Эндофтальмит

Острый послеоперационный эндофтальмит – инфекционное воспалительное заболевание внутренних оболочек глаза, возникающее после хирургического вмешательства в большинстве случаев на 2-7 сутки и проявляющееся острым течением с экссудацией в переднюю и заднюю камеры глаза, стекловидное тело, витреальную полость. Хронический послеоперационный эндофтальмит – инфекционное воспаление внутренних оболочек глаза, развивающееся спустя 4 и более недель после операции, проявляющееся вялотекущим рецидивирующим течением с экссудацией в переднюю и заднюю камеры глаза, стекловидное тело, витреальную полость. Посттравматический эндофтальмит – острое инфекционное воспалительное заболевание внутренних оболочек глаза вследствие контаминации микст-инфекцией с раневого агента, проявляющееся экссудацией в переднюю и заднюю камеры глаза, стекловидное тело, витреальную полость. Панофтальмит – осложненное течение эндофтальмита, характеризующееся генерализацией воспалительного процесса с поражением всех оболочек глаза и орбитальных тканей. TASS (Toxic Anterior Segment Syndrome) – синдром токсического поражения переднего отрезка глаза – асептическое послеоперационное воспаление, локализующееся в переднем отрезке глаза. TPSS (Toxic Posterior Segment Syndrome) – синдром токсического поражения заднего отрезка глаза – асептическое послеоперационное воспаление, локализующееся в заднем отрезке глаза. Экссудативно-воспалительная реакция глаза (экссудативный ирит, иридоциклит, послеоперационный увеит, «стерильный» эндофтальмит) – асептическое послеоперационное воспаление, характеризующееся поражением и экссудацией в заднем отрезке глаза, нередко сопровождается сочетанным воспалением заднего и переднего отрезка глаза.

Эндофтальмит – это инфекционное гнойно-воспалительное заболевание внутренних оболочек глаза вследствие контаминации бактериями или грибами во время операции/травмы или сразу после нее, реже распространения инфекции из эндогенных источников, с экссудацией в переднюю и заднюю камеры глаза, стекловидное тело, витреальную полость [1-5].

Острый послеоперационный эндофтальмит В большинстве случаев послеоперационный эндофтальмит вызывает собственная микрофлора глазной поверхности и кожи периокулярной области [6]. Контаминация экзогенной микрофлорой поверхности медицинского инструментария, ирригационных растворов, ИОЛ, инжектора, рук медицинского персонала, является крайне редкой. Инфицирование возможно за счет проникновения микроорганизмов внутрь глазного яблока через разрез во время вмешательства, либо после него при нарушении герметичности операционных доступов. Затем, при нарушении анатомического барьера между передним и задним отрезком глазного яблока через дефекты задней капсулы хрусталика, связочного аппарата и передней гиалоидной мембраны микроорганизмы легко контаминируют стекловидное тело, которое является для них отличной питательной средой [7, 8]. Там они размножаются и продуцируют различные факторы патогенности (токсины), которые вызывают воспалительный процесс. К факторам риска возникновения острого эндофтальмита со стороны глазного яблока и его придаточного аппарата относятся: анатомические особенности строения глазной щели (глубоко посаженное глазное яблоко), нарушения положения век, что может обусловить накопление ирригационной жидкости на глазной поверхности и повысить риск бактериальной контаминации; воспалительные заболевания глазной поверхности в виде хронического конъюнктивита, блефарита, каналикулита, непроходимости слезных путей на уровне перешейка слезного мешка и носослезного протока; ношение мягких контактных линз, нахождение косметического протеза в контрлатеральной орбите [1, 3, 9-13]. Интраоперационными факторами риска является установка векорасширителя, после которого происходит увеличение микробной нагрузки вследствие компрессии протоков мейбомиевых желез и эвакуации их секрета в конъюнктивальный мешок [7]. Возбудителями эндофтальмита являются бактерии и грибы, распределяемые по частоте встречаемости следующим образом [1, 4, 5, 14-18]: 1. Стафилококки: 33 – 77 % — эпидермальный стафилококк ( Staphylococcus epidermidis ) и другие виды коагулазонегативных стафилококкоков (КНС), 10 – 21 % — золотистый стафилококк ( Staphylococcus aureus ). 2. Стрептококки: 9 – 19 % — β-гемолитический стрептококк, включая ( Streptococcus mitis и Streptococcus salivarius ), пневмококк ( Streptococcus pneumoniae ), 2 – 10 % — другие грамположительные кокки, включая энтерококки ( Enterococcus faecalis , Enterococcus faecium , Enterococcus Casseliflavus ) [19-23]. 3. Грамотрицательные бактерии: 6 – 22 % — синегнойная палочка ( Pseudomonas aeruginosa ), включая ( Stenotrophomonas maltophilia , Burkholderia cepacia complex и другие виды). 4. Грибы: до 8 % — Candida spp. , Aspergillus spp. , Fusarium spp. Частота выделения основных возбудителей послеоперационного эндофтальмита сопоставима в странах Европы и Северной Америки, что подтверждается крупномасштабными исследованиями: исследование EVS (Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis, США, 1996) [24], исследование ESCRS (ESCRS guidelines for prevention and treatment of endopthalmitis following cataract surgery, 2007), Swedish National Study (Швеция, 2013). Видовой состав возбудителей эндофтальмита в азиатском регионе существенно отличается. В частности, доля эндофтальмитов,...

