Трансплантация поджелудочной железы, наличие трансплантированной поджелудочной железы, отмирание и отторжение трансплантата поджелудочной железы

Трансплантация поджелудочной железы – хирургическая операция, метод заместительной терапии, заключающийся в пересадке человеку поджелудочной железы, полученной от другого человека. Реципиент поджелудочной железы – пациент, у которого была выполнена трансплантация поджелудочной железы. Отторжение трансплантированной поджелудочной железы – патологический процесс, при котором иммунная система реципиента распознает трансплантат поджелудочной железы как чужеродный объект, и активируется система антителоопосредованного (гуморального) и/или клеточного воспалительного ответа, что может привести к выраженной дисфункции органа. Сахарный диабет – группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов, и сопровождающаяся повреждением, дисфункцией или недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов. Сахарный диабет I типа – нарушение углеводного обмена, вызванное деструкцией β-клеток поджелудочной железы. Хроническая болезнь почек – повреждение почек либо снижение их функции в течение 3 месяцев и более. Заболевание классифицируется на 5 стадий, которые различаются по тактике ведения пациента и риску развития терминальной почечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений.

Трансплантация поджелудочной железы – один из видов заместительной терапии у пациентов, страдающих сахарным диабетом I типа с осложнениями со стороны органов-мишеней, который заключается в выполнении пересадки аллогенной поджелудочной железы или ее части.

На сегодняшний день численность больных СД в мире достигла более 415 млн. человек. Согласно прогнозам Международной диабетической Федерации, к 2040 году СД будет страдать более 640 млн. человек. В Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечается ощутимый рост случаев выявления СД. По данным федерального регистра СД, в РФ на окончание 2016 года состояло на диспансерном учете 4.35 млн. человек (3,0 % населения), из них: 92 % (4 млн.) – СД II типа, 6 % (255 тыс.) – СД I типа и 2 % (75 тыс.) – другие типы СД. Наибольшую опасность представляют различные осложнения сахарного диабета, особенно его системные сосудистые осложнения – нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, периферических сосудов нижних конечностей. Именно эти осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности больных СД. Наличие хронической болезни почек как осложнения сахарного диабета I типа позволяет рассматривать данную категорию пациентов в качестве потенциальных реципиентов почки и поджелудочной железы. Выполнение одновременной трансплантации почки и поджелудочной железы ставит перед собой цель улучшить качество жизни пациентов с СД I типа и предотвратить развитие диабетической нефропатии в почечном трансплантате.

Z94.8 – наличие других трансплантированных органов и тканей. Т86.8 – отмирание и отторжение других пересаженных органов и тканей.

Классификация в зависимости от источника донорского органа Трансплантация поджелудочной железы от посмертного донора Трансплантация поджелудочной железы от живого родственного донора Классификация в зависимости от числа предыдущих трансплантаций Трансплантация поджелудочной железы первичная Трансплантация поджелудочной железы повторная Классификация в зависимости от числа трансплантируемых одномоментно органов Трансплантация поджелудочной железы изолированная Трансплантация поджелудочной железы сочетанная (с другими органами: почка/печень) Классификация в зависимости от целостности органа Трансплантация целой поджелудочной железы (или панкреатодуоденального комплекса) Трансплантация фрагмента поджелудочной железы (дистального) Классификация в зависимости от предшествующей трансплантации почки Одномоментная трансплантация поджелудочной железы и почки Трансплантация поджелудочной железы после трансплантации почки

Критерии установления диагноза/состояния: на основании патогномоничных для сахарного диабета и хронической болезни почек анамнестических данных, физикального обследования пациента, лабораторных и инструментальных исследований, подтверждающих наличие сахарного диабета, хронической болезни почек, дисфункции трансплантированного органа.

