеатозная болезнь печени – общий термин, объединяющий патологические состояния, признаком которых является избыточное накопление липидов в печени, включающий следующие заболевания/группы заболеваний: 1) метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени (МАЖБП); 2) алкогольная болезнь печени; 3) метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени в сочетании с употреблением избыточного количества алкоголя; 4) жировая болезнь печени специфической этиологии; 5) криптогенная жировая болезнь печени. Метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени - МАЖБП – представляет собой ассоциацию стеатоза печени с избыточной массой тела/ожирением и факторами кардиометаболического риска. Метаболически-ассоциированный стеатогепатит - МАСГ – прогрессирующая форма МАЖБП, характеризуется стеатозом, повреждением гепатоцитов в результате развития воспаления и некроза, с фиброзом или его отсутствием. Окружность талии (ОТ) – показатель, используемый для диагностики висцерального накопления жира, абдоминального (висцерального) ожирения. Определяется при измерении на уровне середины расстояния между нижними ребрами и верхним гребнем подвздошной ости. Параметр контролируемого затухания ультразвука (controlled attenuation parameter) – относится к ультразвуковой методике оценки стеатоза печени, основан на свойстве ультразвуковых сигналов «затухать» в тканях, содержащих жир (ослабление сигнала происходит пропорционально степени стеатоза). Протонная плотность жировой ткани печени – определяется при проведении МРТ, рассчитывается как отношение протонной плотности (количества протонов) печеночного жира к общей протонной плотности печени (количеству протонов жира и воды).

Появление термина «Метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени» (МАЖБП) вызвано изменениями в номенклатуре состояний, объединяемых термином жировая болезнь печени (ЖБП), характерным признаком которых является избыточное накопление липидов в печени. Ранее ЖБП включала два основные патологические состояния: алкогольную болезнь печени (АБП), развитие которой связано с употреблением алкоголя, и неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП) – собирательный термин, охватывающий все патологические состояния печени, которые имеют морфологическое сходство с АБП, но не связаны с приемом алкоголя [3, 12]. Таким образом, термин НАЖБП только указывал на исключение употребления алкоголя как этиологического фактора, но не помогал в расшифровке причин развития стеатоза. Результаты эпидемиологических данных показали, что у большей части пациентов развитие стеатоза печени тесно взаимосвязано с ожирением, инсулинорезистентностью (ИР), нарушением углеводного обмена, атерогенной дислипидемией и с высокими рисками развития сердечно-сосудистых заболеваний: атеросклерозом, ишимической болезни сердца, инфарктом миокарда. Подобные метаболические изменения в сочетании с высокими рисками развития сердечно-сосудистой патологии привели к выделению из кластера НАЖБП отдельного состояния - метаболически-ассоциированной жировой болезни печени (МАЖБП). Однако еще оставалась группа пациентов со стеатозом печени, не укладывающихся в клиническую характеристику МАЖБП. В связи с этим в педиатрии выделяют следующие группы заболеваний, протекающих со стеатозом печени [6]: 1 тип – пациенты с ЖБП вследствие наследственных заболеваний обмена веществ; 2 тип – пациенты с МАЖБП; 3 тип – пациенты с неустановленной этиологией жировой болезни печени. Метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени – хроническое заболевание печени, характеризующееся избыточным накоплением жира, связанное с избыточной массой тела/ожирением, ИР, нарушениями углеводного обмена, дислипидемией и хроническим неспецифическим воспалением низкой степени активности, при исключении генетических заболеваний, инфекций, воздействия экзогенных факторов (этанола, лекарственных препаратов, голодания и т.д.), вызывающих стеатоз. МАЖБП представляет собой печеночное проявление системных метаболических нарушений и является независимым фактором риска более тяжелого течения и неблагоприятного прогноза сердечно-сосудистых (и, вероятно, почечных) заболеваний как во взрослом, так и в дестком возрасте [4, 5]. Диагноз МАЖБП [6] включает наличие стеатоза печени (выявленного по результатам ультразвукового (Ультразвуковое исследование печени) или другого визуализирующего метода исследования или гистологическим методом) у пациентов с избытком массы тела/ожирением при наличии 1 и более факторов кардиометаболического риска: - окружность талии более 90 перцентиля для возраста, роста и пола; - нарушение метаболизма углеводов (глюкоза натощак > 5,6 ммоль/л в капиллярной крови ли > 6,1 ммоль/л в венозной плазме крови, постпрандиальная глюкоза > 7,8 ммоль/л, НbA1c > 5,7 %) или сахарный диабет 2 типа; - повышение артериального давления ≥ 130/85 мм рт. ст. или более 90 перцентиля для возраста, роста и пола; - триглицериды в плазме: у детей до 9 лет ≥ 1,13 ммоль/л, у детей 10-18 лет ≥ 1,47 ммоль/л; - холестерин ЛПВП в плазме < 1,04 ммоль/л. МАЖБП включает 2 патологических состояния: простой стеатоз и стеатогепатит...

