Урогенитальные заболевания, вызванные Mycoplasma genitalium

Mycoplasma genitalium - строгий патогенный микроорганизм, обладающий тропизмом к цилиндрическому эпителию и способный вызывать уретрит у лиц обоего пола, цервицит и воспалительные заболевания органов малого таза у женщин. Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum - условно­патогенные микроорганизмы, которые при реализации своих патогенных свойств способны вызывать уретрит, цервицит, цистит, а также осложнения течения беременности, послеродовые и послеабортные осложнения.

Урогенитальные заболевания, вызванные Mycoplasma genitalium - уретрит, цервицит, воспалительные заболевания органов малого таза, вызванные строгим патогеном Mycoplasma genitalium.

Микоплазмы относят к царству Prokaryotae, отделу Tenericutes, классу Mollicutes, порядку Mycoplasmatales, семейству Mycoplasmataceae и объединяют в род Mycoplasma. Отличительными чертами микоплазм являются: малые размеры жизнеспособных частиц, близкие к размерам вирусов; отсутствие ригидной клеточной стенки; содержание в клетках ДНК и РНК; способность к культивированию на бесклеточных питательных средах; размножение путем бинарного деления; полиморфизм клеток. Микоплазмы являются самыми мелкими самореплицирующими прокариотами. Морфология и размеры микоплазм варьируют в зависимости от возраста культуры, условий и сред культивирования (формирование колоний на питательных средах занимает от 1 до 5 месяцев.) Высокая избирательность и требовательность микоплазм в отношении питательных сред объясняется малым количеством генов, принимающих участие в ферментном распаде питательных веществ, необходимых для репликации микроорганизмов. Способны приводить к развитию воспалительных заболеваний урогениального тракта у мужчин и женщин следующие представители семейства Mycoplasmataceae: - строгий патогенный микроорганизм - Mycoplasma genitalium; - условно-патогенные микроорганизмы: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplsma parvum. Иные представители семейства Mycoplasmataceae рода Mycoplasma (M. pneumoniae, М. fermentans, М. penetrans, M. incognitos и др.) способны инфицировать эпителий ротоглотки, бронхов, суставных поверхностей костей. Mycoplasma genitalium принадлежит к подвижным видам бактерий, имеет колбообразную форму и удлиненную терминальную структуру, используемую для обеспечения скользящего движения, внедрения в слои слизи, покрывающие эпителиальные клетки, прикрепления к поверхности клеток и проникновения в них. Способность Mycoplasma genitalium к прикреплению к поверхности эукариотических клеток определяется рецепторами, которые содержат нейраминовую кислоту, что обусловливает выраженное цитопатогенное действие и формирование клеточного воспалительного ответа. Mycoplasma genitalium способна сохранять жизнеспособность клеток хозяина даже при внутриядерной локализации паразита, что является отличительной чертой от других бактериальных патогенов. Mycoplasma genitalium обладает тропизмом к цилиндрическому эпителию и способна поражать слизистую оболочку уретры, цервикального канала, маточных труб. Осложнениями хронической микоплазменной инфекции могут быть: бесплодие, невынашивание беременности, хорионамнионит, фетоплацентарная недостаточность, преждевременные роды, послеродовый эндомиометрит. Обсуждается вопрос об этиологической роли Mycoplasma genitalium в развитии эпидидимита и простатита, но убедительных доказательств по данному вопросу на настоящий момент не получено. Инфицирование Mycoplasma genitalium взрослых лиц и подростков происходит половым путем, детей - трансплацентарным, интранатальным и половым путями. Также в научной литературе описано распространение Mycoplasma genitalium каналикулярным, лимфогенным, гематогенным путями и при участии сперматозоидов. В отличие от Mycoplasma genitalium другие представители семейства Mycoplasmataceae - Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum являются условно-патогенными микроорганизмами. Экспертами Всемирной организации здравоохранения (2006 г.) Ureaplasma urealyticum определена как потенциальный возбудитель неспецифических негонококковых уретритов у мужчин и,...

A63.8 - Другие уточненные заболевания, передающиеся преимущественно половым путем. Экспертами ВОЗ принадлежность Mycoplasma genitalium к возбудителям ИППП была установлена лишь в 2016 году, в то время как Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) утверждена ВОЗ значительно раньше. В связи с этим, для статистического учета урогенитальных заболеваний, вызванных Mycoplasma genitalium, в настоящее время возможно использование шифра МКБ-10 «А63.8 Другие уточненные заболевания, передаваемые преимущественно половым путем» с дальнейшим указанием топического диагноза, представленного в соответствующих разделах МКБ- 10: Уретрит, вызванный Mycoplasma genitalium Цервицит, вызванный Mycoplasma genitalium Сальпингоофорит, вызванный Mycoplasma genitalium Эндометрит, вызванный Mycoplasma genitalium

Критерии установления диагноза Диагноз заболеваний, вызванных Mycoplasma genitalium , устанавливается на основании обнаружения ДНК и/или РНК возбудителя в результате лабораторных исследований биологического материала молекулярно­биологическими методами.