3.1 Консервативное лечение Рекомендуется гемодиализ пациентам с инсулинозависимым сахарным диабетом с поражением почек перед трансплантацией для коррекции дисбаланса жидкости и электролитов [5, 181, 182]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: рутинное использование гемодиализа непосредственно перед трансплантацией почки не показано. Гиперкалиемия является наиболее распространенным показанием для гемодиализа до операции. Риски гемодиализа по сравнению с медикаментозной терапией должны учитываться наряду с рисками интраоперационной перегрузки жидкостью, электролитных и кислотно-щелочных нарушений, особенно в тех случаях, когда почка от посмертного донора трансплантируется со значительным риском развития ОФТ. Предоперационный гемодиализ может инициировать провоспалительное состояние, отложить хирургическое вмешательство, увеличить время холодовой ишемии и повысить риск развития ОФТ. Рекомендуется назначение антитромботических средств пациентам с хронической болезнью почек в ожидании трансплантации поджелудочной железы и почки с целью снижения рисков сосудистых и тромботических осложнений [18-20, 174, 175]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: так как не существует стандартизированного протокола тромбопрофилактики у пациентов, ожидающих трансплантацию поджелудочной железы и почки, необходимо обсуждение предоперационного ведения на междисциплинарном консилиуме (врач-кардиолог, врач-гематолог и т.д.) [74]. Многие пациенты, находящиеся в активном листе ожидания трансплантата, имеют сосудистые заболевания и / или протромботические состояния, которые должны оцениваться до трансплантации. Двойная антиагрегантная терапия обычно назначается пациентам со стентами коронарных артерий в течение шести – двенадцати месяцев; планы периоперационного лечения этих пациентов следует обсудить с врачом-кардиологом, чтобы полностью исключить риск их отмены. Возможности отмены антикоагулянтной и послеоперационной антикоагулянтной терапии следует обсудить с врачом-гематологом до внесения пациентов в список. Некоторые пациенты будут активны в листе ожидания трансплантации, продолжая принимать антиагрегантную терапию и/или антикоагулянтную терапию. Показания для применения должны быть четко документированы для каждого человека. Потенциальный повышенный риск периоперационного...

анти-HLA – антитела к антигенам главного комплекса гистосовместимости человека АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ДНК (DNA) – дезоксирибонуклеиновая кислота ИКН – ингибиторы кальциневрина ИМТ – индекс массы тела КТ – компьютерная томография ОФТ – отсроченная функция трансплантата ПЖ – поджелудочная железа РКИ – рандомизированное клиническое исследование СД – сахарный диабет СКФ – скорость клубочковой фильтрации ТП – трансплантация почки ТПЖ – трансплантация поджелудочной железы УЗИ – ультразвуковое исследование ХБП – хроническая болезнь почек ЦВД – центральное венозное давление ЭКГ – Регистрация электрокардиограммы, Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных HLA – (англ., human leukocyte antigen, лейкоцитарные антигены человека) главный комплекс гистосовместимости человека

В данных рекомендациях представлено описание технологий оказания медицинской помощи, предполагающей проведение обследований с целью выбора тактики ведения больных сахарным диабетом I типа с различными осложнениями, в том числе с хронической болезнью почек в терминальной стадии, определения показаний для трансплантации поджелудочной железы, очередности для включения больных в лист ожидания, а также стабилизации клинического состояния и оценки возможности восстановления/реабилитации больного после проведения операции трансплантации поджелудочной железы.

К октябрю 1990 года в мире была зарегистрирована уже 1021 пересадка ПЖ в различных модификациях. По данным International Pancreas Transplant Registry, к 1998 году в мире насчитывалось уже более 12000 случаев ТПЖ. К 2016 году, по данным глобальной обсерватории по донорству и трансплантации ВОЗ, выполняется не менее 2342 трансплантаций поджелудочной железы в год, также отмечается неуклонный рост данного вида помощи на 1,9 % ежегодно. Подавляющее большинство трансплантаций поджелудочной железы выполнены от посмертных доноров (панкреатодуоденальный комплекс) в сочетании с трансплантацией почки, хотя зарегистрированы и пересадки фрагмента ПЖ от живых родственных доноров. Последний вид трансплантации представляет интерес в свете проблемы дефицита органов от посмертных доноров, однако выбор потенциальных доноров для гемипанкреатэктомии предполагает чрезвычайно тщательное обследование для исключения риска метаболических изменений, связанных с нарушением эндокринной функции после операции.