Общепринятой и утвержденной общероссийскими общественными организациями, такими как «Общество офтальмологов России», «Ассоциация врачей–офтальмологов», клинической классификации эндофтальмитов не существует. В 2019 году специалистами Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России была предложена клиническая классификация острых послеоперационных эндофтальмитов в зависимости от степени тяжести воспалительного процесса, определяемой субъективно и объективно (по данным лазерной тиндалеметрии), а также учитывающая изменения параметров ЭФИ [28] (таблица 2). Острый эндофтальмит может быть экзогенным (послеоперационным, посттравматическим, постинъекционным) вследствие контаминации резидентной микрофлорой глазной поверхности операционной раны, инструментов и оборудования, интраокулярных линз, при попадании внутрь глаза инородных тел (частиц), а также эндогенным (септицемия) [1, 4, 5, 69-71]. По тяжести заболевания эндофтальмит может быть условно разделен на легкую, среднюю, тяжелую, крайне тяжёлую степени и панофтальмит . Тяжесть заболевания зависит от вирулентности инфицирующего патогена (включая бактериальную нагрузку, репликативную способность и выработку токсинов), а также от иммунного ответа пациента (медиаторы воспаления и последующий некроз тканей) [72, 73]. Эндофтальмит, вызванный стрептококками, протекает особенно тяжело из-за действия специфических факторов вирулентности, и часто сочетается с неблагоприятным прогнозом зрительных функций даже при своевременной и комплексной антибиотикотерапии [74]. При легкой степени тяжести эндофтальмита у пациента сохраняется предметное зрение, в передней камере появляется клеточная взвесь (не затрудняет визуализацию радужки, хрусталика) или небольшой (до 0,5 мм) гипопион, в стекловидном теле – плавающие помутнения с сохраняющимся розовым рефлексом и возможностью офтальмоскопии крупных деталей глазного дна. Зрительные функции при этом могут оставаться высокими [1, 5, 35, 75]. При средней степени тяжести инфекционный воспалительный процесс, вызываемый наименее вирулентными микроорганизмами, имеет тенденцию к более позднему проявлению клинической картины. Такой эндофтальмит характеризуется незначительным болевым синдромом, отсутствием или небольшим (0,5-2 мм) гипопионом, плавающими помутнениями в стекловидном теле, бомбажем, отсутствием реакции зрачка на свет, ретинальным перифлебитом с сохраняющимся рефлексом с глазного дна и возможностью частичной офтальмоскопии крупных деталей глазного дна, снижением зрительных функций до счета пальцев с 30 сантиметров или определения движения руки у лица [1, 4, 5, 35, 75]. Тяжелый эндофтальмит характеризуется выраженными проявлениями инфекционного процесса, сопровождается болевым синдромом, выпадением фибринозного экссудата в передней камере, гипопионом (2 мм и более), бомбажем, отсутствием реакции зрачка на свет, фибринозным сгустком в задней камере, в витреальной полости, отсутствием рефлекса с глазного дна и невозможностью офтальмоскопии, значительным снижением зрительных функций до светоощущения с правильной или неправильной проекцией света [1, 3-5, 9, 30, 35, 64-66]. Крайне тяжелый эндофтальмит проявляется соответствующей степенью инфекционного воспаления, сопровождается болью, отеком век, хемозом, гнойным отделяемым из конъюнктивальной полости, инфильтрацией роговицы, выраженным гипопионом (2 мм и...