Показания к терапии Идентификация ДНК и/или РНК Mycoplasma genitalium в биологическом материале. Цели лечения [19-21]: - эрадикация Mycoplasma genitalium; - клиническое выздоровление; - предотвращение развития осложнений; - предупреждение инфицирования других лиц. 3.1. Консервативное лечение Рекомендовано для лечения уретрита и цервицита, вызванных Mycoplasma genitalium, с целью эрадикации Mycoplasma genitalium у взрослых назначать перорально: доксициклин** 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней, затем азитромицин** 1 г однократно в начальной дозе, затем 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней (суммарная доза азитромицина** 2,5 г) [23-26] Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: Предпочтительным является назначение доксициклина** в форме таблеток (действующее вещество - доксициклина моногридрат) в связи с его лучшей переносимостью. При применении только доксициклина** излеченность наблюдается у 30-40% пациентов. или доксициклин** 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней, затем моксифлоксацин** внутрь 400 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней [12, 34, 26, ­34, 35] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарии: Применение данной схемы рекомендуется при неэффективности терапии макролидами Природная устойчивость микоплазм к бета--лактамным антибактериальным препаратам, пенициллинам связана с отсутствием у этих бактерий пептидогликана, т.е. характеризуется отсутствием мишени для проявления действия антибактериального препарата системного действия. Устойчивость Mycoplasma genitalium к 15-членным макролидам (азитромицин**) связана с точечными мутациями в позиции А2058 или А2059 (нумерация по Escherichia coli), расположенными в пептидилтрансферазном центре в V домене 23S рРНК [31, 36]. Мутация A2059G может быть связана не только с устойчивостью Mycoplasma genitalium к 15-членным (азитромицин**), но и к 16-членным макролидам), в том числе в позиции А2062 [37]. В настоящее время уровень устойчивости Mycoplasma genitalium к макролидам существенно варьирует, составляя от 20% до 82,4% [38-40]. Резистентность Mycoplasma genitalium к фторхинолонам обусловлена изменениями ферментов топомеразы в области QRDR гена parC по остаткам S83 b D87, а также мутацией в гене gyrA и гене gyrB. Особую проблему представляет появление в последние годы мультирезистентных штаммов Mycoplasma...

• - раннее выявление Mycoplasma genitalium путем скрининга сексуально активных женщин в возрасте до 25 лет включительно и мужчин в возрасте до 30 лет включительно, лиц из групп риска по инфицированию ИППП (работников коммерческого секса, сексуально активных подростков и др.), супружеских пар при подготовке к беременности; - информирование населения о способах передачи Mycoplasma genitalium и ее последствиях для репродуктивного здоровья; - использование презервативов или исключение всех форм случайных половых контактов; - обследование и лечение половых партнеров.

NASBA - Nucleic Acid Sequence-Based Amplification (метод амплификации молекул РНК в биообразце) ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота ИППП - инфекции, передаваемые половым путем ИФА - иммуноферментный анализ МКБ - Международная классификация болезней ПЦР - полимеразная цепная реакция РНК - рибонуклеиновая кислота **- препарат входит в список ЖНВЛП

По данным различных исследователей, частота выявления Mycoplasma genitalium в общей популяции составляет от 1% до 3,3%, у больных воспалительными заболеваниями мочеполовой системы - от 10% до 45%. Mycoplasma genitalium обнаруживают у 11,5-41,7% больных негонококковыми уретритами, у 3-54,5% больных негонококковыми нехламидийными уретритами и у 7-10% женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза [1-4].

Моноинфицирование Mycoplasma genitalium в подавляющем числе случаев протекает мало- или бессимптомно. Уретрит, вызванный Mycoplasma genitalium Объективные симптомы при остром течении воспалительного процесса: гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-­гнойные или слизистые выделения из уретры [1, 5, 6]. Цервицит, вызванный Mycoplasma genitalium Объективные симптомы при остром течении воспалительного процесса: отечность и гиперемия слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала, эрозии слизистой оболочки шейки матки [4, 6, 7]. Сальпингоофорит, вызванный Mycoplasma genitalium При остром течении воспалительного процесса - увеличенные, болезненные при пальпации маточные трубы и яичники, укорочение сводов влагалища, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала; при хроническом течении заболевания - незначительная болезненность, уплотнение маточных труб [8, 9]. Эндометрит, вызванный Mycoplasma genitalium При остром течении воспалительного процесса - болезненная, увеличенная матка мягковатой консистенции, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала; при хроническом течении заболевания - плотная консистенция и ограниченная подвижность матки [2, 9].

