Проксимальная спинальная мышечная атрофия 5q

Авто СиПАП ( англ. Auto CPAP; по номенклатуре медицинских изделий — Аппарат для искусственной вентиляции легких с постоянным положительным давлением Auto СРАР) — это СИПАП (см. далее) с автоматической настройкой давления нагнетаемого воздуха, определяющие уровень необходимого давления, подающие воздушный поток только в момент остановки дыхания, постепенно увеличивая его до тех пор, пока не произойдет вдох. БиПА́П (от англ. Biphasic Positive Airway Pressure, BPAP, BiPAP), по номенклатуре медицинских изделий — Аппарат для искусственной вентиляции легких с постоянным положительным давлением ВРАР) — двухфазная вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях — это аппарат, создающий на вдохе и выдохе пациента давление различного уровня. Гипертрофия миокарда — это патологическое утолщение стенок сердца. Денситометрия — это неинвазивный метод определения минеральной плотности костной ткани. Дилатация камер сердца — это патологическое увеличение объема камер сердца. Дисфункция миокарда — это нарушение его функции; дисфункция бывает систолической (снижение сократимости миокарда), диастолической (замедление расслабления мышцы сердца) и электрической (нарушение распространения электрической деполяризации и реполяризации по сердечной мышце). Кардиомиопатия — это гетерогенная группа ассоциированных с миокардом заболеваний, сопровождающихся механической и/или электрической дисфункцией, обычно (но не всегда) приводящих к гипертрофии или дилатации и имеющих различные (часто генетические) причины. Капнометрия и капнография — это измерение и цифровое отображение концентрации или парциального давления углекислого газа во вдыхаемом и выдыхаемом газе во время дыхательного цикла пациента. Кислотно-основное состояние (кислотно-щелочной баланс, кислотно-щелочное состояние, КЩС) — это соотношение концентраций ионов водорода Н + и гидроксильных групп ОН в биологических жидкостях организма. Контрактура — это ограничение пассивных движений в суставе. Патологическая установка конечности или сегмента конечности — это патологическое положение конечности или ее сегмента, возникшее в результате изменения мышечного тонуса при сохраненном объеме движений в суставе(ах). Пульсоксиметрия — это метод, позволяющий определить содержание О 2 в крови и частоту пульса в минуту. Сердечная недостаточность — это снижение способности сердца обеспечивать насосную функцию. Бывает острой и хронической. СиПА́П (от англ. Constant Positive Airway Pressure, CPAP — постоянное положительное давление в дыхательных путях; по номенклатуре медицинских изделий — Аппарат искусственной вентиляции легких с постоянным положительным давлением СРАР) — это индивидуальный медицинский аппарат для автоматизированной длительной вспомогательной интраназальной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением, применяемый пациентом во время ночного сна . СИПАП представляет собой небольшой компрессор, который подает постоянный поток воздуха под определенным давлением в дыхательные пути через гибкую трубку и герметичную носовую или рото-носовую маску. Таким образом, он не даёт дыхательным путям смыкаться и блокировать поступление воздуха (и необходимого организму кислорода ). В результате исключается риск внезапной смерти от отсутствия воздуха в дыхательных путях, а также обеспечивается нормальный сон . Сколиоз — это трехплоскостная деформация позвоночника. Субмаксимальный режим нагрузки — это режим,...

Проксимальная спинальная мышечная атрофия 5q (СМА) — это тяжелое аутосомно-рецессивное нервно-мышечное заболевание, характеризующееся прогрессирующими симптомами вялого паралича и мышечной атрофии вследствие дегенерации α-мотонейронов передних рогов спинного мозга [1].