Диагноз эндофтальмит устанавливается на основании: - жалоб (резкое снижение зрения, боль в глазу, покраснение глаза); - анамнеза (ранее выполненное хирургическое вмешательство или проникающее ранение, или наличие в организме очагов хронической инфекции); - биомикроскопии глаза и офтальмоскопии (клеточная взвесь в передней камере и полости стекловидного тела, гипопион, экссудация в полости стекловидного тела); - ультразвукового исследования глазного яблока (наличие экссудата в полости стекловидного тела). Любое воспаление после проникающих ранений по умолчанию расценивается, как инфекционное с высоким риском развития эндофтальмита [1, 35-37].

3.1 Консервативное лечение Консервативное лечение применяется только в комплексе с хирургическим. Консервативное лечение начинают незамедлительно при выявление первых симптомов эндофтальмита. Рекомендуется всем пациентам с эндофтальмитом или подозрением на эндофтальмит инстилляции лекарственных веществ в конъюнктивную полость [112, 130, 134, 137-143]: - инстилляции противомикробных препаратов (S01A) (например, фторхинолоны (S0AE) III или IV поколения, - инстилляции кортикостероидов (S01BA) (0,1 % раствор дексаметазона**, противопоказан детям до 18 лет), - инстилляции нестероидных противовоспалительных препаратов (S01BC), - инстилляции мидриатиков (S01F – мидриатические и циклоплегические средства) (Антихолинергические средства + Симпатомиметики, кроме противоглаукомных препаратов) [112, 130, 134, 137-143]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: местное антибактериальное и противовоспалительное лечение проводится перед и после выполнения хирургического этапа (интравитреальное введение АБ / витрэктомия) и направлено на поддержание минимальной ингибирующей концентрации АБ в передней камере и стекловидной полости и противовоспалительного эффекта. Мидриатики применяются для расширения зрачка с целью профилактики образования синехий и снижения воспалительной реакции глаза. Рекомендуется всем пациентам с эндофтальмитом или подозрением на эндофтальмит субконъюнктивальные инъекции (A11.26.016): - инъекции противомикробных препаратов (S01A) с целью создания ингибирующей концентрации АБ интраокулярно: раствора #ванкомицина** 25 мг/0,5 мл 1 раз в день, а также #цефтазидима** 100 мг/0.5 мл 1 раз в день [142]. - инъекции кортикостероидов (S01BA) с целью снижения воспалительной реакции глаза: раствор дексаметазона** 4 мг 1 раз в день [138-142]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: АБ вводят в разных шприцах. Комбинированное применение #ванкомицина** с #цефтазидимом** наиболее широко перекрывает спектр возможных возбудителей эндофтальмита: #ванкомицин** обладает бактерицидным эффектом в отношении грамположительной микрофлоры, #цефтазидим** – грамотрицательной. При индивидуальной непереносимости #ванкомицина** и #цефтазидима** и/или выявлении резистентной к данным АБ микрофлоры возможен индивидуальный подбор оптимального АБ. Рекомендуется всем пациентам с...