Как кандидаты на трансплантацию поджелудочной железы и почки рассматриваются пациенты, страдающие сахарным диабетом I типа и хронической болезнью почек 5 стадии [1-6, 199]. Пациенты, страдающие сахарным диабетом I типа с наличием функционирующего почечного трансплантата – кандидаты на трансплантацию поджелудочной железы после трансплантации почки [1-6, 199-207]. Пациенты с тяжелой плохо контролируемой гипергликемией – как кандидата на изолированною трансплантацию поджелудочной железы, если пациент имеет сохранную функцию почек (СКФ > 40 мл/мин./1,73 м 2 ) [1-6]. Противопоказания к трансплантации ПЖ сходны с противопоказаниями к трансплантации других органов. Выделяют абсолютные и относительные противопоказания. К первым относятся все те предсуществующие патологические состояния и социальные обстоятельства, при которых выполнение оперативного вмешательства может повлечь за собой непосредственную угрозу жизни пациента или ухудшение ее прогноза. Трансплантация поджелудочной железы не показана при обструктивных заболеваниях легких в необратимой стадии, декомпенсированной дыхательной недостаточностью, тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности, не поддающейся лечению, прогрессирующих дегенеративных заболеваниях ЦНС, не поддающихся лечению системных и локальных инфекциях (СПИД, репликация вирусов гепатита, активный туберкулез и др.), септических состояниях; злокачественных новообразованиях, наркотической и/или алкогольной зависимости.

Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у всех потенциальных кандидатов на трансплантацию поджелудочной железы с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [7, 8, 237, 239]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: прием (осмотр, консультация) врача-терапевта с изложением полного медицинского анамнеза, объективного статуса, принимаемых препаратов позволяет выявить любое состояние, которое может повлиять на безопасность реципиента во время операции или в долгосрочной перспективе, а также скрытой или текущей инфекции у реципиента, которая может усугубиться после трансплантации. Рекомендуется потенциальных кандидатов на сочетанную пересадку поджелудочной железы и почки направлять для их обследования до ожидаемого начала диализа с целью возможной додиализной сочетанной трансплантации [208, 210, 211, 237, 239]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: превентивная трансплантация связана со значительно более высокой выживаемостью реципиентов по сравнению с группой без превентивной трансплантации [208, 210, 211]. Диализ при симультанной трансплантации поджелудочной железы и почки ухудшал выживаемость пациентов (ОР 1,66), особенно если продолжительность диализа составляла 12 месяцев или более [208]. Всем кандидатам на ТПЖ рекомендуется отказ от курения до и после выполнения трансплантации для снижения риска тромбоза трансплантата, увеличения выживаемости пациента и трансплантата, а также уменьшение частоты сердечно-сосудистых осложнений и злокачественных новообразований [10-14]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2). Не рекомендуется исключать кандидатов на сочетанную трансплантацию поджелудочной железы и почки из-за ожирения (по определению ИМТ). Рекомендуется принимать меры по снижению веса кандидатам с ожирением до трансплантации [15-17, 237]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Рекомендуется оценка психоэмоционального статуса кандидата на трансплантацию поджелудочной железы или сочетанную трансплантацию поджелудочной железы и почки с целью выявления возможной некомплаентности пациента [21-23]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: психосоциальная оценка потенциальных кандидатов на трансплантацию поджелудочной железы и сочетанную трансплантацию поджелудочной железы и почки обычно проводится в междисциплинарном контексте. Это дает возможность оценить психологическое, поведенческое здоровье пациента, а также семейное и социальное окружение, которые могут облегчить или затруднить адаптацию к сложностям и проблемам хронического заболевания, трансплантации, модификации образа жизни. Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-хирурга кандидатам на трансплантацию поджелудочной железы или сочетанную трансплантацию поджелудочной железы и почки с целью исключения значимой хирургической патологии. Рекомендуется обследовать кандидатов на ТП на предмет заболеваний, препятствующих заживлению ран, включая ожирение, недоедание, употребление табака, перенесших операции на брюшной полости, чтобы выявить риски заживления ран и образования грыжи [10, 24-27, 226]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: все процедуры по пересадке поджелудочной железы сопряжены с риском развития раневых осложнений, включая инфекцию и образование грыжи, что частично обусловлено воздействием иммунодепрессантов на заживление ран. Сахарный диабет значительно повышает этот риск. Частота возникновения послеоперационной грыжи составляет около 7 % в возрасте 10 лет и увеличивается в 2 раза у пациентов, которые ведут активный образ жизни или являются курильщиками. На заживление ран также влияет развитие поверхностных и глубоких тканевых инфекций [24-27]. Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога кандидатам на трансплантацию поджелудочной железы или сочетанную трансплантацию поджелудочной железы и почки с целью выявления показаний для санации ротовой полости до трансплантации [227-229, 237, 239]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: осмотр врача-стоматолога имеет важное значение с целью выявления инфекций ротовой полости, санации очагов инфекции перед трансплантацией и началом...