Развитие проксимальной спинальной мышечной атрофии 5q обусловлено мутациями в гене SMN1 (сокращ. от англ, survival motor neuron), кодирующем белок выживаемости мотонейронов. Ген SMN1 картирован на хромосоме 5 в локусе 5q12.2-q13.3 и имеет центромерную копию ( SMN2 ). Оба гена состоят из девяти экзонов (1, 2a, 2b, 3-8) и различаются пятью нуклеотидами в последовательности ДНК [1, 2]. Критической точкой является замена цитозина на тимин в экзоне 7 гена SMN2 (c. 840C > T), создающая сайт связывания для репрессора сплайсинга. Вследствие этого различия в нуклеотидной последовательности основной транскрипт гена SMN2 не содержит экзона 7 и является функционально неполноценным [3]. Однако ген SMN2 также продуцирует полноразмерный функциональный белок, но в относительно малых количествах (до 10 %). К возникновению проксимальной СМА приводят мутации в теломерной копии гена ( SMN1 ). Основным типом мутаций в этом гене являются гомозиготные делеции экзонов 7 или 7-8, которые выявляются у 95 % пациентов. Остальные 5 % пациентов являются компаунд-гетерозиготами по делеции в одной копии гена SMN1 и точковой мутации в другой, крайне редко – компаунд-гетерозиготами по двум минорным мутациям [4]. Мутации гена SMN2 не могут быть причиной СМА, однако число его копий на сегодня является основным модификатором заболевания. Приблизительно у 80 % людей в популяции наблюдается 1-2 копии. Для 5-10 % здоровых людей описаны случаи делеции гена SMN2 в гомозиготном состоянии. У пациентов со СМА разнообразие числа копий гена SMN2 гораздо больше и может варьировать от 1 до 6 копий. То небольшое количество функционального белка, продуцируемого центромерной копией гена SMN , способно смягчать тяжесть течения заболевания у пациентов, имеющих увеличенное число копий гена SMN2 [5-8]. Продуктом гена SMN является белок SMN, состоящий из 294 аминокислотных остатков, с молекулярным весом 38 кДа. Белок функционирует как в ядрах, так и в цитоплазме. В ядрах белок SMN локализуется в сфероподобных структурах, называемых гемами, ассоциированных с тельцами Кахаля, вовлеченных в метаболизм РНК. Белок SMN играет важную роль в сплайсинге пре-рРНК и биогенезе малых ядерных рибонуклеопротеинов, в генной экспрессии на уровне транскрипции, а также участвует в аксональном транспорте мРНК в альфа-мотонейронах [9]. Снижение уровня белка SMN приводит к аксональным дефектам двигательных нейронов, включая усечение и/или чрезмерное разветвление аксонов, замедление роста, нарушениям в нервно-мышечных синапсах: накоплению нейрофиламентов в пресинаптических терминалях, формированию незрелых постсинаптических терминалей и функциональным аномалиям, нарушению процесса эндоцитоза [10, 11]. Модификаторы клинического течения заболевания. Клиническое разнообразие проксимальной СМА 5q может объясняться наличием модифицирующих факторов. Модификаторы можно разделить на две основные группы: влияющие на уровень белка SMN и, соответственно, не оказывающие влияния на количество белка SMN. Факторы, влияющие на уровень белка SMN. На сегодня основным модифицирующим фактором СМА считается ген SMN2 - число его копий и различные внутригенные варианты. Имеются данные о корреляции тяжести течения заболевания и числа копий гена SMN2 [12]. Чем больше копий гена SMN2 , тем, как правило, менее выражены клинические симптомы СМА. Однако установление типа СМА только на основании числа копий гена SMN2 недопустимо и проводится...

G12.0 Детская спинальная мышечная атрофия, I тип [Верднига-Гоффмана] G12.1 Другие наследственные спинальные мышечные атрофии

Клиническая классификация заболевания основывается на возрасте дебюта, тяжести течения заболевания и продолжительности жизни [20] (Таб.2). Таблица 2. Клиническая классификация проксимальной спинальной мышечной атрофии 5q.* Тип СМА Возраст дебюта Ожидаемая продолжительность жизни Двигательные навыки** СМА 0 внутриутробно до 6 месяцев нет СМА I (OMIM#253300) до 6 месяцев до 2-х лет неспособность держать голову, переворачиваться, сидеть без поддержки СМА II (OMIM#253550) 6-18 месяцев 70 % доживают до 25 лет способность сидеть без поддержки СМА III (OMIM#253400) старше 18 месяцев 10-40 лет после манифестации способность стоять и ходить без поддержки *существует и CМА IV типа, но при этом типе заболевание манифестирует во взрослом возрасте **при естественном течении заболевания

Критерии установления диагноза/состояния : результаты проведения молекулярно-генетического обследования (обнаружение делеции экзонов 7 или 7-8 в гомозиготном состоянии (т.е. в обеих копиях гена) или точковых замен в гене SMN1 в гомозиготном состоянии или точковой замены и делеции экзона в компаунд-гетерозиготном состоянии).

3.1 Медикаментозная терапия Медикаментозная терапия СМА 5q подразделяется на патогенетическую —терапию, направленную на коррекцию дефицита белка SMN, с помощью препаратов с различным механизмом действия — и симптоматическую терапию (коррекция отдельных симптомов заболевания). 3.1.1 Патогенетическая медикаментозная терапия Существует несколько подходов к патогенетической терапии. Генозаместительная терапия, применяемая однократно,— препарат онасемноген абепарвовек. Механизм действия данного вида терапии основан на введении функциональной копии гена (трансгена), что приводит к замещению функции дефектного гена SMN1 и восстановлению продукции белка SMN. Применение модификаторов сплайсинга (генетической модификации) гена SMN2 увеличивает экспрессию полноразмерных функциональных белков [56-58]. Препарат на основе антисмыслового олигонуклеотида нусинерсен** был зарегистрирован для лечения всех типов СМА в США в декабре 2016 года, одобрен для применения в Европе в мае 2017 года, в Российской Федерации зарегистрирован с 2019 года [58, 59]. Препарат — малая молекула рисдиплам** (путь введения препарата – пероральный) был зарегистрирован в США в августе 2020 года и в России в декабре 2020 года. Препарат — онасемноген абепарвовек, представляющий собой не реплицирующийся рекомбинантный аденоассоциированный вирусный (AAV) вектор, который использует капсид аденоассоциированного вируса серотипа 9 (AAV9) для доставки стабильного, полностью функционального трансгена SMN1 , был зарегистрирован в США в мае 2019 года, одобрен для применения в Европе в мае 2019 года, в Российской Федерации в декабре 2021 г. [101-104]. Прямого сравнения лекарственных препаратов не существует в виду сложности набора групп сравнения. Решение о выборе препарата должно приниматься лечащим врачом-неврологом с учетом количества копий SMN2 , исходного функционального статуса пациента, пути введения, кратности приема и данных фармакоэкономических исследований. Применение препарата нусинерсен** было изучено у пациентов, соответствующих СМА 5q 1 типа, в возрасте от 1,7 до 6 месяцев при первом введении в исследовании ENDEAR; продемонстрированы убедительная эффективность и безопасность препарата в этой возрастной группе [61]. Применение препарата нусинерсен** изучено у пациентов, соответствующих СМА 2 или 3 типа, в возрасте от 2 до 9 лет при первом введении в исследовании CHERISH; продемонстрированы...