Рекомендуется всем пациентам при проведении полостных офтальмологических операций проводить пред-, интра- и послеоперационную профилактику послеоперационных инфекционных осложнений, в том числе эндофтальмитов [1, 5, 24, 25, 53, 59, 126-129, 132] . Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Рекомендуется всем пациентам после лечения эндофтальмита прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный через 1, 3, 6, 12 месяцев после операции с целью оценки состояния органа зрения, оценки эффективности лечения, для выявления осложнения и показаний для проведения лечебных мероприятий [136]. Наиболее тщательный контроль необходимо проводить в сроки 1 и 3 месяца после операции, т.к. в эти временные промежутки наиболее вероятно развитие осложнений, требующих внесения корректив в лечение. Далее при отсутствии жалоб и осложнений пациенты наблюдаются 1 раз в год [61-66]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

АБ – антибиотик ВГД – внутриглазное давление ВКВ – внутрикамерное введение КС – кортикостероиды ДЗН – диск зрительного нерва ИОЛ – интраокулярная линза КИ – клиническое исследование МКБ 10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты ПФОС – перфторорганическое соединение СМ – силиконовое масло СТ – стекловидное тело УЗИ – ультразвуковое исследование ЭВР – экссудативно-воспалительная реакция ЭФИ – электрофизиологические методы исследования FCM – (Flare cells metry) лазерная тиндалеметрия

Острый послеоперационный эндофтальмит В настоящее время, благодаря прогрессу хирургических технологий, в том числе переходу от интракапсулярной экстракции катаракты к хирургии малых разрезов с применением ультразвуковой энергии, появлению новых групп антибактериальных препаратов и совершенствованию противоэпидемических мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций, риск развития послеоперационных осложнений значительно снижен. Так, по данным исследования ESCRS (2007), частота послеоперационного эндофтальмита после факоэмульсификации у пациентов, не получавших внутрикамерного введения #цефуроксима** и закапывания капель левофлоксацина**, составляла 0,35 %, на фоне внутрикамерного применения #цефуроксима** частота эндофтальмитов снизилась до - 0,05 % [1, 5, 16]. Результаты ретроспективных исследований, проведенных в США, Польше, Южной Корее и Китае показали, что частота эндофтальмита после факоэмульсификации составляла 0,04 % – 0,06 %. В ходе организованного Европейским обществом катарактальных и рефракционных хирургов (European society of cataract and refractive surgeons, ESCRS, 2013) многоцентрового рандомизированного клинического исследования было установлено, что частота возникновения острого эндофтальмита существенно варьирует (0,025 % – 0,226 %) в зависимости от особенностей использования антисептиков и антибиотиков в рамках его периоперационной профилактики (таблица 1) [10, 52-60]. В России данный показатель не превышает 0,1 %, в частности в структуре ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России частота эндофтальмитов после катарактальной хирургии составляет 0,03 – 0,07 % [61-66]. Частота эндофтальмитов после микроинвазивной витрэктомии 23 и 25G в Швеции достигает 0,14 %, в Индии – 0,052 %, после антиглаукомных операций он встречается в королевстве Саудовская Аравия в 0,00074–0,00197 % случаев, во Франции – в 0,06 – 0,2 % случаев. Анализ осложнений выполненных в США 15 тыс. инъекций различных анти-VEGF препаратов установил, что вероятность развития эндофтальмита составляет 0,2 % [1, 5, 28]. Таблица 1. Частота возникновения острого эндофтальмита в зависимости от алгоритма периоперационной профилактики по результатам некоторых клинических исследований [10] Первый автор Место проведения КИ Дизайн КИ Количество пациентов Частота возникновения эндофтальмита Barry P. [5] Европейский Союз (многоцентровое)...