В настоящее время МАЖБП рассматривается как мультифакторная патология, развивающаяся в результате сложного взаимодействия экологических, генетических и эпигенетических факторов [7]. Доказанные факторы риска развития МАЖБП представлены в таблице 1. Таблица 1. Факторы риска развития МАЖБП в детском возрасте [5, 7] Факторы риска Особенности Семейные факторы ▪ МАЖБП у родителей ▪ Ожирение у матери Пренатальные факторы ▪ Гестационный диабет ▪ Мужской пол плода ▪ Низкая масса тела плода при рождении Генетические факторы Выявление следующих генов: PNPLA3 (patatin-like phospholipase domain-containing protein 3) – пататин-подобный домен, содержащий 3 фосфолипазу TM6SF2 (transmembrane 6 syperfamily member) – трансмембранный белок 6 суперсемейства 2 Постнатальные факторы ▪ Грудное вскармливание менее 6 мес. ▪ Питание с избыточным потреблением фруктозы Метаболические факторы ▪ Центральное ожирение ▪ ИР ▪ Изменение состояния кишечной микробиоты Стеатоз печени, являющийся ключевым признаком МАЖБП, развивается в результате нарушенного баланса липидного гомеостаза печени вследствие: 1) избыточного поступления энергетических субстратов, преимущественно углеводов, жирных кислот и холестерина. К основным источникам свободных (неэстерифицированных) жирных кислот, поступающих в печень, относят их повышенное высвобождение из адипоцитов в результате липолиза (около 60 %), конверсию углеводов в печени (липогенез de novo - 26 %) и избыточное потребление жиров в пищу (14 %) [8, 9]; 2) дисфункция органелл гепатоцитов, участвующих в метаболизме (окислении) липидов; 3) нарушенное выведение липидов из гепатоцита с образованием липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) [6]. В ответ на избыточное накопление липидов, в печени происходит активация факторов врожденного иммунитета с участием резидентных макрофагов (клеток Купффера), синусоидальных эндотелиальных клеток с выработкой медиаторов воспаления и последующего привлечения в печень нейтрофилов и макрофагов [10]. МАЖБП развивается в результате комплекcно воздействующих, одновременно протекающих, патологических процессов [5, 10], которые включают: ИР с развитием глюкотоксичности. Липотоксичность, вызыванную избыточным накоплением триглицеридов в гепатоцитах, вследствие дисбаланса продукции гормонов жировой ткани (снижение продукции адипонектина и увеличение синтеза лептина), характерной для висцерального ожирения. Нарушение функционирования оси микробиота-кишечник-печень. К характерным изменениям со стороны кишечной микробиоты при МАЖБП относится увеличение представителей Proteobacteria и Bacteroidetes со снижением численности Firmicutes . Помимо синтеза ряда гепатотоксических субстанций (амиак, фенол.этанол и т.д.), основным бактериальным продуктом, вовлеченным в патогенез МАЖБП и МАСГ является липополисахарид (ЛПС) – активный компонент бактериального эндотоксина, активирующий Толл-подобные рецепторы 4 типа (TLR4), с последующим увеличением экспрессии генов, участвующих в синтезе воспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α), интерлейкин 1 (ИЛ1) и ИЛ-6, что способствует развитию ИР, гепатостеатоза, инициирует воспаление и фиброгенез в печени. Влияния генетических факторов – выявление вариации последовательностей (однонуклеотидных полиморфизмов) в генетических локусах генов (таблица 2). Таблица 2. Влияние однонуклеотидных полиморфизмов на развитие и прогрессирование МАЖБП [10, 73]....

К75.8 - Другие уточненные воспалительные болезни печени K76.0 - Жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках

Критерии установления диагноза/состояния Для установления диагноза МАЖБП учитываются следующие данные: Эпигенетические риски – наличие избыточной массы тела/ожирения и/или сахарного диабета у матери ребенка в период беременности [18] и другие факторы риска, указанные в таблице 1. Особенности образа жизни – повышенная калорийность рациона за счет избытка насыщенных жиров, рафинированных углеводов, подслащенных сахаром напитков, высокое потребление фруктозы и малоподвижный образ жизни [1, 11]. Физикальное обследование – определение антропометрических показателей (рост, ИМТ, окружность талии) с оценкой физического развития, типа ожирения, выявление клинических симптомов ИР (черный акантоз (Acanthosis nigricans)), выявление симптомов тревоги, характерных для заболеваний со сходной симптоматикой [41], определение размеров печени и селезенки. Лабораторное обследование, направленное на выявление цитолиза, холестаза, метаболических нарушений (нарушений углеводного и липидного обменов). Инструментальное обследование, направленное на выявление стеатоза (ультразвуковое исследование печени, магнитно-резонансная томография [МРТ]), фиброза печени (эластография), проведение биопсии печени в сложных и неоднозначных ситуациях. В связи с отсутствием специфических симптомов, диагноз МАЖБ базируется на выявлении стеатоза печени и факторов кардиометаболического риска (см. определение) и отсутствии симптомов "тревоги", наличие которых требует проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями печени, имеющими сходные лабораторные и инструментальные данные. К симптомам «тревоги», указывающим на патологию печени, вызванную другими причинами относятся [4, 6]: 1. Ранний возраст появления признаков стеатоза печени (у детей младше 10 лет). МАЖБП, как правило, не встречается у детей младше 3 лет и реже встречается у детей младше 10 лет. 2. Типичный возраст появления стеатоза (старше 10 лет), характерный для МАЖБП, но при наличии лабораторных/ультразвуковых изменений, которые: 1) не характерны для МАЖБП, 2) отсутствует положительная динамика на фоне снижения массы тела. 3. Особенности клинической картины, не характерные для МАЖБП, указывающие на другие заболевания печени: отсутствие избыточной массы тела/ожирения симптомы острой печеночной недостаточности; симптомы холестаза; выраженная гепатомегалия/гепатоспленомегалия. При выявлении симптомов "тревоги" необходимо исключать...