БиПАП — от англ. Biphasic Positive Airway Pressure, BPAP, BiPAP ВАШ Борга — визуально-аналоговая шкала Борга ВДП — верхние дыхательные пути ДН — дыхательная недостаточность ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота ЖЕЛ — жизненная емкость легких ИВЛ — искусственная вентиляция легких кДа — килодальтон КТ — компьютерная томография КФК — креатинфосфокиназа (синоним – креатинкиназа) ЛДГ — лактатдегидрогеназа МРТ — магнитно-резонансная томография НИВЛ — неинвазивная искусственная вентиляция легких ОФВ1 — объем форсированного выдоха за первую секунду маневра форсированного выдоха ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция ПДЕ — потенциалы двигательных единиц ПДРФ — полиморфизм длин рестрикционных фрагментов (способ исследования геномной ДНК ) ПСВ — пиковая скорость выдоха ПСК — пиковая скорость кашля ПФМ — программа физического менеджмента ПЦР — полимеразная цепная реакция РНК — рибонуклеиновая кислота рРНК — рибосомальная РНК мРНК — матричная РНК СиПАП — от англ. Constant Positive Airway Pressure, CPAP СМА — спинальная мышечная атрофия СМА I — спинальная мышечная атрофия, тип I ТСР — технические средства реабилитации ФЖЕЛ — функциональная жизненная емкость легких УУР — уровень убедительности рекомендаций УДД — уровень достоверности доказательств ЭКГ — электрокардиография ЭМГ — электромиография ЭНМГ — электронейромиография ЭХО-КГ — эхокардиография MLPA — мультиплексная амплификация лигированных зондов (от англ. Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) NIPPV — неинвазивная вентиляция легких положительным давлением (от англ. Noninvasive Positive Pressure Ventilation) OMIM — Онлайн-каталог менделевского наследования человека (англ. Online Mendelian Inheritance in Man) PtcO 2 — транскутанная пульсоксиметрия PetCO 2 — парциальное давление CO 2 в конце спокойного выдоха SpO 2 — сатурация кислородом артериальной крови, измеренная неинвазивным способом с помощью пульсоксиметрии (англ. mean nighttime oxyhemoglobin saturation)

Распространенность проксимальной спинальной мышечной атрофии составляет 1 на 6000-10000 новорожденных [20]. Данные по распространенности заболевания в РФ отсутствуют. Частота носительства заболевания — 1/40-1/50 в популяции в целом [21, 22]. По данным ФГБНУ "МГНЦ имени академика Н.П. Бочкова" частота носительства мутации в гене SMN1 в России — 1/36 человек и расчетная частота рождения ребенка со СМА 1 на 5184 новорожденных [23].

Проксимальная спинальная мышечная атрофия 0 типа, или врожденная СМА с послеродовой асфиксией — наиболее тяжелый вариант течения заболевания. На 30-34 неделе беременности отмечают малоподвижность плода. После рождения движения практически отсутствуют, наличие контрактур, трудности с глотанием и дыханием — без обеспечения дыхательной поддержки ребенок погибает [24]. Проксимальная спинальная мышечная атрофия I типа, или болезнь Верднига-Гоффмана, возникает в возрасте до 6 месяцев и характеризуется тяжелой мышечной слабостью. Больные дети не способны держать голову, переворачиваться, сидеть без поддержки. Проксимальная, симметричная мышечная слабость, отсутствие моторного развития и мышечная гипотония являются основными клиническими признаками СМА I типа. Часто отмечают наличие контрактур в коленных и лучезапястных суставах, реже — в локтевых. В неонатальном периоде или в течение первых трех месяцев жизни дети со смертельным прогнозом испытывают трудности с сосанием и глотанием и часто демонстрируют диафрагмальное дыхание. Сама диафрагма не вовлекается в патологический процесс до последней стадии течения заболевания. Нарушения глотания могут приводить к аспирационной пневмонии и летальному исходу. У пациентов наблюдаются фасцикуляции мышц языка и постуральный тремор пальцев. Большинство больных детей со СМА I типа без медицинского сопровождения и особого ухода погибает в возрасте до двух лет [25]. Проксимальная спинальная мышечная атрофия II типа или хроническая СМА (болезнь Дубовица) имеет более позднее начало в возрасте 6-18 месяцев и менее тяжелое течение. Такие дети сохраняют способность сидеть и удерживать голову самостоятельно. У пациентов со СМА II наблюдаются фасцикуляции мышц языка, тремор пальцев вытянутых рук, фасцикулярные и фибриллярные подергивания мышц проксимальных отделов конечностей, выраженный сколиоз, слабость межреберной мускулатуры, диафрагмальное дыхание. У детей возникают трудности при кашле и глубоком дыхании во время сна для поддержания нормального уровня кислорода и диоксида углерода [26, 27]. Развиваются и прогрессируют скелетные деформации. Характерны также плохой сон ночью, усталость после ночного сна, сонливость в дневное время, возможно развитие утренней гипертензии (те же изменения, но в более старшем возрасте, развиваются при СМА III типа). Начало проксимальной спинальной мышечной атрофии III типа (юношеская форма), или...