Острый послеоперационный эндофтальмит Клиническая картина острого послеоперационного эндофтальмита характеризуется быстрым нарастанием внутриглазного воспаления. На 2 – 7-е сутки (в редких случаях до 6 недель) после операции появляется затуманивание зрения, болевой синдром, покраснение глаза. При осмотре глазного яблока определяется гипопион, фибрин или преципитаты на ИОЛ и эндотелии роговицы, отек, бомбаж радужки, зрачок неправильной формы, отсутствие его реакции на свет, рефлекс с глазного дна становится серым или желтым вследствие витреита и формирования экссудата в задней камере, стекловидном теле и витреальной полости. Витреит подтверждается ультразвуковым исследованием глаза — B-сканированием, выявляющим утолщение сосудистой оболочки и выраженную клеточную инфильтрацию стекловидного тела. На основании клинических данных и инструментальных исследований выставляется клинический диагноз «острый послеоперационный эндофтальмит» [1, 3-5, 30-32, 35, 36, 61-66, 69, 71]. Хронический послеоперационный эндофтальмит Первые признаки данного осложнения появляются отсроченно (начиная со второго месяца послеоперационного периода). Хронический эндофтальмит характеризуется слабо выраженным передним увеитом, иногда с крупными «сальными» преципитатами на роговице. Чаще выявляются плавающие помутнения в стекловидном теле, реже – гипопион. Отличительной особенностью хронического эндофтальмита является наличие прогрессирующих белесоватых помутнений капсулы, характерных для Propionibacterium acnes, с дальнейшим накоплением возбудителя в сводах капсульной сумки. Лечение хронического эндофтальмита затруднено тем, что бактерии изолированы от воздействия антибактериальных препаратов [33, 34]. Периоды обострения чередуются с ремиссией на фоне интенсивной консервативной антибактериальной и стероидной противовоспалительной терапии [33, 34]. Посттравматический эндофтальмит Клиническая картина посттравматического эндофтальмита схожа с острым послеоперационным эндофтальмитом. Учитывая, что причиной контаминации является проникающее ранение, зачастую проявления эндофтальмита сочетаются с другими проявлениями травмы: раной роговицы, катарактой, гемофтальмом, отслойкой сосудистой оболочки, сетчатки и т.д. [1, 35-37]. Грибковый эндофтальмит На ранних стадиях грибкового эндофтальмита воспалительный процесс протекает без выраженных специфических признаков. Основной жалобой является...

Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза (А01.26.001) у всех пациентов с эндофтальмитом или подозрением на эндофтальмит для оценки начала появления первых симптомов и дифференциальной диагностики воспалительного заболевания [1, 3-5, 30-32, 35, 61-66]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Послеоперационный эндофтальмит Сбор анамнестических данных включает оценку давности и скорости снижения остроты зрения, нарастания симптомов заболевания, субъективную оценку болевого синдрома, общего состояния здоровья, проведенного на догоспитальном этапе лечения, ранее выполненной операции. Посттравматический эндофтальмит При сборе анамнеза необходимо уточнять обстоятельства травмы и выяснять свойства травмирующего агента (в том числе и траекторию его воздействия). Необходимо подробно уточнить объем проведенных ранее хирургических вмешательств, а также вид и кратность применяемой терапии на момент осмотра.

Рекомендуется у всех пациентов с эндофтальмитом или подозрением на эндофтальмит провести визуальное исследование глаз (A01.26.002) (гипопион, ограничение подвижности глазного яблока, отек или птоз верхнего века, хемоз бульбарной конъюнктивы) для ориентировочной оценки тяжести воспалительного процесса [1, 3-5, 15, 24, 30-32, 35, 61-66]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

При проведении лабораторной диагностики эндофтальмита необходимо взаимодействие офтальмологической клиники с микробиологической лабораторией. Рекомендуется пациентам с эндофтальмитом выполнить мазок содержимого конъюнктивальной полости и слезоотводящих путей (А11.26.009) / соскоб конъюнктивы (A11.26.015) (при наличии технических возможностей) для проведения микроскопического исследования, отделяемого конъюнктивы на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (A26.26.001), микроскопическое исследование отделяемого конъюнктивы на грибы (A26.26.023) с целью идентификации возможного возбудителя и выбора рациональной антибиотикотерапии [101, 119, 130]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: посевы с конъюнктивы и роговицы целесообразны, если эндофтальмит является осложнением кератита или развивается из воспаления фильтрационной подушки. Материал для посева забирается с внутренней поверхности нижнего века двумя-тремя круговыми движениями от латерального к медиальному углу глазной щели. После взятия материала тампон/микробиологическую петлю погружают в пробирку с транспортной средой и отправляют в бактериологическую лабораторию. Результаты исследования используются для коррекции в антибактериальной или противогрибковой терапии. Рекомендуется всем пациентам с эндофтальмитом выполнить забор водянистой влаги (А16.26.054 парацентез, пункция передней камеры) и стекловидного тела (А11.26.010 эндовитреальная пункция) перед выполнением витрэктомии (не менее 0,1 мл материала) для выполнения микробиологического (культурального) исследования пунктата стекловидного тела и влаги передней камеры на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (A26.26.009) и определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам с целью определения возбудителя (A26.30.004) [110, 130-136]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: забор материала выполняют до начала хирургического лечения после взятия биоматериала образцы погружают в пробирку с транспортной средой и отправляют в микробиологическую лабораторию для традиционного (культурального) исследования на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, и определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам. Рекомендуется пациентам при...