Рекомендуется определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор) потенциальному реципиенту перед трансплантацией поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки для определения совместимости/несовместимости донора и реципиента по группе крови [45-51, 180]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Рекомендовано определение HLA- антигенов (генов) I и II классов, проба на совместимость по иммунным антителам реципиента и антигенам главного комплекса гистосовместимости донора, определение содержания антител к антигенам главного комплекса гистосовместимости в сыворотке крови потенциальному реципиенту для определения совместимости/несовместимости донора и реципиента [45-51, 180]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: между потенциальным донором и реципиентом должна быть совместимость по группе крови АВ0 и совпадение по лейкоцитарным антигенам человека (HLA), что создает оптимальные условия для успешной трансплантации. Важность совпадения донора и реципиента по HLA в трансплантации почки подтверждена множеством исследований. Однако влияние совпадения по системе HLA при трансплантации поджелудочной железы или сочетанной трансплантации на выживаемость трансплантата в сравнении с другими факторами является не столь значимым. Совпадение по системе HLA не должно быть ведущим фактором при выборе пары донор-реципиент. Рекомендуется выполнять общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня общего гемоглобина в крови), дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня гликированного гемоглобина в крови потенциальным реципиентам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки с целью выявления/исключения анемии, синдрома системной воспалительной реакции, контроля компенсации сахарного диабета [7, 230, 237, 239]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование кислотно-основного состояния и газов крови потенциальным реципиентам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки с целью выявления...

Рекомендуется проводить УЗИ органов брюшной полости (комплексное) потенциальным реципиентам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки с целью исключения патологии органов брюшной полости [232, 233]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется проводить дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (сонных и позвоночных) с цветовым допплеровским картированием кровотока, ультразвуковую допплерографию сосудов (артерий и вен) нижних конечностей и дуплексное сканирование сосудов малого таза потенциальным реципиентам поджелудочной железы и почки с целью выявления окклюзионных заболеваний периферических артерий и/или варикозной болезни и ее возможных тромботических осложнений [7, 233, 237, 239, 255, 256, 257]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: потенциальные реципиенты с клинически выраженным ЗПА должны пройти визуализацию и лечение своего ЗПА после консультации с врачом-сердечно-сосудистым хирургом до трансплантации. Потенциальным реципиентам с клинически выраженным ЗПА необходимо пройти компьютерную томографию органов брюшной полости и компьютерную томографию органов малого таза без контрастирования для визуализация брюшной полости/таза для оценки артериальной кальцификации и уточнения клинической картины для планирования предстоящей операции [61-64]. Рекомендуется прицельная рентгенография органов грудной клетки потенциальным реципиентам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки с целью исключения патологии легких. При наличии какой-либо патологии органов грудной клетки или по показаниям рекомендовано выполнение компьютерной томографии грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией [233, 234]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется выполнение ЭКГ потенциальным реципиентам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки с целью определения имеющихся очагов ишемии или кардиомиопатии [65-68, 177, 237, 239]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –5). Рекомендуется выполнение эхокардиографии, а также холтеровского мониторирования сердечного ритма, теста с физической нагрузкой с использованием эргометра потенциальным реципиентам поджелудочной железы или поджелудочной железы и...

Рекомендуется проведение индивидуализированной программы медицинской реабилитации реципиентам трансплантата поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки после стабилизации состояния в раннем послеоперационном периоде с целью восстановления физической активности, профилактики тромбоэмболических осложнений, саркопении и функциональной дезадаптации, улучшения переносимости физических нагрузок, качества жизни и социальной адаптации [239, 244, 253-255]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: медицинская реабилитация должна проводиться мультидисциплинарной командой с учетом функции трансплантатов, состояния послеоперационной раны, риска инфекционных и сердечно-сосудистых осложнений, выраженности диабетической нейропатии, ретинопатии, периферической артериальной болезни и сопутствующей ХБП. В раннем послеоперационном периоде целесообразны дыхательная гимнастика, ранняя вертикализация, дозированная ходьба и профилактика тромбозов. После заживления послеоперационной раны - постепенное расширение аэробной и силовой нагрузки под контролем клинического состояния [244-247]. У пациентов после трансплантации поджелудочной железы NHS Blood and Transplant рекомендует ходьбу в первые недели для профилактики тромбозов, а при благоприятном восстановлении — расширение физической активности через 6–8 недель; Mayo Clinic также указывает, что физическая активность после трансплантации должна быть регулярной, постепенно расширяться и подбираться индивидуально [248, 249]. Необходимо вести активный образ жизни, однако после трансплантации почки и поджелудочной железы, однако не следует заниматься теми видами спорта, при которых возможны прямые удары или другие повреждения трансплантированного органа (например, кикбоксинг) [143-146]. Злоупотребление алкоголем или психоактивными веществами может увеличить риск нежелательных событий [147, 148].

Рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога с привлечением врача-нефролога, врача-диетолога, врача-кардиолога, врача-уролога и других врачей-специалистов по показаниям реципиентам трансплантата поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки с целью раннего выявления дисфункции трансплантата, осложнений трансплантации, нежелательных явлений иммуносупрессивной терапии и прогрессирования осложнений сахарного диабета [239, 248, 249]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: к моменту трансплантации поджелудочной железы пациенты имеют широкий спектр осложнений сахарного диабета, многие осложнения продолжают прогрессировать какое-то время после трансплантации поджелудочной железы, что требует контроля за состоянием пациента со стороны различных специалистов [11, 15, 16]. В связи с этим диспансерное наблюдение должно быть мультидисциплинарным и включать контроль функции трансплантатов, осложнений иммуносупрессивной терапии, сердечно-сосудистого риска, инфекционных осложнений и онкологического скрининга [239, 248, 249]. Рекомендуется при неосложненном течении послеоперационного периода проводить повторные диспансерные приемы (осмотры, консультации) пациента в трансплантационном центре с целью контроля функции трансплантата поджелудочной железы и почечного трансплантата, коррекции иммуносупрессивной терапии и раннего выявления инфекционных, хирургических, метаболических, сердечно-сосудистых и онкологических осложнений: не реже 1 раза в месяц в течение первого года после трансплантации, далее не реже 1 раза в 3 месяца; при стабильной функции трансплантатов и отсутствии осложнений интервал наблюдения может быть индивидуально увеличен до 3-6 месяцев [250, 251, 253]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: частота повторных визитов зависит от особенностей послеоперационного периода и количества времени, прошедшего после вмешательства, наличия или отсутствия осложнений, связанных непосредственно с трансплантацией поджелудочной железы или с прогрессированием осложнений сахарного диабета. Регулярное наблюдение опытных врачей-хирургов (трансплантологов) имеет важное значение для раннего выявления осложнений или дисфункции трансплантата и для контроля строгого соблюдения предписанного иммуносупрессивного режима. Необходимо...

6.1 Показания для плановой госпитализации Подготовка к трансплантации поджелудочной железы. Подготовка к сочетанной трансплантации почки (санация очага инфекции, нефрэктомия). Дисфункция трансплантата поджелудочной железы. Дисфункция трансплантата почки (при сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы). Нестабильность концентрации ингибиторов кальциневрина. Выполнение пункционной биопсии трансплантата поджелудочной железы и или почки (при сочетанной трансплантации). 6.2 Показания для экстренной госпитализации Наличие совместимой донорской поджелудочной железы от посмертного донора. Наличие совместимых донорских поджелудочной железы и почки для сочетанной трансплантации. Дисфункция трансплантата поджелудочной железы и(или) почки при угрожающих жизни состояниях. Острый панкреатит трансплантата. Хирургические/урологические осложнения после трансплантации. Острые состояния или обострения хронических заболеваний в раннем посттрансплантационном периоде. 6.3 Показания к выписке пациента из стационара Удовлетворительная функция трансплантата поджелудочной железы (и почки при сочетанной трансплантации). Отсутствие показаний для нахождения в стационаре.