Основные жалобы и анамнез описаны в разделе «Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)». Ниже приведены жалобы, требующие отдельного уточнения: Рекомендуется уточнить жалобы на храп и частые пробуждения во сне, утренние головные боли, сонливость в течение дня, у родителей пациентов со СМА 5q для ранней диагностики гиповентиляции и апноэ сна [29]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Рекомендуется уточнять частоту инфекционных заболеваний и антибиотикотерапии за последние 6-12 месяцев (в зависимости от кратности наблюдения) у родителей пациентов со СМА 5q для адекватной оценки соматического статуса пациентов [30]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется уточнять жалобы на нарушения глотания жидкости и/или твердой пищи, ощущение застревания пищи в горле во время глотания, кашель или поперхивание до, во время или после глотания, наличие хриплого или «влажного» голоса после акта глотания, а также влияние процесса приема пищи на качество жизни у родителей пациентов со СМА 5q для исключения дисфагии [20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Клиническое обследование CMA включает в себя проведение физикального осмотра с акцентом на костно-мышечную систему, и связанных с ней функциональных нарушений. Выбор используемых обследований будет зависеть от аспектов, которые более актуальны для каждой степени тяжести. Данные физикального обследования описаны в разделе «Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)». Ниже отражены особенности физикального обследования: Рекомендуется оценка физического развития (измерение массы тела и роста) в динамике пациентам со СМА 5q для оценки нутритивного статуса [31]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: у пациентов со СМА часто отмечаются изменения в нутритивном статусе. У лежачих пациентов и пациентов с дисфагией повышается риск недостаточности питания. Сидячие и ходячие пациенты подвержены риску избыточной массы тела/ожирению в связи со снижением энерготрат из-за уменьшения активности при утрате способности к ходьбе. После установления диагноза СМА всем пациентам необходимо проводить измерение роста и массы тела с периодичностью не менее 1 раза в 3-6 месяцев у детей до 7 лет и ежегодно у детей старше семи лет и чаще по показаниям. Рекомендуется оценка функции жевания и глотания пациентам со СМА 5q для исключения дисфагии [20, 32]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: отдельное внимание при осмотре уделяется возможным нарушениям глотания при кормлении — снижению и отсутствию глоточного и небного рефлексов, ослабленному сосанию у маленького ребенка, трудностям с жеванием и проглатыванием пищи, увеличению длительности ее приема, наличию контрактуры челюстного сустава. Рекомендуется клиническая оценка дыхания (Оценка включает определение цвета кожных покровов, эффективности откашливания, измерение частоты дыхания, измерение окружности грудной клетки, определение экскурсии грудной клетки, признаков дисфункции дыхательной мускулатуры (наличие парадоксального дыхания, использование вспомогательной дыхательной мускулатуры ) пациентам со СМА 5q для исключения наличия дыхательных нарушений [33]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: периодичность проведения оценки и мониторинга дыхательных функций зависит от клинического состояния и степени прогрессирования болезни у...