К основным целям терапии МАЖБП относятся: Профилактика прогрессирования заболевания печени и регресс имеющегося стеатоза, стеатогепатита и фиброза. Снижение кардиометаболических факторов риска (коррекция избыточной массы тела для улучшения показателей дислипидемии, резистентности к инсулину, АД), которые тесно связаны с МАЖБП [7, 11]. Лечение МАЖБП включает немедикаментозные методы (диету и физические нагрузки), являющиеся основными, и фармакотерапию [1, 20]. 3.1 Немедикаментозная терапия В качестве терапии первой линии детям с МАЖБП рекомендуется изменение образа жизни, коррекция питания (придерживаться норм сбалансированного питания с учетом возрастных особенностей и увеличить физическую активность) [1, 5, 10, 11]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: основным направлением терапии является снижение или стабилизация SDS ИМТ с помощью диетотерапии и физических упражнений [1, 11]. Сочетание физических нагрузок с диетотерапией приводят к значимому снижению подкожного и внутрипеченочного жира, снижению уровня АЛТ и улучшению гистологической (патолого-анатомической) картины печени у детей и подростков с МАЖБП [41]. Поскольку родители являются для ребенка образцом для подражания, изменение образа жизни должно затронуть не только пациентов, но и их ближайшее окружение – членов их семьи. Важно учитывать рацион питания и уровень физической активности родителей для комплексной работы с детьми и подростками. 3.1.1 Физическая активность Пациентам с МАЖБП и коморбидной патологией для уменьшения содержания жира в печени рекомендуется регулярная физическая активность в виде аэробных упражнений и силовых тренировок с учетом результатов обследования, под контролем специалистов [1, 42]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1) Комментарии: к уменьшению висцерального жира и жира в печени приводят аэробные физические нагрузки и силовые тренировки средней и высокой интенсивности не менее 60 минут в день три раза в неделю [5, 42]. Физическая активность умеренной интенсивности, примеры: быстрая ходьба, танцы, работа в саду, работа по дому и хозяйству, активные игры и спортивные занятия, прогулки с домашними животными и т. п. Физическая активность высокой интенсивности, примеры: бег, аэробика, быстрая езда на велосипеде, подъем в гору и т. п. [43]. Рекомендации по физической активности...

АД – артериальное давление АГ – артериальная гипертензия АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ГГТ – гамма-глутамилтрансфераза (гамма-глютамилтранспептидаза) ГЦР/ГЦК – гепатоцеллюларный рак/гепатоцеллюлярная карцинома ГПП-1 – глюкагоноподобный пептид-1 ДИ – доверительный интервал ДКГ – докозагексаеновая кислота (омега-3 полиненасыщенная жирная кислота) ДПП-4 – дипептидилпептидаза 4 типа ЖБП – жировая болезнь печени ЖКБ – желчнокаменная болезнь ИЛ – интерлейкин ИМТ – индекс массы тела ИР – инсулинорезистентность ЛПВП – липопротеиды высокой плотности ЛПНП – липопротеиды низкой плотности ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотности ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение ЛПС – липополисахарид МАЖБП – метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени МАСГ – метаболически-ассоциированный стеатогепатит МС – метаболический синдром МРТ – магниторезонансная томография НАЖБП 1 – неалкогольная жировая болезнь печени 1 НАСГ – неалкогольный стеатогепатит ПОЛ – перекисное окисление липидов ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты РААС – ренин-ангиотензиновая система РКИ – рандомизированное контролируемое исследование СД – сахарный диабет СЖК – свободные жирные кислоты ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ТГ – триглицериды УДХК** – урсодезоксихолевая кислота** УЗИ – ультразвуковое исследование ФНО-α – фактор некроза опухоли-альфа ХС – холестерин ЩФ – щелочная фосфатаза AUROC (Area Under The Receiver Operating Characteristic Curve) – площадь под кривой рабочей характеристики HbA1c – гликированный гемоглобин (A1c) HOMA-IR (Homeostasis Model Assesment- InsulinoResistance) – индекс инсулинорезистентности IRS-1 – ген, кодирующий субстрат 1 рецептора инсулина KLF-6 – ген, кодирующий белок Kruppel-подобный фактор 6 LPIN1 – ген, кодирующий белок липин 1 NAS - NAFLD activity score – шкала активности НАЖБП 1 NAFLD - nonalcoholic fatty liver disease – неалкогольная жировая болезнь печени 1 PAI-1 (plasminogen activator inhibitor-1) – ингибитор активатора плазминогена-1 PDFF (proton dencity fat fraction) – протонная плотность жировой ткани печени, оцеивается при проведении МРТ PNFI (Pediatric NAFLD Fibrosis Index) – педиатрический индекс фиброза при НАЖБП/МАЖБП PNFS (Pediatric NAFLD Fibrosis Score) – педиатрическая шкала фиброза при НАЖБП/МАЖБП PNPLA3 (patatin-like phospholipase domain-containing protein 3) –...