Рекомендуется визометрия (A02.26.004) без коррекции и с оптимальной коррекцией у всех пациентов с эндофтальмитом или подозрением на эндофтальмит для оценки остроты зрения [1, 5, 24, 60-66, 69]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: проверка остроты зрения проводится врачом, снижение зрения с максимальной коррекцией до счета пальцев у лица будет указывать на необходимость экстренной операции; снижение зрения до pr.l. incerta – прогностически неблагоприятно в плане восстановления зрительных функций; при снижении зрения до 0 (нуля) хирургическое лечение проводится с органосохраняющей целью. Рекомендуется биомикроскопия глаза (A03.26.001), биомикроскопия глазного дна (А03.26.018) и офтальмоскопия (A02.26.003) всем пациентам с эндофтальмитом или подозрением на него с целью выявления внутриглазных изменений, оценки их тяжести, мониторинга состояния [1, 5, 15, 24, 60-66, 69, 134-136]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: обязательным является субъективная тиндалеметрия с определением опалесценции и степени выраженности экссудации в передней камере (слабая – 1+; умеренная, отчетливо видны детали радужки и хрусталика – 2+; выраженная, детали радужки и хрусталика видны в тумане – 3+, интенсивная, передняя камера заполнена фибринозным экссудатом – 4+. Также обязательно проводится оценка степени помутнения стекловидного тела: +0,5 – легкое размытие границ ДЗН и/или потеря светового рефлекса слоя нервных волокон; +1,0 – легкое затуманивание сосудов сетчатки и зрительного нерва; +1,5 – затуманивание ДЗН и сетчатки в заднем полюсе больше, чем при +1,0, но меньше, чем при +2,0; +2,0 – умеренное затуманивание ДЗН, +3 - выраженное затуманивание ДЗН; +4 – ДЗН не виден. При выраженной экссудации и клеточной взвеси в передней камере и/или стекловидном теле офтальмоскопия затруднена, в таком случае оценивается цвет (розовый/серый/желтый) рефлекса с глазного дна. Ослабление и/или утрата рефлекса с глазного дна является клиническим признаком, указывающим на необходимость незамедлительной витрэктомии. Рекомендуется офтальмотонометрия (A02.26.015) всем пациентам с эндофтальмитом или подозрением на эндофтальмит с целью выявления и мониторинга сопутствующих патологических изменений [5, 35, 60-66, 136]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности...