Рекомендуется молекулярно-генетическое исследование делеций 7-го / или 8-го экзонов гена SMN1 (спинальная амиотрофия) в крови всем пациентам с подозрением на СМА 5q с целью выявления делеции экзонов 7 или 7-8 и молекулярно-генетического подтверждения диагноза [40]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: «золотым стандартом» молекулярно-генетического исследования при СМА 5q является количественный анализ — анализ числа копий генов SMN1 и SMN2. Данное исследование проводится методами ПЦР в реальном времени или количественного MLPA-анализа. Диагноз подтверждается при обнаружении делеции экзонов 7 или 7-8 в гомозиготном состоянии (т.е. в обеих копиях гена). Молекулярно-генетическое исследование делеций 7-го / или 8-го экзонов гена SMN1 (ПЦР в реальном времени или MLPA-анализ) также показано родителям пациента или родителям умершего ребенка с предположительным диагнозом СМА и отсутствием его биологического материала для ДНК-диагностики, в повторных браках родителей больных детей — их новым супругам (если планируется деторождение), супругам взрослых пациентов с СМА при планировании деторождения; близким родственникам (сибсы пациентов и сибсы родителей пацинтов) для прогноза их потомства; донорам спермы и яйцеклеток при экстракорпоральном ополодотворении. Молекулярно-генетическое исследование делеций 7-го / или 8-го экзонов гена SMN1, как и при ряде других частых аутосомно-рецессивных болезней, необходимо при планировании беременности в кровнородственных браках. Необходимо информировать родителей детей с молекулярно верифицированным диагнозом, а также пары, в которых каждый из партнеров является подтвержденным гетерозиготным носителем делеции 7 или 7-8 экзонов гена SMN1, о возможности проведения пренатальной (во время беременности) или предимплантационной (с использованием экстракорпорального оплодотворения) ДНК-диагностики [44]. Также возможно проведение молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене SMN1 у плода и преимплантационная генетическая диагностика эмбриона (с использованием экстракорпорального оплодотворения) родителям пациента со СМА5q, а также парам, в которых каждый из партнеров является подтвержденным гетерозиготным носителем делеции 7 или 7-8 экзонов гена SMN1, с целью предотвращения повторного рождения ребенка со СМА в семье [27]. Проведение пренатальной ДНК-диагностики возможно на...

2.4.1 Инструментальные исследования для диагностики СМА 5q Рекомендуется электромиография игольчатая (одна мышца) и электронейромиография стимуляционная одного нерва (одновременно) пациентам с развитием симптомов проксимальной мышечной слабости, с отсутствием или снижением сухожильных рефлексов после 18 месяцев (характерно для CМА III), а также при более раннем развитии этих симптомов, но без типичных клинических проявлений СМА I и II типа c целью установления диагноза [48, 49]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: при обследовании пациентов со СМА должны применяться электромиография игольчатая (одна мышца) (ЭМГ) и электронейромиография стимуляционная одного нерва (ЭНМГ). Электронейромиография стимуляционная одного нерва позволяет оценить ответ мотонейронов спинного мозга при исследовании F-волн. При электронейромиографии стимуляционной одного нерва определяются изменения F-волн: появление гигантских F-волн, парных и повторных F-волн, или рассыпанных F-волн или их отсутствие (блоки F-волн). Скорости проведения импульса и амплитуды М-ответов по периферическим двигательным волокнам могут быть как нормальными, так и немного сниженными за счет вторичных аксональных изменений. Электромиография игольчатая (одна мышца) позволяет исследовать конкретную мышцу и определить степень денервационной активности. При электромиографии игольчатой (одной мышцы) характерно: увеличение амплитуды интерференционной кривой, разреженность интерференционной кривой, появления различных потенциалов спонтанной активности, складывающихся в так называемый «ритм частокола» [49]. Рекомендуется магнитно-резонансная томография мышечной системы пациентам с проксимальной мышечной гипотонией и мышечной слабостью, не имеющим генетического подтверждения диагноза, с целью дифференциальной диагностики СМА 5q и других нервно-мышечных заболеваний [50]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: МРТ мышечной системы выявляет жировое замещение мышечной ткани. Визуализируется характерный паттерн поражения — гипертрофия и относительная сохранность m. adductor longus (длинной головки аддуктора), который является довольно специфичным для спинальной мышечной атрофии. Однако специфический паттерн поражения проявляется на поздней стадии заболевания, в самом начале заболевания и у маленьких детей выявить...

Консультации специалистов могут проводиться пациентам на разных этапах оказания медицинской помощи, в том числе в период диагностики заболевания. Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный всем пациентам с подозрением на наличие СМА 5q с целью подтверждения диагноза [20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: если врач-невролог подтверждает вероятность наличия болезни, он должен направить ребенка на генетическое обследование. Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога повторный всем пациентам с подозрением на наличие СМА 5q, прошедшим дополнительные обследования (в том числе генетическую диагностику) с целью подтверждения диагноза, проведения дифференциальной диагностики, оценки неврологического статуса, моторных функций, объема движений, назначения и последующей коррекции терапии [20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: наблюдение ребенка в дальнейшем в зависимости от функционального статуса пациента (для лежачих пациентов не реже 1 раза в 3 месяца, для сидячих —1 раз в 6 месяцев, для ходячих пациентов — 1 раз в 12 месяцев). Во время осмотра необходимо проводить оценку объема активных и пассивных движений в сочетании с проведением функциональных тестов (тест Эли-Дункана, Hamstring-тест, тест Сильвершельда) с фиксацией данных в истории болезни пациента в сравнении с данными предыдущего исследования. Кратность проведения исследования 1 раз в 6 мес. [20, 83]. Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный пациентам с подозрением на наличие СМА 5q с целью подтверждения диагноза [20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: первым специалистом, к которому врач-педиатр направит пациента, может оказаться не врач-невролог, а именно врач-генетик. Рекомендуется приём (осмотр, консультация) врача-генетика повторный пациентам с подозрением на наличие СМА с целью разъяснения результатов молекулярно-генетического исследования, определения прогноза для потомства [19]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный пациенту с подтвержденным диагнозом СМА 5q для оценки наличия скелетных деформаций, функциональных возможностей ребенка,...