МАЖБП, благодаря неуклонному росту ожирения у детей во всем мире, является одной из наиболее частых причин хронического поражения печени. Распространенность стеатоза печени по данным ультразвукового исследования составляет 7,4 % среди детей и подростков в общей популяции, достигая 34 % у детей с ожирением и 80 % в группе морбидного ожирения [13]. Показатели, полученные по результатам аутопсии в детском возрасте, свидетельствуют о выявлении стеатоза печени в 4,2-9,6 % случаев с увеличением до 38 % у детей с ожирением [14]. Частота МАЖБП увеличивается с возрастом, повышаясь с 0,7 % у детей 2–4 лет до 17 % у подростков [15]. Распространенность МАЖБП значительно выше у мальчиков - 3,4 % (71/2,080), чем у девочек - 2,8 % (58/2,061) [16]. C возрастом МАЖБП у детей имеет тенденцию к прогрессированию, в том числе и за счет коморбидной с ожирением патологии, приводя к снижению качества и продолжительности жизни [4]. Доля МАСГ в структуре МАЖБП составляет от 12,5 % до 23,4 % в зависимости от выраженности ожирения [17].

Клиническая картина МАЖБП у детей неспецифична и вариабельна, протекает в большинстве случаев бессимптомно. В клинической картине на первое место выходят проявления метаболических нарушений - ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, артериальная гипертензия. Как правило, интенсивность предъявляемых жалоб у детей не коррелирует со степенью поражения паренхимы печени. Отсутствие патогномоничных симптомов делает диагноз МАЖБП диагнозом исключения. В клинической картине могут присутствовать следующие неспецифические клинические проявления: - астенический синдром: повышенная утомляемость, быстрая истощаемость, ослабление внимания, неустойчивое настроение, снижение физической и психической активности; - диспептический синдром: метеоризм, кашицеобразная консистенция сутла; - болевой абдоминальный синдром: тупые, тянущие боли и/или тяжесть в правом подреберье. При пальпации и перкуссии живота у пациентов с МАЖБП можно обнаружить умеренное увеличение печени». Синдром гепатомегалии со значительным увеличением размеров печени (более 2-3 см из-под края реберной дуги) и увеличение размеров селезенки не характерны для МАЖБП [1, 11]. Клинические проявления, биохимические или визуализирующие методы исследования не позволяют отличить стеатоз печени от МАСГ [11]. В то же время, синдром цитолиза при выявлении стеатоза печени неинвазивными визуализирующими методами, при исключении других возможных причин стеатоза, может указывать на наличие стеатогепатита.

Сбор жалоб и анамнеза направлен на выявление заболеваний, ассоциированных с МАЖБП, и их осложнений: избыточная масса тела/ожирение, артериальная гипертензия, СД 2 типа, дислипидемия [1, 6, 11]. У детей с подозрением на МАЖБП рекомендуется : - изучить анамнез, включая семейный анамнез, для выявления факторов риска развития МАЖБП; - выявить эпигенетические риски – наличие избыточной массы тела/ожирения и/или сахарного диабета у матери ребенка в период беременности (Сбор анамнеза и жалоб при заболеваниях печени и желчевыводящих путей) - проводятся в рамках приема (осмотра, консультации) врача-гастроэнтеролога и/или педиатра/врача общей практики (семейного врача) первичных и повторных [6, 18]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: см. раздел 1.2 «Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)». При изучении анамнеза у пациента с подозрением на МАЖБП следует обратить внимание на наличие индивидуальных и семейных факторов риска (таблица 1) [5, 7]. Детям с подозрением на МАЖБП рекомендуется провести оценку диетических предпочтений (употребление высококалорийных продуктов, избыточное потребление насыщенных жиров, рафинированных углеводов, подслащенных напитков, фруктозы) и оценить уровень физической активности проводятся в рамках приема (осмотра, консультации) врача-гастроэнтеролога и/или врача-диетолога и/или педиатра/врача общей практики (семейного врача) первичных и повторных с диагностической целью [1, 11]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: высококалорийное питание с избыточным употреблением фруктозы, наряду со снижением двигательной активности, способствуют прогрессированию МАЖБП и являются мишенями терапевтических стратегий у данной группы пациентов [11].

Ребенку с подозрением на МАЖБП рекомендуется визуальное исследование при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, Пальпация при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, Перкуссия при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, Определение окружности талии, Измерение артериального давления на периферических артериях) с целью ориентировочной оценки размеров печени и селезенки, поиска симптомов, указывающих на факторы кардиометаболического риска (проводится в рамках приема (осмотра, консультации) врача-гастроэнтеролога/врача-педиатра/врача общей практики (семейного врача) первичного/повторного) [11]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: у пациентов с МАЖБП без признаков выраженного фиброза может отмечаться умеренное увеличение размеров печени, край печени закруглен, консистенция не изменена. Значительное увеличение размеров печени и селезенки (гепатоспленомегалия) не характерны для МАЖБП и относятся к симптомам "тревоги", указывающим на другую патологию печени (см. раздел 1.6 «Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний» и раздел 2 «Критерии установления диагноза/состояния») [4, 6]. В свою очередь, у пациентов с избыточной массой тела/ожирением, нарушениями углеводного обмена, нарушениями липидного обмена необходимо оценивать состояние печени. Метаболический синдром (МС) и его компоненты коррелируют с содержанием жира в печени, независимо от значений ИМТ, наличие МС увеличивает риск прогрессирования МАЖБП [1, 5, 11]. Всем детям с подозрением на МАЖБП для определения наличия, а также степени и типа ожирения рекомендуется проводить измерение роста, измерение массы тела с расчетом индекса массы тела (ИМТ), с определение стандратных отклонений (SDS) этих показателей и последующей интерпретацией [21]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии. Согласно клиническим рекомендациям и с учетом рекомендаций ВОЗ, ожирение у детей и подростков от 0 до 19 лет следует определять, как ИМТ, равный или более + 2,0 SDS ИМТ, а избыточную массу тела от + 1,0 до + 2,0 SDS ИМТ. Нормальная масса тела диагностируется при значениях ИМТ в пределах ± 1,0 SDS ИМТ. Диагноз абдоминального ожирения связан с показателем окружности талии (> 90-го процентиля) при сравнении с возрастной нормой показателя. Для диагностики избыточной массы тела и...