2.5.1 Дополнительные диагностические исследования исследования Рекомендуются электрофизиологические исследования пациентам с эндофтальмитом или подозрением на эндофтальмит (при наличии технических возможностей) (регистрация электрической чувствительности и лабильности зрительного анализатора (А05.26.003), электроретинография (A05.26.001), электроокулография (A05.26.006) с целью оценки функционального состояния сетчатки и зрительного нерва [35, 36, 64-66, 135, 136]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: решение о назначении иных дополнительных методов исследования (определение порога электрической чувствительности, лабильности зрительного нерва, выполнение электроретинографии, электроокулографии) принимает врач по результатам базового обследования, отклонение от нормальных значений будет свидетельствовать о токсическом повреждении сетчатки. Рекомендуется проведение лазерной тиндалеметрии (лазерной спектрофотометрии А12.30.006) с оценкой потока белка в передней камере пациентам с эндофтальмитом или подозрением на эндофтальмит для количественный оценки интраокулярного воспаления (при наличии технических возможностей) [64-66, 104, 133, 136]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: метод позволяет определить степень повреждения гематоофтальмического барьера и количественно оценить воспалительную реакцию глаза (в норме средние показатели потока белка составляют 4,56 ± 1,8 ф/мс). При эндофтальмите легкой степени тяжести данный показатель соответствует 25 – 79 ф/мс, средней – 80 - 149, тяжелой – 150 и выше, крайне тяжелой – показатель не определяется. Рекомендуется пациентам с подозрением на экзогенный грибковый эндофтальмит проведение конфокальной микроскопии роговицы (A12.26.020) с целью обнаружения грибкового мицелия в виде нитчатых структур в слоях пораженной роговицы [41]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). 2.5.2 Дифференциальная диагностика послеоперационного воспаления Таблица 3. Дифференциальная диагностика послеоперационного воспаления [1, 2-5, 7, 30-32, 35, 36, 61-66, 79-89] Асептическое (неинфекционное) воспаление Септическое (инфекционное) воспалению Критерии Синдром токсического поражения переднего отрезка / ЭВР 1-2 стадии Синдром токсического поражения заднего отрезка глаза / ЭВР 3-4 стадии...

Рекомендуются всем пациентам после перенесенного эндофтальмита в течение 6 месяцев местное применение в виде инстилляций других препаратов, применяемых в офтальмологии (S01XA), обладающих регенерирующим (кератопротективным) действием, с целью лечения синдрома сухого глаза после большого количества субконъюнктивальных инъекций АБ и повреждения добавочных слезных желез [136]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Врач-офтальмолог поликлиники: первичный осмотр, выявление заболевания, постановка диагноза, экстренное направление в круглосуточный стационар (в том числе санитарным транспортом) для оказания специализированной (в т. ч. высокотехнологичной) медицинской помощи при выявлении признаков эндофтальмита. В офтальмологическом стационаре: осмотр врачом-офтальмологом, витреоретинальным хирургом (при возможности), сбор анамнеза, диагностика, инструментальная и лабораторная диагностика, оформление медицинской документации. Операция в условиях круглосуточного стационара, послеоперационное долечивание, УЗ-мониторинг, наблюдение лечащего врача. Выписка на амбулаторное долечивание при удовлетворительном состоянии пациента и отсутствии необходимости пребывания в стационаре: определение даты повторных осмотров, оформление медицинской документации с рекомендациями, листка нетрудоспособности, по запросу.

Исход заболевания зависит от своевременного обращения пациента за помощью, типа и вирулентности микроорганизмов, оперативности оказания хирургической помощи.

№ Критерии качества Оценка выполнения 1. Выполнен сбор анамнеза и жалоб при патологии глаза (А01.26.001) Да/Нет 2. Выполнена визометрия (A02.26.004) Да/Нет 3. Выполнена биомикроскопия глаза (A03.26.001) и офтальмоскопия (A02.26.003) Да/Нет 4. Выполнена офтальмотонометрия (A02.26.015) Да/Нет 5. Выполнено ультразвуковое исследование глазного яблока (A04.26.002) Да/Нет 6. Выполнен забор водянистой влаги (А16.26.054 парацентез, пункция передней камеры) и стекловидного тела (А11.26.010 эндовитреальная пункция) перед выполнением витрэктомии (не менее 0,1 мл материала) для выполнения микробиологическое (культурального) исследование пунктата стекловидного тела и влаги передней камеры на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (A26.26.009) и/или проведение микробиологического (культурального) исследования биоптата на мицелиальные грибы (A26.10.004), микробиологического (культурального) исследование биоптата на дрожжевые грибы (A26.10.005) Да/Нет 7. Выполнено интравитреальное введение АБ (A16.26.086.001) и/или витреоэктомия задняя субтотальная закрытая (A16.26.089.002) и/или витреошвартэктомия (A16.26.090) в условиях операционной с применением технологии 23-27G Да/Нет