В настоящее время доказано, что регулярная физическая терапия и реабилитация пациентов способны изменить кривую естественного течения СМА 5q: повысить продолжительность и качество жизни пациентов, улучшить функциональный и социальный статус. Реализация этой концепции возможно только в формате цель-ориентированной реабилитации. Так, реабилитация пациентов со СМА 5q ставит перед собой следующие цели: увеличить мобильность пациентов; замедлить прогрессирование атрофии мышц; предотвратить развитие вторичных ортопедических осложнений. Цели должны ставится как при повседневной работе с ребенком (реабилитация образом жизни — тогда это совместная работа врача физической и реабилитационной медицины, родителей и иногда самого ребенка) — более долгосрочные цели, так и с каждым приходом ребенка на курс реабилитации в реабилитационный центр — краткосрочные и отсроченные цели. Процесс достижения поставленных целей реабилитации определяет следующие задачи: не допустить формирования привычного порочного положения конечностей и их сегментов, и, как следствие, ранних контрактур; замедлить процесс атрофии мышц от бездействия; препятствовать дегенеративному укорочению мышечных волокон; продлить функциональную активность пациентов; препятствовать развитию контрактур суставов конечностей; увеличить подвижность пациентов (сохранить/повысить объем и амплитуду движений); создать условия для физиологического развития и физиологического функционирования внутренних органов и систем. Методы реабилитации СМА5q делятся на нетехнические (к ним относятся физическая терапия: лечебная физкультура, массаж; растяжение мышц и др.) и технические (ортезирование и корсетирование туловища и конечностей), включая хирургическую коррекцию ортопедических проблем, препятствующих их результативному выполнению, а также другие методы (наложение циркулярных гипсовых повязок; роботизированная механотерапия при заболеваниях периферической нервной системы, применение тренажеров реабилитационных; лечебное плавание в бассейне и физиотерапия). При проведении реабилитационных мероприятий необходимо: стараться встроить физическую терапию и регулярные упражнения в повседневную активность ребенка, сформировать на их основе образ его жизни; учитывать, что доминирующим симптомом у детей является усталость, а значит распределять физическую нагрузку на весь день — «понемногу, но часто»; идти "на шаг впереди" — ставить...

Рекомендуется введение препарата J06BB16 #паливизумаб**, внутримышечно, разовая доза 15мг/кг, схема применения из 5 инъекций препарата, проводимых с интервалом в 30 дней всем пациентам со СМА 5q в течение первых двух лет жизни, а также использование вакцины для профилактики пневмококковых инфекций** и, ежегодно, вакцины для профилактики гриппа [инактивированной]** с целью профилактики инфекций дыхательных путей [57, 137, 139]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: препарат J06BB16 #паливизумаб** применяют внутримышечно, предпочтительно в наружную боковую область бедра. Вакцинацию необходимо проводить в течение сезонного подъема заболеваемости, вызываемой респираторным синцитиальным вирусом. Согласно календарю вакцинации, пациент должен получить первые 3 дозы вакцины для профилактики пневмококковых инфекций** до года, и 4-ю дозу после 12 месяцев. Все остальные вакцины вводятся детям со СМА 5q согласно Национальному прививочному календарю.

6.1 Показания к госпитализации: 6.1.1 Показания для плановой госпитализации в детское неврологическое отделение: все пациенты со СМА 5q 1 раз в год для функциональной двигательной оценки, обследования на наличие осложнений заболевания — респираторных, костно-суставных и гастроэнтерологических, а также для проведения реабилитации. все пациенты со СМА 5q для введения нусинерсена**. В международной практике нусинерсен** может быть введен в условиях дневного стационара. все пациенты со СМА 5q, требующие обследования перед хирургическим ортопедическим вмешательством. Показания к выписке пациента после плановой госпитализации в детское неврологическое отделение: выполнение плана обследования пациента, в том числе оценка респираторных нарушений; проведение реабилитационных мероприятий; четкие рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению. Показания для плановой госпитализации в детское хирургическое отделение: пациенты со СМА 5q, требующие проведения гастростомии; пациенты со СМА 5q, требующие постановки временной/постоянной трахеостомы, Иногда трахеостома устанавливается по экстренным показаниям, и ребенок требует экстренной госпитализации. 6.1.2 Показания для экстренной госпитализации: Развитие у пациента со СМА 5q «обычных» заболеваний (острая вирусная инфекция, бронхит, гастроэнтерит с обезвоживанием, аппендицит и другие острые воспалительные процессы), непредвиденные переломы, запланированные хирургические процедуры (например, установка желудочного зонда, остеотомия бедра), но протекающих тяжело, учитывая особенности болезни. Целью ухода за пациентами в острой ситуации является нормализация газообмена путем предупреждения ателектазирования и очищения дыхательных путей. В большинстве случаев, по возможности, эти задачи должны решаться с помощью неинвазивной искусственной вентиляции легких. Развитие тяжелых жизнеугрожающих дыхательных нарушений с гиповентиляцией и апноэ, без сопутствующих заболеваний, при этом дыхательные нарушения требуют реанимационных мероприятий, показана госпитализация в медицинские организации, имеющие в своей структуре отделение анестезиологии реанимации или блок (палату) реанимации и интенсивной терапии и обеспечивающие круглосуточное медицинское наблюдение и лечение детей. При выполнении протоколов неотложной помощи необходимо связываться с мультидисциплинарной бригадой (неврологической и пульмонологической), включая, как правило,...