Уретрит, вызванный Mycoplasma genitalium При остром течении воспалительного процесса могут быть следующие субъективные симптомы: слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры; зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); дискомфорт, зуд, жжение в области уретры; болезненность во время половых контактов (диспареуния); учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном распространении воспалительного процесса) [1, 5, 6]. Цервицит, вызванный Mycoplasma genitalium При остром течении воспалительного процесса могут быть следующие субъективные симптомы: ациклические кровянистые выделения, болезненность во время половых контактов (диспареуния), дискомфорт или боль в нижней части живота [4, 6, 7]. Сальпингоофорит, вызванный Mycoplasma genitalium При остром течении воспалительного процесса - боль в области нижней части живота схваткообразного характера, слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении заболевания субъективные проявления менее выражены, отмечается нарушение менструального цикла [8, 9]. Эндометрит, вызванный Mycoplasma genitalium При остром течении воспалительного процесса - боль в нижней части живота, как правило, тянущего характера, слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении заболевания субъективные проявления менее выражены, нередко отмечаются ациклические межменструальные маточные кровотечения [2, 9].

Рекомендовано проводить осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек наружных половых органов; оценивать состояние слизистой оболочки наружного отверстия уретры, наличие свободных выделений из уретры и их характер, проводить пальпацию уретры, а также регионарных лимфатических узлов; у сексуально активных лиц женского пола проводить осмотр преддверия влагалища с пальпацией зоны вестибулярных желез, осмотр слизистых оболочек стенок и сводов влагалища и видимой части шейки матки с использованием влагалищных зеркал; оценивать выделений в заднем и задне­боковых сводах влагалища, выделений из цервикального канала; проводить бимануальное влагалищно-абдоминальное исследование, пальпацию органов мошонки, трансректальное пальцевое исследование (по показаниям) [12, 14]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Объективные клинические проявления заболевания, выявляемые при физикальном обследовании, см. в разделе «Клиническая картина».

Рекомендовано для диагностики урогенитальных заболеваний, вызванных Mycoplasma genitalium, получение биологического материала (соскоб) осуществлять из уретры у мужчин, из уретры и цервикального канала у женщин [12, 13]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендовано с целью верификации диагноза урогенитальных заболеваний, вызванных Mycoplasma genitalium, у взрослых и детей применять молекулярно-биологические методы (ПЦР, ПЦР в реальном времени): молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на микоплазму гениталиум (Mycoplasma genitalium) и/или молекулярно-биологическое исследование спермы на микоплазму гениталиум (Mycoplasma genitalium) и/или молекулярно-­биологическое исследование отделяемого из уретры на возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) и /или молекулярно-биологическое исследование секрета простаты на микоплазму гениталиум (Mycoplasma genitalium) [10, 11, 14, 15, 22, 61]. Для взрослых - уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) Для детей - уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Чувствительность методов составляет 98-100%, специфичность -100%. Для получения достоверных результатов лабораторных исследований необходимо соблюдение ряда требований, к которым относятся: - получение клинического материала из уретры не ранее, чем через 3 часа после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных выделений - через 15-20 минут после мочеиспускания; - получение клинического материала из цервикального канала до менструации или через 2 дня после ее окончания; - получение клинического материала из цервикального канала не ранее, чем через 24-48 часов после проведения интравагинального ультразвукового исследования и кольпоскопии; - исключение накануне обследования и в день его проведения спринцевания влагалища; - исключение в день проведения обследования гигиенических процедур половых органов с использованием средств интимной гигиены; - получение клинического материала для исследования методами ПЦР и ПЦР в реальном времени не ранее, чем через месяц окончания терапии препаратами, активными в отношении Mycoplasma genitalium; - соблюдение условий доставки клинических...