Рекомендовано проведение общего (клинического) анализа крови развернутого, включающего исследование уровня общего гемоглобина, исследование уровня тромбоцитов, исследование уровня лейкоцитов с целью исключения инфекционной природы симптомов и выявления сопутствующих состояний/осложнений, характерных для синдромальных проявлений врожденных нарушений метаболизма [1, 11]. Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: для МАЖБП отклонения в общем (клиническом) анализе крови развернутом не характерны. Рекомендовано всем пациентам с МАЖБП для оценки состояния печени (выявления признаков воспаления, холестаза, нарушений белково-синтетической функции) проведение анализа крови биохимического общетерапевтического, включающего такие показатели как определение активности аланинаминотрансферазы в крови (АЛТ), Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови (АСТ), Определение активности щелочной фосфатазы в крови (ЩФ), Определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови (ГГТ), Исследование уровня общего билирубина в крови, Исследование уровня билирубина связанного (конъюгированного) в крови, Исследование уровня общего белка в крови, Исследование уровня альбумина в крови [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: в биохимическом анализе крови может отмечаться повышение активности сывороточных трансаминаз (АЛТ и АСТ), ГГТ, ЩФ и уровня билирубина. При простом стеатозе активность трансаминаз в сыворотке крови обычно не превышает верхнюю границу нормальных значений. Для МАСГ характерны следующие изменения: o Постоянное (> 3 месяцев) повышение уровня АЛТ более чем в два раза по сравнению с верхней границей нормы требует обследования на предмет МАСГ или других причин хронического гепатита, включая, при необходимости, биопсию печени (Биопсия печени под контролем ультразвукового исследования, патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала пункционной биопсии печени) [1]. o Увеличение соотношения АСТ/АЛТ более 1 характерно для МАСГ [20]. o Активность ГГТ у пациентов может быть повышена, но как правило, не более чем в 2-3 раза, а у некоторых из них это может быть единственным отклонением в биохимическом анализе. o Активность ЩФ повышается реже, и обычно не превышает референтные значения более чем в 2 раза [23]. Рекомендовано детям с...

2.4.1 Диагностика стеатоза Рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное), Ультразвукового исследования гепатобиллиарной зоны детям с признаками МАЖБП как инструмента первой линии для выявления стеатоза [25] . Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: для выявления стеатоза печени применяется ультразвуковое исследования (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное), как широко доступный и эффективный метод. Совокупная чувствительность и специфичность УЗИ в выявлении стеатоза составляют 85 % (с колебаниями от 60-96 %) и 94 % (84-100 %) соответственно, при сравнении с результатами биопсии печени [11]. Основные ограничения метода УЗИ заключаются в выявлении стеатоза только при накоплении жира выше 12,5–20 %. Чувствительность и специфичность повышаются с увеличением тяжести стеатоза и, в определенной мере, зависят от опыта врача, проводящего исследование [26]. К ультразвуковым признакам МАЖБП относятся: o диффузная гиперэхогенность паренхимы печени и неоднородность ее структуры; o нечеткость и/или подчеркнутость сосудистого рисунка; o дистальное затухание эхосигнала [27]. УЗИ позволяет исключить другие патологические изменения со стороны печени и желчного пузыря - кисты, врожденные анатомические нарушения и образования [11]. Рекомендована детям с МАЖБП или в сомнительных диагностических ситуациях оценка параметра контролируемого затухания (controlled attenuation parameter) ультразвука (при эластометрии печени) в качестве инструмента второй линии для подтверждения стеатоза печени и его количественной оценки в специализированных медицинских организациях при доступности данного метода [28, 29, 75]. Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: возможность количественной оценки стеатоза осуществляется путем измерения затухания ультразвуковой эховолны при помощи эластометрии печени. Метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью при выявлении стеатоза минимальной и умеренной степени выраженности. Определение контролируемого затухания ультразвуковой волны для диагностики стеатоза печени у детей превосходит УЗИ органов брюшной полости (комплексное). О наличии стеатоза печени свидетельствуют значения превышающие 249 дБ/м с чувствительностью 0,72 и специфичностью 0,98–1,00 [28]. Метод ограничен в применении...