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи №№ Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача по паллиативной медицинской помощи первичный (при необходимости в паллиативной помощи) Да/нет 2 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный Да/нет 3 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный при постановке диагноза Да/нет 4 Выполнено Молекулярно-генетическое исследование делеций 7-го / или 8-го экзонов гена SMN1 (спинальная амиотрофия) в крови всем пациентам с подозрением на СМА 5q с целью выявления делеции экзонов 7 или 7-8 Да/нет 5 Выполнено определение числа копий гена SMN2 Да/нет 6 Выполнено назначение онасемногена абепарвовека или нусинерсена**, или рисдиплама** (в качестве патогенетической терапии, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи №№ Критерии оценки качества Оценка выполнения 1 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный и/или приём (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный и/или прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный Да/Нет 2 Проведено лечение онасемногеном абепарвовеком или нусинерсеном**, или рисдипламом** (в качестве патогенетической терапии, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет

Анисимова Инга Вадимовна — генетик, ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова», член Ассоциации медицинских генетиков, кандидат мед. наук; Артемьева Светлана Брониславовна — невролог, заведующая отделением психоневрологии и эпилептологии ОСП Научно-исследовательский клинический институт педиатрии и детской хирурги им. Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО «РНИМУ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА» МЗ РФ, кандидат мед. наук; Белоусова Елена Дмитриевна — невролог, заведующая отделом психоневрологии и эпилептологии ОСП Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО «РНИМУ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА» МЗ РФ, доктор мед. наук, профессор; Влодавец Дмитрий Владимирович — невролог, ведущий научный сотрудник отдела психоневрологии и эпилептологии ОСП Научно-исследовательский клинический институт педиатрии и детской хирургии им. Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО «РНИМУ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА» МЗ РФ, доцент кафедры «Неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики имени академика Л.О. Бадаляна» педиатрического факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, президент ассоциации детских неврологов в области миологии «НЕОМИО», кандидат мед. наук; Вольский Григорий Болиславович — врач-травматолог-ортопед, ГАУЗ ТО ДЛРЦ «Надежда», г. Тюмень; Воронин Сергей Владимирович — главный врач ФГБНУ «МГНЦ», главный внештатный специалист по медицинской генетике Минздрава России в Дальневосточном федеральном округе, кандидат медицинских наук; Германенко Ольга Юрьевна — учредитель и председатель правления благотворительного фонда «Семьи СМА»; Грознова Ольга Сергеевна — ведущий научный сотрудник отдела детской кардиологии и нарушений ритма сердца ОСП Научно-исследовательский клинический институт педиатрии и детской хирургии им. Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО «РНИМУ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА» МЗ РФ, доктор мед. наук; Гузева Валентина Ивановна — невролог, заведующая кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, член-корреспондент Российской Академии Естествознания, Главный внештатный специалист МЗ РФ, доктор мед. наук, профессор; Забненкова Виктория Владимировна — врач-лабораторный генетик Лаборатории молекулярно-генетической диагностики № 3 ФГБНУ МГНЦ имени академика Н.П. Бочкова, заведующая Центром коллективного пользования «Геном» ФГБНУ МГНЦ имени академика Н.П. Бочкова,...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врач-генетик Врач-невролог Врач-травматолог-ортопед Врач-нейрохирург Врач-педиатр Врач-анестезиолог-реаниматолог Врач-гастроэнтеролог Врач-диетолог Врач-пульмонолог Врач-детский кардиолог Врач по лечебной физкультуре Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных MEDLINE и PubMed. Глубина поиска — 10 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов; оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается). Методы, использованные для анализа доказательств: обзоры опубликованных мета-анализов; систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт. В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) или УДД в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (таблица 3 и таблица 4). Таблица 3. Шкала оценки уровней достоверности доказательства (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)* УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не...