Рекомендовано направление взрослых и детей для проведения ультразвукового исследования органов малого таза (комплексного) при необходимости исключения воспалительных заболеваний органов малого таза, вызванных Mycoplasma genitalium [2, 9, 13]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный с целью исключения у женщин воспалительного процесса органов малого таза, ведения беременных и женщин в период лактации с заболеваниями, вызванными Mycoplasma genitalium [2, 9, 13]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы у мужчин [17, 18]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Лечение в основном проводится амбулаторно в условиях медицинской организации дерматовенерологического профиля, беременных - в условиях медицинской организации акушерско-гинекологического профиля. Показаниями для госпитализации и лечения в стационарных условиях являются осложненное течение инфекционного процесса, вызванного Mycoplasma genitalium (ВЗОМТ среднетяжелой и тяжелой степени). Установление излеченности урогенитальных заболеваний, вызванных Mycoplasma genitalium, проводится на основании результатов исследования методами ПЦР и ПЦР в реальном времени не ранее, чем через месяц после окончания антибактериальной терапии , методом NASBA - не ранее, чем через 2 недели после окончания антибактериальной терапии. При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат. При отсутствии эффекта от лечения рекомендуется исключение реинфекции и назначение антибактериального препарата системного действия другой фармакологической группы [13, 14]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

На исход лечения влияет соблюдение режима приема антибактериальных препаратов, использование средств барьерной контрацепции во время терапии и до установления излеченности, исключение всех форм случайных половых контактов, лечение половых партнеров.

№ Критерии качества Оценка выполнения 1 Подтверждение диагноза молекулярно-биологическими методами исследования Да/Нет 2 Назначен доксициклин** и азитромицин** или доксицилин и моксифлоксацин** при уретрите и/или цервиците, вызванным Mycoplasma genitalium Да/Нет 3 Назначен доксициклин** или моксифлоксацин** при сальпиноофорите и/или эндометрите, вызванным Mycoplasma genitalium Да/Нет

Кубанов Алексей Алексеевич - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Серов Владимир Николаевич - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, президент Российского общества акушеров-гинекологов. Рахматулина Маргарита Рафиковна - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России по организационно-аналитической работе, председатель Исполнительного комитета Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Аполихина Инна Анатольевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, член Российского общества акушеров-гинекологов. Гомберг Михаил Александрович - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ГБУЗ «МНПЦДК» Департамента здравоохранения г. Москвы, член Союза «Национальный альянс дерматовенерологов и косметологов». Горбунова Елена Алексеевна - врач акушер-гинеколог, н. с. отделения Эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ АГП им. В. И. Кулакова» Минздрава России, член Российского общества акушеров- гинекологов. Долгушина Наталия Витальевна - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, член Российского общества акушеров-гинекологов. Катунин Георгий Леонидович - кандидат медицинских наук, врач дерматовенеролог ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Малова Ирина Олеговна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры дерматовенерологии Иркутского ГМУ, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Нечаева Ирина Анатольевна - кандидат медицинских наук, врач дерматовенеролог ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Онипченко Виктория Викторовна - главный врач ГБУЗ НСО «Новосибирский областной клинической кожно-венерологический диспансер», главный специалист по дерматовенерологии и косметологии Новосибирской области, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Плахова Ксения Ильинична - доктор медицинских наук, ученый секретарь, и.о. заведующего отделом ИППП ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, член Российского общества дерматовенерологов и...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи-специалисты: врачи-дерматовенерологи, врачи-акушеры-гинекологи, врачи-урологи, врачи-педиатры. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанной специальности. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнения экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования...

• 1. С целью профилактики заражения Mycoplasma genitalium необходимы: - использование презервативов или отказ от всех форм случайных сексуальных контактов (оральные, вагинальные, анальные); - отказ от любых форм сексуальных контактов с лицами, имеющими симптомы инфекций, передаваемых половым путем (выделения из половых путей с неприятным запахом и цветом, высыпания или изъязвления на наружных половых органах). 2. Рекомендуется проводить исследование на Mycoplasma genitalium всем сексуально активным женщинам в возрасте до 25 лет и мужчинам до 30 лет включительно, лицам обоего пола из группы риска заражения инфекциями, передаваемыми половым путем (работникам коммерческого секса, сексуально активным подросткам и др.), супружеским парам при подготовке к беременности. 3. Рекомендуется использовать антисептики и дезинфицирующие средства или антибактериальные препараты системного действия для экстренной профилактики инфекций, передаваемых половым путем, не позднее 2 часов после незащищенного сексуального контакта с потенциальным больным. 4. С целью предупреждения повторного инфицирования Mycoplasma genitalium необходимо обследование и лечение половых партнеров. 5. В период лечения и до установления излеченности необходимо воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции. 6. С целью установления излеченности необходима повторная явка к врачу для обследования через месяц после окончания лечения. 7. При заражении Mycoplasma genitalium рекомендуется обследование на другие инфекции, передаваемые половым путем, ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С. 8. При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется повторное серологическое исследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С - через 3-6-9 месяцев.