Рекомендуется по показаниям, при выявлении признаков стеатоза печени у пациентов в возрасте до 10 лет, при наличии симптомов «тревоги» прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный и повторные с проведением исследований для выявления генетических дефектов: врожденные заболевания обмена веществ - дефицит 1-антитрипсина, муковисцидоз, галактоземия, тирозинемия 1 типа, гликогенозы, нарушения пероксисомального окисления, болезнь Вильсона, абеталипопротеинемия, гипобеталипопротеинемия, врожденная липодистрофия, семейную гиперлипидемия, дефицит лизосомной кислой липазы, дефицит кислой сфингомиелазы, цитруллинемия 2 типа и т.д. в зависимости от показаний [40]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: см. симптомы тревоги, раздел 2 «Критерии установления диагноза/состояния» [6, 20]. Рекомендуется детям с подозрением на МАЖБП и с МАЖБП - прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога первичный и повторные в зависимости от показаний с целью своевременной диагностики и лечения патологии эндокринной системы [7]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендуется детям с подозрением на МАЖБП и с МАЖБП (при возможности) - прием (осмотр, консультация) врача-диетолога первичный и повторные с целью подбора и коррекции питания [76]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендуется детям с подозрением на МАЖБП и с МАЖБП - прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога первичный и повторные в зависимости от показаний с целью своевременной диагностики и лечения патологии сердечно-сосудистой системы [7, 77, 78]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендуется детям с подозрением на МАЖБП и с МАЖБП (при возможности) - прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный первичный и повторные с целью выявления и коррекции психологических нарушений [76]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств - 5)

Специфические меры реабилитации пациентов с МАЖБП отсутствуют. Может применяться санаторно-курортное лечение по профилю «Гастроэнтерология». Рекомендуется назначение питьевых минеральных вод (бальнеотерапия (А20.30.027 – прием минеральной воды)) в качестве вспомогательной немедикаментозной стратегии лечения МАЖБП у детей для улучшения чувствительности к инсулину, стимуляции оттока желчи и уменьшения воспаления кишечника в сочетанипи с диетой и физическими упражнениями под наблюдением врача-гастроэнтеролога [87, 88]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: наиболее полезными для метаболизма печени являются: минеральные воды, богатые бикарбонатами, которые нейтрализуют кислотный стресс, вызванный питанием, повышают чувствительность к инсулину и снижают уровень липидов/холестерина [86]; сульфатные кальциевые магниевые воды, способствующие секреции желчи и улучшающие микробиом кишечника, что имеет решающее значение для регулирования оси «кишечник-печень». Рекомендуется (селективно, при возможности) направление на санаторно-курортное лечение пациентов с МАЖБП в санатории гастроэнтерологического профиля с применением питьевых минеральных вод (А20.30.027 – прием минеральной воды), пелоидотерапии (А20.14.002 - Воздействие лечебной грязью при заболеваниях печени и желчевыводящих путей), по показаниям методов аппаратной физиотерапии (А22.14.003 - Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением при заболеваниях печени и желчевыводящих путей; А17.30.031 – Воздействие магнитными полями; А17.14.001 - Электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях печени и желчевыводящих путей), методов лечебной гимнастики (А19.14.001 - Лечебная физкультура при заболеваниях печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей; А19.30.008 - Лечебное плавание в бассейне), терренного лечения (дозированная ходьба) - A19.23.002.013 или терренкура (A20.30.013) с лечебной целью [89]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Медицинская реабилитация в стационарных условиях проводится в многопрофильных отделениях медицинской реабилитации или отделениях медицинской реабилитации для детей с соматической патологией.

5.1 Профилактика Профилактические мероприятия при МАЖБП направлены на: - профилактику формирования МАЖБП; - своевременное выявление МАЖБП и МАСГ; - профилактику прогрессирования МАЖБП/МАСГ до цирроза печени [1, 11]. 5.1.1 Профилактика формирования МАЖБП Рекомендованы детям мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни, коррекцию пищевых привычек, физическую активность для профилактики развития МАЖБП [43, 47, 52]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) 5.1.2 Своевременное выявление МАЖБП и МАСГ Рекомендовано проводить скрининг для выявления МАЖБП для всех детей с 9–11 лет с ожирением (ИМТ ≥ 95 -го процентиля), с избыточной массой тела (ИМТ ≥ 85 -го и < 94 -го процентиля), с дополнительными факторами риска (центральное ожирение, резистентность к инсулину, преддиабет или диабет, дислипидемия, апноэ во сне или семейный анамнез, отягощенный по МАЖБП/МАСГ) (ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), эластометрия печени) [1, 11]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: СД 2 типа и другие факторы кардиометаболического риска способствуют прогрессирующему течению МАЖБП и развитию МАСГ. Примерно у четверти пациентов со сформировавшимся МАСГ заболевание прогрессирует до цирроза с риском развития ГЦР [70]. По мнению экспертов, у пациентов с СД 2 типа или несколькими факторами кардиометаболического риска оценка возможного развития/прогрессирования фиброза должна выполняться 1 раз в 1-2 года [24] . В более младшем возрасте – скрининг может проводиться выборочно по решению врача. Рекомендовано наблюдать детей с ожирением и признаками метаболического синдрома мультидисциплинарной командой специалистов (Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный/повторные, Прием (осмотр, консультация) врача-детского эндокринолога первичный/повторные, Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра превичный/повторные. При необходимости: Прием (осмотр, консультация) врача-диетолога первичный/повторные, Прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога, Прием (осмотр, консультация) врача-детского хирурга первичный/повторные и др. При возможности: Прием (осмотр, тестирование) медицинского психолога) для своевременного выявления МАЖБП с определением активности АЛТ в крови, определением активности АСТ в крови а также методов визуализации...