Астахов Сергей Юрьевич – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой офтальмологии c клиникой им. профессора Ю.С. Астахова ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный внештатный специалист–офтальмолог Северо-Западного федерального округа, вице-президент общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов»; Заболотний Александр Григорьевич – к.м.н., доцент, главный научный сотрудник Краснодарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, заведующий учебной частью, доцент кафедры глазных болезней ФГБОУ ВО «КубГМУ», член общероссийской общественной организации «Общество офтальмологов России»; Илюхин Павел Андреевич – к.м.н., руководитель отдела травматологии и реконструктивной хирургии ФГБУ «НМИЦ глазных болезней имени Гельмгольца» Минздрава России, ведущий научный сотрудник, врач-офтальмолог высшей квалификационной категории, член общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов»; Казайкин Виктор Николаевич – д.м.н., ведущий научный сотрудник АО «Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза», член общероссийской общественной организации «Общество офтальмологов России». Куликов Алексей Николаевич – д.м.н., профессор, главный офтальмолог Министерства обороны РФ, начальник кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова МО РФ, член общероссийской общественной организации «Общество офтальмологов России»; Николаенко Вадим Петрович – д.м.н., заместитель главного врача по офтальмологии СПб ГБУЗ «ГМПБ № 2», профессор кафедры оториноларингологии и офтальмологии Санкт-Петербургского университета, член общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов»; Морозова Татьяна Анатольевна – к.м.н., заведующая лечебно-диагностическим отделением (г. Нижний Новгород) Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, член общероссийской общественной организации «Общество офтальмологов России»; Околов Игорь Николаевич – к.м.н., член экспертного совета по красному глазу, член общероссийской общественной организации «Общество офтальмологов России»; Поздеева Надежда Александровна – д.м.н., профессор, директор Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад....

Методология разработки клинических рекомендаций основана на методах доказательной медицины. Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме глаукомы в России и за рубежом, обобщение практического опыта российских и иностранных коллег. Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которые прокомментировали доступность интерпретации доказательств, лежащих в основе рекомендаций, для практических врачей и пациентов. Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизированы и обсуждены председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсужден и внесены соответствующие изменениям рекомендации. В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-офтальмологи; Врачи общей практики (семейные врачи). Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета–анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета–анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета–анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением...

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно – правовых документов: Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (МКБ-10) (версия 2.22 от 21 декабря 2022 г.). Приказ Минздрава России от 13.10.2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323 Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.10.2025 г. № 633н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "офтальмология». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9.10.2025 г. № 614н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю "офтальмология"».

Схема 1. Алгоритм ведения пациента с послеоперационным интраокулярным воспалением (дифференциальная диагностика острого эндофтальмита и других видов интраокулярного воспаления) Схема 2. Алгоритм хирургического лечения пациента с клиническим диагнозом "эндофтальмит"

Эндофтальмит – одно из самых грозных осложнений в офтальмохирургии. При данном состоянии прогноз для сохранения зрительных функций сомнительный и зависит от своевременного обращения пациента за помощью, типа и вирулентности микроорганизмов. Реабилитация после данного осложнения достаточно длительная и составляет от 6 до 12 месяцев. После проведенного хирургического лечения эндофтальмита пациенты должны продолжить закапывать капли, которые назначил врач-офтальмолог. Продолжительность лечения зависит от степени тяжести воспалительного процесса и индивидуальных особенностей пациента. Длительность лечения определяет врач-офтальмолог по месту жительства, осуществляющий динамический контроль за пациентом. После проведенного лечения эндофтальмита пациента необходимо проинформировать о строгом ограничении на 1 месяц посещения бани, сауны, бассейна, купания в открытых водоемах. Также в течение 1 месяца необходимо ограничить физическую нагрузку, занятия спортом. Пациент должен неукоснительно выполнять все рекомендации врача. При снижении зрительных функций оперированного глаза должен незамедлительно обратиться к врачу-офтальмологу.