7.1 Трансплантация при беременности 7.1.1 Планирование беременности Рекомендуется планировать беременность реципиенткам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки только в условиях хорошего общего состояния, стабильной функции трансплантата и при постоянной иммуносупрессивной терапии, а также при отсутствии признаков дисфункции трансплантата поджелудочной железы (и почки, в случаях сочетанной трансплантации), артериальной гипертензии, протеинурии, гидронефроза или хронической инфекции. Идеальным временем для беременности является второй год после выполненной трансплантации [151-154, 236]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарий: сахарный диабет зачастую сопровождается нарушениями сексуальной и репродуктивной функций. После трансплантации почки половая жизнь и репродуктивная функция восстанавливаются [151, 236]. Женщины с сахарным диабетом и терминальной стадией почечной недостаточности должны быть хорошо информированы по вопросам беременности. Беременность должна протекать при хорошем состоянии общего здоровья и трансплантата поджелудочной железы, обычно не ранее чем через 1–2 года после выполнения трансплантации [150]. Реципиентам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки может быть рекомендовано выполнение кесарева сечения по акушерским показаниям, однако они имеют более высокий риск повреждения мочевого пузыря и других хирургических осложнений при этом вмешательстве [148, 151, 236]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарий: при стабильном функциональном состоянии трансплантата поджелудочной железы и/или почки и постоянной иммуносупрессивной терапии, а также при отсутствии признаков отторжения трансплантата, артериальной гипертензии, протеинурии, гидронефроза или хронической инфекции не отмечается существенного различия исходов ранней, оптимальной или поздней беременности [152, 153]. При гидронефрозе отмечается более высокий риск прерывания беременности вследствие увеличения вероятности развития инфекции или мочекаменной болезни, которые могут осложнять течение III триместра беременности. Необходимо как можно раньше диагностировать беременность для максимально раннего начала динамического наблюдения и коррекции иммуносупрессивной терапии. Беременность у женщин, перенесших трансплантацию органов, зачастую не является проблемой,...

№ Критерии качества Оценка выполнения (да/нет) 1. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога кандидатам на трансплантацию поджелудочной железы или сочетанную трансплантацию поджелудочной железы и почки Да/нет 2. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-хирурга кандидатам на трансплантацию поджелудочной железы или сочетанную трансплантацию поджелудочной железы и почки Да/нет 3. Выполнено определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор) потенциальному реципиенту перед трансплантацией поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки Да/нет 4. Выполнены определение HLA- антигенов (генов) I и II классов, проба на совместимость по иммунным антителам реципиента и антигенам главного комплекса гистосовместимости донора, определение содержания антител к антигенам главного комплекса гистосовместимости в сыворотке крови потенциальному реципиенту Да/нет 5. Выполнено ежегодное определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 ( Human immunodeficiency virus HIV 1 ) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 ( Human immunodeficiency virus HIV 2 ) в крови потенциальным реципиентам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки Да/нет 6. Выполнено ежегодное определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B ( Hepatitis B virus ) в крови, определение антител класса M к ядерному антигену (anti-HBc IgM) вируса гепатита B ( Hepatitis B virus ) в крови, определение антител к поверхностному антигену (anti-HBs) вируса гепатита B ( Hepatitis B virus ) в крови, качественное исследование потенциальным реципиентам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки Да/нет 7. Выполнено ежегодное определение антител к вирусу гепатита C ( Hepatitis C virus ) потенциальным реципиентам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки, получающим заместительную почечную терапию, в крови Да/нет 8. Выполнена оценка коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) (исследование уровня фибриногена в крови, определение активности антитромбина III в крови, исследование уровня плазминогена в крови, протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) с использованием активаторов (каолин/кефалин) потенциальным реципиентам поджелудочной железы или...

Арзуманов Сергей Викторович руководитель группы трансплантации и заместительной почечной терапии Научно-исследовательского института урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина - филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России (г. Обнинск), д.м.н. Бельских Леонид Владиславович заведующий хирургическим центром координации органного донорства и трансплантации ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, врач-хирург (Московская область), к.м.н. Галеев Шамиль Ринатович заместитель директора – руководитель филиала в г. Волжский ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (г. Москва), д.м.н. Гичкун Ольга Евгеньевна ведущий научный сотрудник отдела регуляторных механизмов в трансплантологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (г. Москва), к.м.н., доцент Готье Сергей Владимирович директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (г. Москва), академик РАН, главный специалист трансплантолог Минздрава России, председатель ОООТ «Российское трансплантологическое общество», д.м.н., профессор, академик РАН Загайнов Владимир Евгеньевич главный специалист по хирургии ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России, заведующий кафедрой хирургии ФОИС ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава России, главный внештатный трансплантолог Минздрава Нижегородской области (г. Нижний Новгород), д.м.н., профессор Зайнутдинов Зайнудин Мусаевич главный врач клиники ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» (г. Москва), д.м.н. Курбангулов Ильдар Раисович врач-хирург хирургического отделения № 1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (г. Москва), к.м.н. Малахов Алексей Геннадьевич врач-хирург хирургического отделения № 1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России (г. Москва) Минина Марина Геннадьевна заместитель главного врача, руководитель Московским координационным центром органного донорства, ГБУЗ «Городская клиническая больница имени С.П. Боткина» Департамента...