Пациентам с МАЖБП, в зависимости от необходимости, может быть оказана медицинская помощь любого вида, условия, формы, предусмотренных законодательством Российской Федерации. Большинство пациентов с МАЖБП подлежат наблюдению и лечению в амбулаторных условиях. Показания к плановой госпитализации пациентов с МАЖБП: o отсутствие эффекта от лечения на амбулаторном этапе или нетипичное течение заболевания; o необходимость проведения диагностических процедур, которые не могут быть выполнены в амбулаторном порядке (например, методы визуализации с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) у детей младшего возраста, биопсия печени под контролем ультразвукового исследования); o необходимость проведения дифференциально-диагностических мероприятий для исключения других причин поражения печени, которые не могут быть выполнены в амбулаторном порядке; o сочетание МАЖБП с проявлениями метаболического синдрома, осложняющими течение заболевания, и требующее мультидисциплинарного ведения пациента и/или круглосуточного наблюдения. Организация диетического питания пациентов при стационарном лечении в медицинских организациях проводится в соответствии с Приложением 3 приказа Минздрава России от 23.09.2020 г. № 1008н «Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием». Показания к выписке пациента из медицинской организации: 1. завершение курса лечения, или одного из этапов оказания специализированной медицинской (в т.ч. установление диагноза) в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях; 2. отказ пациента или его законного представителя от специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара; 3. необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи. Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам или телемедицинской консультации и/или предварительного осмотра пациента врачами специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

Для снижения риска прогрессирования МАЖБП и развития осложнений важно раннее выявление заболевания и коррекция метаболических факторов риска. Для более точного прогнозирования и разработки индивидуальных подходов к лечению необходимы дальнейшие исследования, особенно в области долгосрочного наблюдения и разработки эффективных терапевтических стратегий.

№ Критерии качества Оценка выполнения 1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога или врача-педиатра Да/нет 3. Проведена оценка физического развития (измерение массы тела, измерение роста, ИМТ, определение окружности талии) Да/нет 4. Проведено измерение артериального давления на периферических артериях с оценкой полученных результатов Да/нет 5. Проведена пальпация печени, селезенки (пальпация при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, пальпация при заболеваниях печени и желчевыводящих путей) с фиксацией размеров Да/нет 6. Проведен общий (клинический) анализ крови развернутый Да/нет 7. Проведен биохимический общетерапевтический анализ крови (определение активности аланинаминотрансферазы в крови (АЛТ), Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови (АСТ), Определение активности щелочной фосфатазы в крови (ЩФ), Определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови (ГГТ), Исследование уровня общего билирубина в крови, Исследование уровня билирубина связанного (конъюгированного) в крови, Исследование уровня общего белка в крови, Исследование уровня альбумина в крови) Да/нет 8. Выполнено УЗИ органов брюшной полости (комплексное) Да/нет 9. Выполнен осмотр (консультация) врача-детского эндокринолога Да/нет 10. Выполнено назначение рекомендаций по изменению образа жизни (питанию, физической активности) Да/нет 11. Пациент взят под диспансерное наблюдение врачом-педиатром/врачом общей практики (семейным врачом) (Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-педиатра/врача общей практики (семейного врача)) и назначен срок следующего обследования Да/нет

Баранов Александр Александрович - акад. РАН, профессор, д.м.н.; почетный президент Союза педиатров России, советник руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья НКЦ № 2 ФГБНУ «РНЦХ имени академика Б.В. Петровского», профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии ФГАОУ «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), главный внештатный специалист педиатр Минздрава России. Бокова Татьяна Алексеевна - д.м.н., доцент, заведующий кафедрой детских болезней, руководитель отделения педиатрии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского». Конфликт интересов отсутствует. Волынец Галина Васильевна - д.м.н., заведующая отделом гастроэнтерологии НИКИ педиатрии и детской хирургии им. акад. Ю.Е.Вельтищева ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», профессор кафедры инновационной педиатрии и детской хирургии ФДПО ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, доцент кафедры педиатрии с инфекционными болезнями у детей ФДПО ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Член общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов. Член Союза педиатров России. Член Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням. Конфликт интересов отсутствует. Власов Николай Николаевич - к.м.н., доцент кафедры детских болезней им. профессора И.М. Воронцова ФП и ДПО ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России. Член общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов. Горячева Лариса Георгиевна - д.м.н., профессор кафедры инфекционных заболеваний у детей ФП и ДПО ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России. Ведущий научный сотрудник отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени ФГБУ «ДНКЦиБ ФМБА» России. Член Союза педиатров России. Конфликт интересов отсутствует. Гурова Маргарита Михайловна - д.м.н., профессор кафедры пропедевтики детских болезней ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России. Ведущий научный сотрудник лаборатории медико-социальных проблем НИЦ в педиатрии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, академик МАНЭБ. Профессор кафедры педиатрии Медицинского института Белгородского государственного национального исследовательского университета. Заместитель главного врача по медицинской части СПб ГБУЗ «Консультативно-диагностический центр для детей». Член общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов России. Член общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов. Член Лиги врачей...