Приказ Минздрава России (Министерство здравоохранения РФ) от 13 октября 2017 г. № 804Н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ НОМЕНКЛАТУРЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ". Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 октября 2015 г. № 700н "О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование”. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 декабря 2012 г. № 1047н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю "неврология". Инструкция по применению лекарственного препарата нусинерсен** от 19.08.2019 г. ЛП-005730, доступно на веб-портале Государственного реестра лекарственных средств по ссылке: http://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=53afdec7-1b35-4583-bb11-d5f7c5d2546a&t=

Что такое спинальная мышечная атрофия? Спинальная мышечная атрофия (далее СМА) — это генетическое, прогрессирующее, иногда смертельное нервно-мышечное заболевание. Несмотря на то, что новые случаи встречаются достаточно редко, многие люди живут со СМА. СМА поражает примерно одного из 6-10 тысяч детей и является ведущей в мире генетической причиной смерти детей до 2 лет 2,3 . Независимо от тяжести, все люди со СМА теряют двигательные функции 1 . СМА обычно подразделяют на 4 основных типа 8 : При СМА возникает дисфункция или гибель α-мотонейронов 1 . α-мотонейроны спинного мозга иннервируют скелетные мышцы и отвечают за сокращение мышц. Из-за недостатка особого белка – белка SMN – при СМА возникает гибель α-мотонейронов Белок SMN необходим для функционирования мотонейронов в спинном мозге 1 При СМА количество синтезируемого белка SMN недостаточно для выживания нейронов Заболевание СМА вызвано делецией или мутацией гена SMN1 , что приводит к снижению уровня белка SMN 4 Если ген SMN1 не работает, единственным источником белка SMN становится ген SMN2, однако он производит недостаточно функционального белка SMN 6 Как проявляется спинальная мышечная атрофия у ребенка? У каждого пациента со спинальной мышечной атрофией имеются индивидуальные нарушения, а симптомы могут различаться в зависимости от возраста начала и тяжести заболевания. Дети могут испытывать прогрессирующую слабость в мышцах, расположенных ближе к центру тела, таких как плечи, бедра и таз. Могут также поражаться мышцы, участвующие в дыхании и глотании. 8 Спинальная мышечная атрофия не влияет на нейроны, ответственные интеллект. 9,10,11 Что нужно знать о гене SMN2 ? У всех больных спинальной мышечной атрофией имеется хотя бы один «резервный ген», который называют SMN2 . Структура гена SMN2 подобна структуре гена SMN1 , но только небольшая часть продуцируемого им белка SMN (10%) является полностью функциональной. Этого количества белка SMN недостаточно для поддержания выживаемости мотонейронов. 12-14 Количество генов SMN2 может быть разным; большее число копий SMN2 связывают с более низкой тяжестью симптомов спинальной мышечной атрофии. 14-16 Поскольку заболевание проявляется самыми разными симптомами, по числу копий SMN2 степень тяжести прогнозировать сложно. При этом специалисты рекомендуют при принятии решения об оказании помощи учитывать не только число копий SMN2 , но и функциональные...

Приложение Г1. Название на русском языке: Ключевые этапы двигательной активности (раздел 2)* * шкала в РФ не валидирована, для ее использования необходимо специальное обучение. Оригинальное название (если есть): Hammersmith Infant Neurological Exam - Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): BishopKM , Montes J , Finkel RS .Motor milestone assessment of infants with spinal muscular atrophy using the hammersmith infant neurological Exam-Part 2: Experience from a nusinersen clinical study. Muscle Nerve. 2018 Jan;57(1):142-146. doi: 10.1002/mus.25705. Epub 2017 Jun 14. Тип (подчеркнуть): шкала оценки. Назначение: общая оценка двигательной активности у ребенка со СМА I, может использоваться для оценки эффективности терапии. Содержание (шаблон): Ключ (интерпретация): оценка качественная (не балльная), в таблице обводится тот навык, который есть у ребенка на момент осмотра, то же самое делается при осмотре в динамике. Становятся очевидными приобретение/ регресс основных моторных навыков. Приложение Г2. Название на русском языке: Шкала оценки моторных функций при СМА* * шкала в РФ не валидирована, для ее использования необходимо специальное обучение. Оригинальное название (если есть): The Hammersmith Functional Motor Scale Expanded (HFMSE). Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Pera MC , Coratti G , Forcina N , Mazzone ES , Scoto M , Montes J , Pasternak A , Mayhew A , Messina S , Sframeli M , Main M , Lofra RM , Duong T , Ramsey D , Dunaway S , Salazar R , Fanelli L , Civitello M , de Sanctis R , Antonaci L , Lapenta L , Lucibello S , Pane M , Day J , Darras BT , De Vivo DC , Muntoni F , Finkel R , Mercuri E . Content validity and clinical meaningfulness of the HFMSE in spinal muscular atrophy. BMC Neurol. 2017 Feb 23;17(1):39. doi: 10.1186/s12883-017-0790-9. Тип (подчеркнуть): шкала оценки. Назначение: функциональная оценка двигательной активности у пациента со СМА, может использоваться для оценки эффективности терапии. Содержание (шаблон): Ключ к шкале: Обведите наивысший уровень самостоятельных движений в настоящее время и при динамическом осмотре. Бальная оценка отчетливее демонстрирует позитивную или негативную динамику двигательного развития. ОК = ограничено контрактурой Приложение Г3. Название на русском языке: Пересмотренный модуль оценки моторной функции верхних конечностей* * шкала в РФ не...