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врачи-хирурги; врачи-детские хирурги; врачи-анестезиологи-реаниматологи; врачи общей практики (семейные врачи); врачи-нефрологи; врачи-урологи; врачи-эндокринологи; врачи-детские эндокринологи; врачи-терапевты; врачи-педиатры; врачи-патологоанатомы. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое...

Актуальные инструкции по применению лекарственных препаратов расположены на официальном сайте Минздрава России http://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx. Федеральный закон от 30.03.1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (Собрание законодательства Российской Федерации, № 14, ст. 1650; 2002, № 1 (ч. I), ст. 2; 2003, № 2, ст. 167; № 27 (ч. I), ст. 2700; 2004, № 35, ст. 3607; 2005, № 19, ст. 1752; 2006, № 1, ст. 10; 2007, № 1 (ч. I), ст. 21, 29; № 27, ст. 3213; № 46, ст. 5554; № 49, ст. 6070; 2008, № 24, ст. 2801; № 29 (ч. I), ст. 3418). Федеральный закон от 25.12.2018 г. № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций». Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 31.04.2021 г.) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Статья 47. Донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка). Постановления Правительства РФ «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека» от 20 сентября 2012 г. № 950. Постановление Правительства РФ от 01.06.2021 г. № 852 (ред. от 08.05.2025 г.) "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"). Постановления Правительства РФ «О порядке финансового обеспечения медицинской деятельности, связанной с донорством органов человека в целях трансплантации (пересадки), за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета» от 23 января 2016 г. № 33. Приказ Минздрава России от 31.10.2012 г. № 567н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "хирургия (трансплантация органов и (или) тканей человека)"». Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология». Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового...

Рисунок 1 – Алгоритм лечения пациента с сахарным диабетом трансплантации при сахарном диабете I типа и ХБП методом трансплантации поджелудочной железы Рисунок 2 – Алгоритм ведения потенциального реципиента поджелудочной железы

Сахарный диабет, ввиду своей распространенности и неизбежности осложнений, до сих пор является одной из важнейших проблем, стоящих перед современной медициной. На сегодняшний день трансплантация поджелудочной железы является признанным радикальным методом лечения осложненного сахарного диабета I типа, угрожающего развитием тяжелых осложнений. Сахарный диабет принято называть «образом жизни», подчеркивая, что при высоком самоконтроле и компенсации углеводного обмена с помощью инсулинотерапии у больных диабетом максимально снижается риск поздних диабетических осложнений и сохраняется высокое качество жизни, позволяющее пациентам оставаться социально активными. Но иначе обстоит дело с пациентами, у которых уже развилась хроническая почечная недостаточность. В случае развития необратимой стадии диабетической нефропатии прогноз значительно ухудшается. В настоящее время существует несколько вариантов заместительной терапии для больных диабетом с терминальной ХБП. Это, в первую очередь, заместительная почечная терапия диализом или трансплантация почки в сочетании с инсулинотерапией, либо комбинированная трансплантация почки и поджелудочной железы, позволяющая в дальнейшем обходиться без инсулинотерапии. Трансплантация островков Лангерганса может использоваться у пациентов во время трансплантации почки или на фоне диализной терапии, однако она не приводит к состоянию инсулинонезависимости; в настоящее время эффективность данного метода продолжает обсуждаться. Согласно современным представлениям, выделяют следующие основные группы показаний к трансплантации поджелудочной железы. Во-первых, при наличии у пациентов с диабетической нефропатией показаний к трансплантации почки целесообразно выставлять показание к одномоментной трансплантации поджелудочной железы и почки, так как последний вариант операции обеспечивает больше отдаленных преимуществ, а риск оперативного вмешательства и осложнений пожизненной иммуносупрессивной терапии существенно не отличается от изолированной пересадки почки. Кроме того, прогрессирование осложнений диабета у больных с пересаженной почкой по поводу диабетической нефропатии является показанием к трансплантации поджелудочной железы после трансплантации почки.