Предлагаемые рекомендации имеют своей целью довести до практических врачей современные представления об этиологии и патогенезе МАЖБП, познакомить с применяющимися в настоящее время алгоритмами диагностики, оценки прогноза и лечения. Целевая аудитория данных клинических рекомендации: Врачи-гастроэнтерологи Врачи общей практики (семейные врачи) Врачи-педиатры Врачи-детские кардиологи Врачи-детские эндокринологи Таблица 3. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 4. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 2. Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа 3. Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование «случай-контроль» 5. Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение эксперта Таблица 5. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных...

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов: Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12.11.2012 г. № 906н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Гастроэнтерология»; Приказ Минздрава России от 20 февраля 2026 г. № 120н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю педиатрия"; Приказ Минздрава России (Министерство здравоохранения РФ) от 24 ноября 2021 г. № 1094н «Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов»; Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье (МКБ – 10); Приказ Минздрава России от 02.05.2023 г. № 205н "Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников" (Зарегистрировано в Минюсте России 01.06.2023 г. № 73664); Приказ МЗ РФ от 23 июля 2010 г. № 541н. Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения; Федеральный закон от 25.12.2018 г. № 489 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций»; Приказ Минздрава России № 103н от 28.02.2019 г. «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации»; Приказ Минздрава России от 13.10.2017 г. № 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг". Приложение А3.1 Дифференциальная диагностика МАЖБП При выявлении признаков стеатоза печени в возрасте пациентов до 10 лет - необходимо исключить врожденные заболевания обмена веществ (дефицит 1-антитрипсина, муковисцидоз, галактоземия, тирозинемия 1 типа, нарушения пероксисомального...

Залог успеха в лечении МАЖБП: ● здоровое питание ● физическая активность ❖ Уменьшите размер съедаемых порций, питайтесь по возможности часто, но небольшими порциями. ❖ Исключите из регулярного питания продукты, богатые простыми углеводами (сладости, мучное) и старайтесь употреблять их изредка, в небольших количествах. ❖ Старайтесь несколько раз в день есть овощи и фрукты. ❖ Замените сладкие и газированные напитки водой или несладкими напитками. ❖ Ешьте продукты с высоким содержанием клетчатки, в т.ч. содержащие цельное зерно. ❖ Избегайте насыщенных жиров, используйте оливковое масло холодного отжима в качестве основного добавленного в блюда источника жира. ❖ Ешьте рыбу 2-3 раза в неделю. ❖ Избегайте обработанных продуктов и фаст-фуда. ❖ Читайте этикетки на пищевых продуктах, чтобы найти скрытые жир, сахар и натрий. ❖ Старайтесь заниматься какой-либо физической активностью не менее 60 минут в день. Это не обязательно должно быть одномоментно. Ходите больше, упражняйтесь, по возможности поднимайтесь по лестнице.

Приложение Г1. Шкала NAS (NAFLD activity score — NAS) [71]. Название на русском языке: Шкала оценки активности НАЖБП 1 . Оригинальное название (если есть): NAFLD2 activity score — NAS1. Источник(официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): консенсус экспертов-морфологов CRN (Clinical Research Network), 2005 г. [Kleiner DE, Brunt EM, Van Natta M, Behling C, Contos MJ, Cummings OW, Ferrell LD, Liu YC, Torbenson MS, Unalp-Arida A, Yeh M, McCullough AJ, Sanyal AJ; Nonalcoholic Steatohepatitis Clinical Research Network. Design and validation of a histological scoring system for nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2005 Jun;41(6):1313-21. doi: 10.1002/hep.20701. PMID: 15915461.] Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник другое (уточнить): Назначение: для полуколичественной оценки тяжести и стадии НАЖБП. Содержание (шаблон): шкала оценивает степень морфологических изменений в баллах (от 0 до 8): выраженность стеатоза печени, внутридолькового (лобулярного) воспаления, баллонной дистрофии гепатоцитов и стадию фиброза. Стеатоз (%) Лобулярное воспаление 2 Баллонная дистрофия 66* 3 А: активность (0-4) Баллонная дистрофия Нет 0 Скопления гепатоцитов нормального размера, но округлой формы и с бледной цитоплазмы 1 То же, но встречаются и увеличенные клетки, и их, как минимум, в 2 раза больше, чем нормальных 2 Лобулярное воспаление ≥ 2 воспалительные клетки при увеличении 20 Нет 0 2 фокусов в пределах 1 дольки 2 F: фиброз (0-4) Нет 0 Перисинусоидальный ИЛИ портальный фиброз 1 Перисинусоидальный И портальный фиброз без мостовидного 2 То же и мостовидный фиброз 3 Цирроз 4 Сумма баллов: 0-11 *наличие (суб)тотального стеатоза печени у молодых пациентов, особенно без признаков метаболического синдрома, требует оценки активности лизосомальной кислой липазы для исключения болезни накопления эфиров холестерина/болезни Вольмана или обследования пациента на предмет болезни Вильсона. Более редкой причиной может быть носительство рецессивных мутаций в генах POLG, DGUOK или MPV17 , характерных для митохондриальных заболеваний. Ключ (интерпретация): результат оценки записывается в виде индекса S1A2F3, S2A1F1 и т.п. Пояснения: 1 – НАЖБП (неалкогольная жировая болезнь печени) – устаревший термин, в настоящее время принятый к использованию – МАЖБП (метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени). Упоминается в настоящих клинических рекомендациях в...